ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (DOLORES DEBILIS SECUNDARIAE)

Если после периода длительной хорошей родовой деятельности по­следняя становится слабой, то такую аномалию называют вторичной сла­бостью родовой деятельности.

Причины вторичной слабости родовой деятельности разнообраз­ны. Этиологические факторы, приводящие к возникновению первичной слабости родовой деятельности, могут явиться причиной и вторичной сла­бости родовых сил, если они менее выражены и проявляют свое отрица­тельное влияние на сократительную деятельность матки в конце периода раскрытия и в периоде изгнания. Вторую группу причин, вызывающих наступление вторичной слабости родовой деятельности, составляют такие- факторы, которые приводят к общему истощению сил организма роже­ницы в результате длительной родовой деятельности.

Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего имеет место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий для родораз- решения. Это обычно наблюдается при клинически узком тазе, гидроцефа­лии, неправильных вставлениях головки, поперечном и косом положении плода, при ригидности тканей шейки матки и промежности, спазме маточ­ного зева, при стенозах влагалища и наличии опухолей в малом тазу.

Чрезмерная плотность плодных оболочек, ведущая к задержке свое­временного ріазрнва плодного пузыря, может являться причиной развития вторичной слабости родовой деятельности.

Длительные роды, сопровождающиеся эндометритом, при наличии интоксикации организма роженицы отрицательно сказываются на состоя­нии маточной мускулатуры, которая теряет при этом свою нормальную сократительную способность и становится маловозбудимой.

Вторичная слабость схваток может наступить и при резком смещении: кзади наружного зева, что затрудняет поступательное движение головки.

Неумелое использование для обезболивания родов медикаментозных средств, особенно наркотиков, понижает возбудимость матки и ослабляет ее сокращения. Применение с целью стимуляции схваток больших доа хинина может оказать угнетающее действие на родовую деятельность.

При длительной и безрезультатной родовой деятельности наступает постепенное ослабление тонуса и схваток вследствие снижения возбуди­мости подкорковых центров и спинного мозга, «при этом нарушается нор­мальный механизм раздражения и полноценной реакции нервно-мышечного аппарата матки» (А. П. Николаев).

Н. Л. Василевская (1952) разработала экспериментальную модель вторичной слабости схваток, надевая до родов на один из рогов матки алю­миниевое кольцо. В начале родов сокращения обоих рогов носили одина­ковый характер. После опорожнения одного из рогов от плодов сокраще­ния второго все усиливались и продолжались еще до 1¹∕₂—2 часов. Затем в роге с кольцом наступало постепенное ослабление силы и частоты сокра­щений, временами аритмия последних и, наконец, сокращения совершенно прекращались и этот рог матки не отвечал на искусственно наносимые механические раздражения.

Вторичную слабость родовой деятельности можно объяснить, как это указывает и А. П. Николаев, состоянием пессимума, исходя из учения

Рис. 6. Опыт с маткой in situ. Действие различных доз ацетилхолина в раз­ведении 1:10 000 на матку беременной крольчихи.

H. Е. Введенского о парабиозе.

Можно полагать, как указывает А. П. Николаев, что в тех случаях, когда матка долго и безрезультатно сокращается, происходит слишком частое поступление сильных импульсов в центральную нервную систему. В ответ на них рефлекторно резко усиливаются и учащаются сокращения матки, что ведет к перевозбуждению ее нервно-мышечного аппарата, к сум­мации возбуждений, к чрезмерному повышению тонуса и к блокаде орга­на и, наконец, к его пессимальному состоянию. Последующие раздраже­ния, падающие на находящуюся в состоянии пессимума, уже «блокиро­ванную» нервно-мышечную систему матки, не вызывают должной реак­ции. В конечном счете тонус матки падает, схватки ослабевают, а иногда и совсем прекращаются.

При чрезмерно сильных и частых нервных импульсах неизбежно на­блюдается гиперпродукция ацетилхолина — химического передатчика этих импульсов с нерва на мышцу матки.

Экспериментальные исследования Л. С. Персианинова (1949) пока­зали, что периодичность, развитие и сила родовых схваток, а также сла­бость родовой деятельности и тетанические сокращения матки находятся в зависимости от концентрации ацетилхолина в крови (рис. 6). Быстро чередующееся поступление в кровь наиболее эффективно действующих на матку доз ацетилхолина приводит к состоянию длительного сокращения матки без расслабления ее мускулатуры (рис. 7). Появление чрезмерной концентрации ацетилхолина угнетает родовую деятельность (рис. 8).

Рис.

При нормальных родах с появлением в крови определенных коли­честв ацетилхолина наступают сокращения маточной мускулатуры, раз­рушение ацетилхолина холинэстеразой сопровождается постепенным падением кривой сокращения. Следующая волна сокращения возникает

Рис. 8. Опыт с маткой in situ. Повторное введение0,7 см³ раствора ацетилхолина 1:10 000 усиливает сокращения матки беременной крольчихи. Введение же 2 см³ того же раствора угнетает сокращения и ведет к резкому падению тонуса.

при появлении новой порции ацетилхолина. Если же нарушается меха­низм своевременного, ритмического разрушения ацетилхолина, то вслед­ствие задержки последнего в соприкосновении с ганглиозными клетками очень скоро эффект возбуждения нервно-мышечного аппарата сменяет­ся депрессорным эффектом,— сокращения матки ослабевают или пре­кращаются.

Клиническая картина вторичной слабости родовой дея­тельности характеризуется длительностью родового акта, причем уве­личение продолжительности родов происходит главным образом за счет периода изгнания, который начинается чаще всего при давно отошедших водах. Сокращения матки, бывшие вначале правильными и энергичными, постепенно становятся слабее и короче, амплитуда их уменьшается, паузы между схватками увеличиваются. В ряде случаев схватки совер­шенно прекращаются на тот или иной срок. Продвижение плода происхо­дит очень медленно или совершенно приостанавливается. Длительность родов при вторичной слабости родовой деятельности, по данным И.

Затянувшиеся роды, особенно при удлинении безводного периода, сопровождаются утомлением роженицы и могут привести к возникновению эндометрита в родах, асфиксии и гибели плода. При длительном стоянии головки в малом тазу в результате ущемления мягких родовых путей, мочевого пузыря и прямой кишки возникает угроза образования моче­половых и кишечно-половых свищей. В свою очередь длительное сдавле­ние головки плода в родовых путях приводит к нарушению внутримозго­вого кровообращения и кровоизлиянию в мозг, сопровождающемуся не только асфиксией, но парезами, параличами и даже гибелью плода. В по­следовом и послеродовом периоде у женщин со слабостью родовой дея­тельности наблюдаются гипо- и атонические кровотечения, а также после­родовые инфекционные заболевания.

Ведение родов при вторичной слабости родовой деятель­ности требует от врача особого внимания, так как при этой аномалии родовых сил опасность для плода и матери больше, чем при первичной слабости.

Необходимо тщательно следить за состоянием плода (асфиксия) и матери (инфекция, ущемление мягких тканей), применяя терапевтические мероприятия с учетом акушерской ситуации и данных наблюдения за матерью и плодом.

Если вторичная слабость родовой деятельности наступила в периоде раскрытия или в начале периода изгнания, то при отсутствии срочных показаний к родоразрешению роженице следует сначала предоставить отдых (медикаментозный сон). И, И. Яковлев применяет с этой целью микроклизмы из 100 мл 0,5% теплого (38°) раствора новокаина или вну­тривенное введение того же раствора в количестве от 20 до 30 мл. В вену новокаин вводят медленно, в течение 2—3 минут. Часто после отдыха вос­станавливается нормальная родовая деятельность и происходит изгнание плода без каких-либо вмешательств.

Если же родовая деятельность после отдыха (сна) не развивается, следует назначить стимулирующие средства.

0,25% раствор новокаина вводится с помощью двух уколов иглы на границе заднего и бокового сводов влагалища, причем игла должна про­калывать только стенку влагалища, дальнейшее продвижение раствора происходит по принципу ползучего инфильтрата. C каждой стороны вво­дится по 50—60 мл раствора, а затем 20—30 мл следует ввести в передний свод влагалища, проколов иглой лишь стенку последнего. Расслабление тонуса шейки матки вызывает и надлобковая новокаиновая блокада по И. С. Легенченко, при которой 0,5% раствор новокаина вводится в пред- пузырную клетчатку у верхнего края симфиза и под горизонтальные вет­ви лобковых костей к области наружного отверстия пахового канала.

При остановке родов вследствие вторичной слабости родовой дея­тельности в конце периода раскрытия целесообразно предоставить также отдых —сон, лучше всего с помощью акушерского наркоза (30—50 мл эфира) и затем провести стимуляцию с помощью одной из коротких схем, назначая слабительные и питуитрин с хинином, метод Хмелевского, пахи­карпин и др.

В периоде изгнания при полном открытии зева и головке, стоящей в узкой части полости таза или в его выходе, применяется питуитрин (0,5—1 мл). Если продвижение головки, стоящей на тазовом дне, задержи­вается из-за ригидной или высокой промежности, следует произвести рассечение последней по типу перинеотомии или эпизиотомии.

Проводя роды при вторичной слабости родовой деятельности, сле­дует обращать внимание на обеспечение потребности организма рожаю­щей женщины в пище. Помимо достаточного количества углеводов и ви­таминов, необходимо покрывать потребность в пище и за счет легко усвоя­емых белков. И. И. Яковлев рекомендует с этой целью гидролизирован­ные белки (препарат Л-103 и др.).

Важное значение в снижении числа асфиксий и кровоизлияний у внутриутробного плода имеет регулярное вдыхание роженицей кислоро­да и нахождение рожениц в хорошо проветриваемых помещениях.

В решениях X Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов (1957) рекомендуется при выявлении начинающейся внутриутробной асфиксии плода применять «триаду» Николаева (глюкоза, кислород, кардиозол) и метод Хмелевского (хлористый кальций, глюкоза, витамины C и B₁).

При отсутствии эффекта от указанных мероприятий наличие внутри­утробной асфиксии у плода требует применения других мер с целью уско­рения родоразрешения.

При вторичной слабости родовой деятельности, наступившей вслед­ствие чрезмерной плотности оболочек, наблюдаются обычно болезненные схватки и кровянистые выделения. Влагалищное исследование обнаружи­вает полное раскрытие зева и напряженный плодный пузырь, который следует немедленно вскрыть.

При утомлении роженицы на почве перенапряжения нервной системы быстрый, эффект дает прием внутрь 0,02 г фенамина. Последний снимает утомление и вызывает учащение и усиление схваток (А. М. Фой и А. Л. Чайковская). Фенамин противопоказан при гипертонической бо­лезни.

Если медикаментозные средства не дают эффекта при вторичной сла­бости родовой деятельности, которая к тому же осложняется (асфиксия плода, ущемление мягких тканей, инфекция), то это вынуждает прибегать к оперативным методам родоразрешения (выходные и полостные шипцы, извлечение плода за тазовый конец и др.). Кесарево сечение при вто­ричной слабости родовой деятельности и сочетании других неблагоприят­ных факторов может быть применено, но обычно из-за наличия инфекции у роженицы или длительной внутриутробной асфиксии у плода от этой операции приходится воздерживаться.

В последнее время вместо кожно-головных шипцов по Иванову и акушерских шипцов начинают с успехом использовать вакуум-экстрактор [Мальмстром (Malmstrom), Финдерле (Finderle), К. В. Чачава и П. Д. Ba- шакидзе, А. И. Петченко и И. П. Демичев, В. Н. Аристова и др.]. Однако вопрос о целесообразности широкого применения вакуум-экстрактора еще нуждается в клинической проверке с изучением отдаленных результа­тов у детей.

При ригидности маточного зева и безуспешном применении спазмо­литических средств и методов применяется пальцевое расширение или рассечение наружного маточного зева, если шейка полностью сглажена и края зева истончены.