Рак гортані

Статистика. В Україні захворюваність на рак гортані ста­новить 5,7 випадку на 100 тис. населення, при цьому щороку діагностується близько 3000 нових випадків раку гортані (1999).

Показник захворюваності у чоловіків 11,9/100000, у жі­нок - 0,4. Найвища захворюваність у віковому інтервалі 55-75 років (38-49/100000). Смертність становить 4,2/100000, це означає, що в загальному понад 2000 хворих помирає щорічно. Летальність до року з моменту діагностики досить висока - 38,4 % (1999), незважаючи на візуальність локалізації. Відносний показник 5-річного виживання становить 30 %.

Для порівняння: у США діагностується понад 10 тис. хво­рих на рак гортані щорічно (2000 р.), а помирає - 3900. Пока­зник 5-річного виживання становить 65 %.

Передракові стани: папілома і папіломатоз гортані, полі­пи, дискератоз (лейкоплакія, лейкокератоз), пахідермія, дисплазія епітелію, фіброми, киста (ларингоцеле), хронічний ларингіт.

Локалізація. Найчастіше уражається надзв’язковий (вестибуля­рний) відділ гортані - 60-80 %, на голосових зв’язках пухлини лока­лізуються в 30 % випадків, рідко в підзв’язковому відділі (< 10 %).

Клініка. Рак вестибулярного відділу на початку має безси- мптомний перебіг. Далі появляються відчуття стороннього тіла, дискомфорт і біль при ковтанні, неприємний запах, утруднене дихання - однак це вже ознаки прогресуючого процесу (60 % хворих звертаються на стадії Т3-Т4).

Постійна охриплість голосу - основний симптом раку голосо­вих зв’язок. Це рання ознака. Перехід же охриплості в афонію свідчить про поширення процесу на всю товщу голосових зв’язок. Тоді ж появляється утруднене дихання, кашель під час приймання їжі.

Для раку підзв’язкового відділу характерне утруднене ди­хання навіть при невеликих за розмірами пухлинах. При інфі­льтрації зв’язок появляється охриплість.

За характером росту розрізняють екзофітні (папілярні) пу­хлини (> 50 % випадків), інфільтративно-виразкові (30 %) та змішані (20 %).

Прогресування хвороби в кожному з відділів гортані при­зводить до розвитку стенозу гортані, який потребує невідкладної хірургічної допомоги - накладання трахеостоми.

Діагностика. Непряма і пряма ларингоскопія з біопсією новоутворення. Комп’ютерна і ЯМР-томографія детермінують поширення процесу на сусідні структури, показують розміщення лімфовузлів регіонарних колекторів.

Патоморфологія. Плоскоклітинна карцинома становить 98 % усіх злоякісних новоутворень гортані. У вестибулярному відділі частіше зустрічаються низькодиференційовані карциноми з агресивним характером росту. Пухлини голосових зв’язок пе­реважно викокодиференційовані.

Метастазування. Рак гортані метастазує, в основному лі- мфогенно. Регіонарні метастази спостерігаються в 40-60 % ви­падків при локалізації раку у вестибулярному відділі, 5 % - при пухлинах голосових звязок, 15-45 % - при пухлинах під- зв’язкового відділу.

TNM класифікація раку гортані (UICC, 2002)

T — первинна пухлина:

Тх - первинна пухлина не може бути визначена

Т0 - немає ознак первинної пухлини

Tis - рак in situ

Вестибулярний відділ складається з частини надгор­танника над під’язиковою кісткою, яка включає верхівку, язикову (передню) і гортанну поверхні; черпакувато-під- гортанноїскладки; черпакуватого хряща; частини надгор­танника нижче під’язикової кістки; несправжніх голосових зв’язок)

Т1 - пухлина обмежена однією анатомічною ділянкою вести­булярного відділу (рухливість справжніх голосових зв’я­зок збережена)

Т2 - пухлина уражає декілька анатомічних ділянок вестибу­лярного відділу або частину голосових зв’язок, або вихо­дить за межі вестибулярного відділу (корінь язика, вале- кули, медіальні стінки грушоподібного синуса) - однак рухливість голосових зв’язок збережена

Т3 - пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосових зв’я­зок, і/ або поширюється за межі перснеподібного хряща, в тканини перед надгортанником, і/або з поверхневою інвазією щитоподібного хряща

Т4а - пухлина проростає щитоподібний хрящ (вкл.

Т4Ь - пухлина проростає в превертебральну зону, медіастина- льні структури або сонну артерію

Відділ голосових зв’язок

Т1 - пухлина розміщена на одній (Т1а) або на двох (Т1Ь) голосових зв’язках зі збереженням їх рухливості

Т2 - пухлина поширюється на тканини, розміщені над і/ або під голосовими зв’язками; і/або пухлина обмежує рухо­мість зв’язки

Т3 - фіксація голосової зв’язки пухлиною, що не виходить за межі гортані; і/ або інфільтрація пухлиною стінки гортані навколо голосової щілини; і/ або поверхнева ерозія щи­топодібного хряща

Т4а - пухлина проростає щитоподібний хрящ і/ або поширю­ється на інші структури за межами гортані: трахею, стра­вохід, щитоподібну залозу, м’які тканини шиї, включаю­чи глибокі м’язи язика (m.m. genioglossus, hyoglossus, palatoglossus, styloglossus)

Т4Ь - пухлина проростає в превертебральну зону, медіастина- льні структури або сонну артерію

Підзв’язковий відділ

Т1 - пухлина розміщена в підзв’язковій ділянці

Т2 - пухлина поширюється на голосову зв’язку(и) зі збере­женням або порушенням їх рухливості

Т3 - пухлина в межах гортані з фіксацією голосової зв’язки

Т4а - пухлина проростає перснеподібний або щитоподібний хрящ і/або поширюється на структури за межами гортані: трахею, щитоподібну залозу, стравохід, м’які тканини шиї, включаючи глибокі м’язи язика (m.m. genioglossus, hyoglossus, palatoglossus, styloglossus)

Т4Ь - пухлина проростає в превертебральну зону, медіастина- льні структури або сонну артерію

N — регіонарні лімфатичні вузли

Nx - лімфовузли не можуть бути визначеними

N0 - немає метастазів

N1 - метастаз розміром до 3 см в один іпсилатеральний лімфо­вузол

N2: N2a - метастаз розміром 3-6 см в один іпсилатеральний

лімфовузол

N2b - множинні іпсилатеральні метастази розміром до 6 см

N2c - білатеральні або контралатеральні метастатичні лім­фовузли розміром до 6 см

N3 - метастази розміром понад 6 см

М — віддалені метастази:

Мх - метастази не можуть бути визначеними

М0 - немає метастазів М1 - є віддалені метастази.

G — гістопатологічна градація (див. TNM - класифікацію раку губи і ротової порожнини).

Групуваннязастадіями

Лікування

Рак голосових зв’язок:

Tis - варіанти лікування: променева терапія; мікрорезекція; ла­зерна коагуляція

Т1а-1Ь - варіанти лікування: мікрохірургічна лазерна резекція; променева терапія; хордектомія

Т2 - варіанти лікування: променева терапія (65-70 Гр); хордек­томія; геміларингектомія (у тих випадках, коли резекція була здійснена на межі з пухлиною, призначається після­операційна променева терапія).

Т3 - променева терапія у випадку монолатерального ураження; при білатеральному ураженні: ларингектомія + післяопе­раційна променева терапія

Т4 - ларингектомія + променева терапія.

Лікування рецидиву або радіорезистентного раку:

- хірургічний метод (якщо рецидив появився після променевої терапії);

- променева терапія або ларингектомія у випадках, коли реци­див виник після хордектомії чи геміларингектомії;

- променева терапія при появі рецидиву після ларингектомії;

- фотодинамічна лазерна терапія.

Ефективність лікування при карциномах на стадії Т1 ста­новить > 90 % при застосуванні променевої терапії, і набли­жається до 100 % при хірургічних втручаннях;

- при Т2: променева терапія ефективна в 75-85 % випадків, хірургічні методи - в 90-100 %;

- при Т3: ефективність променевої терапії 60-65 %; операція + променева терапія - 75 %;

- при Т4: ларингектомія ефективна в 40-45 % випадків, а в комбінації з променевою терапією - в 50 %.

Рак вестибулярного відділу:

Т1-2 - променева терапія або резекція вестибулярного відділу гортані.

Т3 - варіанти лікування: променева терапія (65-70 Гр); проме­нева терапія + операція; неоад’ювантна хіміотерапія (цис­платин, 5-ФУ) в комбінації з променевою терапією + опе­рація; хірургічне лікування: горизонтальна надзв’язкова резекція (у випадку раку надгортанника), фронтолатеральна резекція гортані, ларингектомія.

Т4 - варіанти лікування: променева терапія (крім стенозуючих пухлин) + операція; операція + хіміо-променева терапія.

Ефективність лікування при пухлинах Т1-2 становить 90­95 %, при Т3 - 60-70 % і при Т4 - 40-50 %.

Рак підзв’язкового відділу:

Т1-2 - променева терапія або ларингектомія.

Т3-4 - ларингектомія + променева терапія (60-65 Гр).

Ефективність лікування на стадіях Т1-2 приблизно 70 %, на стадії Т3-4 - < 40 %.

Лікування метастазів у регіонарні лімфовузли.

Карциноми голосових зв'язок дуже рідко (< 10 %) мета- стазують. Приблизно у 40 % пацієнтів із пухлинами вестибу­лярного відділу і у 20-30 % пацієнтів із пухлинами підзв'язко- вого відділу гортані наявні метастази в регіонарні лімфоколек- тори. У таких випадках операціями вибору є фасціально-футлярна лімфаденектомія або операція Крайла.

Обструкція дихальних шляхів пухлиною гортані відно­ситься до загрозливих для життя станів й вимагає невідкладної допомоги - операції трахеостомії. Одночасно призначають пред­нізолон (40-60 мг), антибіотики, спазмолітики. Після ліквідації явищ дихальної недостатності призначають хіміо-променеву те­рапію. Показання до ларингектомії визначають індивідуально для кожного випадку.

Хіміотерапія пухлин голови та шиї

Приблизно в 40 % пацієнтів рак діагностується на І-ІІ стадії, коли променева терапія чи хірургія дають курабельний ефект. Однак 60 % пацієнтів мають прогресуючі пухлини і серед них 5-річне виживання спостерігається менш ніж у 30 % випадків. Рецидиви появляються в 60-70 % хворих протягом перших двох років, а віддалені метастази - в 20-30 % хворих. Для таких пацієнтів хіміотерапія є методом вибору.

Патогістологічна диференціація і ураження регіонарних лі­мфовузлів служать прогностичними критеріями виникнення від­далених метастазів. Пацієнти з пухлинами високого і помірного ступенів диференціації (G1, G2) та N0-N1-N2 мають низький ризик метастазування. Але у випадках G2 і N3 або G3-4 і N1-3 ризик розвитку віддалених метастазів дуже високий і таким пацієнтам призначається системна хіміотерапія.

Класичними препаратами для лікування плоскоклітинного раку голови та шиї вважаються: блеоміцин (ефективність 21%), карбоплатин (26 %), 5-ФУ (15 %), циклофосфан (15 %).

Найбільш вживані схеми:

- цисплатин 100 мг/м² 1 день + 5-ФУ 1000 мг/м²; 1-5 днів (три курси) одночасно з променевою терапією;

- цисплатин 25 мг/м² + лейковорин 500 мг/м² + 5-ФУ 700 мг/м² (1-5 днів) + docetaxel 25-60 мг/м², який вводиться в 1­й день в/в інфузією (1 год.);

- paclitaxel 100 мг/м² у 1-й день (або gemcitabine 50-100 мг/ м²) + 5-ФУ 600 мг/м² 1-5 днів (4-5 циклів із перервами в один тиждень) + променева терапія;

- цисплатин 65 мг/м² + метотрексат 50 мг/м² у 1-й день, левофолінат кальцію 250 мг/м² + 5-ФУ 800 мг/м² на 2-й день, з 14-денним циклом, 5 курсів.

Інші методи лікування

В останні роки певних успіхів в контролі за рецидивами і метастазами досягнуто завдяки поєднанню хіміотерапії з імуно­терапією інтерферонами (INF, лаферон).

Фотодинамічна лазерна терапія ефективна при поверхне­вих ураженнях слизових (рак in situ, мікроінвазивна карцино­ма) і має певні переваги над хірургічними та променевими мето­дами в естетичному і функціональному плані.

Нові імуногенетичні методи лікування і терапія монокло- нальними антитілами вже проходять клінічні випробування.

Функціональна (голосова) реабілітація після ларингек- томії:

- навчання пацієнтів методиці езофагального голосоутворення (лише 20-40 % пацієнтів можуть опанувати езофагальне мо-

влення);

- трахео-езофагальні голосові протези;

- електронні голосоутворюючі пристрої (електрогортані).

Диспансерне спостереження

Протягом перших двох років виявляють 80 % рецидивів. У зв'язку з тим, що більшість рецидивів є курабельними, паці­єнти в цей період повинні обстежуватися щомісячно. Такі ускладнення променевої терапії, як радіоепітеліїт, некроз, ра- діофіброз, пізні постпроменеві виразки та ін. можуть маскувати розвиток рецидивів. Тому будь-які зміни на слизовій повинні досліджуватись цитологічно або гістологічно (після біопсії). Слід пам'ятати, що в таких пацієнтів можуть появлятися первинні пухлини інших локалізацій на голові/ шиї, в легенях. Отже, при контрольному відвідуванні пацієнтові мають проводити повне ЛОР-обстеження і два рази на рік рентгенографію органів грудної порожнини. При виявленні рецидиву чи метастазів лікувальна тактика узгоджується онко- ЛОР-хірургом, хіміотерапевтом і радіологом.