ЗАДЕРЖКА В МАТКЕ ЧАСТЕЙ ПЛАЦЕНТЫ (RETENTIO PARTIUM PLACENTAE)

Наиболее частым из осложнений последового периода является за­держка в матке частей плаценты, всегда сопровождающаяся более или менее сильным кровотечением вследствие невозможности полноценной ретрак­ции матки и закрытия кровоточащих сосудов плацентарной площадки.

Задержаться в матке могут: а) отдельные неотделившиеся, излишне плотно соединенные со стенкой матки дольки; б) добавочная долька (placenta Succentariata); в) невыделившиеся куски размятой, разорванной плаценты.

Причиной задержки в матке частей плаценты чаще всего является неправильное ведение третьего периода родов: излишнее возбуждение нервно-мышечного аппарата массированием, разминанием матки, частым применением приемов для определения признаков отделения плаценты.

Однако к тому же результату могут вести и другие причины, обуслов­ливающие слабость и нерегулярность сократительной функции матки в последовом периоде: перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие); преждевременные роды (отсутствие готовности плаценты к физиологическому отделению от стенки матки); слабость родовой дея­тельности в первом и втором периодах родов; общее переутомление роже­ницы, истощение ее нервной системы; быстрое родоразрешеиие оператив­ным путем; интерстициальная или подслизистая фибромиома матки и пр.

К этому следует добавить, что нормальной ретракции матки после родов может также препятствовать неотторгшийся и оставшийся в по­лости матки толстый слой децидуальной оболочки вместе с крупными кровяными свертками, а иногда с частями плодных оболочек.

В указанных случаях кровотечение начинается после отхождения плаценты в отличие от случаев частичного приращения плаценты или чрезмерно плотного соединения ее со стенкой матки, когда кровотечение возникает в процессе самого отделения плаценты.

При кровотечении, связанном с задержкой в матке частей плаценты, кровь густо-красного цвета течет либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, как бы толчками: кровотечение временно приостанавли­вается с тем, чтобы через минуту — другую возобновиться C новой силой (Г.

Обычно кровь жидкая, но с примесью мелких свертков. Бывает так, что крупный кровяной сверток закрывает внутренний зев, и наружное кровотечение прекращается. Это обстоятельство не должно обмануть врача (акушерку): матка продолжает оставаться несокращенной, ее объем увеличивается, общее состояние роженицы ухудшается —пульс, дыхание учащаются. Все это говорит о продолжающемся, но скрытом кро­вотечении с задержкой крови и нарастанием ее количества в полости мат­ки. При схватке или если врач надавит на дно матки, сверток выде­ляется, нередко стремительно вылетая из родовых путей, наружное кровотечение продолжается. В подобных случаях необходимо в самом срочном порядке решить вопрос, что именно является причиной кровотечения.

Разрывы шейки матки, клитора и др. легко исключить путем быстрого, но тщательно проведенного осмотра. К тому же кровотечение из разрывов по большей части начинается сразу же после рождения плода, причем кровь имеет яркий, алый цвет.

Так же быстро и исключительно тщательно должна быть осмотрена плацента с целью выявления дефектов ее ткани или обрыва сосудов, свидетельствующего о наличии добавочной доли, оставшейся в матке.

Правила осмотра плаценты и определение ее целости изложены во II томе.

Необходимо упомянуть о двух дополнительных способах, которые можно рекомендовать для более надежного определения целости пла­центы либо наличия дефектов ее ткани.

1.     На матовый шар, представляющий собой абажур электрической лампы (75 ватт), натягивают мешок, образуемый плацентой и оболочками, так, чтобы плацента располагалась на верхнем полюсе шара и материн­ской поверхностью была обращена наружу (кверху).

2.     Если все обычные методы осмотра плаценты не дают уверенности в ее целости или, наоборот, убеждают в нарушении ее целости, а состоя­ние роженицы позволяет произвести дополнительное исследование вы­делившейся плаценты, для определения находящихся под сомнением де­фектов плаценты может быть использован метод люминесценции (Е. А. Мар­чук, 1959).

Для практического применения люминесценции наилучшим источ­ником света является обычная ртутно-кварцевая лампа. Для того чтобы получить от нее для целей люминесценции только невидимые ультрафио­летовые лучи, между пучком лучей от лампы и исследуемым объектом помещают черный фильтр Вуда, изготовленный из стекла, окрашенного окисью никеля. Фильтр поглощает лучи видимого спектра и пропускает ультрафиолетовые лучи длиной 365 πψ, которые именно и возбуждают люминесценцию объекта.

В получаемые таким образом ультрафиолетовые лучи помещается плацента, осторожно, но хорошо отмытая от свертков крови. В ультра­фиолетовых лучах указанной длины нормальная материнская поверх­ность плаценты, покрытая децидуальной оболочкой, обладает серовато­зеленоватым свечением, для усиления которого можно с помощью пипетки нанести на указанную поверхность несколько капель 0,5% раствора флу- оресцина, равномерно распределив последний рукой (как бы размазав) по поверхности.

Интересное явление отсутствия свечения в местах истинных дефек­тов плаценты объясняется, по Е. А. Марчуку, тем, что гемоглобин и его производные свечением не обладают. Между тем в местах нарушения целости долек обязательно имеются в наличии эти продукты в связи с повреждением кровеносных сосудов.

Следует отметить, что метод люминесценции позволяет определить задержание в полости матки не только плацентарной ткани, но даже одного только компактного слоя децидуальной оболочки, что также может явить­ся источником осложнений как последового, так и раннего послеродового периода.

На основании большого числа наблюдений Е. А. Марчук считает, что метод люминесцентного осмотра плаценты является надежным спо­собом для установления задержки в матке частей ткани плаценты и облег­чает врачу выбор мероприятий для прекращения последового или раннего послеродового кровотечения.

Если врач (акушерка) путем простого осмотра плаценты или с помо­щью дополнительных способов диагностики устанавливает или с боль­шим основанием подозревает задержку в матке частей плаценты, точно так же как если выявляется лишь частичное отделение плаценты, чрез­мерно плотно прикрепленной к стенке матки (placenta adhaerens), врач, а если такового нет при родах и он не может срочно явиться, то акушерка обя­заны немедленно произвести ручное отделение и удаление (из­влечение) плаценты (при placenta adhaerens) или частей ее, задержав­шихся в матке и тем самым нарушающих физиологический механизм ее послеродовой ретракции, что обусловливает кровотечение.

3.     Основываясь на многочисленных данных о том, что задержавшиеся в матке части плаценты препятствуют ретракции в первую очередь тех участков маточной стенки, к которым они прикреплены, Н.

Обычно при пальпации в раннем послеродовом периоде полностью опорожнившаяся матка, как указывает Н. П. Лебедев, равномерно плот­на по всей поверхности, участков размягчения нет. В случае задержания частей плаценты на фоне плотно сократившихся стенок матки при паль­пации определяется участок размягчения, что свидетельствует о наличии здесь задержавшейся доли или куска плаценты. При скольжении пальцев по поверхности матки получается ощущение, что один палец как бы по­гружается в стенку матки, имеющей здесь тестоватую консистенцию. Локализация задержавшихся частей плаценты соответствует участку размягчения стенки матки. Н. П. Лебедев считает, что если такой участок размягчения располагается в корпоральном отделе матки, то почти с пол­ной уверенностью можно поставить диагноз задержания части плаценты именно в этом месте.

Правила наружного пальпаторного обследования матки по Н. П. Ле­бедеву: а) предложить роженице помочиться или выпустить мочу катете­ром; б) вывести матку в срединное положение; в) слегка приподнять матку (правой рукой) так, чтобы нижний отдел ее соответствовал приблизительно терминальной линии таза, и удержать ее в этом положении; г) поместив левую руку на заднюю поверхность матки, пальпируют ее кончиками пальцев, скользя сверху вниз; затем так же обследуют боковые и переднюю поверхности матки.

Описанный способ, по данным Н. П. Лебедева и И. Ф. Дикань, до­статочно точный, может быть применен в случаях сомнений относительно целости выделившегося последа и при условии неугрожающего кровотечения, так как при наличии такового врач, разумеется, не имеет времени на дополнительные исследования и обязан немедленно присту­пить к ручному отделению и выделению задержавшихся частей пла­центы.

4.     Наряду с описанными методами исследования врач должен иметь в виду, что если отошедшая плацента слишком изорвана и размята, это всегда свидетельствует о том, что ее отделение происходило с наруше­нием физиологического механизма; следовательно, задержание частей плаценты в матке весьма вероятно.

Никоим образом нельзя смотреть на ручное вмешательство как на крайнюю меру (ultimum refugium) и откладывать его с минуты на ми­нуту. Никогда нельзя предсказать, не станет ли относительно небольшое кровотечение через минуту профузным и гибельным. Нельзя предсказать также степень и качество реакции организма роженицы на продолжаю­щееся кровотечение.

Нужно помнить, что прогрессирующее снижение артериального дав­ления ниже 100—90 мм рутного столба, уменьшение пульсового давления до 20 мм и менее, мягкость и учащение пульса свыше 100 ударов в минуту при нормальной до того частоте — это уже грозное предупреждение, осо­бенно если при этом выступают и клинические симптомы: головокружение, зевота, беспокойство роженицы и пр. Нельзя допустить наступления всех этих явлений; необходимо прекратить любое патологическое крово­течение как можно скорее, так как исход продолжающейся кровопотери для роженицы в каждом отдельном случае точно предсказать нельзя.

Поэтому врач должен обладать «холодной головой, горячим сердцем и быстрыми руками». У постели роженицы в последовом периоде врач держит экзамен на аттестат практической врачебной зрелости (М. С. Ма­линовский).

Ручное обследование матки с отделением и удалением задержавшихся частей плаценты должно быть сделано своевременно, без ма­лейшего опоздания с тем, чтобы отнюдь не пострадала восста­новительная способность организма роженицы и не произошло грубых повреждений в ее центральной нервной системе, высокочувствительной к кислородному голоданию, которым неизбежно сопровождается всякая значительная кровопотеря.

К сказанному необходимо добавить, что если даже в настоящий момент кровотечения нет, но у врача появляются обоснованные сомне­ния в целости плаценты, то и в этом случае надо произвести ручное об­следование полости матки, так как никогда нельзя ручаться, что без этого через 5 минут не возникнет профузное кровотечение (В. А. Покров­ский).

Ручное отделение и удаление плаценты (separatio et ablatio placentae manual is) или частей ее, задержавшихся в матке

Хотя в нашу эру антибиотиков и сульфаниламидов ручное отделение последа уже далеко не является таким опасным вмешательством, каким эта операция была еще 20 лет назад, тем не менее, идя на эту операцию, врач никогда не должен игнорировать следующие правила.

1.      До ручного вмешательства исчерпать возможности выделения плаценты или ее частей с помощью наружных приемов, из которых, не­смотря на весьма многочисленные предложения (Лазаревич, Креде, Абуладзе, Гентер, Роговин, Ефимов, Арешев, Чахава и многие другие), наиболее приемлемыми и действенными остаются способы Абуладзе и Ла­заревича — Креде.

Если примененный после безуспешной попытки удалить послед по Абуладзе и выполненный по всем правилам акушерской техники (сна­чала без наркоза, а в случае неудачи — под наркозом) метод Лазареви­ча— Креде не приводит к желанному результату, необходимо, не прекра­щая наркоза, немедленно произвести ручное обследование полости матки с отделением и удалением всех задержавшихся в ней элементов: частей плаценты, оболочек, свертков крови.

2.      При производстве операции необходимо, несмотря на современ­ные, действительно огромные возможности предупреждения и лечения инфекции, очень строго и скрупулезно соблюдать все правила асептики. Нельзя допускать малейшего их нарушения даже в усло­виях самой большой спешки и неизбежного волнения врача и персонала при производстве внутриматочного вмешательства у роженицы, находя­щейся в тяжелом состоянии вследствие кровопотери. Руки врача готовят так же тщательно, как к операции чревосечения, по Фюрбрингеру или по Спасокукоцкому. Однако дополнительно руку, вводимую в полость матки, густо смазывают 10% йодной настойкой от ногтей до локтя. Врач ни на минуту не должен забывать, что полость матки, куда он вводит руку, совершенно лишена эпителиального покрова и являет собой сплошную рану с зияющими кровеносными сосудами плацентарной площадки.

Еще лучше производить эту операцию в тонких резиновых перчатках. Однако перчатка безусловно снижает тактильную чувствительность пальцев, которая так необходима врачу именно при этой операции. Поэто­му перчатки можно рекомендовать лишь достаточно опытному акушеру.

ну роженицы донорской

Наружные половые органы роженицы обмывают 1 % раствором хлор­амина или фурацилина 1 : 5000, обсушивают стерильной марлевой сал­феткой и обильно смазывают 5% йодной настойкой.

3.     Еще до начала операции следует начать капельное вливание в ве- крови, а внутримышечно ввести 500 000 ЕД пенициллина вместе с 0,25 г стрептомицина; в дальней­шем в течение 3—4 суток через каждые 4 часа вво­дить внутримышечно по 200 000 ЕД пенициллина и 2 раза в сутки к пени­циллину добавлять по 0,5 г стрептомицина.

4.             Обильно насыщать организм роженицы как до, так и после операции кислородом путем ингаляции из специально­го аппарата или из кисло­родного баллона с редук­тором, манометром и до­зиметром, давая кислород из расчета 6 —8 л в минуту вначале через каждые пол­часа, а по мере улучшения общего состояния рожени­цы — через 2—3 часа по 15 минут.

Техника операции при невыделившемся последе. Роженицу укладывают в спинно-ягодичное положе­ние на край рахмановской кровати, или на гинеколо­гическое кресло, или на поперечную кровать. Дают эфирный наркоз, который должен быть достаточно глубоким. Выпускают ка тетером мочу: свисающую пуповину смазывают 10% йодной настойкой. Врач пальцами левой руки широко разводит половые губы роженицы, а кисть правой руки, конусообразно сложенную, быстро вводит во влагалище. В этот момент освободившаяся левая рука захватывает свисающую пуповину и слегка натягивает ее (рис. 145). Правая рука, ощупывая пуповину и следуя по ней, входит в полость матки, доходит по пуповине до корня ее на плаценте и далее, оставив пуповину, спуска­ется до края плаценты. Наружная рука в это время оставляет пуповину и переносится на дно матки, которое захватывается через брюшные по­кровы точно так же, как при приеме Лазаревича — Креде, и низдавливает- ся навстречу внутренней, оперирующей руке. Пилообразными движения­ми, действуя главным образом ульнарным краем мизинца (а в случае необходимости концевыми фалангами и других пальцев), one- рирующий проникает между краем плаценты и плацентарной площадкой (рис. 146).

Здесь могут встретиться различные варианты. Если плацента отде­лилась и лишь ущемлена либо в трубном углу, либо в верхней половине «песочных часов», стриктура (мышечный вал) ослабевает, рука легко захватывает целиком всю плаценту и с помощью левой руки или руки по­мощника, потягивающей за пуповину, без затруднений выводит наружу целую плаценту со всеми оболочками.

Если плацента на большом пространстве отделена и лишь частично сохраняет более или менее плотную связь с маткой (placenta adhaerens partialis), ее обычно легко удается от­слоить и на остальном протяжении и также извлечь из матки и вывести на­ружу.

Если имеется плотное соеди­нение всей плаценты с плацентарной площадкой (placenta adhaerens totalis), обычно удается найти место, где край плаценты все же отслоился (иначе не бы­ло бы кровотечения!) или хотя бы более рыхло соединен со стенкой матки. При­няв это место за отправной пункт и про­никнув пальцами между краем плацен­ты и стенкой матки, постепенно, настой­чиво, последовательно, шаг за шагом пи­лящими движениями пальцев отделяют всю плаценту. После того как послед от­делен, его извлекают потягиванием за пуповину и подталкиванием руки, вве­денной в матку.

width=185 height=241 id="Picutre 149" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6867/image/image147.jpg">

Рис. 146. Ручное отделение пла­центы.

Как указывалось выше, полное ис­тинное приращение плаценты кровотече­ния не обусловливает. Ручное вмеша­тельство, предпринимаемое в связи с чрезмерно длительным отсутствием признаков отделения и выделения плаценты (свыше 2 часов), по большей части не увенчивается успехом и лишь приводит врача к убеждению о не­обходимости радикального вмешательства. Точно так же нередко закан­чивается попытка отделить приросшие доли плаценты при placenta accreta partialis, как об этом уже упоминалось. Если эти доли все же уда­ется отделить, то в таком случае скорее всего идет речь не о placenta ac­creta, а о placenta adhaerens с особенно плотным соединением со стенкой матки одной или нескольких отдельных долек.

Чаще всего последовое кровотечение обусловливается задержкой в полости матки отдельных, оторвавшихся от основной массы выделив­шейся плаценты долек или кусков, нормально или, может быть, несколько крепче, чем обычно, соединенных со стенкой матки. Эти доли или куски рука, введенная в матку, обычно легко обнаруживает, отделяет и удаляет.

После того как плацента или ее части удалены, необходимо тщатель­но проверить, не осталось ли в матке каких-либо частей последа и круп­ных свертков крови.

М. С. Малиновский предупреждает, что после удаления последа не вся внутренняя поверхность матки представляется одинаково гладкой: плацентарная площадка представляет собой возвышение с более или менее шероховатой поверхностью оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Задача врача не принять эту площадку за остатки плаценты, так как, допустив эту ошибку, оперирующий бу­дет пытаться «отделить» эти воображаемые остатки плаценты, что неизбеж­но приведет к усилению кровотечения и травматизации стенки матки. Так как последняя при аномалиях прикрепления плаценты нередко истон­чена, то не исключается возможность и прободения (пальцами) стенки матки.

После полного опорожнения матки необходимо протереть влагалище марлевой салфеткой, обильно смоченной 1% раствором хлорамина или фу- рацилином (1 : 5000), ввести роженице внутримышечно эрготин или эргам, внутрь дать 0,1 г кофеина, 1 — 2 стакана горячего сладкого чая (если после наркоза нет тошноты и рвоты) и продолжать капельное переливание кро­ви с глюкозой.

Борьба с последствиями кровопотери проводится по правилам, из­ложенным ниже.

Ручное или инструментальное отделение и удаление частей плаценты. Этот вопрос решается акушерами по-разному. Приверженцы инструмен­тального обследования нолости матки, отделения и удаления задержавших­ся частей плаценты М. Л. Выдрин, Л. И. Рахманчик, К. М. Фигурнов, Г. Л. Давыдов, Г. И. Довженко, Ф. А. Макарьев, В. С. Соловьев, Л. С. Гур­товой и др. не только предпочитают выскабливание матки при кровотече­нии в раннем послеродовом периоде для удаления остатков плаценты и оболочек, но некоторые из указанных авторов даже рекомендуют про­изводить эту операцию с профилактической целью для ускорения инволю­ции послеродовой матки.

Однако большинство советских акушеров (К. К. Скробанский, М. С. Малиновский, Г. Г. Гентер, И. Ф. Панцевич, К. Н. Жмакин, Л. С. Персианинов, А. П. Николаев и многие другие) вполне обоснован­но рекомендуют ручное, а не инструментальное вмешательство для об­следования матки и для удаления остатков последа при послеродовом кровотечении.

Действительно, при патологическом кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах матка велика и гипотонична, стенки ее вялы и нередко в области плацентарной площадки истончены. Совершен­но ясно, что выскабливание такой матки даже большой тупой кюреткой представляет опасность, несравненно большую, чем ручное вмешатель­ство. Это подтверждается тем, что при выскабливании послеродовой матки мышечная ткань (т. е., следовательно, травматизация стенки мат­ки) обнаруживается в соскобе в 4—5 раз чаще, чем при ручном вмешатель­стве (В. И. Тайгро, Б. И. Рессин и др.). Прободение матки при ручном вмешательстве случается исключительно редко: по данным К. Н. Жма­кина, в статьях, опубликованных советскими авторами по этому вопросу за последние 10 лет, не описано ни одного случая прободения матки, тогда как при инструментальном обследовании матки перфорацию матки наблюдали многие авторы (Н. В. Марков, А. И. Слесарева, И. Ф. Пан­цевич и С. Д. Амстиславский и др.).

В то же время плацентарная ткань, даже микроскопические мелкие кусочки, обнаруживается при том и при другом методе обследования и опо­рожнения матки одинаково часто, следовательно, в смысле более тщатель­ного освобождения полости матки от остатков плаценты инструменталь­ный метод не имеет никаких преимуществ. Опасность же его очевидна. Отмечено также более неблагоприятное отдаленное влияние инстру­ментального метода на менструальную и чадородную функцию женщин.

Опасность инфекции и частота послеродовых заболеваний при ручном вмешательстве лишь не намного выше, чем при инструментальном. К. Н. Жмакин правильно указывает, что ручное вмешательство приме­нялось большинством авторов в более тяжелых случаях, при значитель­ной анемизации рожениц, что не могло не отразиться неблагоприятно на сопротивляемости организма рожениц инфекции. Наряду с этим необ­ходимо подчеркнуть мощный тонизирующий эффект ручного обследования матки на ее мускулатуру, тем более что в процессе этой манипуляции легко может быть произведен в случае надобности «массаж матки на кула­ке» [H. М. Максимович-Амбодик, 1784; Хробак (Chrobak, 1902)], яв­ляющийся одним из действенных способов борьбы с гипотонией матки (см. ниже).

Из всего сказанного легко вывести заключение, которое, несомненно, будет правильным: метод ручного обследования матки и удаления остат­ков последа как более доступный, менее травматичный, менее опасный и высокоэффективный имеет все преимущества перед инструментальным методом и должен быть решительно предпочтен в деятельности практиче­ского врача.