ВСКАРМЛИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Вскармливание новорожденных детей имеет чрезвычайно важное значение. Физиологическая деятельность головного мозга и ее развитие в огромной степени зависят от питания, которое ребенок получаете первых дней жизни.

Лактация у матерей

Между анатомическим строением молочной железы и ее функциональ­ной способностью существует определенная зависимость; молочная железа с малоразвитой железистой и обильной жировой и соединительной тка­нями функционально слаба. Есть молочные железы, богатые и бедные паренхимой, но не бывает желез, в которых отсутствует железистая ткань; таким образом, абсолютной неспособности к лактации по анатомическим причинам нет. Но в отношении лактации большую роль играет гормональ­ная функция организма матери, так как увеличение альвеол и протоков молочных желез находится под влиянием гормонов яичника, причем эстро­ген стимулирует рост молочных ходов и соединительной ткани, а про­гестерон —■ развитие альвеол молочных желез. Образование же молока происходит под влиянием лактогенного гормона —■ передней доли гипо­физа — пролактина, который в сочетании с прогестероном стимулирует железистые клетки к образованию молока. Гормон же задней доли гипо­физа — окситоцин — стимулирует гладкие мышечные волокна стенок молочных ходов железы к сокращению и переводу образовавшегося в же­лезистых клетках молока в расширенную часть у основания соска — мо­лочную цистерну (Г. Н. Сперанский).

Для установления правильной лактации или постепенного развития гипогалактии имеют чрезвычайно существенное значение режим и тера­пия родильницы в отношении молочных желез, проводимые в первые дни послеродового периода.

По данным И. А. Штерна (1935), за первую неделю жизни 50% ново­рожденных высасывали молока достаточно, а Е. С. Захарова (1956) ука­зывает, что у здоровых родильниц наблюдалось 81,7% новорожденных, вскармливающихся молоком матери.

В количественном отношении у матери определяется: нормогалактия, когда у матери продуцируется достаточное количество молока для ребен­ка без последующего сцеживания; гипергалактия, когда после достаточ­ного кормления ребенка мать еще сцеживает остающиеся излишки молока; гипогалактия, при которой у матери продуцируется недостаточное коли­чество молока для нормального развития ребенка без докорма.

Учитывая, что лактация является нервнорефлекторным актом (И. П. Павлов, М. М. Миронов), в послеродовом периоде необходимо фиксировать внимание на развитии и поддерживании лактации у родиль­ниц для полноценного и достаточного питания новорожденных путем создания соответствующего охранительного режима в послеродовых палатах (О. Д. Мацпанова), так как, по Г. Н. Сперанскому, большая лабильность образования и выделения молока часто находится в связи с общим состоя­нием нервной системы матери и условиями среды при сложном сочетании функции коры головного мозга и влияний различных гормонов и инкре­торных желез.

C этой целью необходима индивидуальная оценка каждого новорож­денного ребенка с соответствующим для него методом и частотой кормления.

М.

Недостаточная лактация, по данным Московского областного инсти­тута акушерства и гинекологии, является нередко следствием отклонения в состоянии здоровья беременной, роженицы и родильницы, особенно нервно-психического статуса ее.

При назначении числа и частоты кормлений следует исходить из полу­ченных Н. И. Красногорским данных о том, что возбудимость коры мозга в первые часы после кормления падает, однако на 3-м часу уже начинает восстанавливаться активность коры мозга, снизившаяся после кормления, но в достаточной мере это происходит лишь на 4-м часу после кормления.

Поэтому наиболее целесообразным можно считать кормление здоровых доношенных новорожденных детей через 3¹∕₂ часа 6 раз в сутки с индиви­дуальными отклонениями по соответствующим показаниям.

Суточная потребность в молоке определяется по формуле Финкельштейна: X=80 X (п—1). Для детей весом 3000 г и больше берется коэффициент 80, умножается на число дней жизни без одного дня (п—1), и полученное произведение делится на число желае­мых кормлений. Если здоровый ребенок на данном количестве молока не повышает вес, то суточное количество молока можно увеличить, изменяя для вычисления формулу путем умножения коэффициента 80 на число дней жизни; например, для 4-дневного ребенка весом 3000 г суточное количество будет: X = 80 х (4—1)=80 X 3=240 или X=80×4=320 мл.

Для детей весом меньше 3000 г берется для вычисления коэффициент 70.

В среднем доношенный ребенок до 8—9-го дня при 6—7 кормлениях в сутки высасывает молока в каждое кормление по 10 г, умноженных на число дней жизни.

Вычисление по количеству вводимых с пищей калорий, предложенное также Гейбнером, основано на том, что здоровый ребенок затрачивает на единицу тела определенное количество тепловой энергии.

Кормление по калоражу проводится из расчета:

Но потребность в тепловой энергии не исчерпывает собой всех нужд.

Уменьшают лактацию и некоторые особенности режима питания: резкое ограничение питья, а также проводимое лечение, в частности, назначение камфарного масла, длительная магнезиальная терапия, эр­готин, слабительные сернокислые соли; снижают лактацию тугое бинто­вание молочных желез, неправильный режим и уход за молочной железой в послеродовом периоде и др. (В. А. Гок-Смрчек и И. А. Штерн, Е.С. За­харова и др.).

К гипогалактической стадии ведут также столь часто наблюдаемые у матери трещины сосков, причиняющие сильные, а нередко нестерпимые физические боли во время кормления, душевные волнения вследствие нарушения правильного кормления и уменьшения количества молока.

Значительная гипогалактия может вызвать изменения в составе мо­лока, аналогичные наступающим нередко при появлении менструаций во время периода кормления ребенка, а именно: повышается содержание хлора, уменьшается содержание сахара и появляются молозивные тельца [Плантенга и Филиппо (Plantenga₁ Hlippo)].

Галакторея — самопроизвольное стекание молока — отмеча­ется в ряде случаев при слабости сосковых мышц или у матерей с неустой­чивым состоянием нервной системы.

так как в ряде случаев стекание молока отмечается и при гипогалак- тии. Нередко отмечается, что через несколько недель регулярного кормле­ния это стекание молока прекращается. Стекание молока происходит или из одной молочной железы при кормлении другой или вне кормлений — из обеих. Обычно показаны при этом общеукрепляющее лечение, витамино­терапия, правильный гигиенический режим.

Как указывалось, нередко у матерей происходит довольно тягостное набухание молочных желез, к которому при энергичном сосании ребенка присоединяются трещины сосков; если же ребенок принадлежит к группе вяло сосущих, то уплотнившийся сосок он откажется брать, точно так же не возьмет его слабый или недоношенный ребенок. Вялое же сосание или отказ от груди может способствовать иногда более резкому проявлению за­медления наступления лактации у преждевременно родивших матерей. Кроме того, при ведущей роли в лактации гормонов желтого тела и перед­ней доли гипофиза (лактогенного гормона) к гипогалактии может повести и недостаток витаминов.

Ввиду довольно частого появления трещин сосков у родильниц при кормлении желательно для повышения резистентности сосков и профи­лактики инфекции (наряду с другими мероприятиями, излагаемыми в разделе «Акушерство») проводить ультрафиолетовое облучение молочных желез в последнее время беременности и с первого дня после родов, что также ведет к более быстрому и полному восстановлению лактации (В. А. Гок-Смрчек, И. А. Штерн).

В ряде случаев оказывает положительный эффект гормонотерапия в виде подкожного введения пролактина по 1 мл 2 раза в день в течение 5—6 дней (И. А. Штерн, Е. С. Захарова, О. С. Тупинг, Е. Ф. Чебышева).

Благоприятствуют развитию лактации и соответствующая диета и питье матери.

По мнению большинства авторов, хорошую лактацию поддерживает повторное и полное опорожнение молочной железы.

При выборе метода ухода за молочной железой необходимо стре­миться к полному опорожнению ее и широко применять сцеживание моло­ка и массаж.

Некоторые авторы считают, что нарастание секрета молочных желез может быть вызвано только действием сосательного и опоражнивающего раздражения.

Согласно данным литературы и собственным наблюдениям, недоста­точная секреция молочной железы находится в причинной связи с гипо­плазией ее, с отклонениями в строении сосков и заболеваниями их, поэто­му необходимо тщательно проводить своевременную подготовку сосков в консультации для беременных как профилактику трещин и последующей гипогалактии.

Ограничение питья, слабительные соли и эрготин должны приме­няться с осторожностью, в особенности у женщин с недоразвитой молоч­ной железой и отклонениями в строении сосков.

Восстанавливающуюся лактацию у матери после родов необходимо поддержать прежде всего для сохранения достаточного количества молока для своего ребенка, когда матери придется выйти на работу по истечении послеродового отпуска; это имеет также большое государственное значе­ние в отношении сдачи излишков молока в детские консультации для снабжения последним других детей, у матерей которых нет или недоста­точно своего молока. Поэтому сцеживание излишков молока у матерей в родильном стационаре необходимо проводить всем матерям, за исклю­чением случаев, когда имеются противопоказания со стороны здоровья матери.

При проведении санитарно-просветительной работы с родптьницами необходимо разъяснить это положение матерям с указанием техники правильного сцеживания.

Организм ребенка нуждается для своего развития в определенных веществах: белках, жирах, углеводах, солях, витаминах и пр.

Ребенок в первую неделю жизни каждый день получает пищу раз­ного состава и качества, изменяющуюся в соответствии с возрастом ново­рожденного: в первые сутки — молозиво, затем переходное и зрелое молоко.

Особенности молозива. Вследствие биологических свойств молозива, протеины которого близки к сывороточному белку матери, питание мо­лозивом очень близко в внутриутробному парентеральному питанию и является наиболее нежным переходом к энтеральному внеутробному питанию. В молозиве содержатся в большом количестве и ферменты крови — пероксидаза, каталаза.

Сначала у матери появляется молозиво, затем в течение 3—4 дней выделяется молозивное или переходное молоко и, наконец, зрелое (табл. 25).

Таблица 25

Сравнительный состав молозива и молока, по данным разных авторов, в процентах

В соответствии с этим изменяется и калорийность женского молозива- молока: в первый день в нем отмечается 1500 калорий, во 2-й день—1100, в 3-й день—800, в 4-й — 750, в 5-й — 700, в 6-й день—675 в 7-й день — 600 калорий.

Молозиво — более густое, чем зрелое, молоко, желтоватого цвета (от молозивного жира), с высоким удельным весом — 1050—1080, содержит много белка, лактальбумина, который способствует свертыванию молозива при нагревании до 68°, а также глобулинов. По составу солей и белков молозиво приближается к кровяной сыворотке

Жир молозива богат олеиновой кислотой, стоит близко к жиру тела плода, следовательно, молозиво особенно легко усваивается и допускается возможность перехода его через стенки кишечника в неизмененном виде.

Молозиво заключает в себе антиген, встречающийся только в сыво­ротке крови, но не в зрелом молоке, и имеющий значение, по-видимому, для возбуждения обмена.

Различие зрелого молока с молозивом состоит как в количественном отношении, так и в качественном.

По химическому составу молозиво стоит ближе к тканям ребенка, чем зрелое молоко. Сравнительно со зрелым молоком оно богаче солями— от 0,31 до 0,48% (табл. 25), в нем содержится много солей фосфорной кислоты, оно беднее сахаром — 4%; количество жира в молозиве около 4% и колеблется в довольно широких пределах; молозиво особенно бога­то белками — от 2,2 до 5,8%, в нем, в частности, много нейтральной серы, количество которой постепенно убывает после первых 2—3 дней жизни.

C молозивом новорожденный получает в первые дни жизни и значитель­ное количество иммунных тел и ферментов. У новорожденных, кормящихся молозивом, несмотря на первоначальное снижение веса, отмечается по­ложительный баланс азота при значительной ретенции — до 60% (Бирк).

Молозиво, помимо молозивных или зернистых телец и полулуний, содержит лейкоциты, причем, по мнению некоторых авторов, преоблада­ние полинуклеаров говорит о хорошей лактации, а преобладание лимфо­цитов — о слабой лактации у матери.

Дети, которые вследствие особых причин не могут быть приложены к груди матери в первые дни, не получают молозивного молока, столь для них необходимого, так как в первые дни приходится давать им более зрелое молоко от других матерей.

Обычно не прикладываются к груди в первые дни дети травмирован­ные, извлеченные при кесаревом сечении, при помощи щипцов, нередко родившиеся в ягодичном и ножном предлежании, при некоторых заболе­ваниях матери, особенно при тяжелых токсикозах беременных, сердечно­сосудистых заболеваниях в стадии декомпенсации и др.

Женское молоко относительно бедно белками и солями и богато молочным сахаром; последний состоит преимущественно из ^-лактозы, которая благоприятствует росту Bact. bifidus и оказывает отрицательное влияние на рост Bact. coli, хорошо растущей при а-лактозе, содержащей­ся в коровьем молоке (М. Н. Небытова-Лукьянчикова).

Лактоза обеспечивает также благоприятное соотношение кальция к фосфору. Она (как галактоза и сера) наряду с глюкозой принимает основное участие в образовании хондроитинсерных кислот и участвует в ранних стадиях образования скелета [Циглер (Ziegler)]. Женское моло­ко богато лактальбумином, в состав которого входят наиболее ценные и жизненно важные аминокислоты: триптофан, лизин, аргинин, гисти­дин и др.

Альбумин и глобулин молочной сыворотки идентичны альбумину и глобулину сыворотки крови данного вида животных.

Различие в свертываемости женского и коровьего молока зависит не только от характера белка, но и от содержания солей, степени кислот­ности, различной буферности и т. д.

Содержание казеина в белках женского молока составляет 61,5%, а альбуминов и глобулинов — 38,5%, в белках коровьего молока соответ­ственно 85,7 и 14,3"%. Казеин менее полноценен, чем лактальбумин, так как содержит меньше аминокислот: лизина, цистина, гистидина и трипто­фана. По данным Иде (Ide), потребность, в частности, в триптофане у грудного ребенка определяется 0,058—0,1 г на 1 кг веса; этим, может быть, объясняется большая потребность в белках детей, вскармливаемых коро­вьим молоком.

Женское молоко в общем содержит больше серы, чем коровье [Басио (Basio)].

Хотя коровье молоко содержит большое количество белка, но полез­ный коэффициент при питании женским молоком выше.

Использование белков при естественном вскармливании по количест­ву удержанного организмом азота составляет: у новорожденного 78,3%. у 5-месячного ребенка 23,1 %; при искусственном вскармливании: на 2-м месяце жизни 37,6%, в 6 месяцев 18,87%; потребность в белках у новорож­денного при вскармливании молоком матери определяется 2—2,5 г на 1 кг веса в сутки.

Усвоение углеводов достаточно хорошее н потребность в них опреде­ляется 12—14 г на 1 кг веса с возможным повышением.

Потребность в жирах у новорожденных 6—7 г на 1 кг веса при соот­ношении белков, жиров и углеводов 1:3:6 (Г. Н. Сперанский), но у недо­ношенных установлено несовершенное усвоение жиров — лишь от 39 до 85% (М. С. Маслов и А. Ф. Тур).

Всасывание главнейших минеральных веществ у новорожденного в сутки следующее: P₂Os—170—256 мг, CaO— 181—291 мг, C — 95 мг (Мейер и Нассау).

Хотя в женском молоке солей значительно меньше, чем в коровьем, однако резорбция и ретенция выше: у грудного ребенка резорбция при естественном вскармливании около 80% и ретенция — 40—50%, при искусственном вскармливании соответственно 60 и около 15% [Рейс (Reiss)]. Меди содержится в женском молоке в 3 раза больше, чем в коровьем: в женском 0,5-0,6 мг%, в коровьем — 0,15—0,2 мг%. Железа в молоке очень мало: в 1 л женского молока — 0,02 г, в коровьем — 0,021 г. Од­нако разница в использовании железа молока детьми при естественном и искусственном вскармливании очень большая: по данным Н. И. Красно­горского, из женского молока всасывается 88% и столько же удерживает­ся, из коровьего всасывается 24,7 %, удерживается 22%, а при разведенном молоке ребенок получает железа еще меньше.

Молоко родильниц должно быть достаточно полноценно и по содер­жанию витаминов, так как, помимо основных ингредиентов пищи, ново­рожденный нуждается и в витаминах (см. стр. 685).

При опорожнении молочной железы первые порции более бедны вита­минами A, B₁ и С, чем последние.

При термической обработке (пастеризация, стерилизация, кипячение) витамин C разрушается (в среднем 15—30%); витамин А от нагревания обычно не изменяется. Под влиянием света и воздуха (особенно при ком­натной температуре) происходит частичное разрушение фотолабильных витаминов — рибофлавина и аскорбиновой кислоты. Это усуглубляется еще пастеризацией или стерилизацией, а также зависит от времени года; на витаминный состав женского молока влияет также характер пищи матери (витамин А, комплекс В, C и D).

Б. С. Гинзбург и Р. Л. Шуб доказали возможность обогащения женского молока витамином D путем приема его матерями. По данным Р. Л. Шуб, при приеме матерью в течение 1¹∕₂ месяцев перед родами еже­дневно по 800 ИЕ витамина D и в течение 10 дней после родов по 5000 ИЕ в 1 л молока определяется 1000 ИЕ витамина D. Сезонные колебания резко выражены в отношении аскорбиновой кислоты (особенно зимой и весной); колебания витамина A, B₂ невелики или отсутствуют.

В целях профилактики легко наступающего расстройства питания у детей необходимо полноценное кормление новорожденных, особенно при нарушениях белкового обмена у них. В частности, при внутриутробной гипотрофии необходимо в ряде случаев применение, помимо молока мате­ри, белковых препаратов: плазмы, трансфузии крови, сыворотки, плазмона и некоторых аминокислот, например метионина, а также других ингре­диентов, как раствора глюкозы и витаминов группы В, C и в случае не­обходимости витамина А и др. В этом отношении известную роль играет и показатель веса.

Первое прикладывание к груди новорожденного ребенка

Первое прикладывание к груди новорожденных обычно проводится через 6—12 часов после рождения. Сторонники значительно более раннего начала первого кормления — на родильном столе через 20—30 минут пос­ле рождения с докормом сцеженным молоком при недостаточном высасы­вании из молочной железы — с целью предупреждения снижения веса у ребенка основываются на том, что пищевой центр новорожденного обладает высокой возбудимостью лишь в течение короткого промежутка времени (20—30 минут), после которого возбудимость падает и ребенок погружается в глубокий парабиотический сон (И. А. Аршавский). М.К. Вен- цковский предлагает прикладывание к груди тотчас после рождения (че­рез 5—8 минут) с целью более быстрого отделения и выделения последа у матери, предупреждения кровопотери при этом, а также для уменьшения величины первоначального снижения веса у ребенка. Указанные авторы и М. П. Быкова получили положительный эффект, в то время как другие пришли к противоположным результатам (А. И. Бронштейн, Е. П. Петрова и А. М. Брускина, Г. П. Полякова).

Вопрос разрешается лишь при правильном учете особенностей родо­вого акта, при котором мать нуждается в сугубо внимательном наблюде­нии за состоянием ее здоровья, течением последового периода у нее и последующим достаточным отдыхом.

Первый толчок к деятельности пищевого центра, по даннымИ. П. Пав­лова, исходит из химического состава крови животного, которое несколь­ко часов не ело, у которого кровь лишь постепенно делается голодной (при этом возбуждается скелетная мускулатура и секреторные органы — слюн­ные железы).

Ребенок до момента рождения при бурных процессах внутриутробно­го роста и развития вполне обеспечен питательными веществами путем плацентарного кровообращения до момента прекращения пульсации пу­повины и отделения от матери, поэтому он родится, надо полагать, с сытой кровью и достаточно снабжен жидкостью.

Воздействие резкого изменения температуры (температура воздуха в сравнении с внутриутробной температурой в пределах 37,5°), утомление в процессе родового акта, свет и шум внешней среды являются для ново­рожденного сверхсильными раздражителями, вследствие чего ребенок после первого крика, восстановления дыхания и одевания быстро успокаи­вается и засыпает, надо полагать, здоровым сном.

Сосательный рефлекс у новорожденных вызывается не только голо­дом, но и прикосновением вследствие тактильного чувства. Кроме того, после рождения необходимы: подробный, всесторонний осмотр ребенка и оценка состояния его здоровья; спокойное, тщательное проведение пер­вого туалета; наблюдение с целью выявления возможных заболеваний, являющихся временными противопоказаниями для прикладывания к гру­ди матери, например, детей с гемолитической болезнью, повреждениями центральной нервной системы, при повторных обильных срыгиваниях околоплодных вод и при других состояниях; наконец, мать и ребенок нуж­даются в отдыхе и сне после родов.

Все это указывает на большую целесообразность первого кормления индивидуально через 6—8—12 часов после достаточного наблюдения и оценки состояния здоровья новорожденного, пробудившегося после первого сна.

Особенности кормления недоношенных детей

Ребенок с большой недоношенностью растет относительно быстрее доношенного: он нередко удваивает вес к 3 месяцам и утраивает его к 5—6 месяцам. Поэтому и потребность в пище у него повышенная; однако выносливость может легко нарушиться.

Резорбтивная способность кишечника недостаточна. Жиры, в частно­сти, усваиваются в пределах от 39 до 85% при большой потребности в них (В. Л. Стырикович, М. А. Зингер, А. Ф. Тур).

Надо также иметь в виду, что глубокая сонливость, слабое или иногда почти полное отсутствие сосательного рефлекса, а в ряде случаев и глота­тельного, могут вести ребенка при большой недоношенности к недоеданию и истощению. Весовая кривая у недоношенных детей нередко бывает обманчива, и, несмотря на голодание, вес после первоначального снижения в первый день жизни может затем оставаться несколько дней стационарным в отличие от кривой веса доношенного ребенка.

Кормление обычно начинается в первый раз через 6 часов после рож­дения — терпеливо, медленно, но достаточно.

При кормлении необходимо стремиться к развитию и улучшению со­сательного рефлекса, имея при этом в виду, что ребенку необходимо прео­долеть определенное сопротивление при отсасывании молока из груди.

face="Times New Roman">В зависимости от степени недоношенности и функциональных возмож­ностей ребенка прикладывают к груди, если он может сосать, через 2 или 2¹∕₂ часа 10 или 8 раз в сутки, при обязательных взвешиваниях до и после кормления. При недостаточном высасывании ребенка докармливают сцеженным молоком матери. Детей с весом от 1500 г и ниже, а так­же значительно ослабленных недоношенных но более крупных детей при невозможности прикладывания к груди кормить следует 10—И раз в сутки: 1) из бутылочки через соску (рис. 246); если не сосет из бутылочки, то кормят через накладку, вливая в нее ложечкой; 2) если не сосет из накладки, то молоко дают с ложечки (рис. 247); 3) при плохом приеме молока с ложечки его вводят из пипетки по каплям через рот, если глотает, и, в крайнем случае через нос (рис. 248), если не глотает, или 4) молоко вводят в желудок через зонд с большими промежутками в зависимости от состояния ребенка и степени его активности (рис. 249).

В последнем случае рот открывают легким надавливанием пальца на подбородок, прокипяченный резш овый зонд (с поперечником 4—7 мм, № 12 —14 по шкале Шарьера) вводят указательным и большим пальцами в рот за основание языка и осторожно придавливают к задней стенке глотки, ребенок инстинктивными рефлекторноглотательными движениями проводит его до входа в пищевод. Затем зонд быстро вводят на 12—13 см на длину полости рта и пищевода до эпигастрального угла; когда он до­стигает желудка, воронку немного приподнимают, чтобы из желудка вы­шли газы; после этого трубку вблизи воронки сдавливают и наливают мо­локо. Выводить зонд следует довольно быстро во избежание срыгивания и некоторое время держать челюсти ребейка раздвинутыми.

В отдельных случаях, при затруднении введения зонда через рот, можно его вводить через нос.

По мере улучшения общего состояния ребенка и повышения активно­сти следует начинать прикладывать его к груди.

Детей с удовлетворительной активностью и достаточным отсасыванием молока при 8-разовом кормлении можно кормить после 2—3-й недели жиз­ни через 3 часа 7 раз в день.

Рис. 24R. Кормление из бутылочки через соску.

Рис. 247. Кормление с ложечки.

l^,ιιlang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Должна быть также осведомленность о здоровье матери во время бе­ременности и в родах, о причине преждевременного наступления родов, о характере их.

В связи с этим необходимо назначение индивидуальных кормлений. Нередко показаны: внутривенное введение плазмы по 10—15 мл через 1—3 дня в первую и вторую недели жизни; внутривенное введение 10% раствора глюкозы по 15—20 мл ежедневно или через день, особенно при общей вя­лости, сонливости и малом приеме молока; с 3—4 недель, по данным В. Л. Стыриковича и М. Н. Зингер, показано добавление к молоку плаз­мона или ларозана, сначала 1-1,5-2 г в день, в дальнейшем постепенно повышают до 1 —1,5—2% на общий объем пищи, или сухого молока в той же дозировке; после 1—1¹∕₂ месяцев жизни — свежеосажденный протертый творог — 4—6% на общий объем пищи, причем общее суточное количест­во колеблется от 6 до 12 г, пахтанье с 4% углеводов, сначала дают не­большими количествами и лишь постепенно увеличивают белковое молоко.

Длительность назначения указанных препаратов в среднем около 1¹∕₂ месяцев.

Особенно нуждаются в изложенных дополнительных мероприятиях дети, родившиеся у матерей, питание которых во время беременности было неполноценно.

Столь же необходимо бывает назначение питья в виде 5 и 10% раствора глюкозы — одного или в сочетании с равным количеством рингеровского или физиологического раствора для поддержания водного баланса. Если ребенок выпивает жидкости недостаточно, то в необходимых случаях, часть жидкости вводится подкожно — 40—60 мл.

Искусственное вскармливание новорожденных может быть применено лишь в исключительных случаях при абсолютной невозможности полу­чить материнское молоко.

Переваривание и усвоение новорожденным чужеродного молока, в частности коровьего, как уже было указано, происходит значительно хуже, чем женского молока. Для новорожденного первых 2 недель жизни при­меняется смесь из коровьего молока в разведении молока водой 1:1 с 5% сахара, а более старшим в разведении 2:1. После двухнедельного возраста воду заменяют рисовым отваром. Более приемлемы сухие смеси как в от­ношении приготовления, так, по-видимому, и усвоения. Но эти смеси бедны жиром, поэтому наиболее употребляемой является смесь Сперанского, состоящая из 35% молока, 15% сливок, 45% воды и 5% сахара.

При искусственном вскармливании надо проводить кормления более редкие (не раньше 3^[XX]∕₂ часов), также необходимо назначение и витаминов.

Организация кормления

При организации кормления новорожденных, помимо необходимого предварительного осмотра ребенка сестрой, туалета и переодевания, требуется и соответствующий лечебно-охранительный режим в послеродо­вых палатах, в частности ежедневный туалет молочных желез: обмывание их, обтирание ежедневно сменяемым свежим стерильным полотенцем, еже дневная смена сорочки, свежая стерильная пеленка для ребенка по­верх одеяла матери для каждого кормления и прочие меры профилактики инфекции (О. Д. Мацпанова).

Обмывание сосков молочных желез перед кормлением проводится в одних учреждениях с целью профилактики возможного инфицирования ребенка, в других — с целью предупреждения мацерации сосков и появле­ния трещин на них. Поэтому в разных родильных учреждениях применяют­ся различные способы обмывания: физиологическим раствором, раствором риванола 1:20000 (А. И. Бубличенко), 0,25% раствором нашатырного спир­та (А. И. Малинин, И. Ф. Жорданиа и др.). Наконец, в некоторых учреж­дениях соски перед кормлением не обмывают, а лишь припудривают пос­ле кормления порошком стрептоцида.

По собственным наблюдениям (И. А. Штерн), более предпочтительна обработка сосков стафилококковым бактериофагом или грамицидином ¹.

Кормление необходимо проводить, с одной стороны, в условиях наи­меньшего движения в послеродовых палатах, а с другой — наибольшей тишины в них, учитывая, по данным А. И. Бронштейна и Е. П. Петровой, реакцию новорожденных на резкое звуковое воздействие замедлением сосательных движений.

C целью установления и закрепления хорошего сосательного рефлек­са у ребенка и нормального хорошего развития лактации у матери кормле­ние здоровых доношенных детей проводится путем непосредственного при­кладывания к груди матери.

Эффективность сосания новорожденным ребенком в известной мере зависит от правильного положения его у матери и прикладывания к груди с правильным захватыванием соска ребенком (рис. 250, 251). Во время кормления необходимо наблюдать за сосанием ребенка. Здоровый и креп­кий ребенок делает 40—60 сосательных движений в минуту, за каждыми 2—4 сосательными движениями следует глотательное; к концу 5-й минуты здоровый ребенок высасывает более половины своей порции молока. При тугой груди и слабости ребенка он глотает реже, а сосание замедляется.

В акте молокоотделения имеют влияние два фактора — механическое расслабление околососковых мышц вследствие сдавления последних и околососковой цистерны челюстями ребенка и активное раскрытие молоч­ных ходов под влиянием психического аффекта матери.

Рис. 250. Положение матери и ребенка при кормлении лежа.

При сосании играют роль сила, с которой сосет ребенок, и давление, под которым выступает молоко из груди матери.

По данным А. Ф. Тура, сила надавливания челюстных отростков на сосок у новорожденных равна 200—300 г; она быстро увеличивается и уже к 2 неделям соответствует 700—800 г.

Разрежение давления в полости рта доходит при одном сосательном движении до 4—14 см, при нескольких сосательных движениях, следую­щих одно за другим, — до 60—140 см водяного столба.

Поданным Литинского (исследования водным галактоманометром),в 1-й день после рождения для отделения молока необходимо отрицательное давление в среднем 118 см водяного столба, во 2-й день отделение молока наступает при давлении 66 см водяного столба, с 5-го дня при восстановив­шейся лактации для отделения молока достаточно давление около 57 см водяного столба.

В механизме выделения молока большое влияние оказывает психо­генная настроенность матери, которая ведет к повышению возбудимости мышцы ареолярно-сосковой области, сопровождающейся эрекцией соска. Прикладывать ребенка к груди нужно именно в этот момент, так как это обеспечивает эффективность сосания и ослабляет возможность травматиза- ции соска (С. М. Беккер, С. П. Виноградова).

А 48 Руководство по акушерству

Рис. 251. Положение матери и ребенка при кормлении сидя в кровати.

При искусственном вскармливании через соску из бутылочки давление; молока в последней всего 5—8 см; в этом случае труд ребенка в 5—10 раз легче, чем ребенка, сосущего грудь. При кормлении с ло­жечки работа сосания сводит­ся к нулю.

Глотательное и сосатель­ное движения и их иннерва­ция появляются уже в ранние месяцы внутриутробной жиз­ни. Поэтому при нарушении или вялом сосании или глота­нии необходимо выяснить при­чину такового, например за­труднения при кормлении мо­гут быть со стороны матери и ребенка. Со стороны послед­него отдельные аномалии раз­вития — расщепление твердо­го и мягкого неба, а также рас­щепление верхней и нижней челюсти, расположение ниж­ней челюсти под углом к верх­ней — косое положение и ча­ще всего выступание верхней челюсти или западание ниж­ней (prognatismus) (рис. 252), когда при закрывании рта от­сутствует полное смыкание че­люстей. Это прогнатизм, отме­чаемый, по данным И. А. Штерна, у 10—15% новорожденных, при ко­тором затрудняется правильный захват челюстями ребенка сосков у осно-

Рис. 252.

О, — смыкание челюстей правильное (norma); б — смыкание челюстей неправильное (Prognatismus).

вания их. В этих случаях сосание облегчается кормлением вначале через накладку, а в последующем, когда молочные железы становятся более

мягкими, ребенок в большинстве случаев приучается сосать непосред­ственно из молочной железы матери.

Кроме того, затруднением для непосредственного сосания из груди матери могут быть выявляющиеся те или иные заболевания ребенка, на­пример: внутриутробная токсемия, родовая травма — повреждение цент­ральной нервной системы и др.

Рис. 253. Классификация сосков.

Со стороны матери чаще всего причинами затруднения сосания являют­ся различные аномалии сосков молочных желез (рис. 253), а также различ­ные заболевания матерей, препятствующие кормлению ребенка.

Только индивидуальный подход к каждому новорожденному обес­печивает правильный уход, кормление и профилактику заболеваний.

Если доношенный ребенок при кормлении через 3¹∕₂ часа 6 раз в сутки высасывает молока недостаточно при хорошей лактации матери, то следует 48*

перевести его (как уже указано) на более частое кормление — через 3—2^[XXI]∕₂ часа. Если же новорожденный вследствие той или иной причины (например, внутриутробная токсемия вследствие заболевания матери во время бере­менности; заболевания ребенка после рождения) не высасывает достаточ­ного количества молока, то необходимо докармливать его сырым сцеженным молоком собственной матери. Но если молока у матери недостаточно, то необходимо новорожденного ребенка докармливать сцеженным стерили­зованным молоком от других матерей, но не молочными смесями.

Мнение, что если новорожденному или грудному ребенку давать молоко через соску, то он перестает брать грудь, не совсем правильно. Это можно заметить при массовых наблюдениях над детьми, когда новорожденный вследствие болезненного состояния матери или недостаточной лактации вскармливается сцеженным молоком через соску; при восстановлении же лактации у матери ребенок также хорошо сосет непосредственно из молоч­ной железы. Лишь в отдельных, исключительных случаях можно наб­людать, что новорожденные дети с явлениями невропатии менее охотно после соски берут молочную железу.