ЗАТРУДНЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗВЛЕЧЕНИИ ПЛОДА В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Осложнения, возникающие при извлечении за тазовый конец плода, могут наступить в любой фазе этой операции, поэтому при производстве ее следует строго придерживаться принятых в акушерстве правил во избежание значительной травмы плода.

Прежде всего необходимо следить за тем, чтобы влекущая сила при тракциях действовала на таз плода, а не на его бедро.

Чтобы не травмировать органов брюшной полости плода, необходимо следить за тем, чтобы рука оператора оставалась на крестце и тазе плода и не захватывала бы туловище.

Затруднения в первый момент операции могут возникнуть также при наличии у плода опухоли крестца, опухоли в брюшной полости или асцита. В подобных случаях при своевременной диагностике названных осложне­ний показана или эмбриотомия, или прокол брюшной стенки для удале­ния асцитической жидкости.

Нередко травмы плода происходят при освобождении ручек. Если начать выведение их преждевременно, не дойдя до локтевого сгиба плода,

то можно легко произвести перелом плечевой кости. Не следует тянуть ручку на себя, необходимо низводить ее по личику плода подобно тому, как это делается при умывании лица. Если в момент освобождения ручек

резко отвести туловище в сторону, то можно травмировать плечевое спле­тение плода, в результате чего может появиться паралич типа Эрб-Дюшена.

Иногда в результате несвоевременных или технически неправильно произведенных тракций при извлечении плода происходит запрокидыва­ние ручек.

Г. Г. Гентер различает три степени запрокидывания ручек (рис. 135, 136. 137).

При первой и второй степени запрокидывания ручек рекомендуется вводить со стороны спинки не одноименную руку, а разноименную со стороны брюшной стенки плода, дойти до локтя его задней ручки и, захва­тив последнюю за локтевой сгиб, выводить ее по личику и груди.

Если этот прием не удается, то следует попытаться повернуть плод вокруг его продольной оси таким образом, чтобы поворот был направлен в сторону запрокинутой ручки. Захватив туловище плода двумя руками за плечевой пояс, осторожно вталкивают его во влагалище, поворачивая на 180° спинкой кпереди, после чего ручки освобождают обычным спо­собом.

Известно несколько вариантов освобождения запрокинутых ручек (М. С. Малиновский).

1.     Если запрокинулась впередилежащая ручка, то надо обычным способом освободить заднюю ручку. После этого производят поворот туло­вища, но в обратном направлении, чем это имело бы место при обычных условиях. Под симфизом поворачиваются уже не спинка, а грудка плода. Если положение запрокинувшейся ручки исправилось, то приступают к ее выведению обычным путем.

New Roman">2.     Если запрокинутой за затылок окажется ручка, обращенная кзади, то плод поворачивают вокруг его продольной оси на 180° в направлении, обратном происшедшему скручиванию, т. е. спинкой под симфиз.

3.     Если запрокинуты за затылок обе ручки, то следует пытаться их «раскрутить» или же продолжать извлечение, как будто ручки уже выве­дены (Г. Г. Гентер). Следует заметить, что последний прием может повести к ущемлению головки в тазу.

Крениг (Kronig) советует входить тремя пальцами (большим, ука­зательным и средним) со стороны спинки плода, идти по его боку, ввести большой палец в подмышечную впадину плода и затем уже медленно ука­зательным и средним пальцами дойти до локтевого сгиба.

В.    В. Преображенский предложил свой способ выведения запроки­нутых ручек, названный им подмышечным способом освобождения ручек.

Два пальца вводят в подмышечную впадину запрокинувшейся ручки и отдавливают заднюю группу мышц подкрыльцовой впадины, а с ней и лопатку назад к спине плода и медиально к позвоночнику. Тогда конеч­ность опускается сама, локоть и предплечье приближаются к выходу и ручку уже легко удается освободить обычным путем. Для опускания ручки важно, чтобы она не была ущемлена головкой плода. Поэтому вве­денной во влагалище рукой следует предварительно отодвинуть головку кверху.

Необходимо упомянуть об освобождении ручек по способу Мюллера (Muller). Он считает, что нередко можно извлечь плод, не освобождая ручек ручными приемами, а предоставляя им родиться самим. Для этого производят сильные тракции за таз плода, одновременно совершая маят­никовые движения вверх и вниз. Тракцией за туловище кзади (книзу) переднее плечико смещают под симфиз, обращенная кпереди ручка сме­щается самопроизвольно или может быть легко выведена.

Некоторые акушеры, в том числен Бумм, считали, что в тех случаях, когда не удается вывести запрокинутых ручек, следует идти на искус­ственный перелом ручки. Большинство акушеров относятся к этому совету отрицательно.

Нередко встречает значительные трудности освобождение последу- щей головки.

Классический метод выведения головки по Морисо—Левре приме­ним только при головке, стоящей в полости малого таза. Если головка стоит над входом в таз и нередко в разогнутом положении, что обычно бывает при некотором пространственном несоответствии между тазом и головкой, этот прием успеха не дает.

В таких случаях можно воспользоваться ручным приемом Виганда- Винкеля—Мартина, который заключается в следующем: средний палец вводят в ротик ребенка, большой — фиксируют на нижней челюсти, а указательный и средний пальцы ложатся на fossa canina. Производят сгибание головки и устанавливают ее таким образом, чтобы затылок был обращен в сторону, а малый поперечный размер соответствовал бы направлению истинной конъюгаты. Посредством легкого давления наруж­ной руки на головку плода вдавливают ее в полость малого таза (рис. 138).

Однако применение описанного ручного приема опасно, так как нередко сопровождается травмой головки плода.

Иногда, в частности при некотором пространственном несоответствии между головкой и тазом, после освобождения ручек головка плода будет находиться над входом в таз. Провести головку прямым размером через прямой размер входа в таз обычно не удается. Головка может пройти через вход в таз лишь в том случае, если ее прямой размер пройдет через поперечный размер таза, т.

а личика — назад в противоположность

Рис. 138. Прием Виганда—Винкеля—Мар­тина.

При общеравномерносуженном тазе головка должна проделать мак­симальное сгибание. При этой форме узкого таза поворот затылка кпереди, плоскому тазу происходит очень рано. Поэтому при извлечении головки через общесуженный таз следует с помощью внутрен­ней руки сильно согнуть голоз- ку, поставить ее во входе в газ в косой размер. Как только головка вступит в полость таза, личико повертывают назад. Если, несмотря на соблюдение всех требуемых правил, головка все же не рождается, то следует подумать о недостаточной оцен­ке размеров таза или об имею­щемся уродстве плода, в част­ности о водянке головки. При водянке головки необходимо произвести ее прокол для опо­рожнения содержимого.

Препятствием к извлечению плода может служить судорож­ное сокращение маточного зева.

Это осложнение может на­блюдаться, если извлечение плода начинают производить при неполном раскрытии зева и недостаточном наркозе. В та­ком случае шейка матки, вместо того чтобы расширяться под влиянием продвигающегося плода, начинает судорожно сокращаться, и мышцы шейки кольцом обхватывают плод со всех сторон. Чаще такому сжатию подвергается головка, в то время как туловище и ручки плода удается извлечь сравнительно беспрепятственно.

При начавшемся судорожном сокращении зева матки следует немед­ленно приостановить все манипуляции по извлечению плода, дать роже­нице глубокий наркоз и только после этого продолжать операцию. В не­которых случаях при ригидности тканей шейки матки целесообразно произвести радиальные насечки.