ОПЕРАЦИИ ПРИ СВЕЖИХ РАНЕНИЯХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Свежие ранения мочевого пузыря, возникающие в результате акушерских или гинекологических операций, подлежат зашиванию; после расщепления краев свища накладывают нейлоновые узловатые швы в 2 этажа на стенку пузыря, а на слизистую влагалища—кетгутовые швы.
В мочевой пузырь вводят постоянный катетер на 5—6 дней. Также поступают в случаях повреждения пузыря при разрывах влагалища во время полового акта, при введении инструмента с целью прерывания беременности, при попадании на острый предмет. При наличии разрыва пузыря при внутри- и внебрюшинной его локализации и перитоните показано наложение супрасимфизарного свища.В свежих случаях ранения мочеточника возможны следующие мероприятия: 1) при наличии бокового повреждения накладывают 2—3 кетгутовых шва с последующей перитонизацией за счет близко располагающейся брюшины; 2) при случайно поперечном рассечении мочеточника или же при вынужденной его резекции (при операции Вертгейма или Штекеля по поводу гинекологического рака) вид оперативного вмешательства зависит от уровня ранения мочеточника.
Если повреждение произошло близко к мочевому пузырю, производят мочеточниково-пузырный анастомоз по Францу (Franz). Пузырный отрезок мочеточника перевязывают кетгутом. В мочевой пузырь вводят мужской катетер, которым выпячивают стенку пузыря, желательно ближе к месту нормального расположения мочеточникового устья. На месте выпячивания вскрывают пузырь. Почечный отрезок мочеточника расщепляют на две лопасти на расстоянии 1 см. Через каждую лопасть проводят длинную кетгутовую нитку, изнутри кнаружи. Концы этой нитки вдевают в две иглы. Иглы с нитками поочередно вводят в просвет созданного отверстия и выкалывают через стенку пузыря кнаружи на расстоянии 0,5—1 см от края отверстия (рис.
206). Швы завязывают на наружной поверхности пузыря. Мочеточники дополнительно фиксируют к стенке пузыря швами. Чтобы избежать напряжения пересаженного мочеточника, целесообразно приблизить кверху пузырь и фиксировать его 3—4 швами к боковой стенке таза. В пузырь вводят постоянный катетер Мажбица или Пеццера (рис. 207) на 5—6 дней.Возможное осложнение в послеоперационном периоде — возникновение рефлюкса и инфицирование почки.
В случаях ранения мочеточника высоко в малом тазу возможно сшивание обоих перерезанных отрезков между собой. Наилучшпм считается способ инвагинаций ван Гука. Перевязав сначала пузырный конец моче-
Рис. 206. Пересадка мочеточника в мочевой пузырь по Францу.
а ■— мочеточник втягивается через отверстие, проделанное в стенке моченого пузыря; б — мочеточник втянут в мочевой пузырь; а — мочеточник пересажен и фиксирован к стенке мочевого пузыря. Узел Кавасойе.
Рис. 207. Постоянные катетеры Мажбица.
точника, вскрывают просвет сбоку, несколько ниже места перевязки, на протяжении 0,5 — 1 см, и инвагинируют срезанный наискось почечный конец мочеточника при помощи лигатуры с двумя иглами; лигатуру завязывают, а отверстие зашивают наглухо кетгутовыми узловатыми швами, охватывая при этом инвагинированный мочеточник, затем производят перитонизацию мочеточника.
Пересадка мочеточника в кож у.
Когда состояние больной настолько тяжелое, что оно не позволяет производить операцию пересадки мочеточника в кишечник, остается пересадить его хотя бы временно в кожу. В случае установления в послеоперационном периоде нормальной функции второй почки может возникнуть вопрос о нефрэктомии на пораженной стороне. В случаях повреждения обоих мочеточников при тех же обстоятельствах может встать вопрос о пересадке обоих мочеточников в кожу. Отсепарованный почти на всем протяжении мочеточник вшивают в паховой области при соблюдении следующих условий: а) мочеточник нигде не должен перегибаться и отклоняться в сторону, он должен представлять собой одну прямую ровную мочеотводящую трубку; б) подшивание мочеточников производят тонкими кетгутовыми швами в трех местах к апоневрозу наружной косой мышцы, причем первый шов фиксирует нижнюю поверхность мочеточника, сразу захватывая оба края апоневроза. Кожу сшивают на некотором расстоянии от мочеточников, но не подшивают к нему. Затем вводят мочеточниковый катетер в просвет мочеточника до лоханки, а периферический конец катетера фиксируют на коже шелковыми швами и опускают в стерильную бутылочку для* собирания мочи.Нефрэктомия как метод лечения свежих мочеточниково-влагалищных фистул не имеет приверженцев. Если мочеточник поврежден высоко от мочевого пузыря, то можно перевязать его узлом Кавасойе (Kavasoje). (см. рис. 206).