Нарушения физиологического течения последового периода почти всегда характеризуются, как указывалось выше, кровотечением.

Исключение представляет тяжелейшее осложнение беременности и родов — полное приращение плаценты (см. ниже). При этом виде патоло­гии в последовом периоде констатируется отсутствие отделе­ния всей плаценты.

Все другие нарушения последового периода сопровождаются крово­течением.

Как указывалось выше, и физиологическое течение последового периода, т. е. отделение и выделение (изгнание) последа, не может про­текать бескровно. Однако патологическая кровопотеря при этом предотвращается в результате трех всегда, как правило, действующих физиологических механизмов: 1) ретракции и сокращения мускулатуры матки; 2) своевременного и полноценного тромбирования маточных сину­сов; 3) «закручивания» (М. С. Малиновский) тонкостенных перегородок, в которых проходят сосуды.

Синусы, содержащие кровь, представляют собой пространства в стен­ке матки, расположенные между мышечными пучками и устланные одним слоем эндотелия. По мере опорожнения матки мышечные слои наклады­ваются один на другой, а мышечные пучки располагаются по отношению друг к другу все плотнее и плотнее. При этом кровяные синусы пере­гибаются. скручиваются, мышцы, сокращаясь, их сдавливают и ток кро­ви в них прекращается. Одновременно действует и химический механизм тромбообразования.

Следовательно, патологическое кровотечение в последовом (и раннем послеродовом) периоде всегда непосредственно зависит в основном от отсутствия (недостаточности) ретракции мышц матки или неполноцен­ности тромбообразования в маточных синусах, или же от сочетания этих двух факторов.

Причины же возникновения и действия этих неблагоприятных фак­торов разнообразны и довольно многочисленны.

1.      Нарушения механизма отделения плаценты от стенки матки вследствие:

а)                        патологического прикрепления плаценты;

New Roman">б)                        дисфункции сокращений матки.

2.      Нарушения изгнания плаценты:

а)                        из полости матки;

б)                        из влагалища.

3.      Задержка в матке частей плаценты.

4.      Задержка в матке оболочек.

5.      Гипотония и атония матки.

6.      Гипо- или афибриногенемия.

7.      Инфекция.

В свою очередь к возникновению указанных причин патологической кровопотери в последовом или раннем послеродовом периоде предраспо­лагают: дефекты общего развития женщины, инфантилизм, гипоплазия половых органов; эндокринные расстройства; ранее бывшие воспалитель­ные заболевания матки и окружающих тканей; новообразования матки (фибромиома); травматические повреждения матки в прошлом (аборты, ручное или инструментальное обследование матки, кесарево сечение); истощение нервно-мышечного аппарата матки после быстро следовавших друг за другом родов; аномалии трофобласта; перерастяжение матки; чрезмерно быстрое или, наоборот, затяжное течение родов; оперативное родоразрешение с чрезмерно быстрым опорожнением матки при настоя­щих родах; травматизирующие воздействия на матку в последовом и ран­нем послеродовом периодах (чрезмерный массаж, «разминание» матки, неправильно или несвоевременно примененный прием Лазаревича—Креде); нарушения со стороны соседних органов (переполнение мочевого пузыря, толстой кишки, опухоли яичников); патологические изменения физико­химических свойств и болезни крови; интоксикации эндо- и экзогенного происхождения.

Некоторое значение в качестве предрасполагающих к кровотечению в последовом периоде моментов имеет также соотношение схваток И пауз: так, по данным Фроммольта (Frommolt), при резком преобладании про­должительности схваток над паузами кровопотеря составляла в сред­нем 210 мл, а при схватках и паузах одинаковой продолжительности — 410 мл; далее время отхождения околоплодных вод: при преждевременном и раннем отхождении кровопотери больше; положение роженицы: при положении на спине кровопотеря, по данным Альфельда (AhIfeld), меньше, чем при положении на боку (соответственно в среднем 297 и 370 мл); со­стояние центральной нервной системы, в частности тяжкие отрицательные эмоции: так, отмечено, что в периоды первой и второй мировых войн количество случаев тяжелых кровопотерь в родах явно увеличивалось.

Имеет значение не только величина кровопотери, но и темп (бы­строта) кровотечения: кровопотери, даже достигающие относительно значительных цифр, но происходящие в течение относительно длитель­ного времени, переносятся лучше, чем такие же по количеству и даже меньшие, но совершающиеся быстро. Это понятно, так как на организм роженицы оказывают неблагоприятное влияние не только потеря крови как таковая, но также изменения гемодинамики.

Перечисленные выше главнейшие причины патологических крово­течений в последовом периоде нередко сочетаются между собой, а в иных случаях порождают друг друга и находятся в причинно-следственной связи.

Так, например, патологическое прикрепление плаценты и дисфункция сокращений матки влекут за собой нарушения отделения и изгнания пла­центы, что в свою очередь ведет к задержке в матке частей плаценты и кровотечению, так как еще больше расстраивается механизм сокращения матки. В других случаях причиной задержки частей плаценты и крово­течения является первичная гипотония или атония матки.

Практически наиболее часто приходится иметь дело с нарушением отделения и изгнания плаценты в результате неправильного ве­дения третьего периода родов.

Всякое неоправданное вмешательство со стороны врача или акушер­ки в виде массирования, разминания, «щекотания» матки, повторного применения без особой надобности многочисленных «приемов» для ре­шения вопроса о том, отделилась ли уже плацента или не отделилась, любые попытки (механические или медикаментозные) к ускорению от­деления и выделения последа, а тем более попытки «выжимания» его но Лазаревичу — Креде без строгих к тому показаний очень часто имеют следствием: 1) нарушение физиологических сокращений матки, дисгар­монию их; 2) неравномерное отделение различных участков плаценты; 3) нередко задержку частей плаценты в матке, в то время как основная масса ее уже отделилась. Все это препятствует полному опорожнению матки и наступлению полноценной ее ретракции. В результате возникает патологическое кровотечение. Неполное отделение и выделение плаценты может (хотя и нечасто) зависеть также от патологического прикрепления плаценты к стенке матки.