ЗАДЕРЖАВШИЙСЯ (НЕСОСТОЯВШИЙСЯ) ВЫКИДЫШ (MISSED ABORTION) И ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ПОЛИП
О задержавшемся, или несостоявшемся, выкидыше мы говорим тогда, когда по различным и не всегда ясным причинам наступает гибель плодного яйца, которое однако не исторгается из матки, но задерживается в ней на длительное время и в редких случаях на многие годы.
Одним из объяснений такой не деятельности матки является наличие функционирующих частей ворсистой оболочки, продуцирующей хориальный гонадотропин, протективно действующий на матку и предупреждающий появление схваток. Т. А. Кучеренко установила, что у женщин, поступивших в стационар по поводу задержавшегося выкидыша, чаще, чем в контрольной группе, наблюдались как общие инфекционные заболевания (тифы, малярия, туберкулез, сифилис), так и местные воспалительные заболевания в половой сфере, перенесенные до настоящей беременности, гипертония во время настоящей беременности. У одной трети больных констатировано увеличение щитовидной железы, в некоторых случаях не связанное с беременностью; отсутствие резус-фактора в крови у обследованных больных наблюдалось чаще, чем у здоровых женщин. В задержке погибшего плодного яйца в матке важную роль несомненно сыграла установленная тем же автором известная степень соматической и функциональной неполноценности беременной, что выражалось поздним наступлением менструаций, некоторыми признаками недоразвития половых органов, гипоменореей и аменореей, а также тем, что предыдущие беременности у многих из этих больных закончились самопроизвольными или искусственными абортами. Характерным для распознавания заболевания является прекращение роста беременной матки и исчезновение признаков беременности. Менструации при этом продолжают отсутствовать. Иногда наступают головные боли, отмечается неприятный вкус во рту.Наблюдения клиники в течение последних лет установили, что наименьшее количество осложнений при задержавшемся выкидыше имеет место при ранних сроках у первобеременных.
В наиболее осторожном подходе нуждаются повторнобеременные в более поздние сроки, так как при активном лечении у них наблюдаются опасные для жизни кровотечения.Учитывая эти данные, мы считаем необходимым придерживаться следующей тактики лечения задержавшегося выкидыша.
При беременности, не превышавшей трехмесячного срока, можно приступить, если нет особых противопоказаний, к опорожнению полости матки (выскабливанию). Однако надо помнить, что сократительная способность матки при задержавшемся выкидыше всегда понижена независимо от того, является ли это результатом недостаточной интенсивности импульсов из центра либо неспособности воспринимать эти импульсы или результатом структурных морфологических изменений мышцы матки, либо глубокого врастания ворсин. Поэтому при выскабливании по поводу задержавшегося выкидыша рекомендуется предварительно впрыснуть внутримышечно 2 мл эрготина или 1 мл прегнантола. Для предупреждения релаксации матки желательно воздержаться от общего ингаляционного наркоза и заменить его местной новокаиновой анестезией. На случай значительного кровотечения, требующего заместительного переливания крови, следует иметь в запасе соответствующую кровь, в частности от резус-негативного донора.
При поздних сроках (13—28 недель), особенно начиная с 18—20 недель, следует предпочесть консервативное лечение, точнее наблюдение, до тех пор, пока не обнаружатся признаки появления сокращений матки в виде схваток, кровоотделения, укорочения шейки и раскрытия зева. В Таких случаях полезно усилить появившиеся схватки стимулирующими средствами. У первобеременных этот процесс возникновения и развития схваток, а также опорожнения матки совершается в подавляющем боль* шинстве случаев без особых осложнений, не сопровождается обычно последующим кровотечением и лишь в некоторых случаях требует дополнительного обследования матки тупой кюреткой.
Иначе обстоит дело у повторнобеременных в поздние сроки.
В этой группе наблюдалось наибольшее количество осложнений в виде обильных, угрожающих жизни кровотечений, связанных, возможно, с явлениями афибриногинемии. Поэтому к лечению этой группы больных следует подходить с особой осторожностью.Если даже к концу нормального срока беременности изгнание «замершего» плодного яйца не наступает, то не следует торопиться, так как такое опорожнение матки нередко возникает самопроизвольно через 11∕2-2 месяца после этого срока. Если же и к этому времени самопроизвольное изгнание мертвого плодного яйца не происходит, то следует прибегнуть к возбуждению схваток. Чаще всего после двукратного применения такой родостимуляции наступают схватки, и плодное яйцо извергается. Однако нельзя забывать, что при этом нередко наблюдаются не только задержки частей плаценты, но иногда и всего последа, что требует дополнительного вмешательства. Вот в это время как раз и следует иметь в виду возможность у таких больных опаснейших атонических кровотечений. Поэтому, приступая к лечению повторнобеременной, страдающей задержавшимся выкидышем позднего срока, следует заблаговременно обеспечить возможность применения всех средств для борьбы с атоническим кровотечением, вплоть до операции ампутации матки, если по ходу событий таковая срочно понадобится.
Особым видом неполного аборта, или, вернее, одной из форм осложнений его, является так называемый плацентарный полип. Эта клиническая форма выражается в том, что задержавшиеся в матке после извержения плодного яйца остатки ворсистой оболочки подвергаются организации, прорастают элементами соединительной ткани, исходящими из стромы децидуальной оболочки, и сохраняются плотно прикрепленными к стенке матки на неопределенно долгое время. Клиническая картина складывается из длительного умеренного кровоотделения, иногда мажущего характера, иногда перемежающегося с полным отсутствием кровянистых выделений.
При внутреннем гинекологическом исследовании определяется некоторое увеличение и размягчение матки; во время исследования часто показывается кровь, даже если она до этого осмотра отсутствовала. В редких же случаях плацентарного полипа матка представляется почти не увеличенной, плотной и напряженной в результате сильного сокращения ее из-за наличия в ней плацентарного полипа, являющегося для матки инородным телом.Одним из характерных, помимо указанных, признаков плацентарного полипа является внезапное появление сильного кровотечения, особенно в дни, соответствующие менструации.
Лечение плацентарного полипа не представляет затруднений: необходимо произвести выскабливание, после чего быстро наступает выздоровление. Лишь в тех случаях, когда имеются налицо признаки сопутствующего воспалительного процесса, следует провести предварительное противовоспалительное лечение. В профилактических целях после выскабливания проводится короткое время (2—3 дня) лечение антибиотиками. Для предупреждения субинволюции матки следует применить сокращающие средства.
Изложенные выше принципы лечения больных, поступивших по поводу внебольничного аборта, применялись нами на протяжении ряда лет с 1945 по 1949 г. у 20011 больных. Результаты лечения отражены в табл. 8.
Таблица 8
Результаты лечения больных, поступивших по поводу внебольничного аборта
Как видно из представленных цифр, летальность систематически и неуклонно падала начиная с 1945 г. и вплоть до 1949 г. При этом она снизилась в 5 раз (0,45 и 0,08%). Объяснить это только более широким применением антибиотиков не представляется возможным. Такое резкое снижение летальности, помимо действия антибиотиков, следует отнести за счет выбора правильного метода лечения и постепенного совершенствования его в том виде, как это изложено. Несомненно, что наилучшим методом, дающим наибольшее количество благополучных исходов и наименьшую летальность, является метод консервативного лечения инфицированного выкидыша во всех тех случаях, когда нет показаний из-за угрожающего кровотечения к опорожнению матки. Всякие отступления от консервативного метода нельзя признать правильными.