ДИВЕРТИКУЛ УРЕТРЫ
Это мешкообразная опухоль задней стенки уретры, сообщающаяся путем отверстия с каналом ее.
Техника операции.
Под местной анестезией или под наркозом проводят продольный разрез слизистой передней стенки влагалища, начиная от наружного отверстия уретры по направлению к наружному зеву шейки матки протяженностью 6—7 см. По рассечении слизистой и фасции в операционное поле вставляют дивертикул в виде опухоли величиной с мандарин или яблоко с кровянисто-гнойным содержимым. Продольным разрезом рассекают стенку дивертикула, при этом выливается жидкость, а при надавливании на опухоль со стороны стенки влагалища выпячивается в прссвет вскрытого мешка камень или несколько камешков той или иной величины. По иссечении дивертикула фактически возникает уретровагинальный свищ, который ушивают кетгутовыми швами, а слизистую влага- лища — шелковыми швами. Такая резекция дивертикула является радикальной, но очень ответственной операцией, так как она может осложниться возникновением послеоперационного пузырного или уретрального свища.В тех случаях, когда сообщающееся отверстие мало, необходимо иссечь весь мешок дивертикула, в тех же случаях, где сообщающееся отверстие
имеет большую величину, показана дивертикулоррафия, т. е. ушивание дивертикула рядом шелковых швов, наложенных в поперечном направлении, а предпузырную фасцию ушивают в виде жилетки, что предохраняет больную от возникновения грыжи уретры.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НЕ ДЕР.KAH IE МОЧИ
Д.
Н. Атабеков при частичном недержании мочи рекомендует физические упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса, промежности и мочевого пузыря. Эти упражнения применяются в условиях стационара, амбулаторно или в домашней обстановке — стоя, сидя, лежа на животе, на боку и др. Длительность каждого сеанса от 15 до 40 минут. Продолжительность лечения до 2 месяцев. Нецелесообразно применять хирургические методы лечения частичного недержания мочи у женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде при отсутствии уретроцистоцеле, так как в этом возрасте имеется уменьшенная емкость мочевого пузыря и, кроме того, в связи с атрофией тела матки и связочного аппарата мочевой пузырь лишается опоры.Для хирургического лечения функционального недержания мочи предложены многочисленные операции, из которых заслуживают внимания следующие.
ОПЕРАЦИЯ К. М. ФИГУРНОВА
Продольным разрезом рассекают слизистую передней стенки влагалища, высепаровывают всю уретру справа, слева и спереди от симфиза
(рис. 193). На задней поверхности уретротригонального сфинктера прощупывают пальцем идущий в горизонтальном направлении валик (arcus tendineυm fasciae pelvis). Через этот валик справа и слева от средней линии при помощи круто изогнутой иглы проводят в сагиттальном направлении сверху и вниз шелковые лигатуры, концы которых также в сагиттальном положении один над другим проводят через переднюю стенку влагалища в области средней ее трети (рис. 194, а, б). Область сфинктера ушивают несколькими кетгутовыми швами. Излишек слизистой влагалища резецируют, продольный разрез сшивают непрерывным кетгутовым швом, после чего туго стягивают и завязывают ранее проведенные фиксирующие шелковые швы.
ОПЕРАЦИЯ Д. Н. New";font-weight:bold'>АТАБЕКОВА (Transpositio vesicae urinariae>
лобковой кости справа и слева от
Рис. 195. Операция Атабекова. Наложение швов в сагиттальном направлении па уретральный участок и пузырную стенку.
Но мысли автора, она основана на том, что «дно мочевого пузыря способно играть роль сфинктера при перемещении ближайшего его участка на область жома». Для этой цели автор по освобождении пузыря накладывает на него по
верхность три основных шелковых шва в сагиттальном направлении (рис. 195). Несколькими дополнительными поверхностными кетгутовыми швами края пузырной стенки прикрепляют к уретре.
ПРЯМАЯ МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА (DIRECTE MUSCELPLASTIK)
Операция, предложенная Штекелем, является весьма эффективным методом лечения относительного недержания мочи. После обычной дезинфекции половых органов шейку матки, обнаженную зеркалами, захваты- 38 Руководство по акушерству, т. VI
вают пулевыми щипцами или двумя крепкими шелковыми лигатурами и низводит книзу. На передней натянутой стенке влагалища проводят продольный разрез, который начинают на 0,5—1 см от наружного отверстия уретры и оканчивают не доходя 0,5 см до передней губы шейки матки, после чего тупо, ножницами или скальпелем, отсепаровывают слизистую влагалища вправо и влево от канала уретры и мочевого пузыря до тех пор, пока уретра, шейка и дно пузыря не будут полностью освобождены
(рис.
196). При наличии рубцов их рассекают. При этом наблюдается небольшое кровотечение. Далее, на крутой игле проводят тонкие узловатые швы слева направо на область уретры и сфинктера; этими швами захватывают и соединяют надорванные и разошедшиеся мышечные волокна уретротригональных мышц (рис. 197). Излишки слизистой влагалища резецируют с обеих сторон, края слизистой ушивают кетгутовыми швами. Операция прямой мышечной пластики нами применялась свыше чем у 400 женщин, рецидивы составляют 7—8%. Последнее можно объяснить тем, что при этой операции нет никакой уверенности в том, что мышцы полностью ушиты, а рубцы все удалены.Во избежание наступления рецидивов после операции прямой мышечной пластики А. М. Мажбиц предложил использовать идею Сапежко— Мейо, вложенную ими в операцию ушивания грыж пупка и белой линии живота. Чтобы создать хороший поддерживающий аппарат, необходимо послойно ушивать мышцы пузыря, предпузырно-фасциальпую пластинку и слизистую влагалища. Продольно разрезают переднюю стенку влагалища и края разреза захватывают зажимами по четыре с каждой стороны. Кольца зажимов надевают на длинный зажим Кохера, который пристегивают к
простыне, что освобождает руки ассистентов. Далее продольным срединным разрезом рассекают фасцию (рис. 198) и острым путем отсепаровывают от пузыря обе ее половины билатерально по направлению к нисходящей дуге лона и стенкам таза (рис. 199). Накладывают ряд узловатых нейлоновых или капроновых швов в поперечном направлении непосредственно
Рис. 198. Операция по Мажбицу.Захватывание краев разреза стенки влагалища зажимами Пеапа, кольца которых надеты на длинные зажимы Кохера, пристегнутые к простыне.
Разрез фасции.на мышцы уретры, область треугольника и частично на bas fond пузыря (рис. 200). Далее ушивают фасцию в виде двубортного сюртука: свободный край левого лоскута пришивают непрерывным кетгутовым швом к внутренней поверхности правого лоскута (рис. 201), затем свободный край правого лоскута фасции пришивают непрерывным кетгутовым швом к наружной поверхности левого лоскута. В тех случаях, когда оба лоскута фасции малы, можно накладывать справа 3—4 матрацных шва, а слева — узловатые кетгутовые швы. Страхующие швы под все ложе. Края слизистой влагалища соединяют непрерывными кетгутовыми швами.
Предлагаемый нами способ кольпоррафии показан при ушивании всех видов уретро-пузырно-влагалищных свищей, при дивертикулах уретры и дна пузыря (уретроцеле, уретроцистоцеле), при пролапсе вагины, при частичном недержании мочи, возникающем на почве расхождения мышечных волокон и полном недержании мочи при атонии мочевого пузыря.
У пожилых женщин эта операция не показана ввиду резкого истончения предпузырной фасции.
width=226 height=367 id="Picutre 414" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6870/image/image407.jpg">
Рис. 199. Операция по Мажбицу. От- сепаровка фасции.
Рпс. 200. Операция по Мажбицу. Наложение узловатых швов на мышцы.
Рис. 201. Операция по Мажбицу. Свободный край левого лоскута фасции пришивается непрерывным швом к внутренней поверхности правого лоскута.
Если по окончании операции прямой мышечной пластики или дупликации обнаруживаются выбухания, выпячивания слизистой влагалища неподалеку от срединного шва, можно произвести добавочно иссечение кусочков слизистой в виде овала или треугольника и зашить их кетгутом.
ПИРАМИДАЛЬНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА
Гебель (Goebel) в 1910 г., азатемФранкенгейм—IIIτeκe∏b(Frankenheim— Stoekel) опубликовали метод лечения недержания мочи с использованием для этой цели лоскутов обеих пирамидальных мышц с фасциальными листками, создав из них после взаимного перекрещивания мускульное кольцо в уретротригональной области мочевого пузыря.
Операцию эти авторы назвали пирамидально-фасциальной.
Рис. 203. Пластика по Гебель—Мажбицу. Захватывается корнцангом конец противоположного лоскута для извлечения во влагалищную рану.
Рис. 202. Ректо-пирамидально-апоне- вротическая пластика по Гебель—Маж- бицу. Иссеченная прямоугольная апоневротическая полоска с прямыми и пирамидальными мышцами разрезается продольно на два лоскута.
В 1935 г. нами было предложено включить в лоскуты мышечные полоски внутренних краев прямых мышц живота, а полученное кольцо фиксировать отдельными швами в области ушитого сфинктера, затем уже свободные концы подвести под обнаженные леваторы. Вот почему мы называем эту операцию ректо-пирамидально-апоневротической пластикой.
Техника операции. Первый момент: обнажают уретру и мочевой пузырь продольным срединным разрезом передней стенки вла- галища. При этом разрезают предпузырную фасцию; тупо освобождают уретру с боков до тех пор, пока не представится возможность проникнуть мимо уретры через парауретральную и паравезикальную клетчатку в рану брюшной стенки. Сменив перчатки, переходят ко второму моменту: по белой линии живота разрезают кожу до апоневроза; последний, шириной 3—4 см и длиной 12—14 см, освобождают от подкожной жировой клетчатки. Ножницами или скальпелем вырезают прямоугольную апоневротическую полоску с подлежащими прямыми и пирамидальными мышцами 3 см шириной и 12—14 см длиной, которая остается в связи с симфизом, и рассекают
ножницами продольно на 2 лоскута (рис. 202). Далее между прямыми мышцами живота кзади от симфиза проникают пальцем в рыхлую паравезикальную клетчатку (сбоку от пузыря), пока не прощупают верхушку браншей корнцанга, проведенного со стороны влагалища навстречу пальцу. Разведенными браншами корнцанга захватывают конец противоположной полоски и выводят во влагалищную рану (рис. 203, 204). То же проделывают с другой стороны. Полоски позади уретротригональной области мочевого пузыря скрещивают, а их концы сшивают между собой (рис. 205); слизистую зашивают непрерывными кетгутовыми швами, а рану живота — обычным путем. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер. Можно также после перекрещивания обеих лент во влагалище и сшивания их на уровне сфинктера свободные концы лент проводить под леваторы.
Операция ректопирамидально-апоневротической пластики показана при третьей группе недержания мочи, т. е. при наиболее истонченном сос- стоянии сфинктера. Она может применяться как самостоятельный или дополнительный метод при зашивании мочеполовых свищей и совершенно не эффективна в случаях недержания мочи на почве заболевания. В результате ректопирамидальной пластики происходит поднятие уретротригональной области пузыря синхронично с сокращением прямой мышцы живота, т. е. наступает контракция мышечно-апоневротического кольца и нормализуется акт мочеиспускания.
В деле выбора метода оперативного вмешательства следует придерживаться классификации, предусматривающей различные по тяжести виды недержания мочи: в случае легкого недержания оперативное вмешательство не применяется так, как акт мочеиспускания под влиянием физической культуры, гимнастики и медикаментозного лечения нормализуется; в случаях средней тяжести показана операция прямой мышечной пластики (Штекель), дупликация предпузырной фасции (А. М. Мажбиц), операции К. М. Фигурнова или Д. Н. Атабекова; в тяжелых случаях ректопирами- дально-апоневротическая пластика (Гебель—Мажбиц), а в случаях пожилого возраста и наличия выпадения матки показана интерпозиция по Александрову—Вертгейму—Шауту.