КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепризнанной, удовлетворяющей большинство акушеров клас­сификации послеродовых заболеваний до сих пор нет. Причины этого, по-видимому, заключаются в очень большом разнообразии проявлений послеродовой инфекции и в не меньшем разнообразии биологических свойств большого количества микробов.

Мы кратко остановимся на трех из них, которые не потеряли своего значения и которыми в настоящее время пользуются советские акушеры в своей практической работе.

Предложенная Л. И. Бубличенко классификация построена на прин­ципе различной локализации инфекции при ее распространении с учетом также биологических особенностей микробов. По распространению инфек­ционного процесса заболевания разделены на три основные группы: пер­вая — заболевания, локализованные на наружных половых частях, во влагалище и в матке; вторая — заболевания, локализованные за преде­лами матки, и третья — генерализованные общие септические заболева­ния. В первой группе — при инфекции высоковирулентными микробами (столбнячной, дифтерийной) как развитие патологического процесса, так и наступление гибели больных зависит от общей интоксикации.

Классификация инфекционных послеродовых заболеваний

Первая группа — заболевания, локализованные во влагалище и матке.

А. Инфицированные разрывы промежности, влагалища и шейки мат­ки.

Токсинемические заболевания, вызванные:

2)       редкими высоковирулентными (дифтерийной, столбнячной палоч­кой) возбудителями:

а) послеродовые язвы; б) вульвит, вагинит, цервицит.

Б. Заболевания, ограниченные пределами матки.

1.       Резорбционная лихорадка, лохиометра, задержка частей последа, задержка сгустков крови.

2.       Эндометрит, метроэндометрит.

Вторая группа — заболевания, локализованные за пределами матки.

1.       Параметрит.

2.       lang=RU>Паракольцит, разложение и нагноение гематомы.

3.       Воспаление придатков — аднексит — гидросальпинкс, пиосаль- пинск, пиоварий.

4.        Воспаление тазовой брюшины — пельвеоперитонит.

5.         Тромбофлебиты: а) глубоких вен — тазовых, нижних (и верхних) конечностей, воротной вены, мезентериальных вен;

б) поверхностных вен.

Третья группа — общие септические заболевания — сепсис.

A.      Септицемия — острый сепсис (без тромбофлебитов и метастазов).

Б.

B.      Пиемия — хронический сепсис с гнойными тромбофлебитами.

Г. Разлитой диффузный перитонит.

Эта классификация послеродовых заболеваний, как и всякая дру­гая систематика заболеваний человека, является в известной степени и условной и схематичной. Дело в том, что вследствие подвижности всего пуэрперального процесса, течение которого зависит от взаимоотношения весьма сложных компонентов воспаления, взаимодействия макро- и микроорганизмов на фоне меняющихся внешних условий, форма заболева­ния может переходить из одной в другую, из более легкой в более тяжелую и обратно, особенно в остром периоде заболевания.

Эта динамичность послеродовой инфекции и вследствие этого ее кли­ническая многоформность, полисимптомность заставили ряд исследова­телей именно этот момент положить в основу классификации. В этом от­ношении очень интересной является классификация С. В. Сазонова, ви­доизмененная А. В. Бартельсом. Все проявления инфекции делятся на четыре этапа.

Первый этап — инфекция, клиническая картина которой определя­ется местными проявлениями септического процесса в области родовой раны: 1) послеродовой метроэндометрит, 2) послеродовая язва.

Второй этап — инфекция, клиническая картина которой определяет­ся местными проявлениями септического процесса за пределами области раны: 1) метрит, 2) параметрит, 3) метротромбофлебит, 4) тромбофлебит вен таза, 5) тромбофлебит бедренных вен. Ко второму этапу должны быть от­несены только ограниченные (нераспадающиеся) тромбофлебиты, 6) аднек- сит, 7) пельвеоперитонит.

Третий этап (дополнительный) — инфекция по тяжести своей близко стоит к генерализованной: 1) диффузный перитонит, 2) прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертый этап — генерализованная инфекция: 1) септицемия (сеп­сис без метастазов), 2) септикопиемия (сепсис с метастазами), протекающая с различными вариантами (эндокардиальные, перитонеальные, тромбо­флебитические).

Эта классификация по существу построена также на принципе лока­лизации поражения и отчасти на клинических проявлениях заболеваний.

Учитывая, что не существует абсолютно локальных и абсолютно об­щих процессов, что болезнь как совокупность многих процессов включает в себя единство общего и локального, которое в каждом конкретном слу­чае может быть различным и что течение локальных процессов обусловлено состоянием целого организма, С. Б. Рафалькес предложил все послеродовые инфекционные заболевания разделить на 2 группы. К первой он относит инфекционно-токсические заболевания — заболевания, протекающие как локализованные на фоне общетоксического поражения организма (после­родовые язвы, вульвиты, кольпиты, метроэндометриты, метротромбофле- биты, параметриты, аднекситы). Ко второй — собственно септические заболевания, при которых местный, локальный, компонент играет отно­сительную роль, протекая на фоне общего поражения организма как целого. Эти заболевания в свою очередь следует разделить также на 2 груп­пы — сепсис протекает без метастазов — септицемия; сюда же следует отнести септические послеродовые кровотечения — синдром Кувеллера— и сепсис, протекающий с метастазами — септикопиемия; метастазы могут образоваться в любом органе; наиболее часто встречаются поражения серд­ца (эндокардиты), сосудов (тромбофлебиты) и серозных полостей (пери­тонеальный, полисерозный, тромбофлебитический варианты по А. В. Бар­тельсу).

Современные методы лечения и профилактики, особенно раннее при­менение антибиотиков, переливания крови и др., привели к появлению так называемых абортивных и легких форм заболеваний, а главное, к фор­мам, которые А. В. Бартельс предложил назвать стертыми.

По-видимому, дело заключается в том, что недостаточная реактивность и сопротивляемость организма родильницы не в состоянии быстро спра­виться даже с ослабленной инфекцией.

Автор отмечает две особенности «стертых форм» заболевания.

1.     Несоответствие между клинической картиной и клиническим те­чением заболевания.

2.      Несоответствие между клинической картиной и имеющимися па­тологическими изменениями (морфологическим субстратом патологиче­ского процесса).

Диагноз и прогноз

При обследовании заболевшей родильницы врач ставит перед собой для решения 5 вопросов:

1)     имеется ли какое-нибудь случайное заболевание негенитального происхождения, совпавшее по времени с послеродовым периодом;

2)     является ли обнаруженное заболевание хотя и не послеродовым в собственном смысле слова, но связанным с беременностью и родами (ма­стит, пиелит);

3)      имеет ли место собственно послеродовое заболевание;

4)     установить точный диагноз в соответствии с классификацией после­родовых заболеваний;

5)     изучить признаки, свидетельствующие о характере дальнейшего течения заболевания.

Следует начинать с исключения первых двух групп. Недостаточно только акушерское исследование родовых путей, необходимо произвести внимательное обследование всего организма родильницы. Поэтому обсле­дование больной родильницы должно начинаться с изучения общего и аку­шерского анамнеза, с анализа общего состояния, включая данные обсле­дования внутренних органов, и заканчиваться специальным исследованием родовых путей.

Изучение отдаленного и ближайшего общего анамнеза происходит по общим правилам и мы на них останавливаться не будем. Необходимо лишь в этом отношении подчеркнуть, что большое значение приобретает эпидемиологический анализ, поскольку он помогает исключить в извест­ной степени общеинфекционные заболевания, особенно в тех случаях, когда в окружении больной нет никаких общеинфекционных заболеваний.

После опроса общего характера переходят к изучению акушерского анамнеза (по общим правилам) и течения последних родов. Хорошо извест­но, что значительно чаще страдают от осложнений в послеродовом пе­риоде первородящие. Среди 1000 лихорадящих родильниц 729, т. е. 72,9%, было первородящих при соотношении всех рожениц — первородящих и повторнородящих 52 и 48% соответственно. Объясняется это некоторыми более частыми отклонениями еще во время беременности (токсикозы), меньшей подготовленностью родовых путей и вследствие этого большей длительностью родового акта, значительно большей травмой при родах (разрывы шейки, разрывы и разрезы промежности), более частыми случая­ми преждевременных родов, в свою очередь сопряженных с увеличением послеродовых заболеваний и т. д.

Такой же интерес для анамнеза представляют и данные о срочности или преждевременности настоящих родов. Оказалось, что в 1931—1932 гг. на 63 865 срочных родов в Ленинграде заболеваемость равнялась 8%, а на 4289 преждевременных — 10,8%. Гейнеман (Heinemann) также указывает на более частую заболеваемость при преждевременных родах, нежели при срочных.

По окончании опроса, выясняющего общие и акушерские анамнести­ческие данные, переходят к изучению течения и особенностей послед­них родов.

Повышение температуры в родах всегда является неблагоприятным признаком в смысле возникновения инфекции после родов. Лихорадочное состояние, даже не связанное с родовым актом, влияет на течение после­родового периода.

Чрезмерная длительность родового акта может, как уже упоминалось, оказать влияние на возникновение послеродового заболевания. Особенно влияет на течение пуэрперия удлинение периода между отхождением вод и изгнанием плода.

Перенесенные в родах оперативные вмешательства, особенно связан­ные с травмой родового канала, являются наиболее частым и действенным предрасполагающим моментом возникновения послеродовых заболеваний. Так, по нашим наблюдениям, температура выше 38° после операций без введения руки или инструмента в полость матки отмечалась у 12,25% жен­щин, а после операций, сопровождающихся введением руки или инструмен­та в полость матки,— у 30,9%. Эта цифра заставляет с особенным вниманием относиться к случаям, связанным с более тяжелым оперативным вмеша­тельством (поворот, щипцы, извлечение плода за тазовый конец, кесарево сечение и т. д.). Тюренн (Turenne), останавливаясь на влиянии операций на течение послеродового периода, указывает, что опасность послеродовых заболеваний прямо пропорциональна оперативной активности. В связи с благодетельной ролью антибиотиков все без исключения акушеры во всех странах мира повысили оперативную активность при ведении родов, в значительной степени игнорируя противопоказания, в частности, к ке­сареву сечению. Так, если за время с 1929 по 1945 г. на 54 299 родов в Ин­ституте акушерства и гинекологии АМН СССР было 491 кесарево сече­ние, что составляет 0,9%, то с 1951 по 1956 г. на 20 265 родов их насчиты­валось уже 525, или 2,6%, т. е. почти в 3 раза чаще; из числа этих опера­ций при длительности родового акта свыше 24 часов было произведено 16,5%, при безводном периоде свыше 12 часов — 16,8% и при повышен­ной температуре—18,1%. Хотя ни одна из этих 525 родильниц не умерла от пуэрперальной инфекции, тем не менее, как показал анализ послеро­дового течения, пуэрперальная заболеваемость выражается большой циф­рой — 41,3%. При этом чем дольше была перед операцией длительность родов или безводный период и чем выше поднималась температура роже­ницы, тем чаще наблюдались послеродовые заболевания. То же относится и к операции наложения акушерских щипцов; частота их возросла с 1,6 (1946) до 4,6% (1951—1955). За последние годы повсеместно наблюдается учащение применения вакуум-экстрактора и вакуум-стимулятора. Поэто­му точное знание о проведенных в родах акушерских пособиях и опера­циях дает фактический материал для оценки состояния заболевшей родиль­ницы.

Далее следует ознакомление с течением последового периода, дли­тельностью его, количеством потерянной крови, операциями в этом периоде (обследование полости матки, выскабливание, ручное отделение Jioc леда него частей и т. д.). Марунг (Marung) считает, что половина послеродовых за­болеваний падает на случаи вхождения в матку в последовом периоде.

Важное значение в оценке состояния родильницы имеет указание на время начала заболевания (resp. повышения температуры) по отношению к моменту родов. Опыт показывает, что раннее повышение температуры между 2-м и 4-м днем чаще зависит от возникновения инфекции в полости матки; это подсказывает необходимость быстрого и энергичного вме­шательства. Позднее повышение температуры, начиная с 5-го, 6-го дня, даже сопровождающееся ознобом, в большинстве случаев свойственно нео­пасным лихорадкам. Девез, Жедд (Devaise, Gedd) коротко высказываются по этому поводу: «une infection ргёсосе est toujours une infection grave»^[VII].

Жалобы больных на болезненные ощущения и их локализацию дают весьма ценный ориентир для распознавания характера пуэрперального процесса: метроэндометрита и параметрита при болезненности в области матки, тромбофлебита при болезненности по ходу крупных венозных сосудов, септических пуэрперальных невритов по ходу соответствую­щих нервных стволов, пиелита при болях в пояснице, пельвеоперитони- та при болях в нижних отделах живота и т. д.

Объективное обследование больной начинается обычным измерением температуры, которое, однако, у больных сепсисом в послеродовом пе­риоде может оказаться недостаточным и дать неверное представление о суточном ходе температуры. Температура родильницы, больной сепсисом, весьма неустойчива и может изменяться, особенно при гематогенном рас­пространении инфекции (падать до нормы или повышаться до 40° и выше), в течение суток несколько раз. Поэтому более достоверным способом установления истинной температурной кривой является измерение тем­пературы через каждые 3 часа. Температурная кривая при этом способе измерения выводится на листке таким образом, что отмечается утренняя температура, вечерняя температура и между ними наивысшая в течение суток. Такие кривые дают правильное отражение температурных коле­баний и гарантируют от ошибок.

Появление ознобов, их интенсивность, частота и т. д. являются важным объективным симптомом для оценки патологического процесса. Шредер (Schroeder), останавливаясь на трудностях диагноза и прогноза при пуэрперальных заболеваниях, ставит на первое место появление ознобов как признак распространения инфекции по кровеносным путям. Особенно плохое прогностическое значение ознобы приобретают тогда, когда они не заканчиваются в начале заболевания, но продолжаются уже в более поздние сроки. Автор приводит обработку 291 случая появ­ления ознобов через несколько дней после родов и абортов у 2794 женщин. Из лихорадящих с ранними ознобами умерло от сепсиса 45%, а остальные перенесли частью тяжелые (31,5%), частью более легкие (68,5%) после­родовые заболевания.

На сотнях наблюдений мы могли подметить ряд закономерностей, которые должны учитываться при обследовании больной сепсисом. Время появления ознобов чаще всего (70—75% случаев) первые 5 суток после­родового периода. Более поздние сроки появления первого озноба — до известной степени мало угрожающий симптом. Обыкновенно рано появ­ляющиеся ознобы — это первые из последующего большого числа, в то время как поздние ознобы бывают в тех случаях, когда число их меньше; 1—2 озноба еще не дают очень тяжелого прогноза, но уже 4—5 ознобов говорят о тяжести инфекции с гораздо более частыми смертельными исхо­дами. Поэтому 4—5 ознобов при прочих равных условиях всегда ухудша­ют прогноз. При тяжело протекающих септических процессах обычно наблюдается большое число ознобов и, что особенно характерно, перерывы или интервалы между ознобами невелики. Таким образом, чем ознобы реже и число их меньше, т. е. чем реже патогенные зародыши проникают из отграниченных очагов или тромбов в сосудистое русло, тем прогноз, конечно, благоприятнее.

Ощупывание (пальпация) тела больной дает возможность обнаружить метастатические абсцессы. Ввиду более частого образования метастазов на отлогих местах — в области крестца, у лопаток, в области икроножных мышц, в межкостных промежутках голени и предплечья — особое внима­ние надлежит обращать именно на эти отделы, не игнорируя, конечно, и других участков тела больной. Отыскивание метастатических абсцессов необходимо производить особенно внимательно, вследствие того что они в большинстве случаев не дают резких болевых ощущений, почему легко просматриваются. Обнаружение глубоко расположенного метастатиче­ского абсцесса является важным в том отношении, что, кроме выведения путем инцизии большого количества бактериальных тел и токсических веществ, наличие метастаза свидетельствует в ряду других признаков о незатухающей общей гематогенной инфекции.

Следующим этапом при осмотре послеродовой больной являются нижние конечности, арена важнейших патологических процессов, про­исходящих в малом тазу,— тромбирование вен, распространяющееся вверх к нижней полой вене и вниз к бедренной вене.

Тромбоз поверхностных вен чаще бывает в местах варикозных узлов и легко поддается распознаванию. Более выраженное поражение кон­статируется уже при беглом осмотре конечностей. Резкая опухоль ноги, бледно-восковой цвет, напряженная растянутая кожа, болезненность при ощупывании являются столь яркими признаками этого страдания, что представляется излишним какое-либо дополнительное дифферен­циально-диагностическое исследование при тромбофлебитах глубоких вен нижней конечности.

Основные болезненные точки расположены в бедренном треугольни­ке — по ходу сосудисто-нервного пучка, особенно в средней трети бедра, в подколенной ямке и в области икроножных мышц между головками их.

При обследовании органов чувств необходимо иметь в виду общие сеп­тические заболевания, сопровождающиеся метастазами в глазное яблоко; при этом в течение суток или двух развивается панофтальмит. По И. Ю. Стальскому, метастазы в глазное яблоко бывали в 0,5% общих сеп­тических процессов.

Тщательный осмотр уха и миндаликов иногда может объяснить воз­никновение общих септических заболеваний. Гнойное воспаление сред­него уха и стрептококковая ангина неоднократно были причиной общей септической инфекции в послеродовом периоде.

Состояние нервной системы, самочувствие, сон, реакция на окру­жающие раздражения характеризуют силу интоксикации, с одной сто­роны, и сопротивляемости организма — с другой. Если хороший сон, бодрое самочувствие, ясная реакция психики являются наиболее благо­приятными признаками, то появляющееся беспокойство, вялость, бес­сонница (особенно при анемии), депрессия и ослабление реакции на внеш­ние раздражения служат плохим прогнозом.

Что касается симптомов пуэрперальных поражений периферических нервов, то это явление несколько более частое. Такие поражения нужно относить к типу одиночных или множественных дегенеративных септиче­ских или токсических невритов, развивающихся вторично вслед за пуэр­перальным заболеванием

Обследование внутренних органов проводится по правилам и методам клиники внутренних болезней. В разделе о реакциях организма на после­родовую инфекцию достаточно говорилось об этой стороне клинического обследования. Мы хотим здесь подчеркнуть, что первичное обследование должен уметь производить врач-акушер, прибегая к помощи интерниста в целях уточнения и углубления диагноза. Обследованию подлежат лег­кие, сердце, сосудистая система, печень, селезенка, органы пищеварения, мочевыделительная система.

Мы остановимся несколько подробнее на ощупывании живота. Отме­чаются три момента: степень вздутия, болезненность и ее локализация при пальпации и степень сопротивляемости (напряжение) брюшной стенки.

Важное значение в обследовании брюшной полости имеет точное опре­деление болезненности: имеется ли болезненность в самой брюшной стенке или она относится за счет какого-либо органа брюшной полости. Особое внимание надлежит обращать на изменения в области слепой кишки и чер­веобразного отростка, ибо хронические аппендициты и перитифлиты иног­да дают резкое обострение как раз в послеродовом периоде, что легко объ­ясняется смещением органов брюшной полости и резким изменением то­пографии и лимфообращения. Наилучшими способами обследования со­стояния слепой кишки и аппендикса является ощупывание точки Мак Берни ^{[VIII] [IX]}, прием Ровзинга и комбинированное двуручное исследование. По М. С. Малиновскому, хорошим дифференциально-диагностическим при­знаком является способ Промптова, заключающийся в следующем: при аппендиците исследование через прямую кишку дает сильную болезнен­ность в области дугласова кармана, в то время как при поднимании нахо­дящимся в прямой кишке пальцем матки в области ее наружного зева бо­лезненности или совсем не бывает, или она выражена незначительно. При воспалении же правых придатков получаются обратные соотношения: болезненность в заматочном пространстве почти отсутствует и, напротив, она резко выражена при попытках поднять матку кверху. Методика ис­следования очень проста: палец вводится в прямую кишку и продвигается кверху по направлению дна дугласова кармана строго по средней линии, не отклоняясь ни кзади, ни вбок. Для приподнимания матки кверху вве­денный в кишку палец приходится направить несколько книзу и подве­сти его к наружному отверстию маточной шейки.

Исключительное значение приобретает обследование живота при по­дозрении на септический перитонит. Подробности будут представлены в соответствующем разделе настоящей главы.

Обследование брюшной полости заканчивается тщательным ощупыва­нием ее с целью констатировать наличие опухолей, воспалительных вы­потов, в особенности в области параметриев и над паховой связкой, высоту стояния матки (при пустом пузыре), ее величину и болезненность; иногда при вялой брюшной стенке отмечается болезненность при прощупывании по ходу тромбированной яичниковой вены, что имеет немаловажное зна­чение в диагностике. Особое внимание следует обратить на точную диф­ференцировку болезненности в кишках или самой брюшине.

Попутно с наружным обследованием органов брюшной полости про­изводится ощупывание лонного соединения при указании больной на болезненные ощущения в этой области. Припухлость надлобковой обла­сти, болезненность, особенно при движении, заставляют предполагать более или менее выраженные повреждения лонного соединения, а иногда и воспалительные процессы местного или метастатического характера.

Гинекологическое исследование больной. После предварительного изучения больной в палате (анамнез и наружное обследование по изло­женной выше схеме) приступают к специальному гинекологическому ис­следованию. Оно слагается из следующих моментов.

1.      Осмотр наружных половых частей.

2.      Осмотр зеркалами.

3.      Внутреннее (влагалищное) исследование. На нем следует остано­виться несколько подробнее. Оно является не только весьма важным в смысле диагностики, но и весьма ответственным. Неосторожность при внутреннем исследовании, игнорирование противопоказаний к нему и настойчивость в попытках добиться точных анатомических данных могут повести к обострению процесса. При нашей же методике исследования с соблюдением всех предосторожностей опасность обострения процесса и продвижения инфекции не является реальной. Исследование начинают с ощупывания области входа, больших вестибулярных желез и промеж­ности для определения могущих быть здесь инфильтратов, гематом и начинающихся абсцессов.

После этого обследуют влагалищную трубку в отношении как ее целости, так и прилегающих воспалительных выпотов и опухолей. Затем ощупывают шейку, ее величину, плотность, определяют степень сформи­рования, наличие разрывов.

После этого комбинированным двуручным исследованием определяют j величину матки и высоту ее стояния (при пустом пузыре), ее положение S в отношении проводной оси таза и его стенок, форму и консистенцию, I наличие флексии, подвижность и болезненность самого тела. Одновремен- I но с определением величины матки определяется положение ее в тазу. 1 Состояние antepositio характерно для выпотов, расположенных в дугла- 1 совом кармане и прижимающих матку к лону. Перемещение матки в I боковые части тела может зависеть от наличия выпотов, отодвигающих 1 матку к противоположной стенке таза. Иногда высокое стояние матки J помогает распознать выпот в предпузырной клетчатке и cavum Retzii, я как это бывает после негладко протекающего брюшностеночного ке- J сарева сечения, особенно при ретровезикальном способе. Гематомы бо- I ковых сводов и инфильтраты в нижних отделах широкой связки смещают Я матку кверху и обусловливают высокое стояние дна без значительного я увеличения самого органа.           ≡

Болезненность тазовых органов в послеродовом периоде является одним из кардинальных симптомов заболевания. Интенсивные боли при ощупывании тела матки, характерные для метроэндометрита, боли в та­зовой брюшине и связках, особенно в крестцово-маточных, боли в клет­чатке и в области придатков должны дифференцироваться и по возможно­сти должны быть отнесены к тому органу или ткани, из которых исходят.

Практически внутренним исследованием удается определить следую­щие процессы (С. Г. Хаскин):

1)     необнаруженные при осмотре зеркалами разрывы влагалища, сво­дов и шейки матки;

2)     глубокие гематомы в ректовагинальной клетчатке или в толще широкой связки, как это иногда бывает при глубоких разрывах шейки;

3)     задержку частей плодного яйца или сгустков крови непосредствен­ным их ощупыванием через цервикальный канал; равные степени субин­волюций на той или иной почве;

size=2 color=black face="Times New Roman">4)     наличие метроэндометритов, характеризующихся в анатомическом отношении увеличением матки, болезненностью и обильными гнойными выделениями;

5)     воспаление тазовой брюшины, отличающееся резкой болезненно­стью при пальпации и сопровождающееся ограничением подвижности матки;

6)     воспаление околоматочной клетчатки, ощущаемое обычно как набухлость у ребер матки и в области широких связок, а также в виде плоских плотных наслоений на боковых стенках таза (пальвеоцеллюлит). При ощупывании выпотов в клетчатке приходится считаться, особенно- в начальных стадиях, с весьма неотчетливыми данными, иногда выражаю­щимися лишь в уменьшении емкости соответствующего свода;

7)     наиболее трудные для внутреннего исследования и малодоступные для пальпации воспалительные изменения придатков. Хотя они и обна­руживаются пальпацией в большинстве случаев в течение первых 10 дней, однако представляется почти невозможным точно контурировать придат­ки, если они не увеличены до значительных размеров. В более ранние сро­ки приходится иногда ясно ощущать придатки только в случаях, сопро­вождающихся удачной комбинацией — дряблостью брюшной стенки, значительной емкостью малого таза и энергичной обратной инволюцией матки. Обычно же внутреннее исследование ограничивается констати­рованием значительной болезненности в соответствующих областях и неясной окружающей инфильтрации.

Лабораторные исследования

Микроскопия лохий

Важным этапом в распознавании послеродового заболевания явля­ются лабораторные исследования, как обычные клинические, так и свой­ственные лишь нашей специальности.

Изучение предполагаемого возбудителя заболевания начинается с микроскопического исследования выделений. Учитывая, что далеко не одним лишь видом микроорганизма и его свойствами решается исход инфек­ционного заболевания и что не меньшую, а часто большую роль играют свойства самого организма, нужно тем не менее иметь в виду, что точное определение возбудителя может помочь в правильной оценке и выборе лечения. Изолированно взятые результаты микроскопического исследова- 32* нпя только в редких случаях могут дать указания на происхождение за­болевания (гонорея, дифтерия); в большинстве случаев данные бактерио- скопического исследования позволяют трактовать их лишь в совокупности с другими клиническими признаками. Наличие бактериальной флоры во влагалище, даже в большом количестве, вовсе не является указанием на патологическое течение пуэрперия. Поэтому бактериоскопическо- му исследованию должно подвергаться содержимое цервикального ка­нала. При этом появление однообразной, хотя и скудной, флоры в церви­кальных выделениях в начале послеродового периода может указывать на то, что данный вид бактерий является возбудителем заболевания. Это бывает, например, при стрептококковой инфекции, когда в начале эндо­метрита находят в выделениях почти исключительно, правда в небольшом количестве, грампозитивных диплококков и в редких случаях короткие цепочки. Можно было отметить, что прогноз при послеродовой инфекции является наиболее тяжким, если находят чистую культуру стрептококка; он лучше, когда находят смесь разных микроорганизмов. Вместе с тем при наличии разнообразной бактериальной флоры систематически возрастаю­щая концентрация одного определенного бактериального вида за счет дру­гих микроорганизмов с большой долей вероятности указывает на то, что именно данный микроб является возбудителем настоящего заболевания. Такую картину приходится наблюдать при колибациллярной и иногда стрептококковой инфекции.

Микроскопическое исследование выделений не исчерпывается каче­ственной и количественной характеристикой бактериальной флоры. Одно­временно принимается во внимание наличие форменных элементов крови, их количественное соотношение и особенно характеристика лейкоцитов. Затем выясняется наличие клеток плоского эпителия и их приблизитель­ное количество, ибо оно также характеризует состояние родового канала. Обычно при гнойных выделениях, характерных для пуэрперального эн­дометрита, мы наблюдали в мазках ничтожное количество клеток влага­лищного эпителия.

Наиболее важным моментом изучения форменных элементов в вы­делениях является определение фагоцитарной деятельности лейкоцитов. Наш опыт, аналогичный работам Перадзи, с несомненностью подтвержда­ет значение этого феномена в течении послеродового периода; приходилось неоднократно убеждаться, что резко выраженный фагоцитоз является бла­гоприятным признаком в картине заболевания, что дает основание и для более благоприятного прогноза. Значение так называемого завершен­ного (активного) фагоцитоза как показателя высокой реактивности ор­ганизма подтверждено также цитологическими исследованиями маточного содержимого у пуэрперальных больных Я. Н. Полонским, И. С. Штерн- герцом, Е. Я. Андрюковой и Н. И. Бибиковой.

Более детальное исследование мазка с применением окраски по Пап- пенгейму или Гимза позволяет судить о преобладании того или другого вида лейкоцитов. Если преобладание гранулоцитов не является особо характерным, то появление в мазке из лохий большого количества лим­фоцитов — несомненно благоприятный признак и наблюдается чаще всего при начинающемся выздоровлении.

Бактериологическое исследование лохий. О значении бактериологических исследований лохий в смысле точного выяснения возбудителя до сих пор имеются значительные разногласия. Если одни авторы считают возможным путем бактериологического ана­лиза выделять истинного возбудителя и затем на основании этого делать те или иные выводы, то другие не придают большого значения наличию флоры, населяющей родовую трубку и даже матку [Лезер (Loser)]. Наши многочисленные исследования и клинические наблюдения создали убеж­дение, что наличие в лохиях больной в послеродовой период гемолитическо­го стрептококка в чистой культуре в большинстве случаев нужно тракто­вать как отягощающий симптом. Этот вывод основан не только на работе по определению концентрации стрептококков, но и на том, что почти во всех случаях тяжких септических инфекций, закончившихся смертью или длительным лихорадочным заболеванием, мы с самого начала вы­деляли гемолитического стрептококка. В настоящее время эти рассужде­ния должны касаться и роли стафилококка.

Значительный шаг вперед сделан вследствие применения способа Г. Д. Дерчинского при взятии материала для посевов непосредственно из полости матки. Применявшиеся ранее методы взятия мазков из полости матки почти всегда сопровождались загрязнением при проведении инстру­мента через шейку. Этим в значительной степени объясняется то довольна широко распространенное мнение (Лезер), что содержимое матки, в част­ности стрептококк или стафилококк, не стоит в какой-либо связи с воз­никающим послеродовым заболеванием.

Однако работы А. А. Смородинцева, Г. Д. Дерчинского и И. Г. Вы­годской, использовавших метод Дерчинского, опровергают положения Лезера: они доказали, что маточная полость лихорадящих родильниц содержит в себе большое число посторонних бактерий высокой концен­трации, между которыми стрептококк и стафилококк занимают первое место, а у здоровых родильниц полость матки почти всегда стерильна. А. В. Бартельс и С. Г. Юрьевский сконструировали прибор, который, по их исследованиям, дает по сравнению со всеми ранее предложенными методами максимальную гарантию от бактериального загрязнения со­держимого, полученного из полости матки. Изложенные методики обес­печивают правильный ответ бактериологического исследования содержи­мого матки.

Исследование крови

Бактериологическое исследование крови является одним из важнейших методов исследования больной в послеро­довой период. Методика этих исследований чрезвычайно разнообразна. При взятии крови следует соблюдать условия, в значительной степени гарантирующие правильность полученных результатов; в первую очередь учитывается благоприятный момент для взятия крови.

Мы полагаем, что если обнаруженные один раз в крови микробы исче­зают навсегда, то в таких случаях может быть или случайный занос в кро­вяное русло сапрофитных микробов или попавшие в кровь патогенные ми­кробы уничтожаются бактерицидными приспособлениями крови. Поэтому толкование результатов бактериологических исследований крови, конеч­но, не должно быть формальным, но, как и каждый симптом, положи­тельная бактериологическая находка должна оцениваться во всей со­вокупности клинических признаков и данных лабораторных иссле­дований.

Особо следует учитывать, что в настоящее время при широком при­менении антибиотиков положительные результаты посевов крови встре­чаются значительно реже вследствие высокой концентрации антибиотиков, которые циркулируют в крови и этим самым препятствуют быстрому ро- ■сту бактерий при посеве крови на питательных средах. Поэтому при тол­ковании результатов посевов крови в современных условиях следует пом­нить и об этих фактах.

Вспомогательным методом для выявления вида возбудителя является определение стрептококкового преципитиногена в моче родильниц. Этот метод, описанный и подробно изученный Ф. С. Синицкой, заключается в установлении реакции преципитации в моче больной с типоспецифиче­скими стрептококковыми сыворотками. Эта простая реакция по своей чувствительности и специфичности является достоверной, и, что особенно важно, положительная реакция при невыделенном возбудителе заболева­ния или при обнаружении смешанной микрофлоры с большой долей ве­роятности указывает на участие стрептококка в болезненном процессе, так как при лихорадочном состоянии другой этиологии и при интеркур- рентных заболеваниях, не вызванных стрептококком, реакция преципи­тации бывает отрицательной. В современных условиях эта реакция дает возможность в ранние сроки заболевания выбрать те антибиотики, к ко­торым стрептококки наиболее чувствительны.

Исследование крови на форменные элемен­т ы. Известные данные для диагноза и прогноза получаются при иссле­довании красной крови. При длительных септических процессах число эритроцитов и количество гемоглобинов падают. Происходит гибель эрит­роцитов и замещение их молодыми формами. Прогрессивное ухудшение картины красной крови указывает на тяжелое течение септической ин­фекции и требует соответствующего лечения (переливания крови, гемости­мулирующих препаратов). Для оценки красной крови имеют значение и должны учитываться степень анизоцитоза, пойкилоцитоза, наличие ядерных эритроцитов, полихромазия, гипохромемия, изменения осмоти­ческой стойкости эритроцитов. По данным большинства авторов, пониже­ние осмотической стойкости эритроцитов является признаком омоложения крови. А. Туберовский установил, что определение резистентности (осмо­тической стойкости) эритроцитов является ценным диагностическим и про­гностическим симптомом, особенно у постели пуэрперальной больной, у которой на фоне бывшей кровопотери и последующей токсической ане­мии красное кровотворение имеет значение решающего фактора. Пониже­ние резистентности, как это наблюдается у выздоравливающих больных, автор считает положительным признаком; объясняется это понижение фак­том появления в крови при регенерации ее молодых, мало стойких к осмо­тическим воздействиям эритроцитов.

Относительное значение имеет реакция оседания эритроцитов (РОЭ). Как правило, она ускорена при всех лихорадочных послеродовых забо­леваниях, но при тяжелых — в значительно большей степени. Более определенные результаты дает РОЭ по шестимоментному способу (каждые 15 минут). При тяжелых заболеваниях наибольшее ускорение падает на первые 15—30 минут.

При септических заболеваниях происходят колебания в содержании тромбоцитов. В общем при тяжелых заболеваниях наблюдается пониже­ние их количества, а при выздоровлении повышение (С. Теумин).

Изучение белой крови при помощи микроскопа по своему значению в диагностике и прогнозе послеродовых заболеваний является исключи­тельно полезным; еще Шиллинг (Schilling) указывал, что изучение карти­ны крови является чрезвычайно важным методом исследования, и «гемо­грамма, как зеркало, отражает состояние больной и поэтому должна быть проводима с полным пониманием требований клиники».

Правильные выводы из подсчета лейкоцитарной формулы могут быть получены только в свете соотношений всей формулы с общим количеством лейкоцитов. Патологические процессы септического характера, т. е. взаи­модействие инфекционного начала с защитными силами организма, от­ражается как на общем числе, так и на изменении соотношения количе­ства разных форм лейкоцитов внутри суммы лейкоцитов. Клиницистами подмечено, что увеличение общего числа лейкоцитов при послеродовых септических заболеваниях характеризует главным образом способность организма реагировать повышением защитных приспособлений на внед­рившуюся инфекцию; уменьшение количества отдельных зрелых форм ней­трофилов и замещение их палочковидными и юными, так называемый сдвиг формулы, характеризуют силу токсического всасывания. Таким об­разом, полную картину можно получить только при чтении всей формулы крови (гемограммы Шиллинга).

В первую очередь учитывается общее количество лейкоцитов, относи­тельное количество нейтрофилов, появление незрелых форм и взаимное их смещение. На основании изучения большого количества гемограмм можно вывести следующие основные положения.

1.      Сдвиг влево, появление палочковидных и юных форм и общее уве­личение нейтрофило.в при соответствующем увеличении общего лейко­цитоза говорят о наличии токсического всасывания при достаточно вы­раженной защитной реакции организма.

2.     Сдвиг влево, резко выраженный до миелоцитов включительно, при нормальном общем числе лейкоцитов, а особенно при лейкопении, отражает тяжелое состояние организма, пораженного сильной инфекцией, и неспо­собность дать соответствующие защитные реакции.

3.     Умеренный сдвиг влево при ярко выраженном лейкоцитозе всегда является положительным признаком, говорящим об энергичном защит­ном действии организма даже при тяжелой инфекции.

Указанные выводы сделаны только из рассмотрения двух элементов гемограммы: числа лейкоцитов и нейтрофильной реакции. Эти элементы, наиболее характерные, весьма чутко реагируют на возникновение сеп­тического процесса и правильно отражают истинное соотношение между развивающимся патологическим процессом и развертывающимися защитными приспособлениями. Что касается других элементов гемограм­мы — эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов (изменение количества базо­филов игнорируется), то учет изменения их числа еще более уточняет фор­мулу и дает возможность установить три фазы в течении послеродового инфекционного заболевания.

1.     Стадия нейтрофильного сдвига; характеризуется появлением не­зрелых форм, увеличением нейтрофильных индексов, уменьшением или пол­ным исчезновением эозинофилов, уменьшением лимфоцитов до 13—18% (в тяжелых случаях до 5—10%) и уменьшением моноцитов до 2—3%. Чем более резко выражены указанные изменения, тем более бурным нуж­но считать начало септического процесса (табл. 1).

2.     Стадия моноцитарной защиты; является второй фазой септического процесса, когда защитные силы организма, в особенности ретикуло-эндо- телиальной системы, несколько оправляются от начального наводнения токсинами, приспосабливаются к новым условиям жизни и дают макси­мальную (кризисную) реакцию. Наиболее характерным является резкое увеличение моноцитов, уменьшение нейтрофильных индексов и иногда появление эозинофилов. Наличие этой стадии всегда является благо­приятным признаком, ибо говорит о способности организма мобилизовать

Таблица 1

Гемограмма крови в стадии нейтро­фильного сдвига в процентах

Таблица 3

Гемограмма крови в стадии выздо­ровления в процентах

Таблица 4

Гемограмма крови затянувшейся стадии нейтрофильного сдвига в процентах

Таблица 5

защитные силы к моменту критическо­го исходного периода инфекции (табл.2).

3.     Стадия выздоровления; сила ин­токсикации при ней ограничивается, разрушение нейтрофилов и создание но­вых форм уменьшаются, ослабляется напряжение ретикуло-эндотелиальной системы, падает моноцитоз; увеличение количества эозинофилов и резкое воз­растание лимфоцитов говорят о при­ближении благополучного исхода (табл. 3).

Приведенные гемограммы отража­ют обычно остро протекающий инфек­ционный процесс, но и при развитии долго продолжающихся хронических состояний вирулентной инфекции с од­новременным наличием юных и палоч­ковидных нейтрофилов, эозинопенией и моноцитозом можно отличить затянув­шуюся стадию нейтрофильного сдвига наряду со стадией моноцитарной защиты (табл. 4).

Иногда затянувшаяся, нерезко вы­раженная стадия моноцитарной защи­ты с началом стадии выздоровления при небольшой вирулентности хрони­ческой инфекции характеризуется меня­ющимся сдвигом ядра, увеличением ко­личества эозинофилов, небольшим мо­ноцитозом и ясно выраженным стойким лимфоцитозом (табл. 5).

Гемограмма крови в затянувшейся стадии моноцитарной защиты в процентах

Изучение картины крови произво­дится или непосредственно по формуле Шиллинга или, как предлагают некото­рые авторы, по соотношениям между суммами отдельных элементов — ин­дексы крови. Такие индексы (форму­лы) можно использовать как ориенти­ровочные попытки предварительной диагностики.

1.            Индекс Шиллинга — отношение не­зрелых нейтрофилов к зрелым /м и е.^,ι о ц и т ы — п а л о ч к о я д е р н ы е\ I    сегментоядерные                                      /

4

в норме равен θg, или 0,06—0,1. Этот ин­декс следующим образом характеризует со­стояние пуэрперальной больной. При наличии отграниченной инфекции имеется резкий сдвиг этого индекса до 0,1—5 лишь в 50—60% слу­чаев, при септическом эндометрите — уже в бо­лее 70—75%, при септических генерализован­ных процессах, закончившихся выздоровлением,—в 80%, и, наконец, при генерализован­ном сепсисе с летальным исходом — в 100% случаев с возрастанием индекса до 1—3.

2.       Индекс Зондерна — сумма всех нейтрофилов — в норме равен 67—68. При по­вышении этого индекса до 80 чаще наблюдаются случаи умеренной силы токсиче­ского-всасывания, процесс без тенденции к генерализации; в последних случаях величина индекса превышает 80 и в тяжелых случаях общих септических процес­сов доходила до 93—95.

3.       Индекс Бубличенко — отношение суммы незрелых форм нейтрофилов к лим-

4

фоцитам 2з — в норме колеблется в пределах 0,1—0,2. C возрастанием тяжести инфек­ционного процесса, когда количество незрелых фрорм все увеличивается, а количе­ство лимфоцитов падает, этот индекс постепенно увеличивается и доходит при септических эндометритах до 1 — 2 в пределах приблизительно ¹∕₄ всех слу­чаев, а при генерализованной инфекции со смертельным исходом — до 2-7 в 64,2% всех случаев.

Конечно, при выводах из гемограммы необходимо помнить и о других заболеваниях и состояниях, которые могут вызвать то или иное изменение количества отдельных клеток (эозинофилия при глистной болезни, лим­фоцитоз при хроническом туберкулезе, эозинопения при уремии, лимфо­пения при тифе и др.), другими словами, необходимо привести в соответ­ствие различные варианты гемограммы Шиллинга и клиническую харак­теристику заболевания.

Ценным дополнением к изучению сдвигов форменных элементов крови может явиться более сложный метод определения иммунобиологических показателей крови (фагоцитарное число, опсонический индекс, реакция агглютинации, комплемент сыворотки, бактерицидность крови и ряд других).

Все описанные способы изучения послеродовой больной при условии проведения их с определенной последовательностью и систематичностью дают достаточно достоверный клинический материал не только для обнаружения и локализации патологического процесса, но представляют и достаточно данных для оценки состояния организма родильницы и ха­рактера возбудителя. Таким образом, совокупность указанных выше приемов функциональной диагностики позволяет с большой долей вероят­ности предположить характер дальнейшего развития заболевания, т. е. поставить обоснованный прогноз, что необходимо для назначения рацио­нальной терапии.

Конечно, трудно требовать, да в этом и нет необходимости, произво­дить у каждой больной все приведенные выше диагностические приемы. Однако основным принципом функциональной диагностики должно быть обязательное применение тех способов, которые с достаточной точностью характеризуют свойства как возбудителя, так и макроорганизма в их сопоставлении друг с другом. Без этих данных проведение сколько-нибудь сложного случая будет совершенно эмпирическим, а потому усколь­зающим от врачебного воздействия и преданным на волю слепой природы.

Из всего изложенного выше следует, что диагноз и прогноз определяют три основных ингредиента: 1) характер инфекции, 2) сопротивляемость организма и 3) локализацию болезненного процесса. Они далеко не оди­наковы, что вытекает из разнообразия и изменчивости послеродовой инфек­ции, биологических общих и местных защитных приспособлений и реакций организма, а также из локализации болезненного процесса. Так как агрес­сивность микробов проявляется сильнее по мере понижения сопротив­ляемости организма, то, следовательно, эти две величины находятся в обратном отношении и не всегда можно сказать, какие формы возникно­вения и течения инфекции зависят от пониженной сопротивляемости организма и какие от высокой вирулентности микробов.