ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Недоношенным называют ребенка, внутриутробное развитие которого продолжалось меньше 40 недель, или 280 дней. При определении недо­ношенности ребенка следует исходить из общей характеристики доно­шенного зрелого новорожденного.

Определение недоношенности производится по общей совокупности признаков. Согласно инструкции Наркомздрава СССР об определении доношенности ^[XVIII] ребенок считается недоношенным, если он имеет вес ниже 2500 г и рост меньше 45 см. Нижняя граница недоношенности по весу 1000 г и по росту — 35 см.

Все дети, имеющие вес ниже 1000 г и рост ниже 35 см, считаются и е- зрелым плодом. Если ребенок весом ниже 1000 г выживает и его выписывают из родильного дома, то дается справка о рождении недоно­шенного ребенка.

Для определения возраста плода или новорожденного по весу можно пользоваться ориентировочно формулой Отта, по которой средний вес плода:

Но вес плода и новорожденного может колебаться в довольно широких пределах в зависимости от ряда факторов. Рост обычно более показателен. Наиболее приемлемой формулой определения возраста плода по росту яв­ляется формула Гаазе, по которой рост плодов до V лунных месяцев ис­числяется путем взятия числа месяцев в квадрате, т. е. рост плода:

C VI лунных месяцев число месяцев умножается на 5, так, рост плода:

Окружность головы нередко в зависимости от степени недоношенности больше окружности груди на 3—4 см (табл.

Таблица 16

Соотношение веса, роста, окружности головы и груди

Продолжение

Кожа у недоношенного новорожденного красноватого или розового цвета, но в отдельных случаях может быть, наоборот, бледной или бледно­цианотичной в зависимости от этиологического фактора, вызвавшего преждевременное рождение, и характера родов. Например, при родовой травме у ребенка или у детей, матери которых были с различного рода токсикозами беременности или с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в стадии декомпенсации, и др., нередко кожа бывает морщини­стая, скудно покрыта первородной смазкой или последняя отсутствует.

Подкожножировой слой слабо развит или почти отсутствует. Обра­зование подкожножирового слоя начинается у плода с V месяца, на VII — VIII месяце плод еще довольно тощий, и только в течение последних двух месяцев происходит усиленное отложение жира в подкожной клетчатке.

У 6-месячного плода ушные раковины совершенно мягкие — в виде лепестков, без хрящей, плотно прижаты к черепу и состоят почти из од­ной кожи с незначительной прослойкой соединительной ткани (В. К. Гре­гори). Затем постепенно происходит дальнейшее развитие ушной рако­вины, появляются извилины, начинает образовываться хрящевая ткань и ушные раковины постепенно отходят от черепа.

Верхняя часть ушных раковин — завиток (helix) — мягкая, почти плоская, у доношенных детей хрящевой плотности, извилины раковины хорошо выражены.

У мальчиков яички чаще не спущены в мошонку или расположены высоко, в выходах из паховых каналов.

У девочек большие половые губы относительно малы, тонки — почти не содержат подкожного жира, вследствие чего не прикрывают малые и клитор.

Пупочное кольцо расположено ниже середины расстояния между ме­чевидным отростком и лонным сочленением, и чем больше степень недоно­шенности, тем ближе кольцо расположено к лону.

Ногти не доходят до концов пальцев или нередко, хотя и доходят, они мягки и кожисты. Закладка ногтей начинается на III месяце зароды­шевой жизни; выступать они начинают на V месяце, но плотными и вполне развитыми становятся лишь к X месяцам.

Под веками может быть дополнительная складка слизистой (третье веко — membrana nicticans). Наличие такой складки иногда и у доношен­ных детей можно, по-видимому, трактовать как задержку развития, на­пример при болезни Дауна.

У недоношенных детей нередко отмечаются рассеянные белые узелки (πιilia sebaceae) на лице — в окружности рта, на носу, ушных раковинах, бровях, эти узелки начинают исчезать с IX лунного месяца. У доношен­ных детей они остаются обычно только на кончике носа — «кюстнеровский признак зрелости') [Бессау (Bessau)].

Это явление можно объяснить постепенным открытием выводных про­токов сальных желез по мере слущивания (отторжения) поверхностного слоя эпидермиса. Причина появления их гормонального характера (Jaquet et Rondeae, по М. В. Могилеву). Иногда на лице отмечаются мелкие кисточки со светлым содержимым (miliaria Crystallinae).

Крик у недоношенного новорожденного ребенка обычно слабый или пискливый.

Имеет известное значение и соотношение длины пуповины и веса последа в разные месяцы, так в VII месяцев длина пуповины составляет 42 см, вес последа 374 г; в VIII месяцев — 46 см и 451 г соответственно, в IX месяцев—47 см и 461 г, в X месяцев—50 см и 500 г (А.

Известную помощь может оказать также вычисление отношения веса к росту (потенциал роста); последний у недоношенного ребенка составляет 50 и меньше, а у доношенного — 60 и более. При показателях между 60 и 50 могут быть как доношенные, так и недоношенные дети: чем больше показатель приближается к 50, тем чаще он будет указывать на недоношен­ность. Вес доношенного новорожденного ребенка в среднем составляет ¹Z₂₀ веса матери (И. В. Троицкий), а вес недоношенного ребенка меньше в зависимости от степени недоношенности; но при этом необходимо учи­тывать также данные о состоянии здоровья родителей.

Признаком недоношенности является, по Финкельштейну и Виль­фанду, деление тела на две разноцветные половины: при повороте ребенка с одного бока на другой окраска резко меняется, на смену цветов тре­буется от ¹Z₂ до 3 минут. При положении на спине или животе все тело рав­номерного цвета. При держании ребенка на боку в теплой ванне (вода пок­рывает только нижнюю половину тела) разница в окраске получается еще резче и появляется быстрее. При крике разница сглаживается, а после успокоения снова выступает. Объясняется это нарушением иннервацион- ной связи между обеими половинами тела, когда под влиянием силы тя­жести, т. е. механического момента, получается импульс на вазомоторную нервную систему, которая отвечает на это расширением капилляров и мелких сосудов, а так как связи между вазомоторной иннервацией обеих половин тела еще нет, то отвечает только одна половина тела (Финкель­штейн и Вильфанд).

В ряде случаев определение костного возраста также может способ­ствовать определению степени недоношенности ребенка. ^{У [XIX]}

Рис.

Рис. 242. Ядра окостенения в пяточной, таранной и маленькое ядро в дистальном эпифизе бедра.

size=2 color=black face="Times New Roman">По данным Д. Г. Рохлина и Р. Г. Лурье, у недоношенных плодов отсутствуют ядра окостенения в эпифизе большой берцовой кости, в ку­бовидной кости и в средних фалангах ступни II, III и IV пальцев, а в пя­точной и таранной костях имеются лишь более ранние фазы окостенения.

Приближаются к зрелости плоды, у которых при отсутствии указан­ных ядер пяточная и таранная кости представлены наиболее дифференци­рованными формами.

Безусловно зрелые плоды имеют в наличии ядра окостенения в прок­симальном эпифизе большой берцовой кости, кубовидной кости и в средней фаланге V пальца.

Следовательно, имеет значение не только наличие числа ядер, но и степень развития — зрелости ядра (форма и величина) (рис. 244, 245).

Грудина имеет 6 или 7 точек окостенения: на VI месяце внутриутроб­ной жизни появляется первый островок окостенения в рукоятке грудины; на VII месяце отмечается ядро окостенения в верхнем отрезке тела грудины; на IX месяце появляются ядра в 2 нижележащих отрезках (втором и тре­тьем); на первом году жизни —в четвертом отрезке грудины и к 25 годам— в мечевидном отростке (В.

В табл. 17 представлены признаки доношенного и недоношенного ребенка.

Таблица 17

Отдельные признаки недоношенного и доношенного ребенка

Продолжение

Этиология недоношенности

Классификации этиологии недонашиваемое™ предложены рядом авторов. Каждый автор вносит известную долю субъективизма. Это объ­ясняется большой трудностью выявить один определенный этиологический фактор, вызвавший или способствовавший наступлению преждевремен­ных родов. Нередко лишь совокупность — комплекс причин — может играть роль в этиологии преждевременного рождения ребенка.

По данным И. А. Штерна, из 1135 недоношенных и маловесных детей первых было 910 (80,2%). В этиологии недонашиваемости у матерей основными факторами являются: токсикозы беременных — 27,6%, абор­ты в анамнезе —23,2%, кровотечения — 8,8%, малярия — 6,2%, грипп— 6%, неполноценное питание — 5%, поздний coitus — 4,4%, разница в воз­расте — 3,8%, пиелит — 2,8%, травмы — 2,1%, туберкулез легких — 1,8%, болезни сердца — 1,3%, желудочно-кишечные заболевания —1,2% и прочие причины — 5,8%.

Но наряду с этим хотя аборты, в частности, ведут к несовершенной имплантации яйца (Ханзен), приблизительно в половине случаев недона­шиваемое™ связана и с другими этиологическими факторами, как токсикозы беременных, кровотечения и пр.

Точно так же заболевания женской половой сферы, хотя и отмечены в 14,3% всех случаев, но в то же время имеются в наличии и другие причины, которые могли бы играть роль этиологического фактора, напри­мер те же токсикозы бере­

менных, грипп и пр.

Таблица 18

Индекс зрелости, жизнеспособности Фребелиуса (Frobelius) (окружность груди минус ¹Z₂ роста)— (окружность головы минус окружность груди) (в процентах)

Выявление причин не­донашиваемости играет боль­шую роль как в организа­ции ухода, кормления, так и в проведении профилакти­ческих и терапевтических ме­роприятий. В зависимости от различных факторов недона­шиваемости новорожденные недоношенные дети бывают различны как по степени зрелости (срок), так и по общему развитию.

А 47 Руководство по акушерству

Из приведенных индексов видно, что, по данным разных авторов, отмечаются следующие величины (табл. 24).

Таким образом, чем ближе получаемые цифры приближаются к низ­ким показателям (влево), тем чаще выявляется недоношенность ребенка. Приближение же получаемых данных к высоким показателям чаще ука­зывает на рождение доношенного ребенка.

Таблица 24

Величина индекса у недоношенных и доношенных, по данным разных авторов

Общая характеристика недоношенных новорожденных детей

Недоношенный новорожденный ребенок при общей функциональной незрелости отличается недоразвитием и регуляторных механизмов — слабой выработкой тепла, в среднем 350 калорий на 1 м² поверхности тела в сутки, в то время как у доношенного ребенка — 612 калорий.

При очень слабой теплопродукции характерна большая теплоотдача, что делает недоношенного ребенка малостойким против охлаждения. Этому благоприятствуют: большая относительная кожная поверхность, связан­ная с малым весом (и объемом), резкое недоразвитие или почти полное отсутствие подкожножирового слоя («теплового плаща»), бедность мышеч­ной тканью.

Склерема. У недоношенных новорожденных нередко в связи с охлаж­дением наблюдается уплотнение подкожного жира, а в тяжелых случаях— с последующим гиалиновым перерождением тканей (В. П. Жуковский). Склерема начинается с периферических частей — голеней и распростра­няется на бедра и далее, кожа становится плотной. Она обычно сопро­вождается гипотермией. При большой недоношенности ребенка и обыч­ная температура воздуха в помещении может оказаться для него низкой; в этом случае при нормальной температуре тела появляется склерема щечек. При данной форме возникают иногда затруднения при кормлении.

Склеродема. Твердый отек обычно центрального происхождения наблюдается при повреждении центральной нервной системы — внутри­черепных кровоизлияниях, а также при инфекционных заболеваниях, как проявление нарушения водного, минерального и жирового обмена.

Наблюдается как у недоношенных детей, так и у доношенных, захва­тывает часто всю поверхность тела при температуре, связанной с основ­ным заболеванием. При осмотре кожа плотна, при надавливании обра­зуется небольшая ямка, быстро исчезающая

Несовершенная теплорегуляция может также легко обусловливать и перегревание при неправильном уходе за недоношенным новорожденным.

Характерным является более слабое развитие капилляров: они относительно шире в сравнении с капиллярами у доношенных детей, но петли очень короткие, закругленные, недоразвитые.

Сосудистая система более хрупкая. Контуры сердца, по данным рент­генограмм, достаточно отчетливы, однако при малейших нагрузках (крик, 47*

кормление, переход от сна к бодрствованию) частота сердечных сокраще­ний увеличивается так же, как изменяется и кровяное давление, но затем довольно быстро, через 5 минут они возвращаются к исходным величинам (Е. Ч. Новикова).

Недостаточное развитие центральной нервной системы и, в частности, недостаточная функция дыхательного центра обусловливают очень по­верхностное и неправильное, с нарушением ритма, дыхание. Это нередко влечет за собой недостаточное расправление легких — ателектазы.

По данным Кэгеля (Kaegel), у детей, рожденных в срок, расправление легких заканчивается в течение 48 часов и к этому сроку остаются лишь незначительные участки ателектазов: у недоношенных же вследствие недостаточного еще развития альвеол расправление в первые 2 суток после рождения происходит в общем на ¹∕₄, что приблизительно соответствует объему альвеолярных ходов.

Метеоризм, часто наблюдаемый у недоношенных детей, может быть связан с недостаточным развитием нервнорегуляторных связей, со сла­бым развитием мышечной ткани, диафрагмы, кишечника и передней брюш­ной стенки.

Пониженный обмен веществ, малая активность, нередко поразитель­ный покой, глубокая сонливость, слабое, иногда почти полное отсутствие сосательного рефлекса, а в ряде случаев и глотательного могут вести к недоеданию и истощению ребенка при выраженной недоношенности.

Отсутствие в первые недели кашлевого рефлекса как результат не­достаточности нервных аппаратов может привести неожиданно к возник­новению приступа цианоза во время кормления при попадании капель молока в гортань.

Недоразвитие центральной нервной системы, особенная бедность сосудов эластическими волокнами, чрезмерная подвижность костей свода черепа очень легко вызывают травматизацию головного мозга и сосудов его во время рождения.

Слабое или почти полное отсутствие местной тканевой и общей реак­ции на внедрившуюся инфекцию и связанное с этим отсутствие сопротив­ляемости в борьбе с ней приводят в ряде случаев, особенно при несвое­временной диагностике, к заболеванию и гибели преждевременно родив­шегося ребенка.