КЛИМАКС И МЕНОПАУЗА

Климаксом, или климактерием, называют переходный период в жизни женщины, т. е. период между нивелированием ритма и интенсивности нормальных менструаций и периодом окончательного их прекращения.

Симптоматология климакса требует известной систематизации. Не­обходимо отличать симптомы, которые исходят из гениталий, от симпто­мов экстрагенитального происхождения. Поэтому в первую очередь сле­дует отметить те изменения, которые происходят в женских половых органах во время климакса и менопаузы.

Яичник. В период климакса яичник подвергается целому ряду регрессивных изменений. C увеличением возраста женщины он умень­шается. Так, вес яичника в среднем составляет: к 30—40 годам — 9,3 г, к 41—50 годам — 6,63 г, к 51—60 годам — 4,96 г, к 61—70 годам — 4 г.

Уменьшение яичника видно макроскопически: зрелые фолликулы отсутствуют; в более позднем возрасте иногда можно найти большие фол­ликулы, наполненные светлой водянистой жидкостью; в таких случаях они являются кистозными образованиями, не функционирующими, что- доказывается гистологически.

Матка. После того как была отторгнута во время последней мен­струации слизистая оболочка в стадии секреции, уже больше нет стимула для образования новых слоев ее и циклических ее изменений. Наступают процессы атрофии слизистой оболочки. Железы хотя и не претерпевают уже циклических изменений, но еще не сморщены: они высокие, вытяну­тые, а иногда несколько извилисты и даже расширены, выстланы высо­ким цилиндрическим эпителием, протоплазма эпителиальных клеток ацидофильна, в слизистой оболочке можно отметить мерцательные рес­нички. В просвете желез нередко находится слизь, хорошо окрашиваю­щаяся кармином. Эти пролиферативные процессы в слизистой оболочке без сомнения зависят от находимых в яичнике растущих, но не вызреваю­щих фолликулов; когда фолликулы перестают расти, означенные явления в слизистой оболочке исчезают. Такую картину Бауер (Bauer, 1920) назвал «переходной слизистой». Когда наступает атрофия слизистой оболочки матки и функциональный слой ее становится ниже, то выводные протоки желез суживаются, эпителий становится кубическим.

Изменения в эпителии шейки матки протекают не синхронно с атро­фическими процессами в слизистой оболочке тела матки. Однако и здесь- железы уменьшаются, эпителий перестает сецернировать и наконец про­исходит склеивающий процесс и облитерация в области перешейка матки. Маточная мышца уменьшается. Вес матки изменяется в среднем с воз­растом следующим образом: 21—30 лет — 46,43 г, 31—40 лет — 50,70 г, 41—50 лет — 57,01 г, 51—60 лет — 49,18 г, 61—70 лет — 39,51 г.

Стенка матки истончается; атрофии подвергаются в первую очередь мышечные клетки; соединительная ткань, наоборот, увеличивается. Про­являются изменения склеротического характера.

Влагалище также подвергается процессу сморщивания во всех его разделах. Эпителий становится более низким, теряется эластичность тканей. То же самое происходит в клетчатке, она сморщивается.

В период климакса и менопаузы матка, трубы, яичники становятся менее подвижными.

Клинические особенности климакса. Одной из важных особенностей течения климактерического периода является уга­сание менструальной функции. Обычно прекращение менструаций про­исходит постепенно (литически); в таких случаях менструальная функ­ция постепенно в течение 1—2 лет ослабляется. В одних случаях это ослабление менструаций выражается в удлинении межменструальных промежутков (менструации наступают через 2—3 месяца).

В более редких случаях, после того как менструации прекратились и отсутствовали уже в течение 2—3 лет и даже более, могут появиться одно-двукратные кровянистые выделения типа менструаций с переры­вами в 3—4 недели, что, по-видимому, является следствием случайно созревшего фолликула, овуляции и образования желтого тела. Длитель­ные кровотечения, даже очень незначительные, требуют пристального внимания. Относить причины таких кровотечений только к климаксу значит допускать серьезную ошибку, которая может повести к тяжелым последствиям, ибо такие кровотечения нередко являются признаком начи­нающегося рака матки.

size=2 color=black face="Times New Roman">Прекращение менструаций не идет синхронно с прекращением ову­ляции. Как известно, в период полового созревания и в первые годы половой зрелости менструальные циклы весьма часто являются ановуля- торными. В климактерическом возрасте наблюдается то же явление — учащаются случаи ановуляторных менструаций.

В большинстве случаев течение климакса и наступление менопаузы проходят физиологически, постепенно, без резких изменений в орга­низме, который постепенно адаптируется к изменениям функций гипо­таламуса и гормональной деятельности желез внутренней секреции. В таких случаях климактерический период проходит безболезненно, без жалоб. Иногда климактерический период женщины осложняется рядом явлений, объединяемых понятием «климактерический синдром». Жен­щины в климактерическом периоде и в менопаузе ощущают так называе­мые «приливы», т. е. жар, приливающий к лицу, охватывающий плечи, шею и весь торс. Характерным симптомом климактерия нужно признать также и потливость. Наряду или непосредственно после ощущения жара у женщины появляется профузный пот на лице, груди и спине. Эти симп­томы наблюдаются в любое время дня, особенно же интенсивно они бывают выражены ночью, что может быть объяснено преобладающим в ночное время действием блуждающего нерва. Женщина ощущает беспокойство, угнетенность, нередко страх, т. е. явления, зависящие от нарушения функций коры головного мозга. Возможно, что усиливающиеся явления приливов, пота, страха в ночное время также зависят от угнетения коры и усиления функции подкорковой области. Эти явления можно объяснить и расстройством эндокринной корреляции в результате исчезновения из организма фолликулярного гормона. При этом изменяется функция передней доли гипофиза (начинается ее гиперфункция), гипоталамуса; следовательно, эти изменения носят центральный характер.

Кроме описанных изменений, в климактерическом возрасте нередко наблюдаются головные боли, плохой сон, учащенное сердцебиение.

Во время климактерического периода и менопаузы иногда учащаются заболевания суставов, гипертензивные явления, диабет. В одних случаях эти патологические состояния уже развиваются до наступления климакса, а в других они проявляются к началу климакса, или же в течение кли­мактерического периода и менопаузы их клиническое течение значительно ухудшается.

Если все эти явления объяснять исключительно выпадением эстро­генного гормона, то климактерический синдром в виде его патологиче­ских проявлений обязательно должен иметь место у всех женщин после прекращения функций яичника, однако эти тягостные явления наблю­даются далеко не у всех женщин. По-видимому, здесь имеют место мно­гие причины, связанные с возрастными изменениями во всем организме, в центральной и периферической нервной системе во время климак­са.

Взгляд на климактерический синдром как на следствие прекраще­ния менструации не обоснован. Климактерический синдром, даже резко выраженный, может наступить еще тогда, когда менструальная функция полностью сохранена, и наоборот, несмотря на прекращение менструации, характерные для климакса симптомы могут отсутствовать. Можно наблю­дать большое количество женщин, у которых менструации давно уже прекратились, а никаких патологических симптомов ухудшения общего состояния не наблюдается.

Гормональные изменения в климаксе и ме­нопаузе. Цондек определил три фазы гормонального состояния жен­щины в переходные годы ее жизни и в менопаузе: 1) полифолликулярную, когда в организме женщины обнаруживается большое количество эстро­генного гормона; 2) агормональную, когда содержание как эстрогенного, так и гонадотропного гормона крайне незначительно; их настолько мало, что они далеко не всегда обнаруживаются, а если они в организме имеются, то в таких незначительных количествах, что практической роли не играют; 3) полигонадотропную, когда в организме эстрогенный гормон не обна­руживается, но имеет место значительное образование гонадотропного (фолликулостимулирующего) гормона.

Первые две фазы, т. е. полифолликулярная и агормональная, не­стойки и скоропреходящи. Третья фаза, полигонадотропная, постоянная.

Среди обследованных нами женщин, находившихся в 'менопаузе, мы нашли у 4% полифолликулярную фазу, у 10% — агормональную, у 82% —полигонадотропную и у 4% —нормальную экскрецию обоих гормонов (эстрогенного и гонадотропного).

Новак (Е. Novak, 1954) утверждал, что наступление климактериче­ского синдрома зависит не столько от исчезновения из организма эстро­генного гормона, сколько от накопления значительных количеств гонадо­тропного гормона, т. е., по его мнению, климактерический синдром чаще всего наблюдается в гипергонадотропной фазе.

По данным М. Л. Цырульникова (1946, 1947) и нашим (Е. И. Ква­тер), резко выраженные климактерические явления наблюдаются глав­ным образом в агормональной фазе.

Правильнее считать, что климактерический синдром проявляется во всех гормональных стадиях. Резко выраженные явления приливов, жара, потливости, учащенного сердцебиения, чувства страха можно наблюдать в гиперфолликулярной фазе. Следовательно, в таких случаях фолликулярный гормон не только не отсутствует, но он имеется в орга­низме даже в повышенных количествах. Из этого можно сделать вывод, что широко применяющаяся эстрогенная терапия в гиперфолликулярной фазе не только не приносит пользы, но и может вызвать ухудшение в общем состоянии больной. Наоборот, в таких случаях значительную пользу может принести введение прогестерона или андрогена.

Таким образом, нужно признать, что климактерический синдром может наступить при наличии в организме даже значительных количеств эстрогенного гор мо­н а. Менструации в некоторых случаях могут закончиться при продол­жающемся образовании в организме эстрогенного гормона. Термин «явле­ние выпадения», под которым обычно понимают климактерический син­дром на почве выпадения эстрогенного гормона, не может считаться правильным, так как климактерический синдром может наступить при наличии в организме эстрогенного гормона, прогестерона и гонадотроп­ных гормонов. Поэтому назначение эстрогенного гормона всем без ис­ключения больным, страдающим климактерическим синдромом, необо- сновано.

Вопрос о гипертонии во время климакса дебатируется еще до сих пор. Тогда как одни авторы утверждают, что во время климакса в качестве «явления выпадения» наблюдается повышение артериального давления, в результате чего они включают это патологическое состояние как составную часть в симптомокомплекс климакса, другие не могли установить явной связи между климаксом и гипертонией, вследствие чего и не вводят гипертонию в климактерический синдром. Шикеле (Schickele) считает, что 40% всех женщин в период климактерия страдают гипер­тонией. По Зеефельду (Seefeld), у четверти женщин в климактерическом возрасте артериальное давление на 15 мм выше нормального. Шлезин­гер (Schlesinger), Дизель (Diesel) и Цондек твердо придерживаются мне­ния, что для климакса характерны перемежающиеся изменения арте­риального давления. Следовательно, вопрос идет не о настоящей, чистой форме гипертонии (гипертонической болезни), а об изменениях в зави­симости от общего состояния организма, нервно-психических состояний, т. е. о таких перемежающихся повышениях артериального давления, которые могут меняться даже в течение дня. М. Л. Хесина (1949) на осно­вании своих исследований пришла к заключению, что у женщин с кли­мактерическим синдромом повышение артериального давления наблю­дается редко, главным образом в первые годы климакса.

В. Г. Баранов и В. М. Дильман (1949) на основании своих тщательно проведенных исследований артериального давления у большого числа женщин в возрасте от 40 до 49 лет установили, что первичные проявле­ния климакса зависят от функциональных нарушений со стороны выс­ших вегетативных (гипоталамических) нервных центров.

Изучая в течение ряда лет вопрос о гипертонии у женщин в кли­мактерическом возрасте, мы не смогли установить зависимости гиперто­нической болезни ни от менструальной функции, ни от экскреции эстро-

генов. Мы согласны с В. Г. Барановым, В. М. Дильман и Е. И. Горовой (1949, 1951), что изменения артериального давления в климактериче­ском возрасте зависят не от изменений в половой сфере, а от функцио­нальных нарушений в гипоталамической области.

Нужно заметить, что те формы гипертонии, которые возникают ко времени наступления климакса, обычно преходящи и являются в боль­шинстве случаев результатом изменившихся общих реакций организма, в том числе и вазомоторных. Вследствие этого такие формы гипертонии в связи с адаптацией организма к условиям переходного возраста посте­пенно проходят.