УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ РЕБЕНКОМ

Режим и уход за здоровым новорожденным ребенком находятся в тес­ной связи с приведенными выше анатомо-физиологическими особенностя­ми.

В родовой палате в ожидании родов все подготавливается к приему новорожденного и проведению первого туалета, в частности пакет со стерильным согретым бельем, нагретый лоток, но не горячий во избежа­ние ожога, предварительно обожженный спиртом и покрытый стерильной пеленкой для приема ребенка; требуется обращать внимание на достаточную температуру в палате (20—22°).

Особенно необходима в охране здоровья ребенка неуклонная направ­ленность внимания на взаимоотношение плода и матери в процессе родово­го акта. Надо иметь в виду, что самой чувствительной к недостатку кисло­рода из различных органов является мозговая ткань, в которой кислород­ное голодание ведет к развитию отека, причем повреждение может быстро стать столь глубоким и необратимым, что, несмотря на проводимые меро­приятия по восстановлению дыхания, плод, родившийся в асфиксии, или новорожденный после оживления ¹ не сможет достаточно раздышаться. Ребенок в ряде случаев умирает в ближайшие часы от вторичной асфиксии с ателектазом легких при наличии отека мозга и его оболочек и отсутствии кровоизлияния.

В целях профилактики вторичной асфиксии оживленный ребенок нуждается в особом наблюдении, особенно в первые часы жизни (достаточ­ное согревание, повторная дача кислорода).

Для профилактики вторичной асфиксии у недоношенных новорожден­ных особенно важно правильное положение ребенка в кроватке с припод­нятым изголовьем, одевание в нагретое белье, но свободно, не стесняя груд­ной клетки; затем — последующее медленное и осторожное кормление.

При явлениях ателектаза легких необходимо убедиться, что нет механического препятствия к прохождению воздуха; при наличии слизи в зеве или гортани надо удалить последнюю при помощи баллона с эла­стическим или мягким катетером с центральным отверстием, затем делают горячие ванны 39—40° (в течение 5—7 минут, иногда повторно).

style='font-size:10.0pt; line-height:90%'>Аналогичные ванны и сердечные средства применяются в случае не­обходимости при склереме и склеродеме (кроме проводимого при послед­ней лечения основного заболевания).

В целях профилактики приступов цианоза и асфиксии полезно на­значать для дыхания увлажненный кислород, пропуская последний через воду в аппарате Боброва и вводя ребенку в нос через глазную пипетку, надетую на отводящую с коротким коленом трубку аппарата (на кончик пипетки для удобства введения надевают маленький отрезок дренажной трубки).

При более тяжелом приступе асфиксии, помимо кислорода, вводят цититон или 1 % раствор солянокислого лобелина по 0,1—0,2 мл подкожно; при ослаблении сердечной деятельности — Sol. Coffeini natr.-benzoici 0,5 % по одной чайной ложке 2—3 раза в день или Sol. Coffeini natr.-benzoici 10% 0,2 мл 1—2 раза в день подкожно.

Первый туалет новорожденного

Тотчас после рождения ребенка проводится профилактика гонобленно- реи глаз по Матвееву. После предварительного обтирания век каждого глаза отдельными шариками сухой стерильной ваты впускают в конъюнк­тивальный мешок по одной капле 2% раствора азотнокислого серебра (ляписа). При указанной профилактике необходимо сосредоточить сугу­бое внимание, с одной стороны, на том, чтобы у новорожденного не разви­лась в последующие дни бленнорея, для чего раствор ляписа должен быть ежедневно свежий, прозрачный, в темной склянке (не разложившийся, без хлопьев), а с другой — чтобы не произвести чрезвычайно опасного ожога глаз.

Заслуживает внимание профилактика глаз по И. М. Сапиру 30% раствором альбуцида по следующей методике: по 2 капли 30% раствора альбуцида вводят новорожденному в каждый глаз 2 раза — первый раз непосредственно после рождения, до отделения его от матери, в родильном зале, и второй раз в комнате первого туалета или в детском отделении через 2 часа после рождения.

Проводят профилактику гонобленнореи у новорожденных и другими методами, например пенициллином (П. А. Гузиков, Р. Л. Шуб) или 1% синтомициновой эмульсией (Г. Е. Гофман и Н. Ф. Лызиков).

После профилактики гонобленнореи тщательно, с соблюдением стро­гой чистоты проводят первичную обработку пуповины: на расстоянии 10— 15 см от пупочного кольца на пуповину накладывают тесемчатую лигатуру или зажим Кохера. Над зажимом пуповину протирают при помощи сте­рильного пинцета стерильной марлей, смоченной в 95° спирте, и на этом участке перерезают стерильными ножницами. Детский конец пуповины завертывают в стерильную марлю. Ребенка прикрывают стерильной пелен­кой ц переносят на стол первого туалета.

Акушерка, тщательно вымыв руки и протерев их спиртом, подклады­вает под остаток пуповинного канатика сухую стерильную марлю и накла­дывает на пуповину тесемчатую лигатуру или зажим на расстоянии 2 см от пупочного кольца, протирает над лигатурой участок пуповины ватой, взятой пинцетом и смоченной 95° спиртом, и затем перерезает пуповину над лигатурой так, чтобы осталась культя длиной 3—4 см.

Уход за остатком пуповины особенно важен как в смысле подсыхания его, обычно заканчивающегося на 3—4-й день, так и профилактики ин­фекции.

Процесс отпадения остатка пуповины (portio caduca) состоит в том, что последний, высыхая и мумифицируясь, действует как ирритамент на остающуюся часть (portio persistans), вызывает реактивное воспале­ние на границе между сосудистым слоем, снабженным капиллярами от кожи пупка, и бессосудистой частью пуповины (кольцо Гиртля). Близ этого сосудистого венчика образуется демаркационная линия, и, та­ким образом, постепенно portio caduca начинает отделяться от тела, при этом раньше всего отделяется амниотическая влагалищная оболочка и отпадающий кусок остается на своих сосудах, потом отделяются обе арте­рии пуповины, а еще несколько позднее и вена пуповины (Н. Ф. Миллер, А. Дешин, М. А. Скворцов).

Рибемон-Десень (Ribeniont-Dessaignes), изучив анатомические условия, показал, что стенки артерии пуповины настолько сокращаются, что артерии превращаются в плотные тяжи, не пропускающие кровь и ускоряю­щие свертывание. Сила противодавления настолько велика, что оказывает сопротивление давлению 120—160 мм ртутного столба, между тем как нор­мальное давление крови в этом возрасте при физиологической работе серд­ца составляет не больше 70—72 мм ртутного столба.

Если при поступлении в детское отделение повязка пропитывается кровью (возобновление кровотечения), акушерка меняет ее и накладывает новую или подтягивает лигатуру; при загрязнении наружных слоев по­вязки последние меняются.

На 3—4-й день и в последующие дни остаток пуповины осматривается врачом; если этот остаток недостаточно подсох, накладывают высушиваю­щую повязку со спиртом или 5% спиртовым раствором стрептоцида или, если он влажен только у основания, смазывают эту часть настойкой йода либо раствором стрептоцида.

Довольно удобным и эффективным является метод обработ­ки пуповины Роговина: после предварительного отделения ребенка от матери остаток пуповины у пупочного кольца протирают сухой стерильной салфеткой, просматривают против источника света; при отсут­ствии в ней миккелева дивертикула или урахуса протирают салфеткой, смоченной 95° спиртом, отжимают двумя пальцами вартонов студень в ди­стальный конец; вкладывают металлическую скобку в специальные щипцы (рис. 254), проводят пуповину между сторонами скобки и плавно сжимают щипцы с таким расчетом, чтобы края скобки находились у кожного края пупка без языкообразного выступа остатка пуповины (рис. 255, 256).

Рис. 254. Щипцы и скоба для наложения на пуповину. а — верхняя бранша щипцов; б — нижняя бранша щипцов; в — не­съемный винт; г — скоба до наложения на пуповину; д — верхняя ее ножка; е — короткий загнутый конец.

Щипцы размыкают, скобка остается на пуповине, остаток которой на 0,4см от края скобки отсекают, и поверхность разреза смазывают 5% раствором

Рис. 255. Сдавливание пуповины в скобке.

марганцовокислого калия. В этих случаях происходит быстрое отпадение пуповины и гладкое заживление ранки (рис. 257).

Если края пупочного кольца неровные, то пуповину повертывают так, чтобы при наложении скобки языкообразный выступ делил пуповину на две равные части.

Также необходимо накладывать скобку или тесьму на расстоянии 2—3 см от кожного кольца детям от резусотрицательных матерей на случай необходимости последующего обменного переливания крови.

Рис. 256. Наложение скобки па пуповину.

А и В — правильное; В — неправильное, а —• пупочный канатик; б — на­ложенная на него скобка; в — кожный край пупочного кольца (на рисунке Б он языкообразный); г — линия отсечения пуповины.

Повязку не накладывают. В последующие дни в случае необходимости после отпадения пупочную ранку обрабатывают 5% раствором марган­цовокислого калия.

Рис. 257. Остаток пуповины, зажатый в скобке.

остатка пуповины (после перевязки пуповины шелком и отсечения никакие специальные манипуляции не проводятся, пупок остается открытым), Е. К. Александровым предложен метод открытого ухода за пуповиной с применением хирургических скобок и танина, H. М. Дорофеевым —

первичного временного накладывания изогнутого зажима с последующим наложением повязки и дальнейшей обработки культи и др.

Первородная смазка, по данным ряда авторов, обладает бактерицид­ными и трофическими свойствами, а также в известной мере предохраняет от излишней отдачи тепла (Н. В. Марков и С. В. Кисин, М. Е. Лившина). Поэтому при рождении излишек сыровидной смазки снимают только с головки и в глубоких кожных складках стерильной ватой, смоченной сте­рильным вазелиновым или растительным маслом. Однако оставлять смаз­ку в последующие дни не рекомендуется, ибо, разлагаясь, она вызывает раздражение кожи и ведет к опрелости.

Браслетки с обозначением пола ребенка, фамилии и имени матери и номера истории родов надеваются на обе ручки ребенка тотчас по рождении, а медальон с теми же обозначениями на одной стороне и номером материн­ской кровати на другой — надевают на шею уже одетого ребенка.

Затем измеряют рост (на ростомере) и сантиметровой лентой — ок­ружность головы, груди и живота; одевают в приготовленные нагретые стерильные пеленки и одеяло и взвешивают одетым (предварительно про­верив вес пакета с бельем). Затем на первые 2 часа в родовой палате ново­рожденному прикладывают поверх одеяла к ножкам грелку (56—60°), вложенную в предохранительный ватный мешок (во избежание ожога), и наблюдают за общим состоянием ребенка.

При дальнейшем приеме новорожденного от акушерки сестрой в детскую палату необходимо осмотреть ребенка, осведомиться, было ли отделение мекония и мочи, проверить пол ребенка, правильность документа­ции на стерильных медальоне и браслетках, в истории развития новорож­денного и истории родов.

В сдаче и приеме ребенка и состоянии здоровья его акушерка и сестра расписываются в истории развития новорожденного.

При одевании новорожденных приходится иметь в виду, что вполне одетый ребенок теряет в 3 раза меньше тепла, чем раздетый; если, по дан­ным Рубнера, принять отдачу тепла при обнаженном теле 100%, то при однослойной одежде она равняется 87 %, при двухслойной—60% и при трех­слойной — 33%. Это относится к сухому белью. Но если белье (пеленки) будет мокрое, то условия, естественно, изменятся, так как жидкость яв­ляется хорошим проводником тепла; вода проводит тепло в 25 раз лучше воздуха и в промокшей одежде человек отдает тепла гораздо больше, чем в сухой. Потеря тепла при влажном однослойном белье — пеленке из бумажной ткани — равна 157%. Следовательно, если ребенок на­ходится в мокрых и сырых пеленках, то у него быстро наступает охлаж­дение и прежде всего ножек.

Основные принципы одевания должны находиться в полном соответ­ствии с особенностями новорожденных, а именно — одевать детей свобод­но, не стесняя движений ребенка, не вытягивая ручек и ножек, и тепло (в предварительно согретые пеленки, не допуская тугого пеленания и на­ложения тугих повязок на живот и грудную клетку); также надо следить за правильным положением новорожденного в кроватке. Одевают ново­рожденных в первый день в распашонку и пеленки с головкой и ручками; со 2-го дня, при достаточной и равномерной температуре в детских и жен­ских палатах, у доношенных детей головку оставляют открытой, освобож­дая руки и надевая поверх распашонки кофточку с глухими рукавчиками, подгузник и пеленку до подмышечных впадип (рис. 258, а, б, в, г).

В последние годы в родильных учреждениях Москвы (А. П. Поз­няк) и Московского областного института акушерства и гинекологии при-

меняется метод одевания, принятый в Чехословакии, в конверт с вложен­ным в него одеялом (рис. 259).

При уходе за глазами необходимо помнить о возможности заболевания и обращать внимание как на клиническую картину, так и на время проявления патологического процесса.

Катаральный конъюнктивит зависит обычно от раздражающего дей­ствия 2% раствора азотнокислого серебра, впущенного при рождении больше одной капли, или не совсем свежего раствора, или ошибочного впускания более концентрированного раствора.

Указанный конъюнктивит возникает в первые часы после рождения

и характеризуется отечностью век одного или обоих глаз с довольно обиль­

ным отделяемым белого цвета, образованием в ря­де случаев на коже век темно-бурых пятен от сте­кания излишка впущенно­го раствора ляписа. При исследовании в мазках об­наруживается скопление лейкоцитов, в посеве фло­ра отсутствует. Длитель­ность течения в легких случаях — несколько ча­сов, в тяжелых — в зави­симости от повреждения.

Рис. 259. Заключительный момент — ребенок в конверте с вложенным в него одеялом.

Уход — гигиенические обмывания, удаление отделяемого стерильным ватным шариком, обильно увлажненным Sol. Kalii hypermanganici (1 :6000) или Sol. Acidi borici 2%. В случаях ожога концентрированным раствором необходима немедленная консультация окулиста.

Частота смены пеленок. Следует иметь в виду, что у детей первых дней жизни при высасывании малого количества молозива мочеиспускания относительно скудны и редки; у новорожденных же более старших (конца первой и второй недели) по мере высасывания все большего и большего количества молока мочеиспускания учащаются и становятся более обиль­ными. Поэтому более старшие новорожденные нуждаются в смене пеленок не только перед каждым кормлением, но в ряде случаев и в промежутках между ними.

Уход за кожей имеет чрезвычайно важное значение ввиду очень легкой ранимости ее и инфицирования.

Активная реакция поверхности кожи является кислой (pH = 3,0—4,0) (И. Г. Кочергин), что делает ее устойчивой по отношению к патогенным микроорганизмам.

Кожа обладает и бактерицидным свойством или эзофилаксией, но при достаточной чистоте ее.

По данным Кольмара, при посеве на кожу культуры гемолитического стрептококка через 3 минуты обнаруживалось 60 000 микробов, а через час количество их уменьшалось до 7000, или на 88,3%. Аналогичные наблю­дения, проводившиеся на стекле, свидетельствовали о том, что кривая уменьшения микробов шла значительно медленнее, чем на коже; но кожа чистая и загрязненная по-разному сопротивляется микробам: на невымы- той коже через 2 часа количество микробов уменьшается лишь на 15%, а на вымытой через 10 минут — на 85%; стафилококк, однако, сохраняется долгое время.

Хотя кожа является также и органом всасывания, однако плотные тела через неповрежденную кожу не всасываются. Жидкие вещества, растворимые в воде, проникают в кожу лишь после предварительного на­бухания эпидермиса.

Пропитанный жиром роговой слой представляет большое препятствие даже для жидкостей; но при лекарственных веществах, близких по соста­ву к кожному салу, как ланолин, всасывание через кожу облегчается. Всасывающая способность кожи повышается после обработки ее спиртом и мылами. Имеет значение и качество мыла, которое определяется по содер­жанию в нем свободной щелочи: чем больше ее остается, тем менее оно пригодно для мытья, особенно при наличии участков повреждения кожи. К нераздражающим мылам относятся пережиренные мыла (дет­ское мыло).

Лекарственные вещества в газообразном состоянии всасываются кожей в довольно значительном количестве (например, пары йода).

Значительную роль для кожного дыхания играет чистый воздух. Кож­ное дыхание в загрязненном воздухе происходит лишь с трудом (как и ле­гочное).

В отношении воды кожа имеет различную чувствительность; наиболее чувствительной ко всем внешним раздражениям является кожа лица, так как роговой слой здесь тоньше.

Особенно важен и необходим уход за частями тела, легче загрязняю­щимися нормальными выделениями организма: кожные складки, подмы­шечные впадины, ладони, межпальцевые складки, за ушными раковинами, область ануса, наружные половые органы.

В методике ухода за новорожденными, в частности ухода за кожей и устранения раздражений ее, играет роль частота смены пеленок, так как длительное оставление ребенка в мокрых пеленках может вести не только к охлаждению, но и к появлению раздражений — «пеленочных сыпей», вызываемых аммиаком [Браун, Вильсон (Brown, Wilson)] и хло­ристым аммонием [Кеслер (Kaessler)]; возможная высокая щелоч­ность пеленок вследствие недостаточного полоскания во время стир­ки также может при мочеиспусканиях вызвать сильное раздраже­ние кожи.

Подмывание необходимо проводить после каждого испражнения текучей теплой водой (36—37°), после подмывания тело осушают прикос­новением пеленки (но не растиранием).

Купание до отпадения остатка пуповины обычно не рекоменду­ется во избежание нарушения процесса подсыхания его, кроме особых показаний — лечебных ванн. Однако они применяются в практической работе часто при рождении плода в асфиксии, при ателектазах легких, пневмонии; очистительные ванны в первые сутки нами применяются всем здоровым новорожденным с раствором марганцовокислого калия, особенно при инфицированных околоплодных водах и неблагоприятной флоре ваги­ны, гнойных кожных заболеваниях ребенка и в других случаях. После ванны повязку снимают, остаток пуповины осушают и завертывают в сте­рильную салфетку, смоченную спиртом. После отпадения остатка пуповины желательно купать детей ежедневно, температура ванн: гигиенических 36—37°, лечебных 38—40°; ванны необходимо делать с раствором марган­цовокислого калия.

Большое внимание в профилактической работе должно быть уделено контролю за проведением противотуберкулезной вакцинации новорожден­ных (методика вакцинации, хранение и пр.).

Особенности ухода за недоношенными детьми

В целях лучшего наблюдения и обслуживания недоношенных детей необходимо помещать их в отдельную палату со специальным постом сестры на 8—10 детей. Если же недоношенных лишь несколько (2 ребенка), то целесообразно сосредоточивать вместе с ними новорожденных от мате­рей после кесарева сечения и травмированных, которые нуждаются в особом уходе и обычно остаются в родильном учреждении более длительное время. При отсутствии соответствующей палаты все же лучше выделять их в общей палате в особую группу.

Всемерное предупреждение охлаждения является очень важным по­ложением в уходе, так как охлаждение способствует снижению и без того ничтожной сопротивляемости организма недоношенного новорожденного ребенка и благоприятствует развитию инфекции, которая может проник­нуть в организм последнего.

В результате охлаждения и лабильности органов кровообращения и дыхания может быстро появиться столь опасная для них склерема, по­этому требуется сугубое внимание и бдительность по предупреждению ее возникновения.

Это необходимо иметь в виду не только при общем охлаждении, НО И при охлаждении ножек (стоп) у новорожденных, так как достаточно хоро­шо известно рефлексогенное возникновение катаров слизистой оболочки носа с дегенеративными изменениями мерцательного эпителия в результате нарушения деятельности вегетативной нервной системы с изменением им­мунобиологического состояния организма (Н. В. Филатов, С. П. Фельдман и др.).

Чрезвычайная склонность недоношенных новорожденных к охлаж­дению и опасность последнего для них обязывают поддерживать темпера­туру в родильном зале в пределах 20—22°, а в детской палате — 22—24°. Помимо этого, преждевременные роды и первый туалет ребенка проводят в родильном зале при дополнительном обогревании тепловой лампой.

Очень важно правильное одевание недоношенных детей. Одевать их нужно исключительно в хорошо просушенное белье. Вначале покрывают головку и закрывают ручки, но свободно, не сдавливая грудной клетки и живота; необходимо наблюдать за правильным положением ребенка в кроватке. Одевание в нагретое белье требуется потому, что если недо­ношенный новорожденный будет одет после первого туалета в обычные пеленки, но недостаточно подогретые, то он может оказаться через некото­рое время при осмотре охлажденным даже при наличии грелки, приложен­ной сверх одеяла, так как при большой теплоотдаче на согревание холод­ных пеленок теплопродукция у него чрезвычайно мала. Белье должно быть также достаточно просушенным. Необходимо периодически наблюдать за стулом и мочеиспусканием с тем, чтобы дети не оставались в мокрых пе­ленках, так как при длительном лежании ребенка в них, помимо раздраже­ния кожи (при недостаточно правильном уходе), при раздевании может быть обнаружено, что ножки или другие части тела охлаждены, ведь вме­сто плохого проводника тепла — воздуха ребенок был окружен хорошим проводником — мочой.

Переодевание, подмывание и весь уход необходимо проводить в до­статочно теплом месте под лучами обогревательного рефлектора. Поверх одеяла ребенку прикладывают грелки к ножкам с температурой воды в них 56—60°.

Грелки применяют в предохранительных мешках во избежание ожога. Учитывая температуру под одеялом и ниже расположенными слоями одежды, смену грелок производят через час.

В отношении теплового режима для недоношенных детей следует от­метить, что если в прежнее время при поступлении недоношенного ребенка охлажденным с низкой температурой считалось необходимым быстрое со­гревание, то в настоящее время отдельные авторы полагают более целесооб­разным постепенное согревание [Кинцель (Kintzel)]. По данным Кинке­ля, у детей с малым весом, от 800 до 2000 г, лучшие результаты получены при медленном согревании, а у детей с весом более 2000 г дало лучший эффект быстрое согревание. По нашему мнению, данный вопрос нуждается еще в более подробном изучении и наблюдении.

Надо иметь в виду также и возможность перегревания ребенка, которое может легко наступить ввиду недостаточной теплорегуляции у последнего и дать подъем температуры до 38—39°.

При большой степени недоношенности, особенно если в детской палате температура воздуха будет понижена, у ребенка может появиться уплот­нение щечек (склерема); при нормальной температуре тела это указывает на то,что данная температура воздуха для него низка и он дышит относи­тельно «холодным» для него воздухом.

Поэтому детей с большой недоношенностью желательно помещать или в особые специальные кувезы или в кроватку с надетым каркасом и под­веденной к нему электрической лампочкой, поддерживая температуру око­ло ребенка 28—30—32°, с целью создания для него в кроватке определен­ного теплового режима — «индивидуального микроклимата» — с соответ­ствующей относительной влажностью воздуха в палате 60—80%.

Наиболее удобное положение ребенка в кроватке — на спине, это соответствует нормальным экскурсиям диафрагмы и более свободному дыханию.

Возвышенное положение головного конца туловища ^[XXII] особенно показа­но ввиду легко возникающего метеоризма у недоношенного ребенка.

Наличие метеоризма или задержка стула при дряблости диафрагмы легко ведет к вздутию живота и затрудняет экскурсии диафрагмы, что при чрезмерной мягкости грудной клетки ухудшает возможность достаточного расправления легких, обусловливает легкость появления вторичного ате­лектаза легких, возникновения повторных приступов цианоза, вторичной асфиксии и развитие ателектатических пневмоний.

При нарушении дыхания, особенно в случаях приступов цианоза, применяются увлажненный кислород (рис. 260), введения ребенку 5 или 10% раствора глюкозы внутривенно по 15—10—5 мл одного или в сочета­нии с 1 —1,5 мл 10% раствора глюконата кальция. При нарушении сердеч­ной деятельности вводят коразол или кардиазол по 0,1—0,2 мл подкожно 2—3 раза в день, затем аскорбиновую кислоту по 0,01 г и витамин B₁ по 0,001—0,002 г 2 раза в день.

Возвышенное положение головного конца туловища при вздутом жи­воте облегчает вдох: важно также сохранить правильное положение ребен­ка — с выпрямленной шеей, не допуская пригибания головки к груди при лежании в кроватке.

В случаях же втяжения передней брюшной стенки —впалого живота— необходимо опустить изголовье в кроватке и придать горизонтальное положение ребенку, так как иначе легко создаются благоприятные усло­вия для развития эмфиземы легких вследствие затрудненного несовершен­ного выдоха.

В случаях срыгивания можно положить ребенка на некоторое время на правый бок с целью перемещения пузыря воздуха несколько вверх, к пи­щеводу, пли придать вертикальное положение.

Рис. 260. Введение увлажненного кислорода недоношенному ребен­ку через нос.

Надо иметь в виду, что слабая сопротивляемость недоношенного но­ворожденного в отношении инфекции и в ряде случаев неясность развития ее обязывают к бдительной охране недоношенного ребенка от инфекции, поэтому необходимо: тщательное проведение санитарно-гигиенического режима во всех звеньях учреждения, достаточное проветривание для под­держания чистого воздуха в палатах и своевременная изоляция заболевших.

У недоношенных детей, обычно с конца первого или начала второго месяца жизни, начинает развиваться анемия, причиной которой может быть или, по данным Зипа и Хальворсена (Seip, Halvorsen), относительно низкое потребление кислорода и недостаточная способность кровотворних органов удовлетворить потребность быстро растущего организма или, по данным Миколь и Ансальди, у них выявляется функциональная непол­ноценность костного мозга.

Поэтому в борьбе с анемией имеет большое значение правильное корм­ление, хороший уход, достаточное пользование чистым воздухом, а также ранняя профилактика рахита. Имея в виду, что у недоношенных детей родовая травма нередко в первые недели протекает неясно, но может, однако, сопровождаться нарушением минерального обмена, целесообраз­нее назначать витамин D₂ позднее месяца жизни.

Необходимо индивидуализировать и другие мероприятия, учитывая основные причины преждевременного рождения ребенка. Например, при наличии токсемии у недоношенных детей от матерей с токсикозами беремен­ных, в частности нефропатией, повышает активность подкожное введение плацентарной сыворотки ежедневно или через день, или внутримышечное введение крови по 3—5 мл через день ^[XXIII] (надо иметь в виду, что выравнива­ние лейкоцитоза происходит преимущественно на вторые сутки), или внут­ривенное введение плазмы по 5—10—15 мл через 3—4 дня, в среднем от 3 до 5 раз.

У детей от матерей с эклампсией действие указанных мероприятий в общем более медленное, но положительное, с разными колебаниями веса у детей, изменениями активности и устранением явлений токсемии.

Дети от матерей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, осо­бенно в стадии декомпенсации, в ряде случаев (родятся также с явления­ми внутриутробной токсемии) нуждаются в тех же мероприятиях.

Развитие недоношенных детей от матерей с кровотечениями во время беременности может находиться в связи с величиной и длительностью бывших кровотечений у матери, а также другими осложняющими или со­путствующими факторами, например токсикозами.

Недоношенные новорожденные от матерей с гриппозными заболе­ваниями во второй половине беременности, особенно перед родами, в ряде случаев рождаются уже инфицированными и нуждаются не только в сти­мулирующей терапии, но и в противоинфекционной с применением анти­биотиков. Это приходится иметь в виду и при других лихорадочных забо­леваниях матерей перед родами и особенно при инфекциях генитального аппарата у них.

При случайном прерывании нормально протекавшей беременности, особенно при большой недоношенности детей (например, при травме), нередко дает хороший эффект с повышением активности и нарастанием веса гормонотерапия в виде фолликулостимулирующего гормона по 0,1 мл в сутки (2—4 мышиные единицы) подкожно в течение 5—7 дней или грави­доля по 0,1—0,2 мл; гравидоль, помимо пролана и овариального гормона, содержит ряд других гормонов (жирового обмена и др.) (Г. М. Шора- фуддинов).

Основанием для гормонотерапии является преждевременное рожде­ние ребенка, лишенного, очевидно, известного количества гормонов в сравнении с доношенным, особенно гонадотропного гормона, который способствует росту и развитию плода (М. А. Зингер, М. В. Могилев).

Применение хлористого кальция в виде 5% раствора по ¹∕₂—1 чайной ложке 2—3 раза в день или 5% раствора глюконата кальция является также хорошим средством наряду с другими мероприятиями для улучше­ния общего состояния и повышения функциональной деятельности, на­пример: а) детям матерей с токсикозами беременных, родившимся с замед­ленным окостенением свода черепа; б) детям с нарушением кальциевого обмена, связанного с несовершенством дыхания вследствие нарушения деятельности нервной системы; в) при отеках мозга и кровоизлияниях.

Определенное влияние на развитие плода оказывают не только со­стояние здоровья и заболевания матери во время беременности, но большое значение для новорожденного имеют также особенности родового акта и режим у матери в послеродовом периоде.

Слабая сопротивляемость недоношенного новорожденного в отноше­нии инфекции и нередко неясность развития ее обязывают к бдительной охране недоношенного ребенка от инфекции, тщательному проведению санитарно-гигиенического режима в отделении, в частности предупреж­дение капельной (гриппозной) инфекции — работа в масках, сменяемых каждые 3 часа, а матерями — при каждом кормлении. Использованные маски необходимо сбрасывать в сосуды с 2% содовым раствором с последую­щей стиркой и стерилизацией.

В целях профилактики контактной передачи инфекции, помимо общих гигиенических мероприятий, необходимо содержать в строжайшей чистоте предметы ухода, проводить осмотр, уход и переодевание детей в кроват­ках с откидными стенками (в палате должно быть число кроваток из расче­та 3 м² на каждую). В случае невозможности этого при пользовании пеле­нальным столом необходимо обтирать его после каждого ребенка дезин­фицирующим раствором (2% раствор лизоформа или 0,25% раствор хлор­амина).

Сбрасывать использованные пеленки и другое белье нужно непосред­ственно в педальные с крышками передвижные баки (на колесиках). По­следующая выгрузка грязного белья должна производиться вне детской палаты — в санузле.

Сбрасывание использованного белья от детей с инфекционными забо­леваниями необходимо производить в баки с дезинфицирующим раствором.

В целях борьбы с перекрестным пассированием инфекции нельзя допускать без крайней необходимости перемещения детей из одной палаты в другую или с одного места на другое.

Необходимо производить периодическое обследование на бацилло- ношение персонала и матерей. Дети обследуются при поступлении, а в случае необходимости и повторно.

Выписка недоношенных новорожденных детей из родильных учреж­дений производится не ранее 14 дней жизни, по восстановлении веса, но в ряде случаев, особенно детей с большой недоношенностью, значительно позже — через 1—1¹∕₂ месяца в зависимости от общего состояния здоровья, восстановления достаточной активности, соответствующих бытовых усло­вий и достижения веса в среднем 2000 г.

Организация и работа отделения для новорожденных

Организация отделений для новорожденных осуществляется с постоян­ным учетом как основных особенностей, присущих новорожденным, так и условий окружающей среды в родовом блоке, детских и женских после­родовых палат.                                                                                      ■

А 49 руководство по акушерству

Детские отделения и палаты целесообразнее располагать не в середине, а в стороне от женских палат, где меньше движения и общения с ними, но в небольшом удалении от последних для удобства кормления детей. Палаты должны быть достаточно теплыми, светлыми и свободными, с нормальным размером площади на одну кроватку 2,5 —3 м².

Если у поступающих рожениц устанавливается какое-либо инфекцион­ное заболевание или только субфебрильная температура без выявленной инфекции, то они принимаются непосредственно во второе отделение и их дети, как здоровые, так и больные, помещаются также в детскую палату второго отделения.

В случае выявления инфекции у родильницы или новорожденного в физиологическом отделении ребенок с матерью должны быть переведены во второе отделение, а все постельные принадлежности, белье и кровати продезинфицированы.

Если заболевшая мать по какой-либо причине задержана в физиоло­гическом отделении, то как здоровые дети больных матерей, так и заболев­шие дети здоровых матерей немедленно изолируются (боксируются) от остальных детей в изоляторы и боксы.

Всех детей второго отделения и боксированных в нормальном отделе­нии необходимо содержать на индивидуальном уходе и обслуживание их проводить в кровати в отдельном дополнительном халате; пользование общим пеленальным столом и каталкой допускать нельзя.

Необходимо выделение подсобной комнаты в отделении новорожденных для обработки сцеженного молока матери, мытья, стерилизации, хранения посуды и других предметов, необходимых для ухода за новорожденными.

Имеет большое значение в уходе за новорожденными надлежащее обо­рудование и снабжение инвентарем детских отделений; с этой целью необ­ходимо: палаты обеспечивать баками-смесителями для воды или умываль­никами с ножными педалями, удобными для подмывания детей; детскими весами, достаточным количеством медицинского инвентаря, медикаментов, посуды и шкафами для них, а также закрытыми шкафами для чистого белья; холодильником — для молока, вакцины и др., педальными баками-вед­рами на колесиках с крышками для грязного белья и пр.

Бельевое хозяйство должно быть также в центре внимания врача: необ­ходимое количество и качество пеленок, распашонок, кофточек, одеял; полная осведомленность о прачечной; удаленность ее от учреждения, устрой­ство, характер и качество стирки, глажение и пр.; транспортировка белья из прачечной в бельевые и детские отделения; хранение чистого белья в прачечной, бельевой, родовой и детских палатах родильного учреждения; режим использованного загрязненного белья — порядок сбора его в дет­ских палатах, уборка из детской (санитаркой), место последующего хра­нения и порядок сдачи его.

Палаты необходимо регулярно и достаточно проветривать при помощи открытых окон в теплое время и фрамуг — в холодное; детские палаты проветриваются во время кормления детей и женские — в промежутках между кормлениями. Также необходимо проведение мероприятий по под­держанию достаточной температуры в помещениях в холодное время и мер предупреждения перегревания их в жаркое время.

Большую роль при уходе за новорожденными играет также соблюде­ние тишины и покоя в палатах, так как шум для новорожденного является несомненно сильным раздражителем. Особенно демонстративно проявляет­ся это новорожденными с внутричерепными кровоизлияниями, когда гром­кий разговор у кроватки такого ребенка вызывает появление цианоза либо различных судорожных явлений у него или усиления последних. Аналогич­но и при осмотре новорожденных или подготовке к кормлению крик одного ребенка вызывает крик других, превращающийся в общий шум в детской палате; сочетание последнего с холодовым раздражителем при относитель­но длительном лежании ребенка обнаженным приводит к последующему погружению его в глубокий сон, настолько иногда сильный, что он нередко подавляет безусловный рефлекс сосания: ребенок, приложенный к груди матери, продолжает спать и лишь с некоторым усилием выводится из этого состояния, пробуждается и вяло начинает брать грудь.

Благоприятным для новорожденных является: проведение переоде­вания их перед кормлением в условиях тишины, при отсутствии шума и крика; устранение лишнего холодового раздражителя; укорочение проме­жутка между переодеванием и подачей для кормления — при соблюдении этих условий ребенок, приложенный к груди, сразу и активно начинает сосать.

Очень важное значение имеет установление наиболее благоприятных условий для новорожденных в женских послеродовых палатах при кормле­ниях детей матерями.

Наиболее благоприятное для них время, в частности, до начала утрен­него и вечернего акушерского туалета родильниц.

Ограждение новорожденных от возможного инфицирования их в это время играет большую роль в профилактике инфекции вообще и эпидеми­ческих вспышек в частности.

Исследованиями микрофлоры воздуха послеродовых палат подтвер­ждено, что наиболее частым микробом родильного стационара является стафилококк, реже находят стрептококк и других микробов (И. А. Штерн).

Поэтому уборка стен и полов как в детских отделениях, так и в женских палатах должна проводиться только влажным путем, а не под­метанием сухой щеткой, учитывая возможность передачи инфекции с пы­левыми частицами. Натирка паркетных полов также служит источником распространения инфекции. Проведенные исследования показали, что если до натирки паркетных полов в посевах воздуха на чашки Петри получался скудный рост, то при посевах после натирки полов нарастало большое чис­ло колоний микробов. Полы поэтому должны быть или покрыты линолеу­мом или покрашены масляной краской.

Полученные совместно с бактериологами данные свидетельствуют о динамике нарастания микрофлоры воздуха в процессе развертывания работы учреждения и изменения ее при различной длительности функцио­нирования той или иной палаты, указывают на необходимые сроки для начала чистки и освежения этой палаты.

Наиболее благоприятным является период отдыха чистых палат после ремонта или плановой обработки и отдыха (детское отделение). При отсутствии движений в них при посеве воздуха на чашках получаются единичные колонии в разных палатах и видовой состав — сапрофиты; при начавшемся же движении в палатах при их открытии и обычной работе число колоний увеличивается с тем же видовым составом, а при последую- 49* щем функционировании тех же палат начинает увеличиваться рост еди­ничных колоний негемолитического стафилококка или других сапрофитов.

При изучении общей изменчивости концентрации микрофлоры возду­ха выявлено, что наиболее благоприятным временем в этом отношении является период покоя в палатах, когда отмечен наиболее скудный рост флоры на чашках. Но при начинающемся движении в палатах людей — родильниц и персонала — и постельных принадлежностей заселенность на чашках начинает быстро увеличиваться. Так, при утренней уборке родильниц флора на чашках увеличивается в 5 раз; точно так же и при натирке полов в присутствии родильниц микрофлора воздуха увеличивает­ся в 5,3 раза, а в палатах с большим числом родильниц отмечено увеличе­ние флоры в 9 раз по сравнению с периодом покоя, в то время как при натирке полов в проветренных палатах при отсутствии родильниц особого увеличения флоры не наблюдалось и оно определялось в таких же пределах., какие выявились при возобновлении функционирования палат во время покоя при наличии родильниц.

Особенно показательным является изменение качественного состава микрофлоры воздуха в палатах женского раздела стационара и при раз­личной длительности их функционирования не только с обнаружением на чашках Петри роста сапрофитов, но и с увеличением числа стафилокок­ков, в том числе и стафилококков с гемолизом. Это бывает особенно ясно видно в палатах с более длительным пребыванием женщин (2—3 недели), когда вырастало более густое число колоний сапрофитов и стафилококков при значительном числе последних с гемолизом.

По данным С. С. Речменского, помимо капельной инфекции, нужно учитывать и пыль, в которой находятся пиогенные и другие микроорга­низмы (бактериальную пыль). Воздух, содержащий бактериальную пыль, содействует увеличению бациллоносительства. Основными аккумуля­торами бактерий пыли являются: одежда, белье, постельные принад­лежности, слизистые оболочки верхних дыхательных путей матерей и пер­сонала и пр.

В настоящее время это приобретает особенно важное значение в связи с выявлением антибиотикоустойчивой стафилококковой инфекции, воз­никающей эндогенно в организме больного, кроме того, появляется экзо­генная суперинфекция вследствие легко происходящих перекрестных пас­сажей среди родильниц, больных и здоровых, и персонала.

Проводимыми в разное время и при различных условиях наблюдениями и исследованиями в отношении санитарно-гигиенического состояния ро­дильного стационара устанавливается в общем одинаковая, закономерная по динамичности, но разная лишь по интенсивности заселения микрофлорой окружающая новорожденного внешняя среда. Все это обязывает всемерно улучшать и уточнять санитарно-гигиенический режим в родильных ста­ционарах. В частности, необходимо поочередно освобождать для проветри­вания одни палаты (одновременно женские и соответствующие детские) и в последующем открыть их для приема вновь поступающих матерей и де­тей.

Если поочередное планомерное освобождение и отдых палат невоз­можны, то периодически еженедельно или 2 раза в месяц в зависимости от местных,условий чистят и освобождают детские и одновременно соот­ветствующие женские палаты.

В палатах с длительным пребыванием матерей с целью устранения возможного нарастания пассированной инфекции необходимо каждые 7—10 дней проводить одновременно полную смену всего белья и постель- них принадлежностей у всех матерей (независимо от времени поступления) с освежением под душем или обмыванием их.

После выписки здоровых детей и матерей белье и одеяла сдают в стирку, матрацы и подушки матерей проветривают на открытом воздухе в течение 12 часов, кроватки и клеенки детей и матерей моют, после вы­писки больных детей и матерей постельные принадлежности сдают для дезинфекции; в случае отсутствия дезинфекционной камеры все матрацы и подушки матерей проветривают в течение 24 часов.

При анализе и характеристике работы в детских палатах очень важ­ное значение имеет точная и полная документация новорожденных (со­гласно инструкции Министерства здравоохранения СССР, изд. 1947 г.), проверка ее сестрой при приеме от акушерки, во время приема и сдачи дежурства сестрами, сестрой при подаче для кормления и при выписке и врачом во время осмотра.

Мать перед выпиской необходимо достаточно инструктировать о спо­собах согревания, ухода и вскармливания ребенка; последнего необхо­димо тщательно одеть в нагретое белье, в случае необходимости во время морозов согревать в пути грелкой. О дне предполагаемой выписки недоно­шенного ребенка срочно уведомить детскую консультацию с тем, чтобы обеспечить его необходимой помощью с первого дня пребывания дома.

Врач детской консультации совместно с врачом-педиатром родильного стационара осматривает детей, подлежащих выписке; кроме того, в кон­сультацию дают сведения о каждом выписываемом новорожденном с сооб­щением веса и роста при рождении, величины первоначального снижения веса и веса при выписке, характере родов, состоянии здоровья ребенка при рождении, во время пребывания в родильном учреждении и при вы­писке.

Между детской консультацией и родильным учреждением необходимо поддерживать связь и взаимно осведомлять как о случаях инфекционных заболеваний и родовых травм в родильном доме, так и о случаях заболе­вания выписанных новорожденных в первые недели после выписки.