Этиология и патогенез

Причины и механизм развития уродств плода недостаточно ясны. Несмотря на богатую литературу по тератологии, до настоящего времени выдвинуто сравнительно мало научно обоснованных теорий, касающихся возникновения пороков развития плода.

Многообразие воззрений и данных о причинах возникновения уродств плода, различие в методах подхода к установлению причин аномалий, несовершенство наших знаний в области раннего эмбрионального разви­тия человека и общей патологии плода тормозят установление ясности в вопросе этиологии уродств плода.

Нет сомнений, что причина уродств лежит в нарушениях раннего развития плода.

Время возникновения уродств плода можно разделить на три периода: прогенез — стадия до оплодотворения яйцевой клетки; бласто­генез — стадия начального дробления плодного яйца и образования зародышевых листков и, наконец, органогенез — стадия развития органов.

Имеющиеся многочисленные наблюдения показывают, что патология развития плода связана либо с биологической неполноценностью половых клеток, либо чаще является следствием вредного воздействия на разви­вающийся зародыш различных неблагоприятных факторов внешней среды.

Поражение зародышевых клеток отцовского или материнского орга­низма может привести к ненормальному развитию плодного яйца. Мику- лич-Радецкий считает, что неполноценность наследственной массы явля­ется более частой причиной возникновения уродств плода по сравнению с вредными факторами внешней среды.

Подобные высказывания резко оспариваются многими авторами, ука­зывающими, что биологическая неполноценность половых клеток отнюдь не является роковым образом предопределенной, а возникает в зависимости от ряда конкретных условий.

Действие внешних причин выражается в различных вредных моментах, вызывающих изменения в организме матери и плода и нарушающих нор­мальное развитие последнего.

Литературные данные показывают, что повреждение эмбриона и плода зависит не только от силы воздействующего неблагоприятного фактора, но и от срока беременности, когда это воздействие происходит, и длитель­ности последнего.

Периоды имплантации и плацентации являются «критическими» и нарушение эмбриогенеза в это время бывает особенно выраженным (В. И. Бодяжина, П. Г. Светлов, Н. Л. Гармашева и др.). Разнообразные уродства у эмбрионов крыс, как указывает П. Г. Светлов, могут быть выз­ваны различными патогенными влияниями (охлаждение, перегревание, лихорадка, ионизирующее излучение). Возникновение и характер уродства зависят не столько от особенностей патогенного раздражителя, сколько от срока беременности, в какой воздействуют на животных патогенные влияния. А. А. Добор и при клинических наблюдениях отметила большую повреждаемость эмбрионов в период плацентации.

Согласно существующим теориям, основные внешние причины уродств плода можно распределить следующим образом.

1. Инфекционные факторы. Одной из важных причин уродства плода считают трансплацентарную передачу инфекции.

Факт проходимости плаценты не только для токсинов, но и для микро­бов дал основание объяснить возникновение пороков развития плода различными инфекционными заболеваниями матери.

В течение долгого времени придавалось большое значение в этиоло­гии уродств плода сифилису.

С. Л. Кейлин изучал влияние некоторых патологических факторов организма матери на возникновение пороков развития плода (126 наблюде­ний). Было установлено, что доминирующим патологическим фактором в случаях гидроцефалии, микроцефалии, мозговой грыжи и множествен­ных пороков развития явились инфекционные заболевания матери, глав­ным образом грипп, малярия, сифилис; заболевания эти наблюдались в ²∕₃ случаев указанных аномалий. Более чем в половине случаев пороков развития плода встретилось многоводие; особенно часто многоводие имело место при анэнцефалии — в ²∕₃ случаев этой аномалии. Ведущим этиоло­гическим фактором многоводия, по мнению автора, явились инфекционные и воспалительные заболевания матери.

В этой связи заслуживают внимания данные Прендль, Ингэлс, Керк- вуд (Prindle, Ingalls, Kirkwood), экспериментальные и клинические наб­людения которых показали, что характер уродств плода, встречающихся при многоводии, свидетельствует о том, что уродства эти возникли на ран­них стадиях эмбриональной жизни.

В последние годы уделяется большое внимание таким инфекционным заболеваниям, как антропозоонозы, и особенно токсоплазмозу как этиологическому фактору пороков развития плода. Установлена воз­можность переноса токсоплазмоза через плаценту.

В. И. Верулашвили в эксперименте на животных показал, что пла­центарный барьер при наличии в материнском организме хронического токсоплазмоза становится проходим для токсоплазм при осложнении бере­менности гипоксией или экспериментальным неврозом. Заболевание это приводит к разрушительным процессам в организме плода. Особенно боль­шие изменения наблюдаются в центральной нервной системе. Приобретен­ный внутриутробно токсоплазмоз является более опасным заболеванием по сравнению с токсоплазмозом, приобретенным в детском возрасте или взрослыми. Характерными для токсоплазмоза формами пороков развития плода являются: гидроцефалия, анэнцефалия, микрооцефалия, микроофталь­мия, заячья губа, волчья пасть и др. Особенно большие разрушения на­блюдаются при заражении в первые 7—9 недель внутриутробной жизни. При инфицировании плода в более поздние месяцы внутриутробной жизни (после 3 месяцев беременности) аномалии плода возникают значительно реже; в этих случаях токсоплазмоз может проявить себя в позднем дет­ском возрасте, приводя к развитию у ребенка шизофрении и других пси­хических заболеваний.

2. Физико-химические факторы. Недостаток кислорода несомненно является одной из причин аномалий плода. Длительный недостаток в крови матери гемоглобина, хроническая анемия могут явиться причинами воз­никновения пороков развития плода.

Воздействие на плод из организма матери высокой температуры может также служить причинным фактором аномалий плода. Важным этиологи­ческим моментом следует считать длительную лихорадку или резкие коле­бания температуры тела матери. На перегревание организма матери как причинный фактор аномалий плода указывают П. Г. Светлов и Г. Ф. Кор­сакова; в экспериментах на животных авторы с большой убедительностью показали, что реакция плода на гипертермию беременного животного вы­ражается в патологическом изменении плаценты и аномалиях развития эмбриона.

Одной из современных концепций этиологии фетального эритробла­стоза (общая водянка плода) является несоответствие крови по резус- фактору (резусотрицательная кровь матери и резусположительная кровь плода).

Известный интерес представляет мнение, объясняющее возникновение некоторых пороков развития плода недостаточностью гормонов, циркули­рующих в крови матери. Так, например, происхождение анэнцефалии объ­ясняют гипофункцией или аплазией надпочечников у плода; аномалии эти, как полагают, могут возникнуть вследствие недостаточного поступления в организм плода гормонов от матери, в результате чего расстраивается липоидный обмен у плода и возникает указанный выше порок раз­вития.

Имеющиеся клинические и экспериментальные данные дают основа­ние считать, что недочеты питания матери (неполноценное питание, недо­статок витаминов и др.) могут вести к возникновению аномалий плода.

Воздействие на организм матери лучистой энергии является одной из причин возникновения пороков развития плода. Особенно большой про­цент аномалий плода вызывает действие излучений в период интенсивного органогенеза и плацентации — в первые 2—3 месяца внутриутробной жизни. Воздействие же лучистой энергии в поздние сроки беременности оказывает мало влияния на возникновение аномалий плода.

Влияние радиоактивного излучения на плод было изучено при обсле­довании женщин, переживших во время беременности взрыв атомной бом­бы в Хиросиме. Всего обследовано 205 детей, матери которых подверглись облучению в первой половине беременности. У 7 из 11 матерей, находив­шихся на расстоянии менее 1200 м от эпицентра, родились либо микроцефалы, либо психически отсталые дети (обследование проведено спустя 4½ года после взрыва атомной бомбы). У остальных детей, матери которых находились в момент взрыва дальше 1200 м от эпицентра, поро­ков развития не обнаружено [Врете (Wrete)].

Большое значение придают влиянию химических и осмотических усло­вий на развитие уродств плода; в этих случаях ссылаются на опыты Герт- BHra(Hertwig), помещавшего оплодотворенные яйца лягушки в 0,6—1% раствор хлористого натрия, в результате чего исследователь получал по­роки развития, аналогичные анэнцефалии, гемикрании, спинномозговой грыже. Фере Харрин (Fere Charrin) вызывал аномалии развития у кури­ных зародышей, действуя на яйцо парами ртути.

Различные плодоизгоняющие средства (хинин, спорынья и др.) могут оказывать свое губительное влияние на развитие плода, вызывая анома­лии его. Далее, различные интоксикации организма матери (патологиче­ские процессы обмена веществ, алкоголь и т. п.), длительно нарушающие обмен веществ плода, также могут способствовать возникновению пороков развития.

В США и странах Западной Европы имеются сообщения о тысячах уродств (отсутствие или недоразвитие конечностей) у детей, матери которых принимали талидамид.

Нарушение механизма транспорта яйца по фаллопиевой трубе в мат­ку, запоздалое продвижение плодного яйца может способствовать разви­тию аномалий плода; это объясняется тем, что в результате нарушения транспорта имеют место временные неблагоприятные условия среды в са­мые ранние сроки развития плодного яйца.

3.     Нервно-психические факторы. Нервная система материнского орга­низма играет важную роль в обеспечении нормального развития плода. О тератогенном влиянии нервно-психических факторов свидетельствуют экспериментальные данные и клинические наблюдения. На возможность образования аномалий при нарушениях нервной регуляции кровоснабже­ния плода указывают П. Г. Светлов и Г. Ф. Корсакова. Заслуживает вни­мания факт временного повышения частоты уродств плода в Германии во время второй мировой войны. При этом в группе женщин, у которых во время войны наблюдалась так называемая военная аменорея, частота уродств выразилась в 4% (Врете).

Однако влияние нервно-психических факторов (нервные потрясения, испуг и др.) как непосредственных причин возникновения пороков развития плода не является общепризнанным. Тератогенное зна­чение нервно-психического фактора, надо думать, выражается в возник­новении расстройств кровообращения, изменении состава крови матери, контрактур матки и т. д.

4.      Механические факторы. Известное значение в этиологии пороков развития плода имеют механические причины. Полагают, что возникнове­нию аномалий плода способствуют неправильные формы матки и ненор­мальные ее положения. Наблюдающаяся частота пороков развития в слу­чаях многоводия и маловодия дает основание считать, что аномалии око­лоплодных вод ведут к ненормальному давлению на плод. Зондирование полости матки во время беременности может явиться причинным моментом развития аномалий плода. Далее, сохранившаяся беременность после начинающегося аборта при имевшем место длительном кровотечении может явиться предпосылкой для развития аномалий плода; в этих случаях про­исходит, по-видимому, частичная отслойка плодного яйца с нарушением питания некоторых частей его, что может способствовать возникновению пороков развития плода. Существует мнение, что внутриутробная травма плода является этиологическим фактором гидроцефалии. Одной из при­чин аномалий плода считают также тугое обвитие пуповины вокруг отдель­ных частей его с последующим пороком развития этих частей либо даже механическим отшнуровыванием их.

В доказательство влияния механических причин на возникновение пороков развития можно привести опыты Люкша (Lucksch); автор вставил в куриное яйцо через отверстие в его скорлупе стеклянную пластинку, в результате чего получил уродство у куриного зародыша. Показательны также опыты Маршанда, который, подвергая сотрясению икру щуки, полу­чал аномалии развития. Экспериментом над хвостатой амфибией, заклю­чающемся в перешнуровке яйца волосом, удалось получить двойникового головастика. Путем изменения положения яйца при насиживании у птиц можно получить уродства зародышей.

Конечно, как приведенные опыты, так и многие не упомянутые здесь не могут разрешить сложную проблему возникновения пороков развития плода.

По мнению многих авторов, аномалии амниона играют большую роль в этиологии уродств плода; их выделяют в особую группу амниогенных. Аномалии амниона могут возникнуть в результате неправильного его эмб­рионального развития, а также вследствие патологических процессов, раз­вивающихся в нем. Образование так называемых амниотических или симонартовских нитей объясняется сращением с плодом водной оболочки, которая по мере наполнения полости амниона околоплодной жидкостью отстает от поверхности плода и сращенные участки вытягиваются в нити. Воспаление амниона является одной из основных причин, вызывающих сращение его с поверхностью тела плода. Сращения амниона могут иметь место и без воспаления при маловодии и тесном соприкосновении водной оболочки с телом плода. Петерсон (Peterson) усматривает причину слипа­ния амниона с плодом в расстройстве циркуляции крови в хорионе, также в других заболеваниях ворсистой оболочки. Пороки развития черепа объ­ясняют узостью амниона в краниальном конце: амнион, сдавливая голов­ной конец мозговой трубки, мешает ее развитию. Полагают, что травма (ушибы, толчки, падение на живот) может явиться причиной образования амниотических нитеи вследствие нарушения целости амниона. Некоторые считают, что аномалии плода, характеризующиеся незамыканием раз­личных частей тела, происходят в результате широких сращений амниона.

Для объяснения механизма возникновения одиночных уродств из двоен (акардии) выдвинуто 3 теории.

1.     Вследствие остановки в развитии аллантоиса одного зародыша и возникшей аномалии плацентарного круга кровообращения один из близ­нецов находится в худших условиях развития и частично атрофируется — отсутствуют сердце и легкие; кровоснабжение его осуществляется путем перехода из вены и артерии пуповины нормально развивающегося близ­неца (через имеющиеся сосудистые ветви пуповины) к близнецу бессер­дечному. Подобный ненормальный анастбмоз, нарушая нормальную цир­куляцию крови бессердечного близнеца (отсутствует собственный круг кровообращения), резко нарушает питание и ведет к остановке развития ряда органов и систем.

2.     В связи с аномалией амниона и образованием сращений сердце одно­го из близнецов перетягивается амниотическими нитями, в результате чего постепенно атрофируется.

3.     Вследствие обширных анастомозов сосудов в системе третьего круга плацентарного кровообращения у одного из близнецов постепенно убывает сила сердечных сокращений; сердце здорового близнеца снабжает кровью через сосуды анастомоза сердце более слабого из двоен; кровообра­щение ослабленного сердца ограничивается, в нем происходит зас­той крови, затем тромбоз с последующей атрезией вплоть до полной атрофии.

Причины возникновения двойных уродств малоизвестны. Имеются лишь следующие теоретические соображения о возможных вариантах обра­зования их:

1)     оплодотворение нормальной женской яйцеклетки двухголовым спер­матозоидом;

2)     оплодотворение двухъядерной женской яйцеклетки одним или дву­мя сперматозоидами с последующим слиянием двух возникающих эмбрио­нальных узлов;

3)     оплодотворение нормальной женской яйцеклетки несколькими спер­матозоидами;

4)     деление перезрелой женской яйцеклетки непосредственно перед оплодотворением одним или двумя сперматозоидами;

5)     ненормальное деление плодного яйца при нормальном оплодотво­рении женской яйцеклетки.

Двойные уродства никогда не развиваются из двух одновременно оплодотворенных яйцеклеток — из двуяйцевых двоен. Аномалии эти, по- видимому, возникают в результате ненормального расщепления однояй­цевого зародыша. Имеется также предположение, что моноамниотические двойни при отсутствии в плодном яйце амниальной перегородки между близнецами могут явиться этиологической предпосылкой к возникновению двойных уродств.