ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

При возникновении ювенильных кровотечений имеет место нарушение процесса становления функции яичника. Нормальному развитию функции яичников чаще всего мешает отсутствие соответствующих условий, тре­бующихся для правильного развития всего организма девушки.

Основанием для постановки диагноза функционального маточного кровотечения в ювенильном возрасте, кроме общих клинических данных, может служить исследование цитологической реакции влагалищного отде­ляемого и ректальной температуры. Диагностическое выскабливание сли­зистой оболочки тела матки у девушек нежелательно, и к нему прибегают в крайних случаях только по жизненным показаниям.

При нарушениях менструального цикла в ювенильном возрасте, часто сочетающихся с недоразвитием полового аппарата, кровотечения, как правило, бывают очень обильны и длительны и приводят к тяжелому малокровию, иногда угрожающему жизни. Лечение девочек во время кро­вотечений должно проводиться не на дому, а в стационаре, где имеется возможность в случае усиления кровопотери немедленно прибегнуть к более эффективной терапии.

Терапия ювенильных кровотечений не ограничивается одной гормо­нотерапией. Помимо симптоматического лечения, имеющего целью оста­новку кровотечения путем применения обычных кровоостанавливающих и вызывающих сокращение матки средств (10% раствор хлористого каль­ция по 5—10 мл внутривенно, 10 До раствор глюконата кальция внутривенно или внутримышечно, стиптицин по 0,05 г 2—3 раза в день, инъекции питуитрина внутримышечно по 1 мл 1—2 раза в день и др.), применяют терапию, направленную на поднятие тонуса всего организма, на ликвида­цию факторов, мешающих правильному развитию половой функции, и на борьбу с анемией.

Препараты брома при нервно-психических травмах, небольшие дозы инсулина при истощении, тиреоидин при гипотиреоидизме, пенициллин при инфекции в сочетании с основной гормонотерапией способствуют бы­стрейшему излечению (10 % раствор бромистого натрия внутривенно от 2 до 10 мл в течение 10—12 дней; инсулин по 4—8 единиц подкожно в сутки в течение 20—25 дней; тиреоидин до 0,1 г в сутки в зависимости от данных основного обмена).

Гормональную терапию ювенильных кровотечений применяют с дву­мя целями: прежде всего вызвать гемостаз, а в последующем нормализо­вать функцию яичников и тем восстановить правильный менструальный цикл. Последнее является главной целью гормонотерапии.

Остановить кровотечение у девочки можно с помощью гормональных препаратов. Часто применяют препарат желтого тела — прогестерон или его синтетический заменитель — прегнин. Приступая к лечению в фа­зе кровотечения прогестероном, следует помнить, что закономерный гемо­статический эффект от его применения наступает в связи со способностью прогестерона вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия. Этот процесс часто приводит к временному усилению кровотечения, что может оказаться нежелательным при резкой анемизации больной. В таком случае перед применением гормона желтого тела следует попытаться повторными переливаниями крови и соответствующей терапией увеличить количество гемоглобина и умерить кровотечение до минимума.

Прогестерон вводят ежедневно по 5 мг внутримышечно в течение 6—8 дней. Когда лечение проводят во время кровотечения, могут наблюдаться три варианта реакции на его введение:

1)       после 2—3 инъекций кровотечение значительно усиливается и про­должается, считая от дня усиления, еще 6—7 дней с постепенным уменьше­нием количества теряемой крови; при усилении кровотечения нельзя преры­вать курс лечения, иначе не будет последующего гемостатического эффекта; эта реакция встречается наиболее часто;

2)      после первых инъекций кровотечение значительно уменьшается или полностью прекращается, но после окончания лечения на 2—4-е сутки вновь возобновляется и окончательно заканчивается через 5—6 дней (до­полнительно вводить прогестерон не следует);

3)      усиление кровотечения во время лечения сочетается с возобновле­нием кровянистых выделений на 2—4-й день после окончания инъекций; полный гемостатический эффект наступает на 14-й день после начала лече­ния; отсутствие гемостатического эффекта при лечении прогестероном обычно указывает на ошибку в установлении причин метроррагии.

После окончания кровотечения период аменореи обычно продолжается не менее 20—30 дней.

Существуют различные схемы применения эстрогенов: по 5—10 мг стильбэстрола внутрь через каждые 1—2 часа до остановки кровотечения, внутримышечные инъекции 1 % раствора синэстрола по 1 мл в течение 3 дней, внутримышечные инъекции фолликулина до 10 000 ME или 0,1% син­эстрола по 1 мл через каждые 1—2 часа до остановки кровотечения и дру­гие варианты. Последний вариант наиболее удобен, кровотечение обычно останавливается после 3 — 4 инъекций.

Применение эстрогенов, по мнению ряда авторов, вызывает новую пролиферацию эндометрия, а также блокирует гипофизарные гормоны, что приводит к более быстрой (по сравнению с прогестеронотерапией) остановке кровотечения, обычно в первые сутки. Однако этот гемо­стаз временный, и вслед за прекращением кровотечения немедленно сле­дует переходить к терапии прогестероном, создавая искусственно II (лю­теиновую) фазу менструального цикла.

Последнее время при ювенильных маточных кровотечениях стали применять хориональный гонадотропный гормон. Известно, что овуляция в яичнике происходит при действии на яичник двух гонадотропных гормо­нов, а именно ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеини­зирующего гормона) в определенных соотношениях. Морфологические и функциональные исследования показали, что ювенильные маточные кро­вотечения являются следствием недостаточности ЛГ.

style='font-size:9.5pt'>Применяемый в терапии хорионический гонадотропный гормон, являющийся продуктом хориона, обладает лютеинизирующим действием. Лечение хорионическим гонадотропным гормоном во время кровотечения можно проводить по следующей схеме: 1000 ME в день внутримышечно до остановки кровотечения (кровотечение обычно останавливается на 3—6-й день).

Как уже было указано, главной целью гормонотерапии в молодом возрасте является нормализация функции яичника. После остановки кровотечения у девочки дальнейшая терапия должна быть направлена на предотвращение рецидива кровотечения и на регулирование и нормализацию менструального цикла. Чаще всего с этой целью применяют гормон желто­го тела — прогестерон, путем циклического введения которого искусст­венно создается II (лютеиновая) фаза менструального цикла.

Прогестерон применяют по 5 мг внутримышечно в течение 6—8 дней с таким расчетом, чтобы менструальноподобная реакция, наступающая, как правило, на 2—3-й день после окончания введения гормона, началась в тот день, когда ее следовало бы ожидать при нормальном цикле. Следо­вательно, при 28-дневном менструальном цикле надо начать инъекции прогестерона через 14—15 дней после окончания предшествующего кро­вотечения.

Прогестерон в применяемых дозах не только вызывает периодическое удаление эндометрия, мешая тем самым его избыточному разрастанию, но также стимулирует выделение лютеинизирующего гормона гипофиза, присутствие которого необходимо для овуляции и образования желтого тела в яичнике. Искусственное подражание нормальному циклу, возможно, также стимулирует гормональную функцию яичника, нормализуя нервно­рефлекторные связи между половыми органами и гипоталамо-гипофизарной системой. Лечение проводят в течение нескольких циклов (не менее трех). Тем больным, у которых эстрогенная функция яичника неполноценна и имеются признаки недоразвития матки, до применения прогестерона рацио­нально назначать эстрогены в I фазу цикла (10—12 дней) по 5000—10 000 ME в сутки.

Некоторые авторы рекомендуют после 10 —12 дней терапии эстроге­нами 2—Здня вводить эстрогены и прогестерон в одном шприце (5000 ME эстрогенов и 5 мг прогестерона), а затем 6 дней прогестерон внутримышеч­но по 5 мг.

После 3—4 курсов гормонотерапии у многих больных устанавли­вается нормальный менструальный цикл, у других лечение требуется повторить.

Вопрос о необходимости повторных курсов лечения решается в зави­симости от данных, получаемых при функциональных методах обследова­ния. Наличие достаточного количества прегнандиола в моче во вторую фазу менструального цикла, двухфазная утренняя ректальная температу­ра и III реакция влагалищного отделяемого указывают на выздоровление.

У девочек с хорошей I фазой менструального цикла, т. е. при наличии полноценной эстрогенной функции яичника, можно попытаться вызвать овуляцию путем применения хорионических гонадотропинов, обладающих лютеинизирующим действием. Предложено применять хорионические препараты по 500 ME в день в течение 10 дней. Некоторые авторы рекомен­дуют вводить более высокие дозы: по 1500 ME ежедневно в течение 3—4 дней, соответствующих повышению выделения ЛГ в организме, а именно с 11-го по 14-й день менструального цикла.

Лечение гонадотропинами следует проводить под контролем рек­тальной температуры. Повышение ректальной температуры после введения гормона указывает на успех терапии. При благоприятном эффекте овуля­ция наступает на 1—2-й день после введения гормонов, а менструация начинается на 7—10-й день после лечения.

Прогноз при ювенильных маточных кровотечениях благоприятен. Подавляющее большинство больных девушек выздоравливает даже без лечения. Гормональная терапия ускоряет выздоровление и предотворащает опасные маточные кровотечения, возникающие до периода нормализации функции яичника.