НЕДОНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Недонашивание —это акушерская патология, которая характеризует­ся преждевременным прерыванием беременности, завершающейся рожде­нием плода весом не более 2500 г и не менее 1000 г.

Очень близко к этому понятию находится другое — преждевременные роды, т. е. роды между 28 и 38 неделями беременности (partus praematurus). Различие между обоими понятиями обусловливается разницей критериев, которые кладутся в их основу: степень развития плода — при определе­нии недонашивания, срок беременности — при констатации преждевре­менных родов. По существу они обозначают одно и то же явление.

Частота недонашивания колеблется в значительных пределах, что зависит от разницы социальных и, возможно, географических условий жизни населения разных стран. По сводным литературным данным, она находится в пределах от 4 до 16% к числу родов [Опитц (G. Opitz)]; другие авторы приводят несколько иные цифры —5—10% [Финк и Тевангер (Fink u. Thewanger)]. По нашим данным, частота недонашивания не пре­вышает 5—6%.

Конец 28-й недели беременности представляет собой границу, отделяю­щую недонашивание от самопроизвольного выкидыша, и она имеет немало­важное значение, прежде всего с практической точки зрения, поскольку дети, рожденные после 28-й недели, обладают в большинстве случаев спо­собностью к внеутробному существованию. Плоды же, появляющиеся на свет раньше этого срока, бывают, за некоторыми исключениями, нежиз­неспособными. Кроме того, процесс рождения плода спустя 28 недель все более приближается по своему характеру к обычным, срочным родам.

Преждевременные роды нередко следуют одни за другими, повторя­ясь 3—4 раза и более у одной и той же женщины.

Вопрос о недонашивании широко освещен в литературе благодаря опубликованию больших статистических материалов, отражающих наблю­дения многочисленных клиник у нас и за рубежом случаев преждевремен­ных родов.

ПРИЧИНЫ

New Roman">Для систематизации причин недонашивания предложены различные классификации, которые, отличаясь в частностях, обладают об­щими для них признаками, а именно: 1) они построены на основе этиоло­гии и патогенеза; 2) основные группы, на которые делятся случаи недона­шивания, относятся к: а) материнскому организму, б) плоду и его при­даткам (плацента, оболочки, пуповина) и в) матери и плоду вместе.

Наиболее обстоятельную попытку построить классификацию причин преждевременного самопроизвольного прерывания беременности на этой основе предпринял А. П. Николаев (рис. 23).

Эта схема при всей ее детальности не устраняет недостатков, прису­щих подобного рода классификациям. Во многих случаях невозможно провести определенную границу между причинными факторами, относя­щимися только к яйцу, и причинами, скрытыми в материнском организме. Например, многоводие, дефекты имплантации, аномалии плаценты и дру­гая патология, отнесенная к яйцу, может быть результатом неблагоприят­ных для яйца условий развития в слизистой оболочке матки, т. е. следст­вием недостаточного приспособления к беременности организма матери.

Такая причина, как преждевременный разрыв оболочек, относимая в схеме к причинам, исходящим от организма женщины,' может принад­лежать и яйцу (например, повышенная хрупкость плодного пузыря на почве структурных и физико-химических изменений в нем). Слишком тесна взаимозависимость двух организмов — матери и плода, чтобы рас­пределение причин между ними могло бы быть проведено последовательно и до конца.

Весьма условно деление причин на местные и общие.

Наконец, данная классификация не учитывает степени достоверности тех или иных причин, не принимает во внимание, что наряду с факторами, более или менее установленными, существуют другие, о значении которых известно еще очень мало.

Чтобы избежать указанных недостатков, более целесообразно, по нашему мнению, разделить причины недонашивания беременности на сле­дующие:

1)     заболевания беременной, имеющие определенную клиническую характеристику и представляющие общепризнанные нозологические единицы (как сопровождающиеся болезнью плода, так и не сопровождаю­щиеся) ;

2)     аномалии акушерского характера, относящиеся как к детородным органам, так и к плоду;

3)     нарушения в состоянии организма беременной, не укладывающиеся в рамки существущей нозологии и возникающие вследствие разнообраз­ных неблагоприятных влияний внешней и внутренней среды.

Заболевания беременной. На первом месте по разно­образию форм, а в некоторые периоды и по частоте случаев прерывания беременности (например, при эпидемии), стоят инфекции — общие и местные.

Сифилис очень давно приобрел репутацию болезни, при которой дона­шивание беременности часто делается невозможным, причем прерывание

Рис.

Недонашивание и перенашивание беременности

беременности во второй ее половине явно преобладает по сравнению с более ранним. Это объясняется тем, что смерть плода (вероятно, непосредствен­ная причина возбуждения родовой деятельности) наступает в результате довольно продолжительного и сложного процесса. Спирохетам нужно время, чтобы преодолеть плацентарный барьер, заразить плод и вызвать изменения в его органах, не совместимые в жизнью. Согласно новейшим исследованиям Германа (Hormann, цит. по Опитцу), сначала заболевает плод и только позже инфекция по пупочным сосудам распространяется на плаценту, производя в ней разрушительные изменения. Частота сифи­лиса в разных странах очень колеблется. В Советском Союзе эта болезнь стала редкой, с отдельными ее случаями ведется энергичная борьба, вслед­ствие чего сифилис не имеет у нас заметного значения как этиологический фактор недонашивания.

size=2 color=black face="Times New Roman">Малярия в Советском Союзе вследствие большой оздоровительной работы практически ликвидирована, поэтому в настоящее время она не играет заметной роли в происхождении недонашивания. В недалеком прошлом, по окончании Великой Отечественной войны, с ней прихо­дилось считаться как с фактором, во многих случаях препятствующим бла­гоприятному развитию беременности. Особенно неблагополучными в отно­шении малярии когда-то были районы Закавказья. Распространенность там этой инфекции позволила хорошо изучить ее влияние на беременность (М. Л. Ренигер-Арешева и др.). Была доказана способность малярийных плазмодиев поражать плаценту. Данное обстоятельство, а также общая интоксикация обусловливают частое преждевременное прерывание бере­менности. В Армении, по сообщению Б.

Туберкулез легких как причина самопроизвольного прерывания бере­менности не имеет большого значения, и частота ее едва превышает 1 % к общему числу случаев недонашивания. Хотя с несомненностью доказана возможность заболевания туберкулезом плода во время внутриутробного его развития, подобное осложнение наблюдается редко. Некоторые аку­шеры считают сомнительным, что туберкулезная инфекция матери, если она не распространяется на плод, может вызвать недонашивание.

Грипп с точки зрения недонашивания заслуживает самого серьез­ного внимания современных акушеров ввиду частоты и распространен­ности вспышек этой инфекции. Как известно, степень пораженности населения гриппом в разное время и в разных местностях сильно колеблется, и этим объ­ясняется значительное расхождение в тех числах, которыми отдельные ав­торы определяли место гриппа в ряду других причин недонашивания. Имеет, вероятно, значение и неодинаковая вирулентность гриппозного вируса, и его способность вызывать раздражение матки. Процент недонашивания на почве гриппа указывается в пределах 2,3 — 19,5 (И. Л. Давиденко, Л. Н. Гра­нат и др.).

Влияние гриппа на беременность можно себе представить в виде соче­танного воздействия повышения температуры, кровоизлияний в дециду-. альную ткань, интоксикации вегетативных центров. Эти факторы в своей совокупности вызывают сокращения матки, отслойку яйца и ведут к его изгнанию.

Тифы прежде заметно отражались на частоте абортов и преждевре­менных родов. Теперь же, когда в СССР брюшной тиф стал редким явле­нием, а сыпной и возвратный исчезли вовсе, они мало значат в общем балансе преждевременного самопроизвольного прерывания беременности.

Бруцеллез, несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы по профилактике и лечению этой инфекции у скота и активной имму­низации населения, все еще остается причиной абортов в некоторых райо­нах нашей страны.

Болезнь Боткина также должна быть отнесена к числу инфекций, представляющих причинный фактор преждевременного прерывания бере­менности, частота которого достигает иногда 50% и даже более от об­щего числа заболеваний. По данным Н. Г. Груздевой, на 61 случай болезни Боткина у беременных, изучавшихся ею, пришлось 14 преждевремен­ных родов. По наблюдениям В. С. Шапиро, из 36 беременных, пораженных болезнью Боткина, 5 женщин родили преждевременно. Вероятно, цифры преждевременного прерывания беременности оказались бы еще выше, если бы 12 заболевшим не был сделан искусственный аборт.

Прерывание беременности до срока может наблюдаться и при других инфекциях, поскольку они нарушают деятельность организма беременной, а нередко неблагоприятно влияют и на плод (туляремия, полиомиелит и т. д.).

Следует упомянуть еще о двух видах инфекционных заболеваний — токсоплазмозе и листериозе, которым в настоящее время начинают при­давать значение в этиологии недонашивания.

Заболевания внутренних органов (неинфекционные) в зависимости от характера и размера поражения могут оказывать в большей или мень­ше степени влияние на развитие беременности, препятствуя ее вынаши­ванию. Расстройства кровообращения на почве сердечной недостаточ­ности, обусловливая нарушение общего обмена, могут привести к прежде­временному прерыванию беременности, по данным Н. К. Годуновой, приблизительно у 3,2% беременных женщин. Значение в этиологии недо­нашивания имеют заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, печени, крови, органов внутренней секреции, диабет и др.

Из неинфекционных общих заболеваний, являющихся причиной недо­нашивания, крупная роль принадлежит токсикозам беременности второй половины, особенно нефропатии: около 8% среди других причин.

Преждевременное рождение плода может быть двух вариантов: рождение живого ребенка и рождение ребенка, умершего за некоторое время до наступления родов. Так как сущность токсикозов до сих пор окончательно не выяснена, то нет возможности дать удовлетворительное объяснение механизму, развязывающему преждевременные роды. Можно лишь высказать предположение, что в этом процессе могут принимать участие изменения в плаценте или появление в крови избыточного коли­чества окситоцических веществ. Число преждевременных родов у бере­менных с токсикозами превышает число срочных.

Аномалии акушерского характера. В некоторых случаях недонашивания роль причины играет преждевременное отхожде­ние вод, которое нередко наблюдается как отдельная патологическая форма. Установлено, что в таких случаях обнаруживаются признаки деге­неративных изменений или воспалительной инфильтрации плодных оболо­чек, результатом чего является повышенная хрупкость ткани. Такие оболочки легко разрываются даже при сравнительно небольшом повыше­нии внутриматочного давления, которое может возникать уже при легкой травме: подъем не особенно тяжелых вещей, поездка в машине по тряской дороге, половое сношение и т. д.

Предлежание плаценты ведет, как правило, к недонашиванию. Несов­местимо во многих случаях с продолжением беременности образование ретроплацентарной гематомы при преждевременной отслойке нормально прикрепленного детского места.

Многоводие, многоплодие и пороки развития плода нередко связаны с наступлением преждевременных родов.

Пузырный занос ведет к прерыванию беременности в первую ее по­ловину, но не исключены при этой патологии и преждевременные роды.

Нарушения в организме беременной без опре­деленной нозол огии. К этому разделу должна быть отнесена самая многочисленная группа случаев недонашивания. К ней следует отнести и случаи, до сих пор существующие под названием «случаи невы­ясненного происхождения». Частота недонашиваний подобного рода опреде­ляется по-разному, причем расхождение в этом вопросе между отдель­ными авторами огромное: от 13,8 (Институт охраны материнства и дет­ства имени Н. К. Крупской) идо 75% к общему числу случаев недонашива­ния (П. А. Белошапко).

Это поразительное несоответствие показателей свидетельствует о раз­ном подходе к пониманию того, что такое выясненное или невыясненное происхождение в применении к этой патологии.

Послевоенные годы внесли обилие новых фактов в проблему прежде­временного спонтанного прерывания беременности, которые приближают нас к пониманию генеза многих случаев, остававшихся ранее полностью неясными. Конечно, проблема еще не решена, но уже наметились некото­рые очертания на месте прежних «белых пятен», что вооружает врачей в их борьбе с недонашиванием и самопроизвольными выкидышами.

Сведения об этой категории недонашивания затрагивают разнообраз­ные и сложные вопросы современного акушерства и теоретической меди­цины.

Внешняя среда существования может оказывать неблагоприятное влия­ние на беременность, вызывая преждевременные роды. Яркое и убедитель­ное доказательство этот факт получил во время первой и особенно второй мировой войны в тех странах, население которых пережило наиболее тяжелые лишения и опасности. Исключительно неблагоприятные условия жизни, которые возникли в осажденном Ленинграде, привели к большому увеличению числа преждевременных родов. По данным И. И. Богорова, последние достигли в январе 1942 г. 50%, а в феврале того же года—60%. Нарушение деятельности организма у этих женщин достигало нередко высоких степеней и клинически проявлялось в виде более или менее глу­боких общих дистрофий.

К голоданию и нервным потрясениям присоединялись в некоторых группах населения воевавших стран недосыпание, непривычный тяжелый физический труд, холод и т. д. [Ноак и Опитц (Noak и Opitz)].

В обычных условиях жизни патогенные факторы внешней среды не проявляются столь демонстративно и действие их сказывается менее заметно. Некоторые зарубежные авторы отмечают, что у женщин, занятых профессиональным трудом, недонашивание бывают чаще, чем у женщин, им не занимающихся [Глейсс (Gleiss)]. Это не соответствует наблюдениям советских акушеров.

Среди недостатков питания, которые некоторыми исследователями признаются этиологическими моментами недонашивания, играют значи­тельную роль витамины (Г. М. Шполянский, Г. А. Бакшт, Р. Л. Шуб, С. Н. Астахов и др.). Не только дефицит комплекса витаминов, не и недо­статок отдельных представителей этих активаторов физиологических процессов, по мнению этих авторов, могут нарушить нормальное развитие беременности и вызвать недонашивание. C этой точки зрения наибольшее значение придается витаминам А, С, Е. Витамин E занимает особое место в ряду других, так как он проявляет большую близость к процессам раз­множения, за что и получил название витамина плодородия (токоферол). В настоящее время полагают, что его влияние на оплодотворенное яйцо неспецифично и представляет собой только одну из сторон общей стиму­ляции роста тканей организма.

Бытовая и производственная физическая травма издавна известна как одна из причин самопроизвольного преждевременного прерывания беременности. Падение, ушиб, встряска тела, подъем тяжести и т. и. дей­ствительно нередко непосредственно предшествуют началу аборта или преждевременных родов.

Гораздо труднее заключить что-нибудь определенное относительно связи преждевременного прерывания беременности с хроническим пере­утомлением из-за отсутствия систематических наблюдений. Однако такая возможность вероятна.

В некоторых случаях причиной преждевременных родов является острая психическая травма, например сильный испуг, большое горе и дру­гие подобные переживания.

За рубежом у некоторых исследователей проявляется стремление • при анализе происхождения преждевременного прерывания беременности недооценивать значение внешней среды; они склонны усматривать причи­ны в чисто биологических факторах, не зависимых от внешних условий, но присущих организму женщины или ее мужа, т. е. имеющих генетиче­ский характер [Генри (Henry), Ниднер и Беуте (Niedner и Beuthe)].

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Несостоятельность этого взгляда очевидна. Большие успехи, достиг­нутые в последнее время в лечении спонтанного прерывания беремен­ности, опровергают данную концепцию.

Инфантилизм как причина преждевременного прерывания беремен­ности приводится многими авторами (Е. Ивенская, Ф. С. Сиротки­на, А. А. Каплан, Б. И. Рессин, А. М. Агаронов, В. И. Константинов и др.).

В то время как одни из них ограничиваются только указанием на недо­развитие матки, другие усматривают причину недонашивания в общей отсталости развития организма женщины. Так, А. М. Агаронов связывает возникновение гипоплазии матки с недостаточностью надпочечников, обусловленной неблагоприятными условиями жизни девочки в период полового созревания, что не может не отражаться и на развитии организма ее в целом.

Заслуживает особого внимания работа Ш. Я. Микеладзе, Э. С. Овчаро­вой и А. А. Кругликовой о физическом развитии женщин, страдающих надонашиванием. Определяя у них рост, вес, степень развития частей тела, мышечную силу, показатели функций аппарата дыхания и сердечно­сосудистой системы, они установили, что эти женщины обладают в общем более низкими показателями физического развития, чем женщины, дона­шивающие беременность.

В зарубежной литературе имеются попытки рассматривать неполно­ценность развития организма женщины в связи с недонашиванием под углом зрения функциональной недостаточности яичника (Опитц и др.).

В настоящее время невозможно с достаточной определенностью ска­зать, что именно при недоразвитии женских половых органов играет реша­ющую роль в происхождении недонашивания: матка, яичники или какие- нибудь иные факторы, являющиеся следствием недостаточного развития организма. Можно предположить, что действует не один какой-либо элемент, а целый их комплекс, составляющий сложную этиологическую и патогенетическую основу недонашивания.

Возможность сохранить в ряде случаев беременность, несмотря на симптомы угрожающего ее прерывания при инфантилизме, заставляет сомневаться в большом значении «слабости» матки и недостаточной жизне­способности яйцеклеток как основной причины недонашивания.

Искусственные выкидыши, особенно повторные, относятся к числу часто упоминаемых в литературе причин недонашивания (Е. Ивенская, А. Л. Каплан, В. И. Давыдов и Е. М. Левина, Э. М. Кравец и Р. Б. Ко­ган и др.).

Среди отечественных акушеров-гинекологов утвердилось пред­ставление об искусственных абортах как о своеобразной биологической травме с многосторонними последствиями для женского организма, в частности в виде спонтанного преждевременного прерывания бере­менности (М. Г. Сердюков, И. Ф. Жорданиа, П. А. Белошапко и др.).

Патогенная роль искусственного аборта представляется в виде эндо­кринных нарушений, вызванных внезапным выключением двух образо­ваний, обладающих гормональной функцией — плаценты и желтого тела. Необходимость для инкреторной системы в целом быстро переключиться на иной, бывший до беременности строй не всегда осуществляется гладко; в некоторых случаях эндокринные процессы нарушаются, и следствием этого при последующих беременностях бывает недонашивание.

В последние годы появилось другое объяснение, исходящее из кон­цепции нервизма. Автор его М. А. Петров-Маслаков пришел к заключе­нию, что механическое раздражение, неизбежное при внутриматочных манипуляциях, применяемых для удаления яйца, особенно выскаблива­ние матки, передается в высшие отделы центральной нервной системы, оставляя в ней, иногда надолго, «след», который может «ожить» при наступ­лении новой беременности и послужить причиной преждевременного ее прерывания. Помимо того, он признал патогенное значение и прямого повреждения нервных окончаний при инструментальном отделении деци­дуальной оболочки, каковое также может явиться источником импульсов в верхние этажи нервной системы, расстраивающих ее функциональное равновесие.

Эндокринная и неврогенная концепции вредного влияния искус­ственного аборта на организм женщины не противоречат друг другу, и они должны быть объединены в одну общую эндокринно-нервную гипоте­зу, объясняющую происхождение некоторого числа случаев недонаши­вания.

Биологическая несовместимость крови матери и плода (по резус- фактору), ставшая в настоящее время одной из интереснейших и важных проблем акушерства, нашла отражение и в трактовке генеза случаев недонашивания, еще сравнительно недавно считавшихся совершенно неясными по своей природе.

Наиболее изученными последствиями данной несовместимости оказа­лись так называемые гемолитические заболевания плода (желтуха, ане­мия, общий отек), представляющие очень серьезную опасность для его жизни как в период внутриутробного развития, так и вскоре после рож­дения.

Поскольку внутриутробная смерть плода приводит, как правило, к преждевременному его изгнанию, возможность недонашивания на почве изосенсибилизации матери антигенами (резус-фактор и др.) плода не вызывает сомнения. Однако данное положение касается лишь случаев антенатального мертворождения, вопрос же о том, может ли изосенсиби­лизация материнского организма вести к преждевременному прерыванию беременности при наличии живого и даже здорового плода, долго оставался открытым. В настоящее время далеко не все авторы решают его в поло­жительном смысле. Все же наблюдения некоторых исследователей сви­детельствуют в пользу признания возможности недонашивания вслед­ствие изоантигенной несовместимости крови матери и плода [Р. С. Мироа- гатова, Гирцфельд (Hirzfeld)]

P. С. Мирсагатова на большом клиническом материале установила, что у женщин, изосенсибилизированных к резус-фактору, часто имеется беспорядочное чередование мертворождений, абортов, рождения в срок живых, но пораженных эритробластозом детей и преждевременных родов живым ребенком. По-видимому, взаимоотношения между матерью и плодом при биологической несовместимости очень сложны и не ограничиваются только отношением антиген—антитело. Различные реакции, возникающие в организме матери в процессе изосенсибилизации, распространяются на гормональные и нервные аппараты, чувствительность которых в раз­ных звеньях может меняться даже у одной и той же женщины в зависимо­сти от каждой беременности.

Исходя из данного положения, можно представить себе, что в некото­рых случаях изосенсибилизация сказывается преимущественно на нервно­мышечном аппарате матки, который, приходя в состояние повышенной чувствительности, развивает сократительную деятельность, ведущую к прерыванию беременности в разные ее сроки.

Патология плаценты — органа обмена между матерью и плодом — естественно вызывала и продолжает вызывать научный интерес, стимули­руя исследования детского места при разных видах патологии, сопут­ствующей беременности, не исключая и недонашивания. Изучение дет­ского места велось преимущественно с морфологической точки зрения. Работы на эту тему обычно включали изучение плаценты при недонаши­вании различного генеза: при инфекциях, токсикозах, заболеваниях вну­тренних органов и т. д. Изучению подвергались наряду с прочими и слу­чаи, когда причины оставались неизвестными. Морфологическое исследо­вание плацент именно в этих последних случаях было особенно важно, ибо обещало раскрыть в какой-то мере причинный фактор неясных слу­чаев преждевременного прерывания беременности. Некоторые авторы действительно обнаружили в плацентах от преждевременно родивших женщин патологические изменения, главным образом воспалительного характера, и циркуляторные расстройства.

По данным Л. Т. Волковой, воспалительные изменения в плаценте при недонашивании, а в некоторых случаях во всем последе, являются проявлением латентно протекающей, неспецифической инфекции, источ­ником которой могут служить незначительные на первый взгляд заболе­вания: легкий грипп, перенесенный на ногах, ангина, кариес зубов и т. п. Нередко источник остается неизвестным. В случаях, когда инфекция отсут­ствует, наблюдаются циркуляторные расстройства: спазмы и застой крови в сосудах ворсин, разрыв сосудов с выхождением крови плода в межвор­синчатые пространства. В клиническом отношении женщины с этой патоло­гией плаценты часто не вызывают до наступления преждевременной родо­вой деятельности каких-либо опасений и считаются практически здоро­выми.

Л. Т. Волкова пришла к заключению, что некоторая часть прежде­временных родов неясного происхождения бывает обусловлена патологией плаценты у женщин, у которых не обнаруживается явных заболеваний.

Выяснение роли половых гормонов в самопроизвольном преждевремен­ном прерывании беременности, особенно в первой ее половине, является предметом многочисленных исследований, главным образом за рубежом.

В центре внимания находится секреция гормона желтого тела, так как со времени экспериментальных работ Френкеля (Fraenkel) на беременных крольчихах и К. К. Скробанского, результаты которых были подтвер­ждены Кнаусом (Knaus) наблюдениями на женщинах, установилось мне­ние, что желтое тело необходимо для сохранения беременности. Кнаус показал, что матка небеременных женщин, отвечающая сокращениями на инъекции питуитрина, отстается к нему нечувствительной в период суще­ствования желтого тела. Признание протективной роли этой железы внут­ренней секреции во время беременности послужило опорой для гипотезы: если функция желтого тела оказывается недостаточной, то матка стано­вится чувствительной к циркулирующим в организме питуитриноподобным веществам и эстрогенам, которые обладают свойством возбуждать сокра­щения матки, что ведет к прерыванию беременности. Я. Г. Буханов нашел, что в циркулирующей крови женщин, у которых наступают преждевре­менные роды, количество питуитриноподобных веществ резко увеличено. Тем не менее, вопреки Кнаусу, ряд других исследователей, пользуясь ана­логичной методикой, пришли к выводу, что в лютеиновую фазу менстру­ального цикла матка женщины активна и не теряет чувствительности к питуитрину [Губер (Huber) и др.].

Открытие конечного продукта метаболизма гормона желтого тела в моче — прегнандиола — дало возможность судить о величине выработки прогестерона.

Гутерман (Gutermann) установил, что при тенденции к падению уров­ня прегнандиола в моче прогноз угрожающего выкидыша неблагоприятен. К подобным выводам пришли В. А. Захарова, С. Л. Гузин, Ю. В. Феофи- лова и Б. В. Лютровник, Борглин и Виллерт (Borglin a. Willert). Напро­тив, другие авторы не нашли определенной корреляции между количе­ством выделяемого прегнандиола и исходом беременности, например Гайн (Hain), Боре (Borth), P. С. Мирсагатова идр. Согласно данным некоторых исследователей, даже в течение нормальной беременности выделение пре­гнандиола сильно колеблется и имеет особенности у каждой беременной женщины [Г. В. Ордынец, Рейнгард (Beinhardt), Бэрне (Barnas), Кауф­манн (Kaufmann), H. С. Эйбер и др.]. Исследование прегнандиола в моче новой методикой — хроматографической [Рэссель, Ковль и Дьюхэрст (Bussei, Covle a. Dewhurst) также не позволило найти разницы в содержа­нии прегнандиола между случаями, в которых угрожающий аборт закон­чился изгнанием яйца, и случаями, когда беременность, несмотря на угро­жающие симптомы, сохранилась. Следовательно, изучение прегнандиола не привело к подтверждению гипотезы о главенствующей роли гормона желтого тела в сохранении беременности.

В этой связи приобретают еще большую убедительность факты, обна­руженные прежде и показавшие, что оперативное удаление желтых тел в ранние сроки беременности, как правило, не приводит к ее прекращению; несмотря на отсутствие желтого тела, беременность может нормально раз­виваться^. Г. Юрьевский, В. Г. Бутомо, О. С. Парсамов и Е. Н. Дашков- ская, Г. Г. Хетчинов). Недавно эти наблюдения нашли новое подтверждение в работе Тульски и Коффа (Tulsky u. Koff), которые с целью стерилизации при уже имеющейся беременности делали лапаротомию и, удаляя попутно желтые тела, откладывали производство аборта на 7 — 11-й день после опера­ции. Только у 2 женщин (из 13) наступил самопроизвольный выкидыш, остальных пришлось подвергнуть операции аборта.

В последнее время усилилось стремление к преодолению односторон­него понимания роли гормона желтого тела во время беременности, вслед­ствие чего стали объяснять патогенез недонашивания действием не только гормона желтого тела, но совокупности половых гормонов (прогестерон, эстрогены, гонадотропин). Выводы, к которым пришли авторы, отличаются некоторой пестротой. Так, Вакс и Ракоф (Vaax u. Bacoff) констатировали у многих больных с угрожающим нарушением беременности уменьшение как прегнандиола, так и эстрогенов. К такому же результату пришли Жайль, Джемс (Jayle, James), однако, по их сообщениям, падение эстроге­нов выражено больше, чем прегнандиола. Согласно Пижо (Pigeau), не-

смотря на хорошие показатели содержания в моче прегнандиола, эстроге­нов и гонадотропина, может наступить выкидыш.

Веннер, Келлер и Гаузер (Wenner, Keller u. Hauser) установили при угрожающих преждевременных родах случаи эндокринной недостаточно­сти, проявляющиеся уменьшением в моче сначала прегнандиола, а потом эстрогенов. Преходящий недостаток одного прегнандиола не имеет прогно­стического значения.

Рядом авторов приписывается значение в преждевременном изгна­нии яйца недостатку эстрогенов [Брунс (Brans и соавторы]. Жайль и Крепи (Jayle et Crepy) предложили даже понятие «фолликулиновой недо­статочности во время беременности». Она может быть изолированной, но может сочетаться с лютеиновой недостаточностью. Дефицит прегнандиола сам по себе лишен плохого значения, если уровень фолликулина остается нормальным.

Самый факт уменьшения половых гормонов в моче при угрожающем прерывании беременности находит разное понимание. Большинство авто­ров видит в нем одну из причин недонашивания; некоторые же исследова­тели склонны принимать дефицит половых гормонов за проявление частич­ной отслойки яйца и убывающей его жизнеспособности.

Подводя итог изложенному выше, можно заключить, что половые гормоны связаны интимным образом с нормальным развитием беремен­ности; нарушение их продукции, а также взаимоотношения между ними может способствовать преждевременному ее прерыванию. Однако механизм этой связи остается еще не вскрытым.

После объединенной сессии Академии наук СССР и Академии меди­цинских наук СССР, посвященной учению И. П. Павлова, советскими аку­шерами были предприняты разнообразные исследования, имевшие целью выяснить роль нервной системы в патогенезе недонашивания.

Непосредственные клинические наблюдения показали, что у женщин, страдающих недонашиванием, особенно повторным, нередко обнаружи­ваются признаки нарушенного равновесия нервной системы: неустойчи­вость эмоционального состояния, пониженное артериальное давление, рез­ко выраженный красный дермографизм, склонность к брадик-ардии, чув­ство слабости, сонливость и т. д. (В. И. Константинов, Л. А. Решетова, Е. Ф. Попова). Характер этих изменений свидетельствует о преобладании парасимпатического компонента нервной системы, что получило под­тверждение в некоторых специальных исследованиях. В этой связи также интересно сообщение Л. Э. Вайсмана, который у одной четверти наблюдав­шихся им беременных с гипотонией (артериальное давление 100/60 мм и ниже) констатировал преждевременные роды.

А. Г. Логунова изучала биологическую активность сыворотки крови у женщин, недонашивающих беременность, несмотря на отсутствие у них какой-либо явной патологии. Тест-объектом служило изолированное сердце кролика. Исследование каждой женщины производилось дважды, в части случаев трижды: первое — при поступлении беременной в стацио­нар и в момент угрожающего аборта или преждевременных родов, второе, а иногда и третье — по миновании угрожающих симптомов. Выяснилось, что, за редким исключением, сыворотка угнетала деятельность изолиро­ванного сердца, в чем надо усматривать, согласно принятым в физиологии взглядам, отражение преобладания парасимпатикотропной активности нервной системы. После ликвидации состояния угрожаемости активность продолжала оставаться высокой, но в общем была заметна тенденция к некоторому ее ослаблению.

Понимание этих фактов становится глубже в свете экспериментальных исследований на собаках, выполненных в лаборатории М. А. Усиевича

□ 7 Рук. по акуш. и гинеи., т. III

(А. А. Грачевой). Установлено, что вызывание методом условных рефлек­сов раздражительного процесса в крови головного мозга сообщает сыво­ротке крови животного свойство резко возбуждать сокращения изолиро­ванного сердца кролика. Деятельность сердца, напротив,угнетается сыво­роткой, если условные рефлексы приводят к развитию в коре тормозного процесса.

О развитии тормозных процессов в центральной нервной системе свидетельствует низкий уровень темновой адаптации глаз во время угро­жающего прерывания беременности, сменяющийся улучшением адаптации после ликвидации угрожаемого состояния (М. Я. Милославский).

Доказательство торможения коры головного мозга при данной пато­логии получено также путем изучения условнорефлекторной деятельно­сти у женщин с угрожающими абортами и преждевременными родами мето­дом Иванова-Смоленского (Н. П. Верхацкий и Г. П. Лисицкая, Л. Т. Вол­кова).

Приведенные выше факты, указывая с несомненностью на участие центральной нервной системы в патогенезе преждевременного прерыва­ния беременности, все же не позволяют сказать, в чем конкретно выражается ее роль. Позволительно сделать лишь предположение, что нарушение функции коры «развязывает» подкорку с находящимися в ней вегетативными центрами, лишая их способности регулировать нормаль­ное взаимодействие между яйцом и маткой, вследствие чего последняя приходит в состояние повышенной чувствительности ко всяким, даже слабым раздражениям внешней и внутренней среды.

При анализе причин, влекущих за собой самопроизвольное прежде­временное прерывание беременности, важно различать предрасполагаю- ющие причины и вызывающие, провоцирующие. Подобный принцип деления, принятый в отношении многих других форм патологии, уместен и в применении к недонашиванию, так как его подсказывает повседневный опыт акушера. Известны случаи беременности, когда огромная физиче­ская и психическая травма, автомобильная катастрофа, падение с высоты, пулевое ранение беременной матки (личное наблюдение — В. К.) не в со­стоянии прервать беременность. В то же время многие женщины прежде­временно рожают под влиянием небольших, иногда ничтожных воздей­ствий: поездка в машине по плохой дороге, испуг, падение, не связанное с серьезной травмой, простуда, нарушение функции кишечника и т. д.

Это происходит на почве разных ненормальностей в организме, напри­мер заболеваний жизненно важных органов (сердца, печени, почек и т. д.), болезней обмена, эндокринных расстройств, инфантилизма, воспалительных процессов в тазовых органах и т. д., создающих неблагоприятную внут­реннюю среду, вследствие чего сравнительно небольшие физические и психические влияния становятся факторами, провоцирующими пре­рывание беременности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

В каждом случае недонашивания беременности врачу приходится ре­шать следующие вопросы:

1)     имеется ли действительно угрожающее недонашивание беремен­ности;

2)     каковы причины, вызвавшие это состояние.

Необходимость первого вопроса является очевидной прежде всего потому, что иногда женщина с признаками угрожающего недонашивания, вызванного преднамеренными действиями, отрицает всякие попытки плодоизгнания, утверждая, что нарушение беременности возникло помимо ее воли, В таких случаях врачу приходится прибегнуть к тщательному опросу и осмотру, чтобы разобраться в положении и поставить правильный диагноз. Бывает и так, что только наблюдение за женщиной в стационаре раскрывает истинный характер ее патологии.

Признаки угрожающего прерывания беременности в разные сроки можно разделить на две основные группы: а) местные, непосредственно связанные с половой сферой, и б) общие.

К первым относятся: ощущения боли, выделение из влагалища крови, отхождение вод и те объективные изменения в матке, которые определяют­ся при физикальном исследовании.

Боль является наиболее частым симптомом и принимает разнообразные формы. Нередко она вызывает трудно определимое словами чувство тяже­сти в поясничной области и в нижней части живота; она может быть тупой, может приобретать вполне выраженный, отчетливый характера ряде слу­чаев боль проявляется схваткообразными, спастическими ощущениями. Обычно наблюдается смена в течение суток чувства боли промежутками относительного покоя.

Боли — важный признак, указывающий на раздражение нервно­мышечного аппарата матки, от степени которого в большой мере зависит клиническая картина угрожающего состояния.

Присоединение другого симптома — выделения из половых путей крови — обусловливается начавшейся отслойкой плаценты. Величина отслойки, ее локализация, а также быстрота, с которой она происходит, создают всю пестроту этого признака: от ничтожных, «пачкающих» кровя­нистых выделений до геморрагий, обильно орошающих наружные поло­вые органы и белье больной. Иногда выделение крови является единствен­ным симптомом, указывающим на возможность пузырного заноса или пред­лежания плаценты.

В качестве самого раннего признака угрожающего недонашивания нередко наблюдается разрыв плодного пузыря и отхождение вод.

У многих больных, кроме местных проявлений нарушения беремен­ности, можно констатировать симптомы, говорящие о расстройствах в их организме более общего характера, выходящих за пределы половой обла­сти. Иногда они представляют собой признаки определенных экстрагени- тальных заболеваний, как-то: инфекций, интоксикаций, болезней печени, почек, обмена, крови и т. д., и являются сопутствующими явлениями. Вместе с тем существуют симптомы общего страдания организма в тех случаях угрожающего прерывания беременности, в которых отсутствует указание на какие-либо определенные, относящиеся к общепринятой нозо­логии поражения органов или систем.

Клиническая картина у подобного рода беременных складывается из следующих явлений.

Больные часто жалуются на чувство слабости, на упадок сил, кото­рый иногда прогрессирует, на сонливость; трудоспособность снижается более или менее значительно; у некоторых женщин бывают неглубокие обмороки и ощущение недостатка воздуха. Аппетит становится плохим.

Психическое состояние больных отличается неустойчивостью эмоцио­нального уровня: то они легко возбуждаются, впадают в раздражитель­ность, часто плачут по малейшему поводу, то пребывают в состоянии подавленности, угрюмой замкнутости и неподвижности. У некоторых женщин наблюдается преобладание одного настроения над другим.

Соматические процессы также выражают неустойчивость функции нервной системы: резко выраженный красный дермографизм, пониженное артериальное давление (90/50 — 80/45 — 100/60 мм) с колебаниями в те­чение дня, неровный сон, несмотря на потребность в нем. Само собой разу- 7* меется, что данная клиническая картина может быть выражена с разной отчетливостью; в некоторых случаях она бывает слабо намеченной и только от внимательного врача не ускользает ее наличие.

Нелегко объяснить происхождение этих явлений. Не подлежит сом­нению, что в основе их находится нарушение функции вегетативной нерв­ной системы с преобладанием тонуса парасимпатического ее отдела, что подтверждается в значительной мере специальными исследованиями (см. раздел о патогенезе). Весьма возможно,'что в этих процессах какую-то роль играют изменения в функциональном состоянии коры головного мозга. Нельзя также исключить предположение об участии в генезе общих рас­стройств, описанных выше, коры надпочечника, некоторая недостаточность которой может объяснить такие симптомы, как пониженное артериальное давление и общая гипотония, столь характерная для некоторых больных.

Следует вместе с тем иметь в виду, что, хотя среди беременных с угро­жающим прерыванием беременности имеется немалое число женщин с при­знаками гипотонии, это не значит, что всякая беременная женщина, у которой обнаруживаются подобные признаки, обречена не прерывание беременности.

Психические особенности беременных, страдающих недонашиванием, являются, по-видимому, результатом действия двух главных факторов: а) влияния первичных функциональных изменений в нервной системе соматического происхождения, б) тревоги за судьбу беременности, неуве­ренности, что оказанная помощь будет действенной (если в прошлом больная испытала неудачу при лечении), т. е. влияния психогенного фак­тора.

Уточнение состояния беременности при угрожающем прерывании требует применения в первую очередь акушерского физикального иссле­дования, результаты которого несколько варьируют в зависимости от срока беременности.

При исследовании внимание должно быть обращено прежде всего на степень раскрытия шейки матки. Шеечный канал может оказаться закрытым, если сокращения матки были слабыми и малодейственными. Если осмотру предшествовали более энергичные сокращения, то просвет канала находят проходимым для исследующего пальца, который удается ввести в канал на разную глубину, иногда до внутреннего зева включи­тельно, разумеется, избегая при этом всякого насилия.

Что касается тела матки, то оно, соответствуя по величине сроку бе­ременности, имеет разный тонус и консистенцию.

Во второй половине беременности внимательное внутреннее исследо­вание, которое надо считать обязательным, должно проводиться с большой осторожностью и в меру возможности. Производят пальцевое опре­деление открытия шейки и ее укорочения, а при условии ее проходимости возможна и осторожная констатация состояния плодного пузыря (цел, напряжен, вял). Не лишне дополнять пальцевые исследования осмотром посредством зеркал. Иногда такое сочетание позволяет легче обнаружить необычные явления со стороны шейки. Например, нам пришлось наблю­дать случай угрожающего прерывания беременности при несостоятельно­сти мышечного аппарата шейки.

Наблюдение за состоянием тела матки позволяет следить за ее сокра­щениями и тонусом не только изо дня в день, но и по нескольку раз на протяжении одного и того же дня.

Ощупывание через брюшные покровы нередко дает возможность кон­статировать плотную консистенцию матки, указывающую на высокий тонус- этого органа; у некоторых больных удается по временам уловить чередо­вание высокого тонуса с расслаблением матки, указывающее на схватко- образные ее сокращения. Не всегда повышение тонуса хорошо определяет­ся методом пальпации (отложения ж®ра, упругая брюшная стенка); тогда значительную помощь может оказать исследование предлежащей части. Низкое ее положение, прижатие к тазу есть признак ненормально актив­ного состояния беременности матки, свидетельствующий, в частности, о повышении ее тонуса, несвоевременность чего говорит об угрожающем прерывании беременности. По миновании этого состояния предлежащая часть демонстративно приобретает обычную подвижность и отодвигается вверх.

Встречаются случаи, в которых матка, несмотря на другие признаки преждевременных родов, вопреки ожиданию, оказывается мягкой, гипото- пичной, иной раз настолько, что ощупывание ее через стенку живота не дает ощущения привычной отчетливости контуров. Незнание этой особен­ности, до сих пор не освещенной в литературе, может иметь нежелатель­ные последствия, так как способно ослабить бдительность врача и побу­дить его раньше времени счесть угрожающее состояние ликвидированным и разрешить больной вернуться к обычной жизни.

Между тем наши наблюдения показали, что необычно низкий тонус матки не исключает возможности внезапного появления схваток и быстро­го прерывания беременности. Кроме случаев, когда имеет место длитель­ное повышение тонуса матки или,наоборот, длительное его падение, можно установить и такие, в которых происходят изменения, «игра» тонуса в те­чение суток. Для установления этого, конечно, требуется особо бдитель­ное наблюдение.

Roman">Вполне понятно, что диагностика при угрожающих преждевремен­ных родах не должна ограничиваться только констатацией этой патологии. Необходимо попытаться выяснить причины, т. е. этиологию и патогенез данной патологии. В ряде случаев причины остаются, несмотря на кропот­ливое изучение больных, неясны; иногда они обнаруживаются только после родов, например изменения в плаценте или в организме плода. Неко­торую часть их удается установить без большого труда: инфекция, токси­козы, многоплодие, многоводие, грубая физическая травма и т. д. Всегда приходится считаться с возможностью действия нескольких причинных факторов и решать, анализируя результаты расспроса и объективного исследования, какие причины играют роль предрасполагающих и какие — провоцирующих.

Если при изучении женщин с симптомами угрожающего прерывания беременности с помощью методов клинического исследования и наблюде­ния не открывается происхождение этой патологии, следует прибегать к специальным исследованиям.

C этой точки зрения определение титра эстрогенов и прегнандиола представляет некоторую ценность. Однако этот анализ вследствие слож­ности техники пока не имеет большого распространения.

Но лечебно-профилактические учреждения располагают возможно­стью исследовать изосенсибилизацию материнского организма (к резус- фактору) при соответствующем подозрении (мертворождение, гемолитиче­ские заболевания плода, переливание крови в прошлом) на это своеобраз­ное состояние организма.

При исследовании женщин с угрожающим недонашиванием беремен­ности должны широко использоваться анализы крови, мочи и другие мето­ды в зависимости от особенностей каждого отдельного случая. Чем систе­матичнеє это проводится, тем больше шансов обнаружить такие причинные моменты самопроизвольного недонашивания, без знания которых неизбе­жен неутешительный диагноз «случай неясного происхождения» (например, летентно протекающая инфекция, болезни крови, диабет и т. д.).

ЛЕЧЕНИЕ

•

Лечение преждевременного самопроизвольного прерывания бере­менности преследует две основные цели:

1)     лечение имеющегося в данный момент состояния угрожающего прерывания беременности;

2)     лечение патологических изменений, которые обусловливают появ­ление симптомов урожающего прерывания беременности и от которых в конечном счете зависит исход беременности.

Лечение угрожающего состояния должно начинаться с направления беременной в родовспомогательное учреждение, ибо пребывание в покое, отсутствие всякого физического напряжения само по себе благотворно дей­ствует на возбужденный нервно-мышечный аппарат матки.

Какова бы ни была примененная терапия, преодоление угрожающего состояния требует от врача определенной настойчивости и твердости; он должен пустить в ход все от него зависящее, чтобы сохранить беремен­ность, пока есть к тому разумные основания. Следует помнить, что без­надежность положения является в некоторых случаях только кажущейся, поэтому нецелесообразно, недооценивая шансы, которые еще остаются для сохранения беременности, спешить заканчивать то, что начала природа.

Опыт автора и его сотрудников (Л. Т. Волковой, P. С. Мирсагатовой и др.), показывает, что удается помочь донашиванию беременности даже в тех случаях, когда при начавшихся преждевременных родах наблюда­лись довольно регулярные схватки, шеечный канал был частично раскрыт и казалось естественным, следуя обычной практике, предоставить роды своему течению.

Даже не достигая полного успеха, т. е. донашивания беременности, можно считать усилия врача не напрасными, если удается оттянуть срок прерывания беременности до момента, когда рожденный плод становится более жизнеспособным. Чем больше отсрочка, тем, конечно, лучше.

Две основные задачи лечения — ликвидация состояния угрожаемо- сти и устранение факторов, вызвавших эту патологию — не отделены друг от друга устойчивой границей. Терапия угрожающего состояния час­то в большей или меньшей мере направлена и против причин этой пато­логии.

Лечение самопроизвольного преждевременного прерывания бере­менности проводится многочисленными и разнообразными средствами и способами.

Если недонашивание обусловливается заболеваниями, имеющими определенную, общепринятую нозологическую характеристику (первая группа по нашей классификации), то лечёние направляется на устранение этих причин, например на лечение инфекционных заболеваний, расст­ройств кровообращения, болезней обмена и т. д. В то же время физический и душевный покой и назначение медикаментов, успокаивающих нервно­мышечный аппарат матки, бывают полезными, показанными и при наличии этих заболеваний.

В случаях, когда причина состоит в какой-нибудь акушерской ано­малии (вторая группа по нашей классификации), например многоводие, многоплодие, поперечное положение, предлежание плаценты и т. п., задача врача делается сложнее, так как эти аномалии иногда являются неустра­нимыми (двойни, уродства плода, преждевременная отслойка пла­центы и т. д.) и лишь в ограниченной части случаев можно несколько ослабить неблагоприятное влияние существующей аномалии на бере­менность. Так, постельный режим и применение некоторых медикаментов могут отсрочить наступление преждевременных родов при двойнях, пред­лежании детского места, зиянии шеечного канала и других неправильно­стях.

Что касается случаев, относимых в третью группу нашей классифи­кации, то так как в их основе лежит совокупность эндокринно-нервных нарушений, их лечение осуществляется разнородными методами, опираю­щимися на разные теоретические предпосылки.

В терапии недонашивания в настоящее время применяются следующие средства и способы:

1)     фармакологическое лечение;

2)     лечение гормонами;

3)     лечение витаминами;

4)     физиотерапия;

5)     лечение словесным воздействием.

Лечение фармакологическими средствами. Наиболее распространено при лечении угрожающего недонашивания бере­менности разных сроков применение веществ, действие которых направ­лено на подавление сокращений матки. К таковым прежде всего относят­ся препараты опия и папаверина, назначаемые в обычных дозах: Т-гае Opii simpl. (по 8—10 капель 3 раза в день), Papaverini Bydrochlorici (по 0,02 г 3 раза в день).

Веществами, которые можно рекомендовать с целью уменьшения кровотечения, являются : Vicasolum (по 0,01—0,02 г в 2 раза в день). Calcium chloratum (5% раствор по 2 столовые ложки в день), Extr. Poly­gon! Iiydropiperis fl nidi (по 30—40 капель 3 раза в день).

Не следует пользоваться названными средствами продолжительное время (не более 2—3 дней). Их надо считать средствами предварительного характера, применяемыми лишь до тех пор, пока более близкое знаком­ство с больной не даст врачу возможность составить план более эффектив­ной и действенной терапии.

Однако в последние годы наметилась тенденция использовать меди­каментозное лечение не только для устранения симптомов угрожающего прерывания беременности, но и для более глубокого влияния на организм женщины по принципу патогенетической терапии.

C этой целью предложено применять бром и кофеин. Авторы этого способа (Н. П. Верхацкий и Г. П. Лисица) считают целесообразным опре­делять дозы названных веществ в зависимости от типа нервной системы. Лицам сильного типа следует вводить бром в количестве 10 мл 10% рас­твора внутривенно, особам же слабого типа — 2—3 мл того же раствора один раз в сутки. Доза же кофеина при одном и другом типе одинакова: инъекции под кожу 1 мл 10% раствора 2 раза в сутки. Продолжительность лечения 6—15 дней.

Не возражая против самого принципа данного вида лечения, не сле­дует считать обязательным введение брома и кофеина парентерально. Можно назначать их и per os.

В. А. Захарова получила хорошие результаты от лечения угрожаю­щего прерывания беременности фармакологическим сном продолжитель­ностью от 10 до 15 часов в сутки. Больным назначался хлоралгидрат в клизмах (1—2 г в 50 мл молока), люминал по 0,1 г 2—3 раза в день и микстура Павлова (0,2% брома-(-0,5% кофеина ) по 2—3 столовой ложки в день. Это лечение продолжаловь в течение 4—5 дней.

Лечение гормонами. Среди гормональных препаратов, наи­более охотно применяемых в настоящее время, почетное место занимает прогестерон — гормон желтого тела. Взгляд, защищаемый многими иссле­дователями, что гормон желтого тела обеспечивает покой матки во время беременности, делая ее нечувствительной к раздражителям эндогенного происхождения, привел к признанию прогестерона надежным средством в терапии угрожающего прерывания беременности.

О высокой терапевтической активности этого инкрета при названной патологии имеется немало положительных отзывов как в нашей, так и зарубежной литературе (А. И. Петченко, Е. Ф. Попова и др.). Тем не менее исследования последних лет внесли в этот вопрос новые данные, которые делают его гораздо сложнее, чем представлялось раньше.

По наблюдениям А. М. Агаронова, А. Т. Болговой, Бэкера (Baker) и др., эффективность лечения преждевременного прерывания беременности про­гестероном недостаточно высока, чтобы считать этот гормон ценным обогащением арсенала средств для борьбы по спонтанными преждевре­менными родами.

Прогестерон применяется не без успеха как при нормальном, так и при пониженном уровне прегнандиола вопреки высказываемому мнению, что при нормальном содержании его в моче эта терапия излишня. В то же время некоторые авторы ссылаются на случаи, которые показывают, что прогестерон может быть не только бесполезным в лечении недонашивания, но является даже фактором, провоцирующим иногда прерывание бере­менности [Байер, Петерсон, Гиллемин, цит по Герману и Гейзеру (Hermann и Geiser)].

Дозы препаратов желтого тела, эффект которых подвергался изу­чению, сильно варьируют. В то время как отечественные клиницисты пользуются обычно дозами 5—10 мг на прием, за рубежом предпочтение отдается более высоким дозам: 10—20 мг и даже 50—100 мг pro dosi. Обычно препараты желтого тела вводятся внутримышечно ежедневно или через день, причем лечение или ограничивается только периодом сущест­вования угрожающих симптомов, или продолжается некоторое время после их исчезновения.

При желании избавить больных от неприятных для них инъекций прогестерон можно заменить прегнином — производным мужского поло­вого гормона (тестостерона), который по своей химической структуре и биологическим свойствам близок к гормону желтого тела. Его приме­няют в виде таблеток под язык по 20—30 мг в день.

В связи с новыми данными об эстрогенной недостаточности как пато­генетического звена преждевременного прерывания беременности пред­приняты попытки ввести в практику терапии этой патологии природные и искусственные эстрогены. Некоторые авторы наблюдали успех от их применения [М. Г. Сисьмий, Смис (Smith) и др.]. Можно назначать фол­ликулин по 5000—10000 м.е.

Однако поскольку, как показано выше, усиливается тенденция счи­тать, что самопроизвольное прерывание беременности едва ли можно связывать с дифицитом одного какого-либо полового гормона и правиль­нее думать об общем недостатке гормонов, вырабатываемых яичником и плацентой, возникло стремление к комплексированию разных гормонов для лечения недонашивания.

Ряд исследователей прибегает либо к сочетанию прогестерона и эстро­генов, либо к комбинации прогестерона, эстрогенов и гонадотропина (по­следний от 1000 до 4000 единиц в одной дозе). Вильсон (Wilson), Герман и Гейзер и др. достигли успеха в 80—87% случаев.

Имеется также предложение применять для лечения угрожающего прерывания беременности препарат надпочечника — дезоксикортикосте- рон-ацетат (С. М. Беккер) по 5 мг внутримышечно (на курене более 50 мг). Автор считает показанным это лечение при признаках аддисонизма (гипо­тония, астения, адинамия) и при недоразвитии половых органов.

Из приведенных данных видно, что терапия гормонами недонашива­ния не имеет еще определенных, твердо сложившихся принципов и мето­дов, отражая неполноту и противоречивость представлений об их роли в генезе преждевременного прерывания беременности. Тем не менее мож­но констатировать тенденцию перехода от лечения одним гормоном, главным образом прогестероном, к лечению их комбинацией.

Лечение витаминами. Для лечения недонашивания испы­таны витамины А, В, С, Е. Применение первых трех витаминов основы­вается на констатации дефицита их в организме беременных, страдаю­щих невынашиванием. Витамин E (токоферол) подвергся широкому испытанию при лечении данной патологии, ибо представление об его осо­бой близости к воспроизводительной функции женского организма полу­чило значительное распространение среди биологов и акушеров. Некото­рые авторы полагают, что действие витамина E связано с органами внут­ренней секреции. Так, он может при введении его в организм стимулиро­вать желтое тело, что подтверждается увеличением выхода прегнандиола с мочой [Винклер (Winkler)]. Исследования в клинике, руководимой автором главы, не подтвердили эти наблюдения, т. е. зависимость уров­ня прегнандиола от приема витамина E женщинами с явлениями угро­жающего прерывания беременности.

В настоящее время является более принятым взгляд, что витамин E не обладает специфическим влиянием на детородную функцию, однако для последней токоферол необходим, так как он способствует процессам размножения клеток. Его роль особенно важна, когда рост тканевых эле­ментов бывает наиболее интенсивным, что имеет место во время беремен­ности. Этими свойствами витамина E объясняется использование его в акушерской практике как у нас, так и за рубежом.

В нашей стране специальным изучением полезности применения витамина E при недонашивании занимались несколько авторов (Г. А. Бакшт и М. А. Ганелина, Е. Ф. Попова, Е. Б. Деранкова, P. С. Мирсагатова и др.). Они признали его важным элементом лечения данной патологии, хотя и неодинаково высоко оценили достигаемую с его помощью эффективность.

Наиболее обширные наблюдения над терапией недонашивания вита­мином E были проведены P. С. Мирсагатовой, показавшей, что при соблю­дении определенного режима витамин E часто дает возможность ликви­дировать симптомы угрожающего состояния и доносить беременность. Автором достигнут успех в 85,7% случаев.

Витамин E изготовляется как синтетический (альфа-токоферол), так и в виде естественного продукта, растворенного в растительном масле. Исходным материалом для последнего служат злаки, особенно ростки пшеницы. Содержание витамина в маоле бывает различным. На прием дается 20—30 мг.

Физиотерапия. Из методов физиотерапии угрожающего преждевременного прерывания беременности лишь два получили извест­ность и некоторое распространение в акушерской практике.

size=2 color=black face="Times New Roman">Один из них, разработанный по предложению автора главы его сотруд­ником (М. И. Гребенюк), заключается в применении электрофореза ново­каином. Метод представляет один из видов рефлекторного воздействия на матку посредством легкого раздражения кожных рецепторов нижней части живота. В результате наступают нормализация функционального состояния маточной мускулатуры и ликвидация угрожающего состояния.

Для проведения электрофореза можно пользоваться портативным аппаратом по­стоянного гальванического тока. К нему присоединяются два пластинчатых электрода из олова толщиной 0,2—0,3 мм: а) активный, из которого новокаин поступает в кожу размером 15×5 см, б) пассивный — 20X10 см.

Больная лежит на спине. Активный электрод прикладывают к нижней части живо­та над лоном так, чтобы длинник его пересекал белую линию живота. Пассивный электрод располагают в верхней части живота, удобнее (если матка велика) в области правого или левого подреберья. Под электроды кладут фланелевые прокладки, края кото­рых несколько выступают из-под электродов. Прокладку активного электрода смачи­вают теплым 1% водным раствором новокаина, прокладку пассивного электрода про­питывают обыкновенной теплой водой. Электроды покрывают подушечками с песком весом 150—200 г. Активный электрод соединяют с анодом, пассивный— с катодом. То­ки применяют слабые, не больше 5 ма. Следует остановиться на том токе, который не вызывает у больной ощущения покалывания в области электродов. Продолжительность каждого сеанса 15—20 минут. Общее число сеансов 5—6. Нарушения целости кожи на животе исключают применение электрофореза. Прежде чем снимать электроды, необ­ходимо выключить ток.

Данный способ оправдал себя: он быстро действует при явлениях угрожающего прерывания беременности и не является тягостным для больных.

Другой метод физиотерапии угрожающего прерывания беременности, предложенный Институтом акушерства и гинекологии АМН СССР, заклю­чается в применении диатермии в области почечного сплетения. Он, так же как и предыдущий способ физиотерапии, основывается на прин­ципе рефлекторного воздействия, но существенно отличается тем, что раздражение вызывается в крупных нервных образованиях брюшной области и является значительно более сильным. По данным автора этого метода (Л. А. Решетова), для диатермии используется средневолновый аппарат (длина волны 400 м).

Для диатермии околопочечной области пользовались электродами площадью 200 см². Электроды накладывали по обе стороны позвоночника в поясничной его части (соответственно локализации почек) с захватом боковых отделов живота и фиксировали мешочками с песком. Сила тока колебалась в пределах 0,5—1 а, продолжительность сеанса 20—30 минут. Большинству беременных назначали 6—10 сеансов, некоторым из них в зависимости от степени полученного эффекта курс увеличивали до 12—20 сеансов. Применялась диатермия ежедневно. Обычно беременные хорошо переносили диатермию, но в единичных случаях отмечались головокружение и общая слабость.

Психотерапия угрожающего преждевременного прерывания беременности оправдала себя в клиническом опыте и должна рассмат­риваться как могущественный фактор в борьбе за сохранение и вынаши­вание беременности. Опубликованные по данному вопросу сообщения лишь несколько отличаются друг от друга теоретическими деталями и формой практического применения метода лечения.

Одним из авторов психотерапии при рассматриваемой здесь патоло­гии (М. Я. Милославский) было использовано в качестве основного эле­мента воздействия на больных словесное внушение в состоянии как бодр­ствования, так и условнорефлекторного сна (гипноз). Никаких других специальных средств лечения при этом не назначалось.

Сущность применявшегося метода состояла в следующем. После разно­стороннего исследования больных, исключавшего наличие органических поражений и какой-либо другой акушерской патологии, после признания функционального характера расстройств, вызвавших симптомы угрожа­ющего прерывания беременности, женщинам кратко разъясняли имею­щиеся у них особенности беременности. Объяснение проводилось таким образом, чтобы внушить мысль о возможности устранения угрозы преры­вания беременности и создать уверенность в ее благополучном окончании срочными родами.

В последующие дни больных погружали в легкий условнорефлектор­ный сон, граничащий с дремотой, для чего их помещали в отдельной палате родильного дома, не подвергавшейся затемнению. Лечащий врач обра­щался к спящим со словами примерно следующего содержания: «Вы чувствуете, что отдыхаете, весь ваш организм отдыхает, успокаивается ваша нервная система; поэтому успокаивается и ваша матка, она стано­вится ненапряженной, схватки прекращаются, кровянистые выделения скоро прекратятся. Вы чувствуете, что утихают боли в животе и в пояснице, их больше не будет. Проснувшись, вы почувствуете себя бодрой, полной сил, здоровой, вы доносите свою беременность до конца». Через неболь­шие промежутки времени эти слова повторяли. Фразы можно несколько изменять, сохраняя одно и то же смысловое содержание. Произношение слов должно быть негромким, но твердым и уверенным, в ровном ритме. Заканчивается каждый такой сеанс приказанием проснуться. Продол­жительность сеанса 15—20 минут, число их 6—10.

Этот метод позволяет достигать хороших результатов. Автору уда­лось устранить симптомы угрожающего прерывания беременности в 92,7% и обеспечить донашивание в 87,8% случаев. Его исследования (у части больных) темновой адаптации зрения и безусловных сосудистых рефлексов констатировали улучшение этих показателей после психотерапии.

Существует и иной подход к психотерапии невынашивания (Е. Ф. Попова). Исходя из того что в центральной нервной системе недо­нашивающих женщин возникает функциональный очаг застойного воз­буждения, нарушающий вегетативные процессы в их организме, Е. Ф. Попова производила угашение этого очага созданием в мозгу отри­цательной индукции («подведение очага под отрицательную индукцию», по выражению автора). Средствами к достижению эффекта служили:

size=2 color=black face="Times New Roman">1)   увещевание больной, разъяснение ей необходимости «держать себя в руках», подавлять сильные волнения и тревогу за исход беременности;

2)    помощь в организации ее труда, быта, отдыха. Совокупность данных мероприятий помогает организовать систему новых условных связей в центральной нервной системе, имеющих положительное значение. Вместе с тем автор считает полезным назначать инъекции прогестерона, заменяя их по временам инъекциями физиологического раствора, что оказывается действенным ввиду условнорефлекторной реакции на это лечение, кото­рая обыкновенно вырабатывается у больных.

Следовательно, воздействие словами является в методике Е. Ф. Попо­вой необходимым, но не единственным компонентом терапии невынаши­вания. Этот способ можно назвать комплексным, в котором большая доля лечебного влияния отводится слову врача. Давая высокую оценку своему методу, автор, однако, не приводит цифровых показателей достиг­нутого успеха.

Влияние врача на психику женщины с угрожающими симптомами преждевременного прерывания беременности получает в последние годы высокую оценку и у зарубежных клиницистов. Высказывается даже мне­ние, что какой бы способ лечения данной патологии ни применялся, положительный результат зависит в конечном счете от психических факторов, которые в той или иной степени включаются в проводимую тера­пию [обзорная работа де Beppa (de Werra)].

Практика лечения допускает сочетание нескольких средств, например назначение витамина E и гормона желтого тела, применение физиотера­пии и препаратов брома и кофеина. Назначение любого гормона, витамина, физиотерапевтической процедуры следует подкреплять словами ободре­ния и утешения, ибо психический фактор играет немалую роль как в раз­витии, так и в подавлении признаков угрожающего прерывания беремен­ности.

Поскольку ликвидация угрожающего состояния не всегда означает восстановление нормальных физиологических отношений в организме беременной и не исключает рецидивов, то, выписав больную из стационара, необходимо вести за ней дальнейшее наблюдение, систематически или от времени до времени проводя лечение витаминами, гормонами, бромом ит. д., если генез угрожающего состояния связан с эндокринно-нервными нарушениями.

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Направление беременной с симптомами угрожающего недонашивания в стационар является важнейшим мероприятием в борьбе с этой пато­логией. Оно преследует следующие цели.

1.     Создать физический покой для организма женщины, в котором он нуждается, ибо в покое устраняются или сводятся к минимуму неко­торые интрарецептивные раздражения, например в области проприорецеп- торов, рецепторов сосудистого русла и других, а также уменьшаются колебания внутрибрюшинного давления, могущие оказывать непосред­ственное влияние на беременную матку, раздражая ее.

2.     Обеспечить личное влияние на беременных персонала, конечно, прежде всего врача, на фоне разумно организованного режима в родовспо­могательном учреждении для этой категории женщин.

3.     Обеспечить систематическое наблюдение за беременными, которое в ряде случаев весьма важно для полного изучения их состояния и выбора терапии.

Беременным женщинам, склонным к недонашиванию, необходимо избегать всякого рода излишних раздражений. В период же угрожаю­щего состояния необходимость этого увеличивается в значительной степени. Правильность данного положения доступна проверке всякого наблюда­тельного врача. Часто можно видеть, что у женщин с угрожающим недона­шиванием некоторые сравнительно слабые привычные раздражения спо­собны вызвать усиление симптомов, например быстрый переход от лежа­ния в постели к вставанию, легкое падение, нарушение деятельности кишечника, сильное душевное волнение и т. д. Получается впечатление, что каковы бы ни были раздражители, откуда бы они ни исходили (из внешней или внутренней среды), действие их «падает» на матку, оно как бы устремляется на ее нервно-мышечный аппарат, приводя его в состоя­ние возбуждения.

Это явление находит вполне приемлемое объяснение с точки зрения учения Ухтомского о доминанте, т. е. о господствующем значении в цент­ральной нервной системе очага стойкого возбуждения, способного накап­ливать в себе возбуждения из разнообразных источников и переключать их на эфферентные нервные пути, ведущие к очагу заболевания (напри­мер, к матке).

Из сказанного следует, что режим стационара, в котором госпитали­зируются беременные с явлениями преждевременных родов, должен орга­низовываться с учетом устранения всяких нежелательных раздражений. Весьма целесообразно отводить для этих беременных особые палаты, расположенные в удалении от родильного зала и детской комнаты, чтобы можно было сохранять нужную тишину. Уют, отсутствие яркого освеще­ния, нормальная температура, чистый воздух и, само собой разумеется, внимательное отношение, тактичное поведение персонала составляют основу режима для этой категории беременных, так же как и для других, находящихся в стационаре.

Особо большую заботу необходимо проявлять в отношении психи­ческого состояния больных, так как оно нередко характеризуется нару­шением равновесия на почве тревоги за исход беременности. Если и не прибегать к систематической, планомерной психотерапии, то включение ее элементов во все формы общения персонала с больными надо считать необходимым. Каждое слово, обращенное к ним, мимика, какой оно сопровождается, должны быть направлены на преодоление тревоги, смя­тения, чувства безнадежности, которыми нередко в разной степени одер­жимы эти женщины. Выполнение этой обязанности требует соответствую­щей подготовки персонала, понимания им важности этой роли.

Профилактика и лечение недонашивания должны также являться важ­ным, пользующимся специальным вниманием и заботой участком работы женских консультаций. Хотя учебно-профилактические мероприятия, при­меняемые при многих заболеваниях беременной и акушерских аномалиях (токсикозы, инфекции, болезни внутренних органов, многоплодие, многоводие и т. д.), являются вместе с тем и профилактикой недонашивания, тем не менее ограничиваться только ими в предупреждении преждевременного прерыва­ния беременности нельзя, так как этого недостаточно. Недостаточно глав­ным образом потому, что в большинстве случаев преждевременные роды наступают по причинам, которые не укладываются в рамки известных но­зологических единиц и остаются нередко неясными для врача.

Из данного положения следует необходимость выделять борьбу с недо­нашиванием из других функций акушерского объединения как особую за­дачу. Женская консультация должна:

1.     Вести отдельный учет женщин, беременности которых угрожает опасность преждевременного прерывания.

2.     Своевременно госпитализировать беременных при появлении приз­наков угрожаемого состояния.

3.     Принимать меры по оздоровлению труда и быта женщин, которым угрожает опасность прерывания беременности.

Учету подлежат беременные, у которых в течение настоящей бере­менности появились симптомы преждевременных родов любой этиологии и патогенеза. Учитываются также беременные, в анамнезе которых имеют­ся данные о самопроизвольном прерывании беременности в прошлом.

Особому учету подлежат беременные при повторном недонашивании как наиболее нуждающиеся в усиленной заботе.

Своевременность госпитализации обеспечивается хорошим учетом и неослабным наблюдением за беременными путем привлечения их к систе­матическому посещению консультации (примерно через каждые 7—10 дней) и посредством патронажа на дому.

Женщин с повторяющимся прерыванием беременности приблизительно в один и тот же срок целесообразно госпитализировать профилактически незадолго до ожидаемого «критического» периода.

Профилактические меры заключаются отчасти в продолжении приме­нения витаминов, гормонов, брома или других препаратов, если женщина выписана из стационара после ликвидации симптомов угрожающего пре­рывания беременности ^[VII]. Главное же состоит в заботливости и чутком регу­лировании образа жизни женщин на работе и в быту.

Необходимо тщательно ознакомиться с условиями и характером труда наблюдаемых беременных и решить вопрос о допустимости его во время настоящей беременности. В случаях привычного недонашивания может возникнуть показание к перемене профессии или рода занятий, если работа или условия ее выполнения неблагоприятно влияют на организм женщины. Влияние на ее семейную жизнь, на брачные отношения, поощре­ние в ней решимости твердо соблюдать правила гигиены являются суще­ственными элементами профилактики. Наконец, поддержание у женщины, страдающей недонашиванием, бодрости, веры в счастливый исход бере­менности должно сопровождать все моменты личного общения врача с беременной в консультации и в стационаре.