ПЕРИОД ПОЛОВОЙ ЗРЕЛОСТИ

По мере развития всего организма девочки происходит и половое созревание. Половая зрелость наступает не сразу, а постепенно.

признать, что и здесь существует довольно широкий диапазон, в особен­ности в сторону более молодого возраста.

Известны случаи беременности и родов в раннем возрасте. Так, напри­мер, еще Галлер (Haller, 1776) описал роды у 9-летней девочки, которая в дальнейшем продолжала менструировать до 52 лет. Опубликован один случай, когда девочка начала менструировать в 3 года, а в 10 лет родила

Рис. 101. Девочка 6 ¹∕₂ лет, бере­менная на 10-м месяце (по П. Д^Л.

Хамсинскому и С. И. Ершову).

сына. П. X. Хажинским и С. И. Ершо­вым описан случай родов у 6-летней де­вочки (рис. 101).

Ввиду того что менструация явля­ется одной из важнейших функций жен­ского организма в течение всего периода половой зрелости, необходимо подробно рассмотреть современное состояние уче­ния о менструальном цикле.

НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Менструальным циклом называются ритмические изменения в организме женщины, повторяющиеся с правиль­ными промежутками в 21—30 дней и проявляющиеся внешне в виде кровотече­ния из половых органов (menstrua, men- struatio, menses, менструация).

Менструация является не только функцией матки и ее слизистой обо­лочки, не только следствием влияния половых гормонов на функциональную

деятельность половых органов, но и сложным процессом, в котором участвуют центральная и перифери­ческая нервная система, многие эндокринные железы.

Для выяснения причины механизмов, благодаря которым осущест­вляется менструальная функция, необходимо в первую очередь просле­дить, какие изменения происходят циклически в яичнике и матке. Уже

давно известно, что у женщин, лишенных яичников, менструация не наступает. Следовательно, для осуществления менструации необходимо нормальное развитие не только матки, но и яичников.

Рассмотрим вначале те изменения, которые циклически происходят в яичнике.

ЯИЧНИКОВЫЙ цикл

В начале каждого яичникового цикла начинается рост и увеличение фолликулов. Из группы растущих фолликулов выделяется один, который развивается до стадии зрелого фолликула (граафова пузырька), заключаю­щего яйцеклетку. Остальные фолликулы частично атрезируются, частично подвергаются обратному развитию.

Яйцеклетка растет и увеличивается от 100 до 140 μ. В граафовом пузырьке яйцеклетка достигает размера 1,5—2 мм. Фолликулярный эпи­телий вокруг ядра яйцеклетки пролиферирует и превращается уже в membrana granulosa, развивается значительная капиллярная сеть; theca interna уже отграничивается от theca externa.

Затем в следующие дни после овуляции усиливается рост гранулез­ных клеток, которые увеличиваются в своем размере и приобретают желто­ватый оттенок (образование пигмента липохромного вещества). Одно­временно из theca interna в гранулезу проникают кровеносные сосуды, и в течение 3—4 дней формируется желтое тело.

Благодаря усиливающейся васкуляризации желтое тело развивается и функция его сохраняется около 10—12 дней. Если яйцеклетка не оплодо­творена, то с 12—14-го дня после овуляции желтое тело претерпевает обратное развитие, оно сморщивается, подвергается гиалиновой дегенера­ции и постепенно превращается в белое тело (corpus albicans).

В течение второй половины стадии созревания фолликула происходит обратное развитие (атрезия) «сопровождающих» его фолликулов, которое продолжается и в первые дни после овуляции.

На 17—18-й день начинается новая «волна» роста фолликулов; во второй половине фазы желтого тела рост их достигает максимального выражения параллельно максимуму интенсивности желтого тела. Затем, в последние дни цикла фолликулы подвергаются обратному развитию и атрезии точно так же, как и желтое тело.

На основании данных большинства авторов наиболее частый день наступления овуляции относится к 13-му дню менструального цикла. По данным М. С. Малиновского, М. Г. Кушнира и Е.

Наступление овуляции осуществляется под влиянием гонадотропных гормонов. Раньше полагали, что созревание фолликула происходит под влиянием фолликулостимулирующего гонадотропного гормона; под его же влиянием происходит овуляция, а образование желтого тела — под влия­нием лютеинизирующего гормона. В настоящее время получены данные, говорящие о том, что прогестерон экскретируется еще до образования желтого тела, а овуляция совершается под влиянием двух гонадотропных гормонов, как фолликулостимулирующего, так и лютеинизирующего и, вероятно, также под влиянием андрогенного гормона, который образует­ся в самом яичнике.

В период половой зрелости овуляция происходит приблизительно каждые 21—24—28—30 дней в зависимости от продолжительности мен­струального цикла. Этот процесс происходит обычно регулярно. Однако у некоторых женщин, хотя овуляция и наступает, но вследствие наруше­ния функции слизистой оболочки матки возможность кровотечения исключается. Такой процесс Штиве (Slieve) называет «тихой менструацией». Этот процесс аналогичен описанному нами состоянию организма женщины в период выхода ее из аменореи военного времени, когда функция нервной системы уже нормализуется, гормональная деятельность яичника вос- становлена, но нарушенная слизистая оболочка матки не реагирует на гормональные импульсы и поэтому внешнее проявление менструации (кровотечение) не наступает. Такое состояние мы в 1944 г. называли скры­той менструацией. Могут встречаться и другие явления. Так, между двумя менструациями может наблюдаться два раза овуляция. Это явление Штиве называет парациклической овуляцией. При сильном нервном возбуждении, при нервно-психических потрясениях в од­них случаях замедляется созревание и лопание фолликулов, а сле­довательно, и образование желтых тел, а в других, наоборот, созревание фолликулов происходит значительно быстрее и может наступить прежде-

Рис.

временная овуляция. Действительно, после нервно-психических потря­сений у женщин в одних случаях наблюдают длительную аменорею, а в дру­гих, наоборот, длительное маточное кровотечение. Таким образом, нужно признать, что процесс овуляции происходит не только под влиянием гонадотропных гормонов, но контролируется функцией высших отделов нервной системы.

Через 3—4 дня после овуляции на месте лопнувшего фолликула (рис. 102) образуется желтое тело (corpus Iuteum). Лютеиновые клетки образуются из клеток зернистой оболочки (membrana granulosa), которые гипертрофируются (реже размножаются). Капилляры theca interna раз­рываются, и кровь изливается через зернистую оболочку в уменьшенную фолликулярную полость после спадения степок фолликула^[52]. Эритроциты остаются на внутренней, обнаженной поверхности зернистой оболочки, а выделившийся из плазмы фибрин образует как бы пробку, закупориваю­щую отверстие фолликула. Капилляры из пограничного слоя theca interna разрастаются и прорастают membrana granulosa, где и образуется внутренний соединительнотканный слой.

В развитии желтого тела Роберт Мейер (Meyer) различал четыре стадии:

1.             Стадия пролиферации. Характеризуется большим числом митозов, разрастанием гранулезных клеток и гиперемией theca interna.

Рис. 103. Желтое тело в стадии расцвета (большое увеличение).

2.     Стадия васкуляризации или железистого метаморфоза.

3.     Стадия расцвета желтого тела. На 3—4-й день образования желтого- тела слой лютеиновых клеток достигает максимального развития. Они располагаются в складки; излившаяся кровь организуется. Стадия рас­цвета желтого тела продолжается 8—10 дней (рис. 103).

4.     Стадия обратного развития желтого тела. Сладчатость усиливает­ся, желтое тело сморщивается, лютеиновые клетки дегенерируют. Соеди­нительнотканные волокна подвергаются рубцеванию и гиалинизации.

Различают: 1) желтое тело менструальное (по старой терминологии — ложное желтое тело) и 2) желтое тело беременности (по старой терминоло­гии — истинное желтое тело). Если беременность не наступила, то образо- вавщееся после овуляции желтое тело функционирует 10—12 дней в зави­симости от длительности и особенностей менструального цикла женщины. Приблизительно за 2—3 дня до наступления менструации начинается обратное развитие желтого тела, прекрашается его гормональная функция, затем постепенно исчезает желтая окраска, и corpus Iuteum превращается в corpus albicans (белое тело). Если яйцеклетка оплодотворена и насту­пила беременность, желтое тело начинает интенсивно развиваться, его гормональная деятельность повышается. Такое желтое тело функциони­рует в течение первых 3¹∕₂—4 месяцев беременности.

В дальнейшем функциональная способность желтого тела снижается и даже совсем прекращается. Образование прогестерона продолжается в течение всей беременности, но уже не желтым телом, а плацентой.

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ МАТКИ

Менструальный процесс характеризуется циклическими изменениями в строении эндометрия, которые можно разделить на три периода.

I.      От 4 — 5-го до 14—15-го дня после начала менструации протекает стадия созревания фолликула. В эндометрии развивается пролифератив­ная база. Из базального слоя эндометрия поднимается новый плоский, поверхностный слой с короткими вытянутыми железами, которые отли­чаются от базального пласта своим рыхлым строением и быстро достига­ют 4 — 5-кратной толщины. Железы выстланы цилиндрическим эпителием с темным ядром, расположенным в середине клетки (протоплазма красится ацидофильными красками). Эпителий в этой стадии характеризуется обильными, многочисленными митозами. На 9—10-й день функциональный слой достигает полного расцвета. Железы слизистой оболочки начинают извиваться. Извилистость желез постепенно усиливается, число митозов увеличивается (рис. 104).

II.       15—28-й день цикла соответствует происшедшей недавно овуляции, развитию желтого тела и в дальнейшем его расцвету. В эндометрии разви­вается секреторная фаза. Митозы исчезают. В клетках эпителия обнару­живаются светлые участки, главным образом позади ядра. Светлые участ­ки все больше увеличиваются, в клетках обнаруживается гликоген и жир. Происходит перемещение светлых участков из базальных клеток в периферические части, ближе к просвету. Извилистость желез все больше увеличивается, а просвет их постепенно расширяется (рис. 105). C 19—

Рис. 104. Гистологическая картина эндометрия (фолли­кулярная фаза); 11-й день нормального менструального цикла (по R. Vokaer).

Рис. 105. Гистологическая картина эндометрия; 16-й день нормального менструального цикла (по Л. Vokaer).

20-го дня менструального цикла оболочки клеток выбухают и разрывают­ся, железы наполняются слизью и хорошо окрашиваются муцин-кар- мином. Клетки стромы, увеличиваясь в объеме, приближаются друг

к другу. Секреция желез усиливается. В просвете желез находят обиль­ные количества слизи, содержащей много гликогена и жировых капелек

Рис. 106. Гистологическая картина эндометрия; 22-й день нормального менструального цикла (секреторная фаза) (по U. Vokaer).

Рис. 107. Гистологическая картина эндометрия за несколько часов до начала менструации (по R. Vokaer).

(рис. 106). В связи с интенсивностью секреции желез онп остаются сильно изптыми, приобретая пилообразную форму. Клетки стромы увеличиваются

21 Руководство по акушерству и гинекологии, т. I

321

в объеме; отмечается ясный поверхностный (компактный) слой и отчетливо^ выраженный слой тех же клеток стромы (рис. 107), располагающихся вокруг гипертрофированных сосудов (децидуальная фаза).

III.        1 —4-й день от начала менструации. Оплодотворение не наступи­ло, яйцеклетка погибла. Желтое тело находится в стадии обратного раз­вития. Начинается развитие нового фолликула. В эндометрии наступает фаза десквамации и регенерации. За 3—4 дня до наступления менструа­ции можно отметить увеличение в эндометрии лейкоцитов, которые навод­няют весь функциональный слой. В глубоких частях этого слоя отмеча­ются явления хроматолиза и пикноза. Накануне кровотечения наблюдает­ся резкое переполнение капилляров кровью и нарушение целости разрых­ленной слизистой оболочки. Связь между стромой и эпителием нарушает­ся, функциональный слой отторгается. На 2-й день кровотечения в обла­сти базального слоя образуется раневая поверхность с остатками погиба­ющего и погибшего секреторного слоя. В это же время происходит процесс регенерации слизистой оболочки, которая осуществляется за счет остатков- железистых трубок, находящихся в базальном слое. Таким образом, из регенерированного базального слоя впоследствии вновь образуется функ­циональный слой.

ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В СОСУДАХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ МАТКИ В НАСТУПЛЕНИИ МЕНСТРУАЦИИ

P' Исследованиями Ингля, Дарона, Шлегеля, Кайзера, Обера, Мерки (Engle, Daron, Schlegel, Kaiser, Ober, Markee) и др. доказано, что крове­носные сосуды, питающие базальный слой слизистой оболочки, значитель­но отличаются от сосудов, питающих функциональный отдел. Базальный слой снабжается короткими, исходящими из миометрия кровеносными со­судами. Функциональный же слой питается длинными и эластическими в виде спирали сосудами. Во время созревания фолликула спиральные сосуды проникают только в нижний отдел функционального слоя слизи­стой оболочки. Число этих сосудов пока незначительно; некоторые из них еще не отличаются извилистостью. Отводящие вены узки; в это время можно найти только ограниченное количество артерио-венозных анасто­мозов. В фазе образования желтого тела количество извитых артерий увеличивается. Они растут, одновременно резко извиваются и доходят уже до верхних частей функционального слоя. Отводящие вены увеличи­ваются в числе и становятся значительно шире; образуется большое число артерио-венозных анастомозов.

По данным Бургера (Burger), Мерки и др., сморщивание слизистой оболочки происходит прежде всего вследствие уменьшения жидкости в спонгиозном слое, главным образом за счет понижения проницаемости кровеносных сосудов. В дальнейшем увеличивается извилистость спираль­ных артерий, причем в каждой артериоле можно обнаружить около 20 витков.

Спиральные артерии удлиняются. Лейкоциты проходят в окружающие ткани. Вследствие сокращения сосудов (наличие сосудосуживающих веществ неизвестного происхождения), сменяющегося расширением их, обескровливание сменяется кровенаполнением отдельных участков сли­зистой оболочки. В результате происходит дальнейшее сморщивание сли-

зистой оболочки, образуются подэпителиальные гематомы и некрозы. Кровотечение ускоряет процесс отторжения слизистой оболочки.

Изменения в сосудистой системе при ановуляторном цикле значительі- но отличаются от изменений, происходящих во время овуляторного цикла. Извитые артерии проникают не до поверхности слизистой и, кроме того, они образуют значительно меньше извилистости, чем при овуляторном цикле. Поэтому, как показал Мерки, сужение сосудов и главным образом ишемия здесь не достигают тех степеней, что при овуляторном цикле, и отторжение слизистой оболочки менее значительно, чем при овулятор­ном цикле.

Учащающееся сокращение мускулатуры матки также играет боль­шую роль в отторжении слизистой оболочки. Если экстирпировать желтое тело у ложнобеременных крольчих, наступает интенсивное сокращение мускулатуры матки.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

После того как были представлены морфологические изменения в яичниках и слизистой оболочке матки в течение менструального цикла, необходимо выяснить, под влиянием каких гормональных воздействий осуществляются эти изменения. Более того, необходимо сопоставить те циклические изменения, которые имеют место не только в яичнике и эндо­метрии, но и в гипофизе, в его передней доле.

Из предыдущего уже известно, что созревание фолликула происходит под влиянием фолликулостимулирующего гормона передней доли гипо­физа, овуляция — под контролем фолликулостимулирующего и лютеини­зирующего гормонов, образование желтого тела яичника — под влиянием лютеинизирующего гормона, а образование прогестерона — еще и лютео- тропного гормона.

Во время созревания фолликула (с 1-го по 14—15-й день цикла) в эндометрии происходят процессы регенерации и пролиферации. В фазе функционирования желтого тела (15—25—26-й день цикла) эндометрий находится в стадии секреции. Ко времени обратного развития желтого тела (25—26—28-й день цикла) в эндометрии происходят процессы десква- мации. Циклические изменения в гипофизе, яичнике и эндометрии сопо­ставлены в табл. 10.

Таблица 10

Циклические изменения в гипофизе, яичнике и эндометрии

На основании многочисленных клинических наблюдений известно, что под влиянием введения эстрогенов искусственно создается усиленная пролиферация эндометрия, а если прервать введение эстрогенов, или же резко снизить дозировку вводимых гормонов, то происходит десквамация эндометрия.

Если искусственно создать предгравидарную (секреторную) фазу путем введения прогестерона, наблюдается такая же отслойка слизистой оболочки. При введении только прогестерона или в комбинации его с очень небольшими дозами эстрогенов наблюдается то же самое.

Существует предположение, что вследствие именно падения титра гормонов происходит десквамация слизистой оболочки, причем в первую очередь падает титр прогестерона, а затем уже эстрогенов.

Мерки наблюдал изменение слизистой оболочки матки, пересаженной в переднюю камеру глаза обезьяны. Непосредственно перед менстру­ацией происходит явное сморщивание ее, спадает отек в спонгиозном слое как следствие изменения в сосудистой системе слизистой оболочки.

У кастрированной обезьяны введением эстрогенов и прогестерона удается избежать десквамации слизистой оболочки; если доза эстрогенов и прогестерона ежедневно снижается на ¹∕₁₀, то происходит обратное раз­витие слизистой оболочки без ее десквамации. Если же дозы вводимых гормонов уменьшить наполовину, то десквамация произойдет. Это объяс­няется тем, что яичниковые гормоны резко повышают проницаемость стенки сосудов эндометрия, содействуя набуханию слизистой оболочки. Этим свойством обладают эстрогены и особенно прогестерон. Пременстру- альное же падение титра гормонов ведет к снижению проницаемости сосу­дов, интенсивному рассасыванию жидкости в эндометрии и, таким образом, к сморщиванию слизистой оболочки и нарушению важных процессов, поддерживающих нормальное состояние слизистой оболочки.

ЦИКЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ДРУГИХ ОТДЕЛАХ ПОЛОВОГО АППАРАТА ЖЕНЩИНЫ

Параллельно и в соответствии с изменениями в яичнике и слизистой оболочке матки происходят циклические изменения и в слизистой оболочке шейки матки, труб и влагалища. Эти изменения хотя и менее выражены, но все же для них характерна своя волнообразная периодичность. Так, низкий эпителий желез канала шейки матки в первые дни после менстру­ации начинает расти (подыматься). В межменструальном промежутке, в преовуляторной фазе железы начинают сецернировать стеклообразную слизь, обладающую пониженной вязкостью. Это состояние объясняется воздействием эстрогенного гормона, который продуцируется в фоллику­лярной фазе менструального цикла.

Такой же эффект может быть получен экспериментально у кастриро­ванной женщины. Вследствие понижения вязкости цервикального секрета, главным образом ко времени овуляции, облегчается проникновение в матку и трубы сперматозоидов. В предменструальной фазе эпителий канала шейки матки растет еще интенсивнее, а во время менструации можно отметить сморщивание и десквамацию его, хотя и менее значитель­но выраженные, чем в слизистой оболочке матки.

Изменения в течение менструального цикла можно отметить и в тру­бах. Рост слизистой оболочки труб усиливается от начала цикла до меж­менструального периода; реснитчатый аппарат к этому времени более выражен. После овуляции под влиянием функции желтого тела и выделя­емого им гормона прогестерона эпителиальные клетки, особенно в ампу­лярной части трубы, начинают сецернировать секрет, состоящий главным образом из гликогена. Просветы труб расширяются, а сокращения труб во второй половине менструального цикла усиливаются. Особенно чув­ствительны трубы к введению гормона задней доли гипофиза (питуитрина) во второй половине менструального цикла. Эта реактивность труб, без сомнения, направлена на облегчение транспорта оплодотворенного яйца из трубы в матку.

Весьма значительные циклические изменения наблюдаются в слизи­стой оболочке влагалища, причем эти изменения происходят как в струк­туре (морфологии) ее, так и в восприимчивости клеток к различной их окраске. В окрашенных мазках влагалищного отделяемого во время фолликулярной фазы менструального цикла обнаруживаются ацидофиль­ные большие эпителиальные клетки с маленьким ядром и незначительное количество лейкоцитов. Во время фаз желтого тела обнаруживаются базофильные клетки и большое количество лейкоцитов. Эпителиальные клетки с завернутыми краями расположены кучками.

На основании цитологических исследований влагалищных мазков можно сделать заключение о гормональной функции яичника, преобла­дании или отсутствии экскреции эстрогенов ИТ. п., о чем подробнее будет изложено ниже.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЦЕЛОСТНОМ ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ В ТЕЧЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Как мы уже говорили выше, менструация является не только мест­ным, но сложным общим процессом, в котором участвует весь организм, центральная и периферическая нервная система, эндокринные железы и целый ряд других органов и систем. Во время менструации многие женщины чувствуют общее недомогание, слабость, разбитость, а иногда головные боли, боли внизу живота и крестце.

Боли местного характера объясняются как гиперемией органов малого таза, в особенности матки, труб, так и сокращениями маточной мускулатуры, особенно при скапливании крови в полости матки. Ввиду того что иннервация матки весьма тесно связана с иннервацией мочевого пузыря, у многих женщин во время менструации отмечаются частые позывы на мочеиспускание. Вследствие гиперемии органов малого таза наблюдается набухание геморроидальных вен перед и во время мен­струации. У многих женщин вследствие гиперемии отмечается усиление выделений из влагалища перед менструацией, что объясняется повышен­ной секрецией желез канала шейки матки, а также усиленной транссуда­цией кровесносных сосудов влагалищного эпителия.

Волнообразные изменения, происходящие в организме женщины в связи с менструальным циклом, детально изучали Д. О. Отт, С. С. Жи­харев и др. Целый ряд жизненно важных процессов: теплорегуляция, емкость легких, частота пульса, артериальное давление — обнаруживают волнообразные изменения в связи с менструальным циклом. Перед мен­струацией артериальное давление обычно несколько повышается. Однако с этим не все согласны.

Многие авторы указывают на повышение температуры тела за 5—6 дней до менструации и падение ее в периоде менструального кровоте­чения. По-видимому, это предменструальное повышение температуры тела связано с обострением хронических или скрыто протекающих вос­палительных процессов в области гениталий (эндометрит, аднексит и др.), а также экстрагенитальных заболеваний (туберкулез легких, почек, ап­пендицит и др.).

а)  Изменения в составе крови

Гемоглобин и эритроциты. Кнут (Knuth) установил, что перед менструацией отмечается нарастание в крови гемоглобина и числа эритроцитов; максимум достигается непосредственно перед или в начале менструации. По тем же данным, это повышение начинается в среднем с 21-го дня цикла и выражается в среднем в прибавке 0,68 млн. эритроцитов и увеличении гемоглобина на 11,5%. Во время менструации начинается уменьшение количества эритроцитов в среднем на 1 млн. и снижение гемоглобина на 15%. Возврат красной крови к норме проис­ходит тем быстрее, чем раньше наступил максимум падения во время мен­струации. Гербиг (Herbig) нашел, что такие изменения отмечаются у 50% всех женщин. По данным Шульца (Schulz) и Кноблоха (KnobIoch), легкое повышение гемоглобина и числа эритроцитов отмечается за 6 дней до мен­струации; при наступлении менструации гемоглобин и количество эрит­роцитов падают ниже нормы и только к 8—10-му дню после первого дня менструации эти цифры возвращаются к норме.

Лейкоциты. По данным ряда зарубежных авторов [Донедду (Doneddu)₁ Холлер, Мельхер (Melicher), Рейтер (Reiter), Гербиг и др.], за несколько дней до ожидаемой менструации отмечается небольшое по­вышение общего числа лейкоцитов. Во время менструации количество лейкоцитов падает ниже нормы и начинает восстанавливаться с 3—4-го дня после окончания менструации. Общее количество лейкоцитов во время менструации снижается на 1000 в 1 см³; после менструации оно возвра­щается к норме. В картине белой крови можно отметить некоторое сни­жение лимфоцитов во время менструации. Число нейтрофилов повышается в пременструальные дни. В первый день менструации оно падает ниже нормы. Количество эозинофилов повышается в пременструальные дни, а во время менструации возвращается к норме.

Тромбоциты. Непосредственно перед менструацией отмечается падение тромбоцитов до 80 000 в 1 см³.

Костный мозг. Изменения, отмечаемые в периферической кро­ви, как красной, так и белой, не могут быть объяснены ни раздражением, ни подавлением функции костного мозга. Эти изменения обусловлены теми волнообразными изменениями, которые возникают циклически в гор­мональной и нервной системе женщины. Особенно резко это бывает выра­жено у вегетативно лабильных женщин.

Белки крови. Хотя значительно выраженных изменений в белках крови в течение менструального цикла отметить не удается, все же некоторое снижение глобулинов в первый день менструации имеет место. Штюрмер (Stiirmer, 1950) на основании своих исследований мето­дом электрофореза пришел к заключению, что во время менструации, начиная со 2—3-го дня, происходит снижение количества альбуминов на 7—8%; одновременно происходит легкое повышение β- и у-глобулина, причем количество а-глобулинов остается без изменений. C 4—5-го дня менструации соотношение белковых фракций нормализуется. Во время овуляции можно отметить понижение кривой альбуминов приблизительно на 8—10% (по отношению к общему числу белков). Однако такое сниже­ние можно считать в пределах допустимой ошибки.

По мнению Штюрмера, это падение альбуминов относится ко вре­мени перехода фолликулярной фазы в прогестероновую. К этому времени •относится повышение β- и у-глобулинов, тогда как а-глобулины остаются •без изменения.

Сахар крови. Кюстнер (Kustner) путем введения экстрактов из желтого тела вызывал искусственную глюкозурию у крольчих. Лео­парди (Leonardi) показал, что в пременструальные дни отмечается али­ментарная декстрозурия и левулозурия. Хейлиг и Фрей (Helig, Frey) непосредственно перед менструацией наблюдали повышенное количество ■сахара после нагрузки таковым по сравнению с количеством его в межменструальные дни после такой же нагрузки. Мы также могли от­метить у некоторых женщин с неустойчивым сахарным зеркалом зна­чительное повышение сахара в крови и в моче в прогестероновой фазе цикла.

Кальций и калий крови. По исследованиям A. A. IIIe- петинской, содержание кальция в крови в межменструальные дни колеб­лется от 11,6 до 12,8 мг%. Содержание калия колеблется между 19 и 27 мг%. Таким образом, отношение калия к кальцию находится между 1,4 и 2,1. В пременструальной фазе содержание кальция несколько повышается, но не переходит верхней границы нормы. Содержание калия в это время в сыворотке крови несколько снижается. Во время менструации содер­жание кальция меняется незначительно, вместе с тем отмечается известное падение калия. Однако А. А. Шепетинская отмечает, что эти изменения наблюдаются не у всех, но у большинства женщин. Бел и Хик (BelI и Hick) также установили пременструальное повышение кальция в крови. Однако Матерс и Хюпе (Matters, Hiippe) не нашли никаких изменений •в кальциевом зеркале во время менструаций.

Мышьяк. Исследования количества мышьяка в крови женщины в зависимости от менструации изучали Гутман и Грасс (Guthmann, Grass). Они нашли, что количество мышьяка в крови здоровой женщины в сред­нем равно 63,8 γ%. Ко времени менструации количество мышьяка повы­шается приблизительно до 92,5 γ%.

Б р о м. В норме в среднем в крови женщины определяется 0,58 мг% брома, причем колебания определяются в пределах 0,51—0,66 мг%. Во время и в конце менструации содержание брома в крови достигает максимума — 0,82—0,9 мг%.

Железо. Если в норме в крови женщины определяется 106 γ% железа, то уже за 8 дней до менструации содержание его начинает сни­жаться, достигая минимума к 1—2-му дню менструации (75 γ%). Это снижение количества железа, наступающее еще до менструации, в настоя­щее время нельзя трактовать как следствие потери крови во время мен­струации. По-видимому, эти изменения нужно поставить в зависимость •от гормональных изменений, в особенности от изменений в гормональном балансе эстрогенов.

Медь. В дни перед менструацией отмечается значительное повы­шение в крови меди (0,14—0,19 мг%) и падение (до 0,09 мг%) в межмен­струальные дни.

Протромбин. Адамс (Adams) отметил ритмические изменения протромбинового зеркала. Однако исследования Байерле и Маркса {Bayerle, Marx) не могли подтвердить этого. Исследования этих авторов показали отсутствие каких-либо изменений протромбинового потенциала в течение менструального цикла у здоровых женщин. Однако этот вопрос требует еще дальнейшего изучения.

Реакция оседания эритроцитов. По данным много­численных авторов, менструации не оказывают заметного влияния на реакцию оседания эритроцитов.

Артериальное давление. Артериальное давление во время менструации несколько снижается, в среднем на 10—15 мм ртут­ного столба. После менструации артериальное давление незамедлительно нормализуется.

Пермеабильность (проницаемость) сосудов. Незадолго до менструации отмечается явное снижение резистентности капилляров, которая повышается в межменструальные дни. Франке (Franke) систематически определял резистентность капилляров у 30 здо­ровых женщин через каждые 2—3 дня в течение цикла. Снижение рези­стентности капилляров отмечено им у 92% исследованных женщин. Резистентность капилляров в большинстве случаев снижается за не­сколько дней до наступления менструации, максимальное снижение можно отметить в дни менструации, а затем следует повышение в меж­менструальные дни.

Представляет значение то обстоятельство, что у девушек до поло­вого созревания и у женщин в менопаузе никогда нельзя отметить описанных изменений в резистентности капилляров. Волнообраз­ные изменения в резистентности капилляров совпадают с измене­нием эстрогенного зеркала. Падение титра эстрогенов перед менструацией совпадает с понижением резистентности капилляров. Повышение титра эстрогенов после менструации в связи с ростом нового фолликула совпа­дает с повышением резистентности капилляров. Можно полагать, что прогестерон в этих процессах не играет большой роли.

Вазомоторные реакции. По данным Геберта (Gebeit), перед менструацией отмечается удлинение латентного времени появления дермографизма; это удлинение достигает своего максимума ко времени наступления кровотечения. C начала кровотечения латентное время резко падает и к концу менструаций приходит в норму.

Основной обмен. В течение менструального цикла отме­чаются заметные изменения в основном обмене. Уакигем (Wakeham) показал, что за 5—10 дней до менструации основной обмен повышается на 10%. Но уже во время менструации обмен начинает падать, выравни­ваясь до нормы. Конклин (Conklin) и Клендон (Clendon) нашли, что основной обмен достигает максимума перед менструацией и становится наиболее низким непосредственно после менструации. Однако Рафо и Био (Raffo, Biot) не могли установить никаких значительных изменений в основном обмене во время менструального цикла. Коллет (Collett) нашел два волнообразных изменения во время менструального цикла: одно снижение основного обмена во время менструации, а другое — во время овуляции. Между этими двумя снижениями автор отмечает замет­ное повышение как во время роста фолликула, так и во время экскреции прогестерона. Этот же автор отмечает заметное снижение основного обмена ко времени наступления климакса.

Вегетативная нервная система. В течение мен­струального цикла можно отметить изменения функции вегетативной нервной системы. Так, во время менструации отмечается пониженная реакция на адреналин, перед менструацией — повышенная [Эуфингер (Eufinger) и Эйхбаум (Eichbaum]. Лизи (De Lisi) отметил повышение адреналина в крови перед менструацией и падение его ниже нормы ко* времени наступления кровотечения. Зибург и Пачке (Sieburg, Patzschke) указывают на повышение холина в крови во время менструации.

Жизненная емкость легких. Многочисленные наблю­дения некоторых авторов, в том числе и наши исследования, показали путем спирометрии уменьшение жизненной емкости легких во время менструации. В конце фазы желтого тела, за несколько дней до наступ­ления менструации, отмечается повышение перемеабильности капилля­ров и выявление симптома Румпель-Лееде.

Слизистая оболочка носа. Во время менструации отме­чаются некоторые изменения со стороны слизистой оболочки носа, глав­ным образом в виде набухания ее. Как известно, Флисс (Fliess) в свое время указывал на тесную взаимосвязь между носом и половыми орга­нами. Он показал также, что после раздражения так называемых гени­тально-носовых пунктов, или точек, может возникнуть дисменорея.

Кожные покровы. Необходимо отметить, что во время мен­струаций и перед ними могут наблюдаться дерматозы, выражающиеся в виде острых экзем, красноты, герпеса, а также гнойничковых сыпей.

Молочные железы. Значительно выражены циклические изменения в молочных железах. Перед наступлением менструации мно­гие женщины ощущают напряжение и тянущие боли в этих железах. G наступлением менструации боли и ощущение напряжения уменьшаются и в дальнейшем проходят.

На основании микроскопических исследований молочной железы в различные фазы менструального цикла Розенбург (Rosenburg) смог обнаружить следующие изменения: 1) в пременструальной фазе, т. е. в фазе функционирования желтого тела под влиянием выделяемого им гормона прогестерона, наблюдается увеличение и гипертрофия ткани желез; 2) по окончании менструации молочная железа снова возвра­щается к норме.

Щитовидная железа. Отмечаются также изменения в щи­товидной железе, которые выражаются в опухании ее во время менструа­ции. Мартина Видеман и Воронтиш (Wiedemann, Worontisch) доказали это увеличение при помощи систематического измерения железы в тече­ние менструального цикла.

В коре надпочечника ко времени менструации точно так же, как и во­время беременности, наблюдается значительное развитие клубочкового- слоя и несколько повышенное содержание липоидов. Эти изменения циклического характера в щитовидной железе и коре надпочечников раньше объясняли менструальной гиперемией. В настоящее время уста­новлено, что они обусловлены изменениями циклического характера в гипофизе, в особенности в передней его доле. Как известно, в передней доле гипофиза вырабатывается целый ряд гормонов: гонадотропные, адренокортикотропные и тиреотропные. По-видимому, циклические изме­нения в гормонообразовании и интенсивности их выделения оказывают влияние не только на течение менструального цикла, но и на состояние и функцию щитовидной железы и коркового слоя надпочечников.

в)                    Циклические изменения утренней температуры

Утренняя ректальная температура у женщин меняется в зависи­мости от фазы менструального цикла: в дни после менструации она ниже, чем в дни второй половины цикла. Таким образом, у здоровой женщины в течение менструального цикла отмечается так называемая двухфазная ректальная температурная кривая.

Ректальная температура измеряется утром, как только больная проснулась и находится еще в постели (до приема пищи). Измерение производится одним и тем же термометром во избежание ошибок при при­менении различных термометров. Установлено, что: 1) в первой поло­вине менструального цикла, т. е. в фолликулярной фазе, температура ■обычно ниже 37°; 2) в середине цикла, за один день до овуляции, тем­пература несколько снижается; 3) после овуляции (в фазе желтого тела) температура повышается на 0,6—0,8°; 4) за 1—2 дня до наступления менструации температура опять несколько снижается. Однодневное сни­жение температуры в середине цикла у некоторых женщин бывает не резко выражено.

Moko и Пальмер (Moccot, Palmer) экспериментальным путем дока­зали, что под влиянием эстрона температура тела снижается, а под влия­нием прогестерона, наоборот, повышается. Повышение температуры во второй фазе менструального цикла происходит под влиянием гормона желтого тела. В настоящее время еще не ясно, является ли повышение температуры во второй фазе менструального цикла следствием расшире­ния капилляров или следствием воздействий центрального характера — изменений в центре терморегуляции. Гонадотропные гормоны не влияют на изменение ректальной температуры. Двухфазная температура указы­вает на чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и тем самым на то, что циклические маточные кровотечения (менструации) являются -овуляторными. Однофазная температура указывает, что у данной жен­щины циклы ановуляторные или же имеет место персистенция фол­ликула.

В последнее время циклические изменения утренней ректальной темпе­ратуры многие авторы предлагают использовать как тест для определе­ния времени овуляции. На основании сопоставления данных, получен­ных при исследовании гормонального баланса и гистологической кар­тины эндометрия большинство авторов полагает, что день перед началом повышения и первый день повышения температуры связаны с процессом овуляции.

Большинство современных авторов считает, что овуляция совпадает с днем перед началом повышения температуры. В редких случаях в виде исключения повышение температуры может начаться на 2—3-й день после овуляции.

Систематическое исследование ректальной температуры может дать целый ряд чрезвычайно ценных фактов (указаний), имеющих большое практическое значение.

1.     Измерение ректальной температуры может дать указание на наличие у данной женщины овуляторного или ановуляторного цикла.

2.     Во время беременности ректальная температура стабильно повы­шена без изменений в ритме.

3.     Если ректальная температура повышена более чем 16 дней, диаг­ноз беременности весьма вероятен.

4.     Снижение ректальной температуры во время беременности ука­зывает на вероятность наступившего аборта.

5.     При лечении экстрогенами дисменореи с целью исключения ову­ляции контроль ректальной температуры является весьма существен­ным, так как при успехе терапии ректальная температура должна стать монофазной.

По нашему предложению Л. В. Алексеева провела ряд исследова­ний над павианами и гамадрилами (Институт экспериментальной пато­логии и терапии АМН СССР в Сухуми) для выяснения изменений в це­лостном организме приматов в связи с менструальным циклом. C целью выяснения динамики температуры тела в связи с половыми циклами производилось определение ректальной температуры у самок обезьян ежедневно в течение 9 полных менструальных циклов. Оказалось, что утренняя ректальная температура у самок павианов гамадрилов выше ■во второй фазе полового цикла по сравнению с ректальной утренней тем­пературой в первой фазе полового цикла. Ректальная температура сни­жается во время или сразу после менструации и резко повышается во время овуляции. Необходимо отметить, что изменения температуры у обезьян выражены значительно резче, чем у женщин. В то время как ректальная температура у женщин во второй фазе повышается на 0,3—0,4°, у обезьян она повышается на 1,5—2°. Бифазность можно наблюдать при систематическом исследовании артериального давления, которое производилось ежедневно в течение 9 менструальных циклов. Оказалось, что артериальное давление держится у самок обезьян в первой фолли­кулярной фазе цикла, резко повышается во время овуляции и остается высоким на всем протяжении второй фазы цикла, снижаясь перед или во время менструации.

Определение динамики газообмена у самок обезьян в связи с поло­выми циклами было проведено Л. В. Алексеевой совместно с М. А. Авж- диан в течение 6 полных менструальных циклов. Во всех случаях наблю­дались однотипные изменения газообмена, а именно в первой фазе пот­ребление кислорода па 1 кг веса в одну минуту было ниже, чем во вто­рой фазе.

Увеличение потребления O₂ у самок обезьян совпадало по времени ■с днем максимального набухания половой кожи (время овуляции); рез­кое снижение в потреблении O₂ отмечалось к началу или во время мен­струации.

Точно так же в связи с половыми циклами отмечается изменение содержания гемоглобина в крови. Гемоглобин увеличивается в первой фолликулярной фазе полового цикла и уменьшается в прогестероновой фазе. Максимум содержания гемоглобина наблюдается в день овуляции и минимум — в дни перед или во время менструации. Разница в содер­жании гемоглобина в крови у одной и той же самки в отдельных циклах достигала 18—20%.

Постоянно и значительно изменяется по фазам половых циклов вес тела самок обезьян. Как только начинается фолликулярная фаза (внешне это выражается у гамадрилов началом набухания половой кожи), вес тела начинает возрастать, достигая максимума ко дню наибольшего на­бухания половой кожи (этот день считается днем овуляции). Затем вес тела быстро уменьшается.

Колебания веса тела у самок обезьян в течение полового цикла дости­гают значительного размаха. Так, у взрослых самок обезьян в течение одного и того же полового цикла вес может изменяться от 11 до 14 или от 14 до 18 кг.

. На основании перечисленных данных Л. В. Алексеева полагает, что в организме у самок обезьян подобно тому, что известно для женщин, происходят глубокие изменения в связи со сменой фаз половых циклов. В основе их лежат, вероятно, центрально-рефлекторные механизмы и цик­лические сдвиги в гормональном балансе.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЛАГАЛИЩА

Влагалище новорожденной так же, как и ее матка, сочное; слизи­стая оболочка его хорошо развита, реакция вагинального секрета кислая. Такое состояние влагалища объясняется влиянием материнских гормо­нов, которые передавались плоду до его рождения. Значительное коли­чество эстрогенов и прогестерона, вырабатываемых плацентой и прохо­дивших путем плацентарного кровообращения к плоду, обусловливали описанные трофические и функциональные особенности влагалища ново­рожденной. Однако через некоторое время, к первому месяцу жизни девочки, когда плацентарные гормоны у нее уже отсутствуют, картина значительно меняется. C этого времени до начала полового созревания половые органы девочки, в том числе и влагалище, находятся в инфан­тильном состоянии; отделяемое скудное, реакция щелочная. G разви­тием функции яичника, с началом циклических изменений как в яичнике, так и в слизистой оболочке матки, начинаются изменения и во влагалище девочки. В связи с гиперемией органов малого таза происходит цикли­ческое кровенаполнение стенок влагалища и окружающей ее клетчатки. Толщина эпителиального покрова увеличивается. В эпителии влагалища точно так же, как и в слизистой оболочке матки, обнаруживаются и цик­лические изменения.

В строении эпителия слизистой оболочки влагалища отмечаются воз­растные особенности: у- новорожденных — низкий, почти однослойный эпителий, в цветущем детородном возрасте — высокий, утолщенный, многослойный, в климактерическом периоде — низкий, многослойный.

В соединительнотканном слое влагалища женщины детородного возраста имеется много эластических волокон, у пожилых женщин — большое количество плотной соединительной ткани. Во влагалищном эпителии, так же как и в слизистой оболочке матки, происходят цик­лические изменения. В первые дни после менструации поверхностного- слоя нет.

В дальнейшем образуются три слоя эпителия. Резких границ между этими слоями в середине межменструального периода не наблюдается. Поверхностный слой в этот период довольно высокий; глубокий слой также широкий.

' Перед менструацией трехслойность эпителия резко выражена. По­верхностный слой резко ограничен и местами начинает отторгаться. Изменения эти совпадают с менструальным циклом.

У взрослой женщины эпителий влагалища претерпевает циклические изменения соответственно менструальным фазам, причем десквамация эпителия достигает своего максимума в середине цикла, что, по-види­мому, совпадает с временем овуляции. По И. Д. Аристу, у женщин с 21-дневным менструальным циклом максимальное увеличение количества, эпителиальных клеток наблюдается к 12—14-му дню, с 28-дневным цик­лом — к 14—16-му дню. Второй пик — увеличение количества эпителиаль­ных клеток — наблюдается: у женщин с 21-дневным циклом — к 19— 20-му дню, с 28-дневным циклом — к 24—25-му дню. Максимальное ко­личество лейкоцитов И. Д. Арист обнаружил в предменструальном пе­риоде; уменьшение же количества лейкоцитов им обнаружено ко времени овуляции.

По Г. Л. Дозорцевой, резко выраженная десквамация эпителия влагалища совпадает с 10—14-м днем после окончания предыдущей мен­струации, у других — с 10—16-м днем, т. е. с серединой менструаль- •ного периода, соответствующего приблизительно наступлению овуля­ции. Параллельно с усилением десквамации эпителия нарастает и коли­чество лейкоцитов. C 14-го дня после менструации у одних и 16-го у дру­гих (в зависимости от количества дней менструального цикла) количество клеток плоского эпителия и лейкоцитов уменьшается, а затем вновь увеличивается с 10-го дня после начала следующей менструации.

Плоский многослойный эпителий влагалища является мощным за­щитным средством, благодаря которому влагалище обладает большой -сопротивляемостью по отношению к различного рода инфекциям и трав­матическим повреждениям.

И. Д. Арист установил в гистологической структуре эпителия вла­галищной стенки следующие определенные ритмические (циклические) колебания, отражающие гормональную функцию яичников соответствен­но той или иной фазе менструального цикла.

«В стадии относительного покоя (первые пять дней менструального цикла) во влагалищной стенке заканчиваются деструктивные процессы заключительной фазы. -Эпителий еще не начинает циклических изменений. Начиная с 5-го дня менструаль­ного цикла эпителий слизистой начинает набухать, клетки становятся более ясно выраженными. Это начало циклических процессов соответствует началу пролифера­тивной фазы эндометрия, отражая воздействие начинающего продуцироваться эстро­генного гормона. Во влагалищном содержимом вначале обнаруживается небольшое число эпителиальных клеток; с 5—6-го дня менструального цикла количество их на­чинает возрастать.

К 7—8-му дню менструального цикла в структуре эпителия слизистой вагины на­чинают дифференцироваться два пласта с намечающейся промежуточной зоной уплот­ненных клеток. Одновременно с этим происходит дальнейшее набухание клеток в слоях основного нижнего пласта. Такая картина слизистой влагалища соответствует проли­феративной фазе эндометрия, отражает влияние эстрогенного гормона яичника.

По мере приближения к сроку овуляции эпителиальные клетки становятся ясно очерченными, сочными, набухшими. Ясно выступает основной пижний утолщенный ■пласт, промежуточная зона уплощенных клеток и верхний функциональный слой, об­разованный сочными, местами претерпевающими цитолиз, отторгающимися клетками.

К сроку овуляции, на 14—15-й день менструального цикла, нижний основной пласт представляется широким, клетки его ясно очерчены, сочные, напухшие по все­му слою. Функциональный пласт исчезает, промежуточная зона клеток разрыхляется, ороговевает и отторгается.

На 15—16-й день менструального цикла эпителий имеет вид широкого основного пласта с многочисленными слоями ясно очерченных напухших клеток. На поверхно­сти этого пласта отторгаются остатки промежуточной уплотненной зоны клеток.

Такая картина слизистой оболочки влагалища соответствует переходу проли­феративной фазы эндометрия в секреторную.

В период 7—15 дней менструального цикла взаимоотношения форменных эле­ментов содержимого влагалища выражаются прогрессирующим увеличением числа эпителиальных клеток, достигающим максимального подъема к 15-му дню. Вместе с тем количество лейкоцитов к этому сроку остается относительно небольшим.

В эпителии слизистой 17—22 дней менструального цикла происходят изменения двоякого порядка. На поверхности основного слоя клетки вакуолизируются, раз­рыхляются, подвергаясь деструкции. У основания базальной зоны, на границе tunica propria, происходит утолщение и уплотнение слоев, свидетельствующие о наступив­шей в них пролиферации. Такая картина слизистой соответствует секреторной фазе эндометрия, отражает влияние гормона желтого тела (прогестина).

В период 23—28 дней менструальной функции процессы деструкции клеток на поверхности основного слоя углубляются, эпителиальные клетки отторгаются. В зоне клеток нижнего пласта, граничащего с tunica propria, видимых изменений не происходит. Клетки этой зоны более темно окрашены и неясно очерчены. Картина -слизистой в данном случае соответствует предменструальной фазе эндометрия и отра­жает влияние прогестина в периоде затухания его действия. Во влагалищном содер­жимом после некоторого снижения количества эпителиальных клеток, происходящего в периоде 17—20 дней менструального цикла, обнаруживается характерный второй подъем числа эпителиальных клеток, достигающий своего максимума к 24—25-му дню. Отличительная особенность этого подъема заключается в параллельном нарастании ■числа лейкоцитов (рис. 108).

Рис. 108. Влагалищный цикл женщины. Гистологическое строение влагалищною стенки (по Д. И. Аристу).

1 — 1 — 2-й день менструального цикла; эпителий расположен ярусом уплотненных, без ясных границ, слоев клеток; 2 — 8—9-й день менструального цикла; эпителий обнаруживает раз­личие между верхними и нижними слоями; в нижних слоях эпителия клетки местами отчетли­вые; едва намечающаяся полоска уплотненных клеток отграничивает поверхностные слои клеток от нижних слоев; 3 — 12—14-й день менструального цикла; эпителий обнаруживает отчет­ливое различие между нижними и верхними пластами клеток; нижний широкий пласт со­ставлен слоями сочных, набухших клеток; над этим пластом расположена зона слоев уплот­ненных клеток; верхний пласт состоит из разрыхленных бесформенных клеток; 4 — 17—18-й день менструального цикла; эпителий в виде широкого пласта, состоящего из слоев на­бухших клеток; в поверхностной зоне клетки вакуолизированы и разрыхлены; 5-—23-—24-й' день менструального цикла; верхняя зона эпителиального пласта состоит из слоев вакуолизи­рованных, уплощенных, разрыхленных, отторгающихся клеток; слои клеток нижней зоны неясно выражены и уплощены.

На основании приведенных данных эндокринное воздействие яичниковых гор­монов на слизистую влагалищной стенки может быть представлено в следующем виде. Под влиянием эстрогенного гормона эпителий набухает; образуется функцио­нальный слой с промежуточной зоной уплотненных клеток. К моменту овуляции эпителий делается особенно сочным. Функциональный слой отторгается. Гормональ­ное влияние эстрина прекращается. В этот момент эпителий представлен широким пластом клеток, набухших и сочных, с остатками слоев промежуточной зоны.

Первая половина цикла характеризуется, таким образом, прогрессивными про­цессами. После овуляции на поверхности эпителиальных слоев развертываются деструк­тивные процессы. Вместе с тем из базального слоя в зоне, граничащей с tunica pro­pria, происходит усиленное образование клеток, свидетельствующее о регенеративном процессе. Последние дни цикла знаменуются только деструкцией, происходящей, по-видимому, вследствие ослабления функциональной деятельности гормонов жел­того тела.

В субэпителиальной межуточной ткани относительно часто отмечается мелко­клеточная инфильтрация, стоящая, однако, вне какой-либо связи с фазами менстру­ального цикла. Однако в послеменструальном периоде происходит накопление лей­коцитов в субэпителиальной зоне, исчезающих по мере приближения ко времени ову­ляции. Перед наступлением менструации tunica propria обычно имеет хорошо разви­тую сосудистую сеть.

При исследовании влагалищного содержимого обнаружены некоторые особен­ности взаимоотношений форменных элементов, характерные для различных фаз мен­струального цикла.

Первая его половина характеризуется прогрессивным увеличением числа эпи­телиальных клеток, достигающих максимального количества ко времени овуляции. Вторая половина менструального цикла характеризуется новым увеличением числа эпителиальных клеток, достигающих максимального количества к 24—25 дням, в пред­менструальном периоде.

Количество лейкоцитов при первом подъеме относительно низко, при втором же высоко. По-видимому, происходящая в предменструальном периоде деструкция глубоких слоев эпителия способствует проникновению лейкоцитов на поверхность из субэпителиального слоя, в котором они обнаруживаются.

На основании приведенных данных можно прийти к заключению, что методом гистологического исследования влагалищной слизистой и количественным опреде­лением десквамированных элементов содержимого влагалища удалось установить известную закономерность циклических преобразований эпителия, выстилающего поверхность влагалищной трубки.

Динамика циклических процессов выражается структурными изменениями эпи­телия влагалищной стенки, которые обусловливаются эндокринным влиянием яични­ковых гормонов.

Влагалищный цикл женщины, представляя рудимент угасшей течки, может служить гормональным зеркалом или точнее индикатором функционального состоя­ния яичников» (И. Д. Арист)¹.

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ВЛАГАЛИЩА

Во влагалище почти всегда можно обнаружить некоторое количество так называемого секрета, вернее, «содержимого», так как ввиду отсут­ствия в слизистой оболочке влагалища желез секреция как таковая не происходит. Содержимое влагалища образуется за счет транссудации, пропотевания капилляров слизистой оболочки влагалища и аутолиза отторгающихся клеток эпителия. К этому примешивается также отде­ляемое маточных и шеечных желез. В среднем в сутки образуется около 1 мл содержимого. У здоровой женщины реакция влагалищного содер­жимого кислая. Кислотность держится в пределах между 4—4,2 pH.

В поддержании нормальной кислотности вагинального содержимого существенную роль играет гликоген, вырабатываемый эпителиальными клетками слизистой оболочки влагалища. При распаде клеток влагалищ­ного эпителия гликоген под влиянием диастатического фермента расщеп-

См. «Литературу». ляется с образованием мальтозы, которая в дальнейшем переходит в глю­козу. Находящиеся во влагалище палочки Дедерлейна расщепляют глюкозу до молочной кислоты. Во влагалищном отделяемом содержится в среднем около 0,3-0,5% молочной кислоты. У новорожденных содер­жимое влагалища кислое вследствие воздействия эстрогенного гормона, переходящего через плацентарное кровообращение к плоду. В дальней­шем содержимое становится слабокислым или щелочным, а ко времени половой зрелости реакция содержимого под влиянием усиления обра­зования эстрогенного гормона опять становится кислой.

Цук и Дункан (Zuck, Duncan, 1939) на основании систематических исследований концентрации водородных ионов во влагалищном содер­жимом в течение менструального цикла обнаружили следующие перио­дические колебания pH. Во время менструации кислотность влагалищ­ного отделяемого падает, доходя до нейтральной, а в отдельных случаях, при обильных месячных кровотечениях, даже до щелочной реакции (pH = 7). В дальнейшем кислотность повышается и держится в пределах 4—4,2. Во время овуляции кислотность вновь падает (pH=4,5—5,8). После овуляции кислотность вновь повышается (до pH = 4); за 1—2 дня до наступления менструации кислотность вновь снижается.

Падение кислотности во время менструации можно объяснить паде­нием титра эстрогенов и ощелачиванием содержимого менструальной кровью.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ФЛОРА ВЛАГАЛИЩА

В первые дни после рождения во влагалищном содержимом новорож­денной можно найти различные бактерии: стрепто- и стафилококки,

Рис. 109. Влагалищная палочка Дедерлейна.

кишечную палочку и др. Через 4—5 дней после рождения влагалище освобождает­ся от кокковой флоры; в значительном количестве обнаруживается влагалищ­ная палочка или бацилла Дедерлейна (рис. 109).

Благодаря этой палочке при наличии во влагалищном эпителии гликогена об­разуется молочная кислота, чем обуслов­ливается кислая реакция влагалищного содержимого.

В зависимости от характера бакте­риальной флоры, реакции и содержания лейкоцитов в содержимом влагалища Шредер предложил различать три сте­пени «чистоты влагалища», а Гойрлин (Heurlin) — четыре. Этот вопрос подроб­но освещен в V главе, в разделе «Вла­галище».

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВЛАГАЛИЩНОГО ОТДЕЛЯЕМОГО

В мазке влагалищного отделяемого могут встречаться следующие виды клеток плоского многослойного эпителия: 1) поверхностные орого- вевающие клетки, 2) промежуточные клетки и 3) глубокие базальные, или атрофические, клетки.

Рис. 110..Мазок влагалищного отделяемого (окраска гематоксилин-эозином).

1 — первая реакция; 2 — вторая реакция; 3 — третья реакция; 4 — четвертая реакция.

1.     Ороговевающие эпителиальные клетки отличаются мелкими пикнотическими ядрами и эозинофилией протоплазмы. Наибольшее коли­чество этих клеток в мазке наблюдается в период нарастания экскреции фолликулярного гормона (ко времени овуляции).

2.     Промежуточные клетки отличаются от ороговевающих главным образом более крупными светлыми ядрами. Промежуточные клетки как основная часть содержимого влагалищного мазка встречаются во всех фазах овариально-менструального цикла. В прогестероновой фазе мен­струального цикла эти клетки отличаются завернутыми краями.

3.      Базальные, пли атрофические, клетки являются более мелкими элементами влагалищного мазка. Они несколько больше полинуклеар- ных лейкоцитов. Ядра относительно крупные, протоплазма базофильная. Эти клетки преобладают во влагалищном мазке у женщин во время мено­паузы.

На основании определения количественных соотношений клеточных элементов можно судить о той или иной степени насыщенности или не­достаточности эстрогенных гормонов в организме.

Хотя цитологическая картина влагалищного отделяемого дает только приблизительное представление о динамике экскреции эстрогенных гор­монов, все же этот метод позволяет легко ориентироваться в состоянии гормонального профиля в повседневной практической работе в тех слу­чаях, когда нет необходимости в точных количественных определениях эстрогенных гормонов и их отдельных форм (эстрона, эстрадиола и эст­риола).

Техника взятия и обработки влагалищных мазков такова. Зеркалами обнажает­ся задний свод влагалища, из которого длинной стеклянной пипеткой с резиновой грушей набирают содержимое влагалища. Каплю отделяемого наносят на предметное стекло и производят мазок. Если отделяемое очень густо, его можно разбавить каплей физиологического раствора. Мазок высушивают на воздухе и потом в течение минуты он окрашивается раствором фуксина (3 г кислого фуксина на 100 мл 95° спирта; из это­го спиртового раствора готовят 12% водный раствор, которым и окрашивают мазок). Можно окрашивать мазок гематоксилином и эозином; фиксацию мазка и окраску его производят так же, как при обработке гистологического препарата.

В повседневной работе некоторые пользуются следующим упрощенным методом окраски мазка. К капле влагалищного отделяемого, нанесенной на предметное сте­кло, прибавляют 1—2 капли 1% раствора метиленовой сини и покрывают препарат покровным стеклышком. После 2 минут прокрашивания к одному концу покровного стеклышка прикладывают кусочек фильтровальной бумаги, а с противоположного конца покровного стеклышка медленно наносят несколько капель дистиллированной воды и таким путем производят промывание препарата до его обесцвечивания. После промывания препарат готов для микроскопического исследования.

В соответствии с гормональной функцией яичника различают сле­дующие четыре типа реакции влагалищного мазка (рис. НО).

Первая реакция мазка. Выделения глубокого типа — анэстрогенная реакция. Большое количество атрофических клеток (ма­леньких круглых или овальных клеток с довольно большим темно окра­шенным ядром — базальных клеток). Много лейкоцитов. Полное отсут­ствие больших ороговевших чешуйчатых эпителиальных клеток и клеток промежуточного типа. Гликоген отсутствует или его очень мало. Эта картина мазка наблюдается при резкой недостаточности эстрогенов.

Вторая реакция мазка. Выделения смешанного типа (гипоэстрогенная реакция). Большое количество атрофических (базаль­ных) мелких клеток с крупными ядрами; большое количество промежу­точных клеток; значительное количество лейкоцитов. Эта картина мазка наблюдается при умеренной эстрогенной недостаточности.

22 Руководство по акушерству и гинекологии, т. I

337

Третья реакция мазка. Выделения среднего смешанного типа (эстрогенная реакция). Большое количество промежуточных клеток с неправильными, нечетко очерченными границами. Атрофические (ба­зальные) клетки встречаются редко или отсутствуют. Эта реакция мазка наблюдается при умеренном (небольшом) содержании эстрогенов в ор­ганизме.

Четвертая реакция мазка. Выделения поверхност­ного типа (гиперэстрогенная реакция). Большие ороговевающие чешуй­чатые плоские эпителиальные клетки с четкими очертаниями и малень­ким темно окрашенным пикнотическим ядром. Превалируют ацидофиль­ные клетки. Этот мазок влагалищного отделяемого наблюдается при зна­чительном количестве эстрогенов в организме.

Таким образом, при наличии в организме большого количества экстро- генов определяется четвертая реакция мазка. Наоборот, при незначи­тельных количествах эстрогенного гормона в организме (при гипофунк­ции яичника, инфантилизме, гипоменорее) определяется третья или вторая реакция мазка.

В климаксе, менопаузе, после хирургической или лучевой кастрации определяется вторая или первая реакция мазка. Возможны и переход­ные реакции мазков (первая — вторая, вторая — третья и др.). Под влиянием эстрогенной терапии возможен переход первой или второй реакции мазка в третью и даже в четвертую.

Папаниколау и Шор различают следующие типы, характерные для влагалищного секрета до и во время лечения эстрогенами:

1.     Атрофический климактерический тип. Наи­более часто встречается после операции удаления яичников. В мазке обильное количество лейкоцитов и «глубоких клеток», а также эритроци­тов; слизь в умеренном количестве, много бактерий.

2.     Промежуточный тип. Преобладают поверхностные клетки, имеющие неправильную форму и широкое ядро. Встречаются группами; много лейкоцитов, плохо сохранившихся. Эритроциты могут отсутствовать. Умеренное количество слизи, много бактерий.

3.     Слизистый тип. Обильное выделение слизи, нередко окра­шенной кровью. Выпадение фибрина. Глубокие и поверхностные клетки в одинаковом количестве, иногда с преобладанием глубоких клеток; обильное количество лейкоцитов и бактерий.

4.     Пременструальный тип. Скопление эпителиальных клеток неправильной формы с сравнительно широкими ядрами. Значи­тельное количество лейкоцитов, плохо сохранившихся. Много бактерий, изредка встречаются глубокие клетки. В общем картина весьма сход­на с картиной, наблюдаемой в нормальных предменструальных выде­лениях.

5.     Тип bacillus vaginalis. Обилие бактерий, схожих с влагалищной палочкой. Глубоких клеток мало или совсем нет; пре­обладают поверхностные клетки, часто наблюдается фрагментация и де­генерация клеток с освобождением большого количества ядер. Лейко­цитов мало, изредка встречаются эритроциты. Умеренное количество слизи.

6.     Псевдолейкопенический тип. Значительно выра­женная лейкопения, изредка встречающиеся лейкоциты, обычно фрагмен­тированные. Преобладает поверхностный тип клеток неправильной формы или слитых в кучки. Ядра широкие, хотя и встречаются клетки с малыми ядрами.

МОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ВЛАГАЛИЩА

Точно так же, как под влиянием воздействия гормонов задней доли гипофиза (питуитрина), происходит сокращение матки, после внутри­венного введения питуитрина наблюдаются значительные сокращения влагалища. Верхняя воронкообразная часть влагалища интенсивно со­кращается, в то время как нижняя часть оказывается более пассивной. Значительное укорочение задней стенки влагалища в верхней ее части отмечается непосредственно после внутривенного введения 1,5—2 единиц питуитрина. При этом просвет влагалища принимает ровное направление и перегиб между верхней и нижней частями сглаживается; задний свод влагалища приподнимается и прижимается к наружному зеву шейки матки. На основании рентгенографических исследований Диров (Dyroff) доказал, что проникновение жидкости из заднего свода в канал шейки матки осуществляется при помощи активных сокращений мышечного слоя влагалищных стенок. При коитусе сперма обычно скапливается в заднем своде влагалища. Самопроизвольные сокращения мускулатуры влагалища и тазового дна способствуют приближению эякулята к зеву шейки матки. При недоразвитии влагалища, при слишком коротком и плоском заднем своде происходит преждевременное вытекание спермы наружу, причиной чего нередко является бесплодие женщины.

А. Э. Мандельштам предложил пользоваться следующей пробой функциональной моторной способности влагалища. После введения во влагалище двух пальцев в него пропускают через стеклянный наконеч­ник струю горячей жидкости (например, борного раствора) и следят, как реагирует влагалище. В ряде случаев при этом отмечается резкое укорочение (сокращение) крестцово-маточных связок: влагалище удли­няется, задний свод и задняя влагалищная стенка настолько растяги­ваются и приближаются к крестцу, что образуется большая полость, сво­бодно вмещающая около IOO мл и более. Особенно резко этот феномен выявляется, если растирать стенки влагалища круговыми движениями (мыть стенки двумя намыленными пальцами или намыленной марлевой тряпочкой), пропуская при этом горячую воду. При гипоплазии или асте­нии нередко отмечается отсутствие такой сократительной реакции или значительно более слабое ее проявление.

Указанный прием имеет известное значение, позволяя выявить, на­сколько задний свод (вернее, все влагалище) способен вообще реагиро­вать, создавая оптимальные условия для удержания семени (sub coitu).

В предыдущих разделах этой главы были описаны возрастные изме­нения матки, а также изменения в слизистой оболочке матки в течение менструального цикла. Поэтому остается описать характерные особен­ности функции шейки матки и моторику ее.

«СИМПТОМ ЗРАЧКА»

Изменения в шейке матки в зависимости от фазы нормального мен­струального цикла уже давно отмечались различными авторами [Пуше, Нюрендергер (Pouche, Ntirenderger), О. А. Голубева]. О. А. Голубева установила, что на 8—9-й день цикла наружное отверстие шейки матки расширяется, в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. Канал шейки продолжает расширяться и в течение последующих 2—3 дней, достигая в диаметре 0,25—0,3 см. Наружное отверстие шейки матки представляется черным, напоминая глазной зрачок. Такое состояние продолжается несколько дней, после чего зев закрывается, слизь исче­зает, шейка становится сухой. Если сопоставить эти изменения в шейке матки с течением менструального цикла, то окажется следующее: слизь выделяется в фолликулярной фазе менструального цикла; в фазе же функции желтого тела количество ее резко уменьшается или она совер­шенно исчезает. Необходимо отметить, что во время беременности, т. е. когда в организме женщины продуцируется значительное количество прогестерона, слизь в канале шейки отсутствует.

КАРТИНА КРИСТАЛЛИЗАЦИИ ОТДЕЛЯЕМОГО ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА

Кислотность цервикального секрета также непостоянна и меняется в течение менструального цикла. Еще в 1941 г. П. Пальмер мог отметить повышение щелочности секрета с 6,5 до 7 pH к середине менструального цикла. К середине менструального цикла во влагалищном секрете уве­личивается количество хлоридов (с 0,1 до 1,5%), в то время как в сыво­ротке крови хлористый натрий колеблется между 560 и 600 мг% [Ниендорф (Niendorf)].

Тягуче-нитевидный характер слизи является одним из признаков эструса, характерным для фолликулярной фазы; исчезновение этого признака свидетельствует о наступлении прогестероновой фазы (функ­ции желтого тела), что идет параллельно обнаружению гликогена в эндо­метрии, повышению утренней ректальной температуры, резкому сниже­нию и прекращению сократительной реакции матки и труб на питуитрин.

C 9—10-го дня менструального цикла начинает увеличиваться выде­ление слизи. Это увеличение продолжается до 18—20-го дня. Вязкость выделяемого секрета цервикального канала снижается, вследствие чего повышается проницаемость для сперматозоидов.

Такое состояние соответствует времени овуляции. После 18—20-го дня цикла количество отделяемого цервикального канала резко умень­шается, что связано с функцией желтого тела и выделяемого им гормона (прогестерона). Вязкость секрета повышается; секрет становится трудно­проходимым для сперматозоидов.

' В 1945 г. Папаниколау впервые описал кристаллизацию высушен­ного на воздухе цервикального секрета с характерным древовидным рисунком, напоминающим рисунок папоротника. Такая картина наблю­дается во время фолликулярной фазы менструального цикла, в особен­ности ко времени овуляции. По мнению большинства авторов, картина арборизации слизи обусловлена взаимодействием поваренной соли и му­цина в секрете цервикального канала. Цондек и Розин установили (Zon­dek, Rosin), что арборизация наступает в растворах протеинов при при­бавлении к ним хлористого натрия, хлористого калия, бромистого калия. Балон (Balon) показал, что кристаллизация высушенного на воздухе цер­викального секрета не зависит от концентрации в нем соли, а также от гормонального зеркала. По мнению этого автора, арборизация зависит от наличия (в начале и в конце менструального цикла) или отсутствия (в середине цикла) клеточных элементов в цервикальном секрете. Клеточ- пые элементы (лейкоциты), по мнению Балона, затрудняют процесс кри­сталлизации.

В 1952 г. Ролланом и независимо от него венскими авторами Брюн- ненбергером и Холькупом (Briinenberger, Holkup) предложено исполь­зовать явления арборизации цервикального секрета как тест эстроген­ной активности. Древовидную картину («рисунок папоротника», рис. 111) можно получить искусственно из смеси физиологического раствора с га­лактозой, глюкозой или'гуммиарабиком. Балон получил картину папорот­ника из слизи носа как женщины, так и мужчины.

Рис. 111. «Рисунок папоротника»—мазок отделяемо­го канала шейки матки, взятого в фолликулярной фа­зе (ближе ко времени овуляции или во время перси­стенции фолликула).

Хотя этот тест не строго специфичен, все же он косвенно показывает динамику эстрогенной активности в течение менструального цикла. Тест достоверен только при резко выраженной (массивной) арборизации. Он положителен в середине цикла (во время максимального выделения эстро­генов) и отрицателен в первые дни после менструации, а также за 2—3 дня до наступления ее. Постоянный положительный результат теста, не меняющийся в течение всего цикла, указывает на ановуляторный характер последнего. Тест может быть использован для установления гипер- эстрогенизма у женщин в менопаузе.

МОТОРНАЯ ФУНКЦИЯ MATKH

То, что матка обладает способностью сокращаться, не требует особых доказательств. Это давно известно на основании того, что из матки вытал­кивается менструальная кровь; благодаря самопроизвольным сокраще­ниям ее происходят роды, самопроизвольный выкидыш, рождение суб­мукозного фиброзного узла. Матка обладает способностью к перисталь­тическим сокращениям и, таким образом, способностью выталкивать содержимое полости матки. Вместе с тем доказано, что матка обла­дает свойством сокращаться антиперистальтически. С. А. Рейнберг и О. И. Арнштам, вводя в полость матки липоидол и изучая рентгеноло­гически продвижение контрастной массы, обнаружили, что матка реаги­рует сокращениями на введенное контрастное вещество, проталкивая его как в сторону труб, так и в сторону влагалища. Если закрыть шейку матки канюлей, то введенное в полость матки контрастное вещество проникает в трубы. Однако это не всегда имеет место, так как в области рогов матки имеются циркулярные сфинктеры, сокращение которых может быть весь­ма значительным, вследствие чего контрастное вещество в начале введе­ния его не попадает в фаллопиевы трубы. Если же по прошествии некоторого времени повторить рентгеновский снимок, то во многих случаях выявляется ошибочность первоначально сделанного заключения о не­проходимости труб. Это объясняется тем обстоятельством, что спазм циркулярных сфинктеров проходит и контрастное вещество из матки проникает в трубы.

Наличие циркулярных сфинктеров в области рогов матки впервые было доказано советскими авторами С. А. Рейнбергом и О. И. Арншта- мом. Спазм в области рогов и тем самым циркулярных сфинктеров может быть вызван растяжением полости матки или раздражением внутреннего сфинктера шейки. Это обстоятельство было доказано рентгенологически при введении контрастной жидкости в полость матки: после расширения цервикального канала жидкость в брюшную полость не попадает. Если же введение ее произведено без расширения канала шейки или через некоторое время после его расширения, жидкость попадает в трубы. Пере­ход жидкости из полости матки в трубы происходит вследствие преобла­дания сокращений, направленных от перешейка в сторону дна матки. Хазельгорст (Haselhorst) наблюдал у некоторых бесплодных женщин обратное явление, т. е. сокращения матки, идущие от дна к перешейку, вследствие чего содержимое матки быстро выталкивалось во влагалище.

Сократительная способность матки различна в зависимости от фазы менструального цикла. C 5-го по 9-й день цикла можно отметить спокой­ное состояние мускулатуры матки. C 9-го дня она начинает постепенно активироваться и достигает максимума сократительной способности с 14-го по 16-й день. После овуляции и образования желтого тела сокра­тительная способность матки резко снижается. В это время матка не реа­гирует на введение гормона задней доли гипофиза — питуитрина.

Шульце-Ронгоф (Schultze-Rhonhof) доказал, что моторика обеих половин матки (образованной из двух слившихся мюллеровых каналов) обладает известной автономностью, они работают независимо одна от другой. Благодаря этому'в некоторых случаях введенная в полость матки контрастная жидкость выполняет сначала область одного рога и нижний отдел, в то время как другой угол матки остается некоторое время незапол­ненным. Такое состояние может иногда симулировать двурогую матку или же недоразвитие одной половины ее. Если через некоторое время сде­лать вторичный рентгеновский снимок или же прибавить под давлением некоторое количество жидкости, то получится картина нормальной по­лости матки.

Я. И. Русин показал, что сокращения матки начинаются с середины дна с втягиванием его в полость матки. Эти сокращения могут начинаться одновременно и во многих пунктах дна матки. При сокращениях матки суживаются и вытягиваются в длину трубные углы. Для более углублен­ного изучения моторики матки и труб Я. И.-Русин впервые применил метод рентгенокимографии.

На основании своих наблюдений Я. И. Русин установил, что зубцы наиболее рельефны в дне матки, менее выражены по краям верхнего сег­мента и полностью отсутствуют в нижнем сегменте матки. По линии дна матки преобладают закругленные, а по краям верхнего сегмента и по краям труб — копьевидные зубцы. Я. И. Русин мог также установить, что сокращения матки и труб совпадают по количеству и в среднем их число достигает 12 в минуту.

В последнее время для изучения моторики матки предложен метод электрогистерографии; посредством этого метода производится запись биотоков, возникающих при сокращениях матки.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

В слизистой оболочке маточных (фаллопиевых) труб происходят циклические изменения, соответствующие изменениям слизистой оболоч­ки матки в течение менструального цикла. Эти изменения были описаны Снейдером, а в дальнейшем были подтверждены другими исследователями. Было установлено, что в слизистой оболочке маточных труб происходят циклические изменения под влиянием воздействия гормонов яичника. Эти циклические изменения протекают параллельно изменениям в эндо­метрии. Во время климакса и менопаузы в трубах отмечаются регрессив­ные процессы, протекающие по аналогии с теми изменениями, которые имеют место в матке и яичниках.

Моторная функция фаллопиевых труб. Цик­лические колебания в тонусе и сокращении маточных труб отмечаются в зависимости от экскреции половых гормонов и происходят одновременно с такими же явлениями в матке при менструальном цикле.

По данным А. И. Осякиной-Рождественской, сокращения ампулы фаллопиевой трубы резко отличаются от сокращения остальных ее отде­лов. Сокращения ампулы напоминают маятникообразные движения тон­кой кишки, в то время как сокращение других отрезков трубы находится в тесной зависимости от влияния половых гормонов. По А. И. Осяки­ной-Рождественской, имеются следующие три типа сокращений маточ­ных труб у женщины.

1.     В фолликулярной фазе менструального цикла тонус и возбуди­мость маточных труб резко повышены. Состояние труб характеризуется способностью давать длительный спазм на малейшее раздражение, при­чем без ритмических сокращений. Изменяется форма и положение труб относительно яичников. Трубы приподнимаются и отводятся в сторону свободных концов. Такой характер сокращения труб не способствует передвижению содержимого в сторону матки. Однако благодаря пере­мещению положения труб по отношению к яичникам обеспечивается пере­движение яйца из яичника в одну из труб («механизм восприятия яйца»).

2.         Второй тип характеризуется снижением тонуса и возбудимости труб, что происходит в лютеиновой фазе менструального цикла или же во время беременности, когда в организме образуются значительные коли­чества прогестерона. Сокращения труб приобретают известный ритм: волны сокращения мускулатуры перистальтического характера распро­страняются в зависимости от места раздражения от ампулы к матке или же антиперистальтически, от матки к ампуле трубы. Перистальтический характер сокращения труб обеспечивает передвижение яйца в матку.

3.         Во время менопаузы маточные трубы не реагируют на раздраже­ние и не дают сокращений ни в интерстициальных, ни в истмических частях. В ампулярных частях труб сокращения кольцевой мускулатуры очень вялы или совсем отсутствуют. При недостатке в организме эстро­генов возбудимость труб снижена, реакция на раздражение отсутствует, вследствие чего «механизма восприятия яйца» не образуется. Наоборот, при недостаточном образовании в организме прогестерона может насту­пить длительный спазм, что в свою очередь может повести к задержке- яйца в трубе. Однако замедленное перемещение яйца в трубе может иметь место и при увеличенном против нормы количестве гормона желтого тела, так как прогестерон способствует ослаблению сократительной способ­ности мускулатуры труб. Точно так же, как нервно-психические пере­живания отражаются на моторике матки, изменяя ее, они отражаются и на изменении моторики труб: при выпадении нервного рефлекса «меха­низм восприятия яйца» не образуется.