ВЫСОКОЕ ПРЯМОЕ СТОЯНИЕ ГОЛОВКИ

Высоким прямым стоянием головки принято обозначать такое ее положение, когда она, находясь в состоянии сгибания, стоит во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере таза.

Во многих случаях оно бывает преходящим и не распознается; но это отклонение может быть стойким, когда головка после отхождения вод вклинивается во вход в малый таз и даже опускается в него, оставаясь стреловидным швом в прямом размере таза.

Количество случаев высокого прямого стояния головки приводится различными авторами неодинаково, в среднем от 0,2 до 1,6%, что, види­мо, связано с ранним или запоздалым распознаванием этого вида вставле­ния головки [Г. Г. Гентер, Т. В. Червакова, 3. М. Захарова, Дорр и Окана (Dorr, Ocana)]. По данным Т. В. Черваковой, высокое прямое стояние головки наблюдалось в 1,2%. родов.

Причина указанной разновидности неправильного стояния головки заключается в своеобразных изменениях формы, а также размеров таза (общесуженный таз, воронкообразный, поперечносуженный и др.); в изменении формы головки (долихоцефалия, плоская форма свода чере­па); в снижении тонуса брюшного пресса и функциональной недостаточ­ности матки, особенно нижнего ее сегмента (И. Ф, Жорданиа, Р. И. Кал­ганова, Мартиус).

Однако в половине случаев эти причины не распознаются; интересно отметить, что повторное высокое стояние головки еще никем не описано (Р. И. Калганова).

Упомянутое стояние головки встречается двух видов: а) передний вид высокого прямого стояния головки — positio occipitalis pubica (P.

Большинство авторов отмечает, что передний вид встречается чаще заднего, некоторые указывают на одинаковую частоту, а по Данным

width=401 height=289 id="Picutre 81" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6867/image/image079.jpg">

Р. И. Калгановой, чаще наблюдался задний вид, когда затылок стоял у крестца. Т. В. Червакова из 130 рожениц с высоким прямым стоянием головки у 66 установила задний вид и у 57 — передний.

До отхождения вод высокое прямое стояние головки часто не распоз­нается, а так как оно бывает редко, то о его возможности могут просто за­быть. Однако и до отхождения вод можно заподозрить такое отклонение: над входом в малый таз определяется необычно узкая, нависающая над лоном головка, которая захватывается руками в поперечнике.

После отхождения вод возможно смещение головки: она стреловид­ным швом становится в одном из косых размеров, опускается в малый таз и роды протекают по типу затылочных вставлений. В случае отсутствия такого смещения головка плотно фиксируется во входе в малый таз и высокое прямое стояние переходит в высокое прямое вставление головки. При высоком стоянии головку можно сместить, оттолкнуть вверх, при вставлении оттолкнуть головку вверх не удается. После отхождения вод схватки становятся болезненными; несмотря на хорошую родовую дея­тельность, головка не опускается в малый таз.

В подобных случаях должно быть сделано немедленно влагалищ­ное исследование, при котором в зависимости от глубины продвижения головки получаются неодинаковые данные: при высоком прямом стоянии головки крестцовая впадина остается свободной, однако после введения во влагалище всей кисти руки малый родничок достигается у лона или в области крестца.

По мере продвижения головки в таз, что совершается крайне медлен­но, на ней образуется родовая опухоль, которая еще больше затрудняет исследование. При родовой опухоли трудно установить, где находится ма­лый родничок и в каком положении по отношению к стенкам таза распо­лагается стреловидный шов.

Однако ошибки будут исключены, если учитывать особенности, свой­ственные высокому прямому вставлению головки. При таком вставлении головка глубоко опускается в малый таз позади лонного сочленения, в то же время задняя часть малого таза не заполняется головкой, она ос­тается свободной. Малый родничок достигается и в этих случаях, большой стоит высоко и пальцы акушера его не достигают.

Исход родов при высоком прямом стоянии головки зависит от мно­гих моментов: от характера родовых сил, соответствия между тазом мате­ри и величиной головки плода, от способности головки конфигуриро­ваться.

При хорошей родовой деятельности головка может сместиться, стре­ловидный шов становится в одном из косых размеров и роды заканчи­ваются по типу затылочных вставлений. Если же такого смещения не наступает, высокое прямое стояние головки переходит в высокое прямое вставление и роды принимают выраженный патологический характер: схватки усиливаются, становятся резко болезненными, продолжитель­ными (И. Ф. Жорданиа).

Передний вид высокого прямого вставления головки является более благоприятным по сравнению с задним, так как при нем чаще можно рас­считывать на самопроизвольные роды. Однако они наступают не более чем в половине случаев. Малая головка может пройти весь родовой канал, не совершая внутреннего поворота. Первым движением механизма родов явится сгибание, причем подзатылочная область упирается в симфиз, по мысу проходит область большого родничка и лоб; затем наступает второй поворот — разгибание, и головка выкатывается из-под лона.

У рожениц с доношенной беременностью при средней величине плода вставление головки в прямом размере таза затрудняется, так как соз­дается несоответствие между размерами таза и величиной плода. Слож­ность прохождения головки заключается в том, что прямой размер входа малого таза равен 11 см, а прямой размер головки, которым она встав­ляется,— 12 см, причем головка в этом размере мало способна к конфигу­рации. Поэтому часто создаются непреодолимые препятствия, развивается вторичная родовая слабость, роды затягиваются, наступает внутриутроб­ная асфиксия и смерть плода.

Длительное ущемление мягких тканей родовых путей головкой со­провождается образованием пузырно-влагалищных свищей, и без свое­временной помощи может наступить разрыв матки. Продолжительность родов, по данным Р. И. Калгановой, составляет 17—33 часа, по данным 3. М. Захаровой —56—63 часа, по данным Т. В. Черваковой —23—36 ча­сов.

Особенно тяжело протекают роды при заднем виде высокого прямого вставления головки. Однако рано или поздно может произойти смещение головки стреловидным швом в косой размер таза и головка опускается в малый таз. Затем продолжается внутренний поворот головки, пока стре­ловидный шов ее установится в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка подойдет под лонное сочленение.

Если же смещения стреловидного шва не происходит, положение для матери и плода становится чрезвычайно опасным. Оно усугубляется тяже­лыми осложнениями — инфекцией, разрывами матки и т. д.

Рис. 82. Высокое прямое стояние головки.

Важно распознать высокое прямое стояние головки в начале родов, когда сохраняется подвижность плода, чтобы в случае необходимости не упустить момент для смещения головки ручными приемами.

Применение акушерских пособий следует начинать с ме­нее сложных, менее рискован­ных для матери и ребенка. Вначале, когда имеется толь­ко высокое прямое стояние го­ловки, а сама головка подвиж­на, можно испытать ручной прием ее смещения по типу «кегельного шара». Во влага­лище вводят четыре пальца или даже всю кисть руки, пальцы охватывают нижний полюс го­ловки, которую нужно слегка приподнять кверху и перевести из прямого в косое положение. Это пособие необходимо сде­лать роженице под эфирным наркозом, причем смещение го­ловки должно совершаться в промежутке между схватками с одновременным отведением через брюшные стенки лобной части в противоположную сторону. Смещать головку желательно в том направлении, куда она легче сдвигается (рис. 82).

После смещения головки нуя;но выждать 2—3 родовые схватки, не снимая пальцев с головки, что препятствует обратному смещению голов­ки. По данным Т. В. Черваковой, исправление положения головки в ро­дах ручными приемами дало наилучшие результаты.

В случае перехода головки обратно в высокое прямое стояние при наличии важнейших условий можно произвести комбинированный на­ружно-внутренний поворот на ножку с последующим извлечением плода. Условия, необходимые для проведения этого пособия, следующие: под­вижность плода, полное открытие зева шейки матки, хорошее соответствие между размерами таза роженицы и головкой плода.

Внутренний поворот плода допустимо сделать в тех случаях, когда не возникает ни малейшего сомнения в достаточности соответствия между родовыми путями роженицы и величиной плода, обеспечивающего бес­препятственное извлечение ребенка.

Для облегчения вставления головки в малый таз роженице полезно придать на 20—30 минут вальхеровское положение со спущенными через край стола ногами. В это время прямой размер входа в малый таз увели­чивается примерно на 1 см, а у выхода уменьшается.

После утраты подвижности плода выбор пособий может быть между кесаревым сечением, пробными акушерскими щипцами и краниотомией. Помимо состояния роженицы и плода, должна учитываться обстановка, в которой ведутся роды. В благоприятной обстановке чаще делается кеса­рево сечение, если же возможностей для этой операции нет, предпочтение должно отдаваться краниотомии.

Сочетание высокого прямого стояния головки с узким тазом независи­мо от степени его сужения должно явиться веским доказательством в поль­зу кесарева сечения. Операцию желательно не откладывать, чтобы избе­жать внутриутробной асфиксии плода. При затянувшихся родах, ослож­ненных слабостью родовых сил и внутриутробной асфиксией плода, кеса­рево сечение должно проводиться с большой осторожностью, так как мож­но извлечь нежизнеспособного ребенка с кровоизлиянием в мозг. После вступления головки в полость малого таза роды должны вестись выжида­тельно, имея в виду, что они могут окончиться без оперативных вмеша­тельств.

В случае появления показаний со стороны матери или плода для окон­чания родов могут применяться акушерские щипцы. Если введение ложек щипцов и извлечение ребенка затруднены, щипцы нужно считать проб­ными и от операции отказаться, так как при чрезмерной силе тракции травмируется мать и ребенок может родиться с кровоизлиянием в мозг, последствия которого иногда остаются на всю жизнь. В подобных слу­чаях лучше произвести краниотомию.

Смещение головки, стоящей стреловидным швом во входе в таз в прямом размере, с помощью высоких щипцов в настоящее время не реко­мендуется, так как эта трудная рискованная операция в практике себя не оправдала.

При мертвом или умирающем плоде должна быть сделана краниото­мия, чем предупреждаются осложнения для рожениц.

Высокое прямое вставление головки заслуженно признается всеми акушерами тяжелой акушерской патологией. При таких родах часто бы­вают осложнения, нередко приходится применять оперативные вмеша­тельства. Исход родов во многих случаях зависит от оказания рожени­це своевременной акушерской помощи. В связи с этим беременные C вы­соким прямым стоянием головки плода должны заранее направляться на роды в стационарные лечебные учреждения, где им с самого начала родов необходимо уделять особое внимание. Самопроизвольные роды без пред­варительных акушерских пособий, по данным Т. В. Черваковой, наблю­дались в 13,1%, при переднем виде — в 2 раза чаще, чем при заднем.