Лечение

Основным принципом лечения послеродовых заболеваний является сочетание методов, воздействующих непосредственно на воспалительный фокус (местное лечение) и направленных на весь организм (общее лечение).

Лечение местных проявлений послеродовой инфекции представляет собой один из этапов борьбы с послеродовым сепсисом. Оно не является самостоятельным методом, но лишь компонен­том лечебного воздействия на организм, одно из звеньев целой цепи меро­приятий, долженствующих сохранить наилучшие условия борьбы орга­низма с инфекцией.

Дезинфицирующие способы лечения применяются и в настоящее время, хотя и в весьма ограниченном масштабе. Чаще других имеют при­менение водный и спиртовой люголевский растворы, обладающие сильным бактерицидным действием и способностью проникать глубоко в ткани. Назначение их уместно для смазывания гангренозных и покрытых дифте- ритическими налетами ран. При катаральных и гранулезных кольпитах родильниц можно использовать дезинфицирующие спринцевания раство­рами фурацилина 1 : 5000 или формалина 0,2%. Растворы перманганата калия и перекиси водорода, действующие отщепляющейся частицей кислорода, полезны при кольпитах, вызванных газообразующими палочками, уничтожая или по крайней мере уменьшая гнилостные выделения.

Вследствие преимущественно вяжущих и прижигающих свойств применяются растворы азотнокислого серебра, которые назначаются в 1—2% растворе для смазывания вялых грануляций или в виде палочки ляписа для прижигания чрезмерно разрастающейся грануляционной ткани.

Грамицидин C отличается полной безвредностью для животных тка­ней и в то же время убивает микробов в больших разведениях. Препарат применяется в виде примочек для лечения послеродовых язв. Для внут­реннего введения не пригоден, так как обладает гемолитическими свой­ствами (H. С. Бакшеев, К. Н. Цуцульковская).

Физические способы лечения: к ним относится применение холода, тепла, свето-, электро-, водолечение, лечение лучистой энергией.

В острых стадиях воспалительного процесса большинством рекомен­дуется применение холода на низ живота в виде пузыря со льдом. Назна­чение его — ограничить воспалительный процесс, хотя по Лексеру (Le­xer) «лечение не должно подавлять воспалительные явления, действующие против инфекций». Однако практика показывает, что применение холода может способствовать купированию воспалительного процесса в начальной стадии. Возможно, что это обусловливается сужением сосудов и вызывае­мыми холодом застойными явлениями. В. Я. Илькевич объясняет благо­творное местное действие холода на состояние воспалительного очага возникновением коагуляции (флокуляции) тканевых коллоидов и умень­шением вследствие этого поступления в очаги воспаления токсических продуктов белкового метаболизма и, помимо этого, сужением сосудов и уменьшением прилива крови и обмена.

Тепловые процедуры в острой стадии послеродовой инфекции не применяются.

Наиболее важное значение имеет использование ультрафиолето­вых лучей.

Применение общих ультрафиолетовых облучений показано при наличии у больных признаков светового голодания, авитаминоза, интоксикации, декальцинации, при общей гипотонии и астении, а также после перенесенных в родах значительных кро­вопотерь.

Местные ультрафиолетовые облучения в эритемных дозах (от 5 сред­них биодоз и более) обладают анальгезирующим действием, ускоряют процессы рассасывания транссудатов, серозных экссудатов и инфильтра­тов, вызывают стойкое расширение кровеносных сосудов не только облу­ченных участков кожных покровов (эритема), но и тех внутренних орга­нов, которые иннервируются теми же сегментами; отсюда и улучшение в них крово-, лимфообращения и питания тканей.

Применение ультрафиолетовой эритемотерапии показано при наличии местных воспалительных процессов, не имеющих тенденции к нагноению: перипараметритах, воспалительных конгломератах придатков матки, сеп­тических артритах, невритах, миозитах и т. п. Хороший эффект дают профилактические облучения швов промежности ежедневно до снятия швов.

Облучение большими дозами ультрафиолетовых лучей ран с некрозом тканей и гнойным отделяемым способствует быстрому очищению ран и ликвидации воспалительных процессов.

При послеродовых тромбофлебитах (в стадии начала обратного раз­вития процесса) хорошим средством является облучение нижних конеч­ностей местной световой ванной.

Из всех видов электролечения наибольшее значение при лечении послеродовых заболеваний имеют токи УВЧ.

Течение местного воспалительного процесса под влиянием тока УВЧ зависит прежде всего от того, в какой стадии развития процесса начата УВЧ терапия: если имеется лишь воспалительный инфильтрат без дегене­ративных и альтеративных явлений, то, как правило, инфильтрат расса­сывается под влиянием воздействия токов УВЧ за 2—3 дня. При наличии в глубине инфильтрата некроза или гнойного расплавления тканей УВЧ терапия способствует отграничению и осумкованию процесса путем воз­действия на соединительнотканные, мезенхимальные элементы с одновре­менным ускорением литического расплавления некротических тканей в центре. Вскрытые абсцессы заживают под влиянием УВЧ те­рапии значительно скорее с образованием более нежного эластичного рубца.

Таким образом, токи УВЧ должны применяться для лечения следую­щих послеродовых заболеваний: инфильтратов в области швов промеж­ности, послеинфекционных инфильтратов и вскрытых абсцессов парамет­рия при введенных в рану дренажах или турундах, а также при ряде сопутствующих заболеваний — карбункулах, фурункулах, периодонти­тах, отитах.

C терапевтическими целями токи УВЧ применяются в атермической или субтермической дозировке. Атермические дозировки оказывают более слабое воздействие, чем субтермические, которыми мы обычно и поль­зуемся (С. А. Ягупов и Л. Н. Старцева).

Значительно реже, чем УВЧ, используются при лечении послеродо­вых заболеваний токи высокой частоты и высокого напряжения, т. е. токи диатермии, которые имеют частоту колебаний около 1 000 000 в секунду и длину волны в несколько сот метров.

Диатермический ток может обусловить активацию течения и обостре­ние незакончившихся и латентно протекающих воспалительных процес­сов, почему и рекомендуется к использованию не ранее чем через 1¹∕₂ ме­сяца по ликвидации острого периода.

Применение фарадического тока показано при послеро­довой субинволюции матки. Методика лечения и достигнутая при этом эффективность подробно изложены Турдаковой и Поремтской.

Водолечение в форме общих обтираний должно применяться в ком­плексной терапии больных с послеродовыми заболеваниями значительно шире, чем это, как правило, имеет место до настоящего времени. Как гигиеническая и тонизирующая процедура обтирания особенно показаны при септических заболеваниях и лихорадочных состояниях.

Воздействуя непосредственно на кожу, обтирания усиливают тепло­обмен, потоотделение, а отсюда и выведение через кожу продуктов обмена, вызывают расширение кожных кровеносных сосудов, способствуют этим устранению периферических венозных застоев, а следовательно, и улуч­шению крово- и лимфообращения во всем организме, активируют внешней дыхание, улучшают легочную вентиляцию, а отсюда и оксигенацию крови.

Обтирания должны производиться не реже чем через день, температура воды для обтирания тяжелых больных должна быть 30—33°. Для усиления кожной реакции и снижения холодового раздражения в воду следует добавлять несколько ложек спирта, одеколона или соли. Варьируя сте­пень термического, химического и механического воздействия, влажными обтираниями всегда возможно достигнуть значительного улучшения обще­го самочувствия больных.

Что же касается всех остальных видов физиотерапевтического лече­ния, то они не имеют показаний для широкого использования в ранние сроки послеродовых заболеваний. При наличии же резидуальных явле­ний или при переходе процесса в фазу хронического воспаления больная подлежит консервативному лечению, включая физиотерапевтическое, по общему принципу лечения гинекологических больных с широким исполь­зованием электрофореза, диатермии, диатермоионтофореза, грязелечения, озокеритотермии, нафталанолечения и других видов бальнеофизиотера- певтического лечения.

Оперативное лечение послеродовых заболе­ваний должно удовлетворять основному требованию классической хирургии — опорожнению гнойных очагов.

К числу немногих и по большей части несложных вмешательств принадлежат следующие, имеющие широкое распространение в патологии послеродового периода.

1.      Пробная пункция и вскрытие гнойных очагов, расположенных в области: а) заднего и переднего свода; б) параметритического выпота (над паховой связкой); в) метастатических абсцессов.

2.      Вскрытие и дренирование брюшной полости при перитонитах.

3.      Выскабливание матки.

Другие виды оперативного вмешательства встречаются очень редко.

Операция выскабливания послеродовой матки предлагалась некоторыми авторами как один из способов основного и наиболее радикального лечения послеродовых септических заболеваний. Теоретическим обоснованием для этого метода являлось стремление уда­лить все пораженные инфекцией ткани и последующим прижиганием уничтожить бактериальную флору, вызвавшую заболевание. Но при этом упускаются из вида следующие обстоятельства. Во-первых, все пора­женные ткани удалить не удается, так как с самого начала септическая инфекция проникает настолько глубоко, что соскоблить всю инфициро­ванную ткань не представляется возможным. Во-вторых, тщетно ожидать, что введение в полость матки бактерицидных или прижигающих веществ, даже высокой интенсивности, способно уничтожить всех патогенных за­родышей, глубоко проникших в живые ткани. Применение сильно при­жигающих средств не только разрушает живую ткань, но может в даль­нейшем повести к образованию рубцовых изменений, вызывая заращение маточной полости со всеми вытекающими последствиями. В-третьих, выскабливание нарушает мощное защитное приспособление — лейкоци­тарный вал, значение которого так ясно показано в классическом изобра­жении Бумма, и вследствие глубокой травмы может повести к полному разрушению базального слоя и заращению в дальнейшем полости матки. В-четвертых, после выскабливания септической матки угрожает силь­нейшее атоническое кровотечение вследствие разрушения тромбов и не­достаточной сократительности воспаленной мышцы.                                                                                            •      .

Все эти обстоятельства и заставляют нас резко отрицательно отнес­тись к этому методу лечения без специальных к тому показаний, к числу которых относится лишь задержка частей последа, сопровождающаяся значительным кровотечением.

Задача дать полную и объективную оценку методам общего лечения септических заболеваний является весьма трудной вследствие как много­численности методов, так и разнообразия форм и тяжести отдельных по­слеродовых заболеваний. Последнее приводит к тому, что многочисленные средства получают самую разнообразную оценку, причем наилучшую обычно от самих авторов предложенных средств. Иногда проскальзывали восторженные сообщения о падении смертности до таких низких цифр, что становилась непонятной потребность в новых средствах для борьбы с по­слеродовой инфекцией.

Начиная с 1908 г. после синтезирования сульфаниламида, обладавшего химиотерапевтическими свойствами в основном бактериоста­тического характера, появились тысячи и десятки тысяч работ по синтезу и применению в химии и медицине новых азокрасителей. Однако крае­угольным камнем в проблеме сульфаниламидотерапии послужили иссле­дования Домагка (Domagk)₁KoTopbifi указал, что один из азокрасителей— «пронтозил» ^[X] предохраняет от гибели мышей, зараженных смертельными дозами гемолитического стрептококка. Л. С. Персианинов в условиях эксперимента и клиники показал, что стрептоцид обладает выраженным профилактическим действием и оказывает хороший лечебный эффект при начальных формах послеродовых заболеваний. В дальнейшем появилось множество аналогичных препаратов, в том числе и растворимых, которые были созданы путем широчайшего синтеза производных сульфаниламида с включением в молекулу разнообразных радикалов. Физико-химическиэ свойства препаратов, механизмы их химиотерапевтического действия, участие их в обмене веществ, отношение к различным органам, тканям и крови подробно описаны Пономаревым. Для клиницистов особенно важ­ным является знание силы бактериостатического действия разных сульфа­ниламидов по отношению к различным бактериальным возбудителям. Однако результат лечения сульфаниламидами определяется не только избирательным бактериостатическим действием их на ту или иную группу возбудителей, но, как установлено экспериментальными исследованиями Левадити (Lewaditi) и Вейсмана (Weissman), окончательная судьба тера­пии посредством азосоединений зависит от потенциала самого организма. В частности, М. Н. Лебедева, помимо прочих сторон механизма действия стрептоцида, установила, что выключение ретикуло-эндотелиальной си­стемы снижает лечебный эффект стрептоцида. Поэтому весьма важными являются исследования К. П. Улезко-Строгановой, доказавшей в экспе­рименте, что применение стрептоцида активирует ретикуло-эндотелиаль- ную систему. Проведенный и нами клинический эксперимент дал возмож­ность установить, что стрептоцид снижает вирулентность вегетирующих в половых путях родильниц возбудителей, что у ряда больных удавалось наблюдать возрастание бактерицидных свойств крови за счет накопления в сыворотке агглютининов, повышение титра комплемента, а также уси­ления роли клеточного механизма защиты — фагоцитоза (С. Г. Хаскин). Клинические наблюдения над применением стрептоцида для лечения послеродовой инфекции позволяют нам сформулировать ряд поло­жений.

1.     Стрептоцид не обнаруживает резкого влияния на форменные эле­менты крови.

2.    Внутривенное введение не имеет преимущества перед введением per OS.

3.    Терапевтический эффект стрептоцида при септических послеродо­вых заболеваниях обусловливается, по-видимому, резко выраженной сти­муляцией ретикуло-эндотелия.

4.    Стрептоцид следует применять как профилактическое средство в случаях, угрожающих септической инфекцией (Febris intra partum, endometritis sub partu).

5.    Стрептоцид является довольно эффективным средством при началь­ных формах пуэрперальных инфекций.

size=2 color=black face="Times New Roman">6.    При общих септических заболеваниях с метастазами стрептоцид не обнаруживает лечебного действия.

В настоящее время, когда имеется большое разнообразие сульфанил­амидных препаратов и их аналогов (например, сульфодиамин из ряда проминов), выбор в каждом отдельном случае диктуется наибольшим спе­цифическим действием в отношении характера возбудителя. Однако основ­ным правилом является наиболее раннее, по возможности профилакти­ческое, назначение сульфаниламидов в достаточных дозировках, что гарантирует наибольшую их эффективность. Нужно также помнить о воз­можности токсического действия препаратов, что можно уловить и устра­нить путем тщательного клинического наблюдения за самочувствием и состоянием больной и в первую очередь состоянием крови. Токсическое действие сульфаниламидов и, в частности, стрептоцида — тошнота и рвота — довольно обычны, наблюдаются рано; оглушение — обычное явление, наблюдается рано; психическая реакция — у 0,6% больных, появляется рано; ацидоз — у 1,9% больных, наблюдается в любое время; лихорад­ка — у 10% больных, как правило, появляется между 5-м и 9-м днем, может наблюдаться от 1-го до 30-го дня; сыпь — у 1,9% больных, может быть любого типа, обычно отмечается между 5-м и 9-м днем, может наблю­даться от 1-го до 30-го дня; гепатит — у 0,6% больных, может быть рано и поздно; лейкопения с гранулоцитопенией — у 0,3% больных, может быть рано и поздно; острая гранулоцитопения — у 0,1%, наблюдается между 14-м и 40-м днем, чаще между 17-м и 25-м днем; умеренная гемоли­тическая анемия—у 3% больных, бывает рано и поздно; острая гемолити­ческая анемия— у 1,8%, обычно между 1-м и 5-м днем; гиперлейкоцитоз, как правило, обнаруживается при одновременной острой гемолити­ческой анемии; желудочно-кишечные расстройства — изредка; образова­ние конкрементов в почках — редко; цианоз — обычное явление, наблю­дающееся рано и поздно. Одно из наиболее частых осложнений — появление цианоза — объясняется накоплением метгемоглобина, что легко можно устранить внутривенным вливанием хромосмона — 1% раствора метиленового синего в 25% глюкозе в количестве 15—20 мл — и не тре­бует отмены лечения сульфаниламидами. При других осложнениях суль­фаниламиды немедленно отменяются.

Первая половина XX века ознаменовалась одним из величайших открытий биологии и медицины — лечебного действия анти­биотиков. Это открытие разрешило ряд сложных проблем, в первую очередь в области инфекционной патологии и, в частности, инфекции пуэрперального периода.

По своему значению в медицине внедрение в практику антибиотиков не уступает открытию наркотического действия хлороформа и эфира, а также замечательным достижениям антисептики и асептики.

Применение пенициллина в медицине стало возрастать начиная с 1942 г., а в Советском Союзе пенициллин, первый из современных анти­биотиков, был получен 3. В. Ермольевой из плесени Penicillium Crustosum и тогда носил название пенициллин-крустозин.

В акушерской практике пенициллин приобрел вполне заслуженное признание. О профилактическом применении его в родах и раннем после­родовом периоде дано представление в разделе «Профилактика после­родовых заболеваний». .Что касается лечебного его применения, то це­лесообразно назначение его при первом же повышении температуры у родильницы, когда это повышение можно хотя бы в малой степени связать с инфекцией, исходящей из родовых путей. Дозировка должна быть не менее 50 000 ЕД каждые 3 часа. Если заболевание начинается ознобом с высокой температурой, состояние больной свидетельствует о тяжести пуэрперального процесса и имеются явления размозжения мягких тканей родового канала или в родах было тяжелое оперативное вмешательство — акушерские шипцы, ручное вхождение в полость матки при повышенной температуре, кесарево сечение и т, п. — то доза пенициллина должна быть увеличена до 800 000 ЕД в сутки, т. е. по 100 000^, ЕД каждые 3 часа. Хотя

столь частые, иногда болезненные, несмотря на растворение в новокаине, внутримышечные инъекции беспокоят, утомляют и раздражают больную, а также вызывают необходимость будить больную даже ночью, мы не считаем возможным делать инъекции с более редкими промежутками, ибо уже через 3 часа независимо от количества единиц введенного пеницил­лина концентрация его в крови падает ниже терапевтического уровня ^[XI].

За последние годы в связи с этим появилось большое количество НОВЫХ препаратов пенициллина продленного действия, инъекции которых про­изводятся значительно реже без снижения лечебной активности препарата. К ним относятся: экмоновоциллин I, представляющий собой суспензию новокаиновой соли пенициллина (300 000 или 600 000 ЕД) в водном рас­творе экмолина (2,5—5 мл). Выпускается в двух разных флаконах. Не­посредственно перед употреблением смешивают и вводят внутримышечно один раз в сутки. Экмоновоциллин II — из смеси новокаиновой соли пе­нициллина по 300 000 или 600 000 ЕД с натриевой или калиевой солью кристаллического пенициллина 100 000 или 200 000 ЕД и экмолина 2,5 и 5 мл. Срок годности 2 года. Перед применением оба препарата сме­шивают и вводят в верхненаружный квадрант ягодицы в количестве 400 000—800 000 ЕД один раз в сутки, что обеспечивает терапевтическую концентрацию пенициллина в крови 30—36 часов.

Такую же цель ограничения количества инъекции преследует созда­ние препарата новоциллина, который представляет собой суспензию новокаиновой соли пенициллина в персиковом масле. Каждая ампула суспензии содержит в 1 мл 300 000 ЕД пенициллина и 0,12—0,13 г ново­каин-основания. Ее вводят также внутримышечно 1—2 раза в сутки. Перед введением ампулу следует подогреть и тщательно взболтать. Одна­ко после введения этого препарата иногда образуются медленно рассасы­вающиеся, чувствительные при надавливании инфильтраты, что ограничи­вает его применение, особенно у истощенных, исхудавших и ареактивных больных.

За последнее время все чаще стал применяться новый препарат — бициллин. Он представляет собой кристаллическую соль бензилпеницил­лина, трудно растворимую в воде и образующую при смешивании с водой тонкую стойкую суспензию. При внутримышечном введении суспензия бициллина медленно всасывается и в течение длительного времени посту­пает в кровь. Вводится препарат только внутримышечно и перед введением необходимо убедиться, что игла не попала в вену. Суспензию бициллина готовят асептически непосредственно перед употреблением: во флакон с бициллином вводят 2 мл стерильной дистиллированной воды и смесь перемешивают до получения равномерной взвеси, которую вводят глу­боко в мышцы. Препарат этот выпускается в трех видах.

Бициллин I вводят по 300 000 —600 000 ЕД один раз в неделю или по 1 200 000 один раз в 2 недели.

Бициллин II представляет собой смесь 100 000 ЕД калиевой соли бензилпенициллина и 300 000 ЕД бициллина. Вводят его по 400 000— 800 000 ЕД (считая активность обоих ингредиентов) один раз в неделю или по 1 600 000 ЕД один раз в 2 недели. Более частые инъекции противо­показаны.

Бициллин III — смесь, содержащая по 100 000 ЕД калиевой соли бензилпенициллина, новокаиновой соли бензилпенициллина и этилец- диаминовой соли бензилпенициллина (всего 300 000 ЕД). Препарат обес­печивает быстрое создание высокой концентрации пенициллина в крови и длительное его пребывание в организме после введения. Он вводится в дозе 300 000 ЕД, повторную инъекцию производят на 4-е сутки после пре­дыдущей. В дозе 600 000 ЕД бициллин II вводят один раз в 6 дней. Фор­ма выпуска бициллина: флаконы, содержащие антибиотики в сумме 300 000, 600 000 и 1 200 000 ЕД из расчета на бензилпенициллин. К каж­дому флакону бициллина прилагается ампула со стерильной дистиллиро­ванной водой для изготовления суспензии. Сохраняется бициллин при температуре не выше 20° (М. Д. Машковский).

Подробно изучил действие бициллина в акушерстве Е. П. Осколков, ко­торый установил, что однократная внутримышечная инъекция 1 000 000 ЕД бициллина обеспечивает минимальную терапевтическую концентра­цию пенициллина в крови до 10 дней. При увеличении дозы до 2 000 000 ЕД длительность пребывания пенициллина в крови увеличивается до 13 дней; возрастает также и концентрация антибиотиков в крови. Автор отмечает отсутствие выраженных токсических изменений при введении этого пре­парата не только внутримышечно, но и при вливании в брюшную полость при операции чревосечения.

По нашему опыту, бициллин обладает высокой терапевтической актив­ностью и представляет большие удобства для применения. Однако сле­дует соблюдать осторожность и обязательно избегать попадания препа­рата непосредственно в кровь.

Хотя препараты пенициллина мало токсичны, но все же приблизи­тельно у 1 % больных сопровождаются различными осложнениями, вызы­вающими необходимость у половины из них прекращать лечение. Эти осложнения выражаются повышением температуры, плохим самочув­ствием, головной болью; более тяжелыми осложнениями являются аллер­гические реакции, особенно протекающие по типу сывороточной болезни. К счастью, такая форма осложнений наблюдается редко — лишь у одной из 1500—2000 больных. Со стороны нервной системы осложнения могут проявиться в виде периферических невритов, главным образом в области двигательной сферы. Все эти осложнения требуют немедленного прекра­щения лечения пенициллином. Для предупреждения осложнений со сто­роны сердечно-сосудистой системы, возникающих иногда при длительном применении этого антибиотика, рекомендуется одновременно назначать витамины C и комплекса В (B₁ и B₂).

Неоднократно мы наблюдали при длительном применении у тяжелых, истощенных больных проявления кандидамикоза, что еще более ухудшало состояние больной. Кандидозы могут проявляться в ограниченной форме в виде местного заболевания, но иногда наблюдаются и септические формы, сопровождающиеся тяжелыми поражениями легких, почек, сердца. В таких случаях мы могли продолжать лечение путем замены пенициллина другими антибиотиками и одновременно назначением нистатина — анти­биотика, обладающего активным действием на дрожжеподобные грибки типа Candida; в отношении бактерий он не активен. Этот препарат в виде таблеток мало токсичен и может назначаться большими дозами: по 250 000 —500 000 ЕД 3—4 раза в день; тяжело больным с висцеральным кандидамикозом или кандидасепсисом — по 500 000 ЕД 6—8 раз в день. Лечение продолжается 10—14 дней, а при наступлении токсических явле­ний (тошнота, рвота, понос) доза препарата снижается.

Другим, наиболее популярным препаратом из ряда антибиотиков является стрептомицин, действующий бактериостатически на стафило­кокки, стрептококки, пневмококки, менингококки, гонококки, бактерии кишечной группы. За последние годы мы предпочитаем именно этот анти­биотик, ибо широко распространенные в наше время патогенные ста­филококки являются в подавляющем числе случаев резистентными к пенициллину и более чувствительны к стрептомицину. Помимо этого, преи­мущество препарата заключается в том, что он требует лишь двукратных инъекций в сутки через 12 часов по 250 000 или 500 000 ЕД, соответствую­щих по весу 0,25—0,5 г порошка. Стрептомицин, разведенный предвари­тельно в 3 мл 0,25% новокаина, вводится также в мышцы верхненаружного квадранта ягодиц. Последнее время мы предпочитаем новый менее токсич­ный препарат — дигидрострептомицин, вводимый по тем же показаниям и в тех же дозировках, при котором расстройства вестибулярного аппарата и нарушение слуха встречаются, по нашим наблюдениям, крайне редко. При заболеваниях почек (острый нефрит) следует соблюдать осторожность, так как выведение его из организма может быть задержано.

Ценным антибиотиком является альбомицин, который подавляет рост грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий. Наиболее важным достоинством является его эффективность в отношении пеницил­линоустойчивых штаммов стафилококков; в отношении стрептококков он менее активен. Альбомицин выпускается в ампулах по 5 000 000 ЕД и 1 000 000 ЕД. Растворение производят в 2—5 мл изотонического раствора хлористого натрия или 0,5—1% раствора новокаина. Растворы следует вводить немедленно, сохранять их в открытых ампулах нельзя. Введение производят под кожу или в мышцы, обычно из расчета 100 000—200 000 ЕД на 1 кг веса в сутки. Суточную дозу, т. е. 6 000 000—7 000 000 ЕД, вводят в два приема с перерывом 12 часов. Курс лечения 7—12 дней. Альбомицин можно назначать одновременно с другими антибиотиками. Аллергические реакции наблюдаются редко и исчезают после отмены препарата.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Помимо этих наиболее активных и наиболее широко распространен­ных антибиотиков, вводимых парентерально, в настоящее время выпущен ряд других препаратов антибиотического действия, обладающих высокой антибактериальной активностью и широким спектром действия, так назы­ваемые антибиотики тетрациклинового ряда. К ним относится биомицин (ауреомицин), эффективный в отношении грамположительных и грамот­рицательных микробов. Этот антибиотик оказывает хорошее действие при инфекциях мочеполовой системы, а также при заболеваниях, вы­званных микробами, устойчивыми к пенициллину и стрептомицину. Одна­ко, по исследованиям Прутовых, 70% стрептококков, выделенных у боль­ных гнойными процессами различной локализации, нечувствительны к биомицину. Мы наблюдали положительный эффект от комбинированного сочетания биомицина с другими антибиотиками, особенно со стрептоми­цином. Биомицин принимают per os за полчаса до еды в виде таблеток или в капсулах; разовая доза составляет 0,1—0,2 г (100 000—200 000 ЕД) 5—6 раз в сутки. Курс лечения продолжается 6—8—10 дней. Для лече­ния гонореи — по 0,3 г 4—5 раз в сутки, всего до 4—5 г.

При нарушении функции печени при грибковых заболеваниях, а также при лейкопении биомицин противопоказан. Нужно помнить, что иногда при более длительном назначении препарата появляются рвота и признаки расстройства кишечника в виде поносов, что требует отмены препарата.

Террамицин, антибиотик иа того же тетрациклинового ряда, по антибактериальному спектру близок к биомицину. Он также особенно □оказан в тех случаях, когда возбудитель заболевания резистентен и к пенициллину, и к стрептомицину. Этот антибиотик выпускается обычно в таблетках, обладающих каждая 100 000 ЕД действия. Мы назначаем его обычно по 2 таблетки (т. е. по 200 000 ЕД) 4—5 раз в день через равные промежутки времени и главным образом в тяжелых случаях в сочетании с антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Каких-либо осложнений при применении террамицина мы не наблюдали.

Близким по химиотерапевтической активности к биомицину и терра- мицину является тетрациклин, но имеет преимущество в том, что сохра­няется в более высокой концентрации в крови, чем другие антибиотики из группы тетрациклинов. Мы применяем его также совместно с пеницил­лином и стрептомицином за полчаса до или через час после еды (М. Д. Маш­ковский). Таблетки тетрациклина содержат обычно по 100 000 ЕД и на­значаются по 4—6 раз в сутки. Никаких осложнений при его назначении мы не наблюдали.

Колимицин — антибиотическое вещество из группы неомицинов, обладает широким спектром действия. Он подавляет развитие грамполо- жительных микробов (стафилококков, стрептококков, пневмококков) и кишечную палочку. Наилучшее показание для его применения — лече­ние открытых ран после вскрытия абсцессов (метастатических маститов и ч. п.) в виде тампонов, смоченных раствором колимицина на растворе но­вокаина. 200 000 ЕД колимицина растворяют в необходимом для смачи­вания тампонов количестве 0,5% раствора новокаина, производят смену тампонов ежедневно в течение 5—7 дней.

Несколько антибиотиков, правда, различного действия, можно объе­динить тем, что все они назначены для перорального введения.

Левомицетин, весьма популярный за границей под названием «хлор­амфеникол», обладает широким спектром антимикробного действия; он эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицатель- ных бактерий и, в частности, действует на штаммы бактерий, устойчивых к пенициллину и стрептомицину. Левомицетин назначаем обычно по 0,4— 0,5 г 3 раза в день, главным образом в тех случаях, когда обнаруженный в посевах предполагаемый возбудитель заболевания резистентен к дру­гим антибиотикам и чувствителен, хотя бы и в малой степени, к левомице­тину. Нужно, однако, знать, что он обладает известной токсичностью и, кроме того, способствует возникновению кандидозов. Как указывает М. Д. Машковский, левомицетин противопоказан при псориазе, экземе, грибковых и других кожных заболеваниях, а также при повышенной чув­ствительности больных к препарату.

Мицерин является одним из активных, удобных в применении и не вызывающих при правильном назначении осложнений антибиотиков. Растворимый в воде порошок обладает широким спектром действия, в частности, против грамположительных и грамотрицательных бактерий и, что особенно важно, по отношению к микроорганизмам, устойчивым к пенициллину и стрептомицину. Мы пользуемся этим препаратом, если возбудитель заболевания резистентен к другим, обычно применяемым антибиотикам или же в тех случаях, когда эти последние (пенициллин, стрептомицин) не дают заметного клинического эффекта. Однако само­стоятельного значения мицерин, по нашему мнению, не имеет. Мицерин назначается сперва в небольших дозах (в течение первого дня) по 100 000 ЕД 2 раза в день путем разведения порошка во флаконе (на 100 000 ЕД 2 мл воды) с последующим добавлением 20—25 мл в мензурке. Если эта дозировка переносится хорошо, то можно ее увеличить в 2 раза; т. е. до 400 000 ЕД в сутки. Заболевания почек являются противопоказа­нием для применения мицерина.

Эритромицин — антибиотик, действующий главным образом на грам- положительных микробов (стафилококков, стрептококков, пневмокок­ков) и, в частности, на микроорганизмы, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам. Применяется в виде таблеток (в каждой по 100 000— 250 000 ЕД действия); в течение суток больная получает во время еды по 2 таблетки 5—6 раз. Максимальная доза 2 000 000 ЕД. Большое преиму­щество препарата состоит в отсутствие, по нашим наблюдениям, выра­женных побочных явлений. Мы назначаем эритромицин или одновременно с другими антибиотиками, или в случае, если другие антибиотики не дают клинического эффекта.

В самое последнее время в практику вошел ряд новых антибиотиков — эритромицин, сигмомицин в комбинации с тетрациклином и мономицин. Назначение последнего хорошо сочетают с добавлением хлорида кальция (усиливает эффективность антибиотика).

3. В. Ермольева рекомендует назначение антибиотиков комбиниро­вать с сульфаниламидами; по ее данным, эффективность антибиотик отера- пии при этом повышается.

Основным принципом лечения антибиотиками является раннее и настойчивое назначение их в достаточных дозах, причем обязательно со­четать эти назначения с обычными методами местного лечения, при нали­чии анемии с переливанием крови и, кроме того, с обильным введением витаминов C и комплекса В. Назначение витаминов одновременно с анти­биотиками тем более показано, что, по наблюдениям P. Л. Шуба, снабже­ние витаминными препаратами этой группы и само по себе снижает пуэр­перальную заболеваемость.

Кроме того, если не удалось выявить возбудителя заболевания и его чувствительности к различным антибиотикам, наилучшим, по нашему опыту, является назначение стрептомицина по 250 000 —500 000 ЕД 2 раза в сутки и сочетать его с эритромицином. Вассербрауэр (Wasserbrauer) в таких случаях предпочитает антибиотики тетрациклиновой группы и также эритромицин.

Если назначенные рано и в соответствующих количествах антибиотики не привели к купированию пуэрперального заболевания, чего, к счастью, почти никогда в настоящее время не приходится видеть, то прибегают к сочетанию различных антибиотических препаратов и, в частности, тетра­циклинового ряда или к мицерину и эритромицину. При необходимости длительного применения необходимо старательно наблюдать за возмож­ностью возникновения осложнения.

Естественно, что весьма высокая эффективность антибиотиков ока­залась чрезвычайно привлекательной для широкого круга практических врачей, а сами антибиотики стали восприниматься многими как абсолют­ная панацея при всех заболеваниях, которые можно было, хотя бы кос­венно, связать с развитием инфекционного процесса. Безграничная вера в универсальность действия антибиотиков при самых разнообразных па­тологических процессах заменила собой вдумчивое и пытливое изучение больного и диагноза заболевания, а это повлекло за собой огульное назна­чение антибиотиков, часто «на всякий случай», так как они повредить якобы не могут.

И. Г. Кочергин указывает: «К сожалению, в период широкого ис­пользования антибиотиков не обошлось без увлечений, не всегда их применяли рационально и продуманно. Иногда врач, назначая антибиоти­ки, забывает о необходимости глубокого, всестороннего клинического и лабораторного исследования больного, не всегда учитывает характер заболевания, стадию и особенности течения того или иного патологи­ческого процесса, индивидуальную чувствительность к антибиотикам. В то же время не используются и другие методы патогенетической терапии или продуманного комплексного лечения».

X. X. Планельес подчеркивает, что при внедрении в клинику все новых и новых эффективных химиотерапевтических препаратов, особенно антибиотиков, с широким диапазоном действия у многих врачей создалось представление, что без предварительного точного клинического диагноза, установления характера этиологического агента заболевания, т. е. при всяком лихорадочном состоянии, можно сразу же прописать больному какой-либо антибиотик в зависимости от вкуса врача или возможности данного лечебного учреждения. При неудачах применения одного антибио­тика врач иногда переходит к другому, например, от пенициллина к стрептомицину или к биомицину.

B.     А. Шорин в работе, посвященной осложнениям, вызываемым анти­биотиками, указывает, что наряду с успешным разрешением проблемы лечения большинства инфекционных заболеваний одновременно возник ряд новых проблем, наиболее важной из которых является проблема по­бочного действия антибиотиков. Он делит их на 4 вида: 1) аллергические реакции; 2) побочные явления типа реакции Герксхеймера (резкое ухуд­шение течения инфекционного заболевания вплоть до внезапной смерти при больших дозах антибиотиков); 3) токсическое действие антибиотиков; 4) побочные реакции, возникшие в результате дисбактериоза.

C.     Л. Либов привел классификацию и детальный анализ весьма мно­гочисленных и разнообразных видов побочного действия антибиотиков. Автор подробно останавливается на изложении основных принципов ра­циональной антибиотикотерапии, представляет классификацию побочных явлений и осложнений при терапии антибиотиками, дает указания о про­ведении профилактики этих осложнений и описывает способы лечения лекарственной болезни, вызванной применением антибиотиков. К этой болезни автор относит: анафилактические реакции, анафилактический шок, поражения кожи и слизистых оболочек, нервной системы, системы крови, поражение печени, почек, изменение иммунологических реакций, образование устойчивых и зависимых форм «микробов», «стафилококко­вую болезнь», кандидоз, витаминную недостаточность и т. д.

Мы можем добавить, что одним из наиболее существенных недостатков чрезмерного увлечения пенициллином является широкое распространение патогенного резистентного к антибиотикам стафилококка, особенно в хи­рургических и акушерских стационарах в виде носительства его в верхних дыхательных путях персонала, а часто и самих больных. Так, по исследо­ваниям А. М. Долгопольской, если для подавления роста стафилококка необходимо было в 1949—1951 гг. всего 62,5 ЕД пенициллина в 1 мл, то в 1952—1953 гг,—уже 125 ЕД в 1мл, а в 1954 г. и далее—250—500 и 1000 ЕД в 1 мл.

Мы неоднократно наблюдали в клинике рецидивы пуэперальных за­болеваний, когда неумелое, а иногда и ненужное назначение антибиотиков хотя и снижало повышенную температуру и улучшало временно состояние больных, однако последние через несколько дней вновь обращались с ре­цидивом «излеченного» заболевания, причем нередко с более тяжкими явле­ниями, чем до лечения антибиотиками. Объясняется это несомненно тем, что назначение антибактериальных препаратов, угнетая жизнедеятель­ность возбудителя как антигенного раздражителя, тем самым препятствует естественному развитию иммунологических реакций.

Аналогичные наблюдения в эксперименте опубликовали X. X. Пла- нельес и Чумаченко, которые установили, что при лечении пенициллином экспериментальной пневмококковой инфекции отмечается подавление раз­вития иммунологических реакций, появление рецидивов и понижениереф- рактерности к новым заражениям. Поэтому лечение антибиотиками должно проводиться только при условии хорошего знания механизма действия их и особенно свойств каждого применяемого препарата.

Новокаиновый блок по Сперанскому — Виш­невскому. А. Д. Сперанский исходит из концепции, что нервный трофический компонент входит как основной во все без исключения патоло­гические процессы и от начала до конца остается фактором, определяю­щим состояние патологических процессов. Он выставляет ряд положений, из которых важнейшими являются следующие.

1.     Нервная трофическая функция как таковая не имеет локализации. Морфологические группы несущих ее элементов рассеяны по всей сложной цепи нервной сети, включающей в себя центральную, периферическую и симпатическую системы.

2.     Раздражение любого участка сложной нервной сети может вызвать

изменения нервного трофического порядка не только в ближайших, но и в отдаленных областях организма. Поэтому автор считает, что если каким- либо образом нарушить внутринервные соотношения, то это повлечет за собой изменения в течении патологического процесса, так как определяю­щим фактором последнего постоянно является нервнотрофический компонент..

Наилучшим методом нарушения нервнотрофического компонента автор считает способ ползучего инфильтрата новокаином поясничного отдела пограничного ствола по А. В. Вишневскому, так как здесь при инъек­ции достигается не только охват новокаиновым раствором поясничных узлов пограничного ствола, но частично включаются и другие автономные нервные образования, как почечное сплетение, надпочечное и отчасти сол­нечное.

На основании многочисленных литературных данных и разбора соб­ственных клинических наблюдений отметим, что удовлетворительный ре­зультат можно получить при ограниченных послеродовых заболеваниях в виде ослабления болей, иногда улучшения общего состояния, уменьше­ния воспалительных инфильтратов, часто улучшения состава крови и не­которого уменьшения времени пребывания больной на койке. При общем генерализованном сепсисе эффекта отметить было нельзя. Этот способ можно считать полезным как средство паллиативное, несколько ускоряю­щее течение болезни и улучшающее субъективное ощущение и объективное состояние больных. Специальные показания этот метод имеет при явле­ниях пареза кишечника у родильниц, в частности после кесарева сечения, когда он полностью себя оправдывает, а также при явлениях уремии.

К воздействию на весь организм относится терапия сном. Она собственно занимает среднее место между способами лечения и режимом послеродовых больных. Лечение сном заболеваний внутренних органов получило за последние годы довольно широкое распространение.

Работами Ф. А. Сыроватко, В. М. Лотис и др. установлена рефлектор­ная связь внутренних половых органов с корой головного мозга и подкор­кой. Болевые ощущения, физическое и нервное напряжение во время родов, а также беспокойство, связанное с частым кормлением новорожденного, предъявляют большие требования к нервной системе даже у здоровых ро­дильниц, тем более у больных. Воспалительные процессы после родов и абортов посылают в кору головного мозга дополнительные импульсы. Все это не может не травмировать нервную систему. У одних больных в боль­шинстве наблюдается общая слабость, вялость. У других, наоборот,— чрезмерное беспокойство и лабильность нервной системы. Все это является моментами, обосновывающими применение терапии сном у этих больных в комплексе, конечно, с показанными по роду заболевания лечебными ме­роприятиями. И. П. Павлов считал весьма полезным поощрять охранитель­ное торможение и применять терапию сном именно у тех больных, у которых были выражены явления уже начинающегося охранительного торможения. Изучением терапии сном больных в послеродовой период и разработкой методики занималась К. Н. Цуцульковская. Создавалась соответствующая обстановка. Как снотворное назначался амитал-натрий по 0,2 г перед обедом и перед ужином в точно определенное время. Последова­тельно доза амитал-натрия снижалась до 0,1 г. В среднем лечение сном про­должалось около 10 дней. В последние дни амитал-натрий давали только один раз днем, а после ужина больные засыпали и без амитал-натрия. Иногда в процессе лечения больные засыпали и после приема какого-либо индифферентного порошка.

Хорошие результаты получены при несептических заболеваниях. При общих септических заболеваниях с метастазами терапия сном не показана. Результаты лечения в известной степени зависят от типа высшей нервной деятельности. Лучшие результаты получены у больных с чертами силь­ного типа.

Недостаточное потребление организмом кислорода, ког­да в зависимости от патологического состояния в той или иной степени имеется кислородное голодание, ведет к понижению окислительных про­цессов, накоплению недоокисленных продуктов тканевого обмена, вслед­ствие чего понижаются все жизненные процессы в организме и сопротив­ляемость инфекции. Скворцова и Андрюкова установили наличие значительного кислородного дефицита у больных сепсисом, особенно ане- мизированных. Для этой категории больных кислород особенно полезен как ценное вспомогательное средство к специфической терапии.

Клинические наблюдения и лабораторные исследования Е. Н. Пре- ловской и Пророковой показали, что после оксигенотерапии повышались фи­зиологические функции в целом; общее самочувствие больных улучшалось, повышался аппетит, укреплялось состояние нервной системы, увеличивалось содержание гемоглобина в крови. Уменьшенное содержание кислорода в венозной крови после вдыханий кислорода повышалось и приближалось к таковому в венозной крови здорового человека. Повышались иммунобио­логические показатели организма — комплементарный титр и фагоцитар­ный индекс.

size=2 color=black face="Times New Roman">Оксигенотерапия проводилась по 20 минут 4 раза в сутки в течение 1—2 недель. Противопоказаний для оксигенотерапии не обнаружено. Она может быть рекомендована как дополнительный метод наряду с основными для лечения послеродовых заболеваний, особенно у малокровных больных.

Гемотерапия. Аутогемотерапия. По Златогорову и Лаврионо- вичу существо метода заключается в медленном рассасывании крови и дей­ствии образовавшихся на месте инъекций крови продуктов белкового рас­пада. Эффект лежит в плоскости протеинотерапии (неспецифической). Если речь идет об инфекционном больном, то можно говорить и о действии микробного антигена (специфического), т. е. действии комбинированном — белок 4- антиген.

Точки зрения специфического действия придерживается Форшюц (Forschiitz). Этот автор на основании изучения белков сыворотки крови и на основании работ Руппеля (Ruppel) предполагает, что глобулины при инфекционных заболеваниях переходят в течение первых 3 дней в псевдо­глобулины, которые являются носителями антитоксинов. Таким образом, если проводить аутогемотерапию в первые дни болезни, то удается ввести готовые иммунные тела; одновременно с этим вводятся и токсины, цирку­лирующие в организме. Кроме этого специфического действия, Форшюц считает, что аутогемотерапия представляет собой прекрасный препарат для терапии белковым раздражением. Лэр (Lehr) в согласии с Форшюцем полагает, что аутогемотерапия, как и протеинотерапия, увеличивает ко­личество глобулинов в крови, т. е. усиливает реакцию организма на инфекцию.

В. Н. Подвысоцкая считает этот метод одновременно аутовакцинацией и аутосеротерапией, так как уже a prioτi предполагает, что в крови инфи­цированных больных должны находиться и ядовитые продукты жизнедея­тельности возбудителя данного заболевания или продукты их распада и защитные вещества, вырабатываемые организмом в ответ на внедрение инфекции. Автор считает аутогемотерапию средством, способным вывести организм из заболевания и возбудить его к более энергичной выработке защитных средств.

Недригайлов объясняет действие метода тем, что при аутогемотерапии в организм вводится сенсибилизированная аутовакцина и в высокой сте­пени специфическая сыворотка, антитела которой выработаны самим орга­низмом больной против определенного в каждом данном случае возбуди­теля, подчас нам неизвестного.

М. И. Литвак на 25 000 родах изучил лечебное действие аутогемотера­пии при послеродовых заболеваниях, причем всех больных с повышенной температурой он подвергал действию аутогемотерапии. На этом материала автор получил 0,11 % смертности и считает достигнутый им в течение 3 лат результат достоинством этого метода, которому он отдает преимущество перед всеми другими.

Изучение крови после применения аутогемотерапии установило по­степенное падение, начиная с первых суток, нейтрофильных индексов и к моменту выздоровления — восстановление нормальных соотношений фор­менных элементов крови. Метод этот можно рекомендовать в начале любого послеродового заболевания независимо от применения других средств.

Переливание крови и кровезамещающих препаратов в той виде, как оно к настоящему времени сложилось, несомненно является одним из важнейших этапов развития теоретической и практической меди­цины. Это особенно относится к акушерству, где огромное количество жиз­ней приносится в жертву из-за неудержимых кровотечений. Во всех этих случаях показания и цель терапевтического мероприятия настолько ясны, что требуется только разработка наилучшей методики и деталей самой про­цедуры. Иначе обстоит вопрос о переливании крови при послеродовых септических заболеваниях. Если переливание по поводу острой анемии яв­ляется чистой формой замещающей (субституирующей) терапии с присоеди­нением к этому моментов раздражения кроветворных органов, то механизм нереливания крови при инфекционном поражении организма гораздо более сложен. X. X. Владос считает, что борьба с инфекцией путем пере­ливания крови мыслится или в направлении повышения неспецифического иммунитета больного (индифферентная кровь) или же путем создания усло­вий для специфической иммунотерапии (кровь иммунизированного или перенесшего соответствующее заболевание донора).

По нашим наблюдениям, эффект от переливания крови можно ожидать тогда, когда процесс локализован и переливание может оказать благоде­тельную помощь организму в дальнейшем ограничении процесса. В тех случаях, когда инфекция уже распространилась по кровяному руслу или тем более в виде диффузного поражения брюшины, переливание крови реальной помощи оказать не может. Ожидать эффекта от переливания крови можно чаще тогда, когда после него увеличивается количество гемо­глобина и эритроцитов. Стойкое падение количества эритроцитов и гемогло­бина после повторных переливаний дает плохой прогноз. Во всех случаях послеродовых заболеваний, протекающих на фоне анемии после потери крови, необходимо как можно раньше произвести переливание крови. Метод этот почти не дает результата и может даже считаться противопока­занным при неоперированном перитоните, но он вполне уместен и эффекти­вен при оперативном лечении, как и при других операциях. Для перелива­ния рекомендуется применять небольшие количества крови 25—100— 150 мл с промежутками 3—5 дней. Общими противопоказаниями для пере­ливания крови являются поражения легких (пневмонии), тяжелые заболе­вания почек и сердца (эндокардиты).

Г. М. Шполянский получил хорошие результаты при лечении септи­ческих пуэрперальных больных повторными переливаниями плацентар­ной крови малыми дозами (до 100 мл).

За последнее время по специальным показаниям применяют влива­ния препаратов крови (эритроцитная смесь, сухая плазма), а также ряд кровезаменителей: БК-8 (до 2 л), поливинилалкоголь (до 1 л), полиглюкин (250—500 мл), 5% раствор глюкозы (до 1—1,5 л), 10% раствор хлорида кальция (15—20 мл) и некоторые другие.

Вполне естественно, что все указанные методы лечения дают макси­мальный эффект только тогда, когда они сочетаются с лечебно-охранитель­ным режимом в стационаре при условии витаминизированного рациональ­ного питания, хорошо организованного ухода, хороших бытовых условий в стационаре.