ВРЮШНОСТЕНОЧНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ МАТКИ
Рис.
171. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Поперечный разрез брюшины вдоль маточно-пузырной складки.Наряду с разрезами, производимыми на теле матки, были предложены разрезы и в нижнем сегменте ее с предварительной отсепаровкой пузырно-маточной складки брюшины и отведением мочевого пузыря, а также без отсепаровки. В этих случаях направление разреза тоже может быть продольным и поперечным.
Разрез брюшной стенки при операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки делают почти всегда продольный, по белой линии, и лишь крайне редко — поперечный по Пфанненштилю (Pfannen- stiel).
После вскрытия брюшной полости и отгораживания ее марлевыми компрессами производят детальный осмотр и пальпацию нижнего сегмента матки, а затем рассекают стенку ее в каком- либо направлении, либо с предварительной отсепаровкой мочевого пузыря, либо без таковой.
Операции, производимые н нижнем сегменте матки, имеют преимущество по сравнению с классическим методом и особенно экстраперито- неальным кесаревым сечением. К числу положительных качеств этой операции относятся меньшая кровопотеря, простота и удобство соединения и сшивания между собой более тонких краев раны матки, полная изоляция раны от брюшной полости, надежность перитонизации везикоперитонеальным лоскутом, меньшая возможность сращений с органами брюшной полости, небольшое число разрывов матки по рубцу при последующих родах и т. п.
За рубежом разрез матки в нижнем сегменте усиленно разрабатывали Опитц, Крениг, Бриндо, Штеккельидр.
(Opitz, Kronig, Brindeau, Stoeckel), в СССР — К. К. Скробанский, Л. А. Гусаков, В. В. Строганов, П. В. Зайченко, Р. А. Черток, Г. А. Бакшт, Н. П. Лебедев, Л. С. Персианинов, И. И. Яковлев и др. В зависимости от глубины отсепаровки мочевого пузыря (рис. 171, 172) и степени развертывания нижнего сегмента матки операция получила различное название: «трансперитонеальное цервикальное» или «истмико-корпоральное» кесарево сечение (Крениг, Опитц).Что касается выбора направления разреза нижнего сегмента, то одни акушеры (К. К. Скробанский, Г. А. Бакшт, И. И. Яковлев и др.) предпочитают продольное направление, другие отдают предпочтение поперечному разрезу (Л. А. Гусаков, П. В. Зайченко, Н. П. Лебедев и др.) (рис. 173, 174).
14 Руководство по акушерству, т. VI
Рис. 172. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. От- сепаровка мочевого пузыря от передней поверхности перешейка матки.
Рис. 173. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Разрез нижнего сегмента матки в продольном направлении.
Среди отдельных модификаций вскрытия нижнего сегмента матки заслуживает внимания метод, предложенный Л. А. Гусаковым, которым широко пользуются многие отечественные специалисты. Метод состоит
в разведении мышц матки пальцами в стороны после предварительного небольшого надреза на всю ее толщу шириной в 2 поперечных пальца (рис.
175). Введенными в разрез двумя указательными пальцами производят разведение краев мышцы матки в стороны подобно тому, как раздвигаются прямые мышцы передней брюшной стенки при чревосечении (рис. 176). Кровотечение из мышцы матки при этом способе бывает минимальным. •
Рис. 174. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Небольшой поперечный разрез стенки нижнего сегмента матки.
Н. П. Лебедев в 1951 г. предложил производить поперечный разрез перешейка без отсепаровки мочевого пузыря. При хорошо подготовленном перешейке благодаря особенностям расположения артериальной сети передней стенки матки в этой области образуется достаточная бессосудистая площадь. Для этого при неразвернутом нижнем сегменте производят полулунной формы разрез брюшины переходной складки,
Рис. 175. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. В поперечный разрез введено два пальца.
отступя на 0,5 см от места плотного прикрепления ее к телу матки. При развернутом нижнем сегменте разрез делают отступя на 2 см. Далее производят разрез нижнего сегмента с последующим тупым разведением краев мышц матки в стороны. При недоста-
точном развертывании нижнего сегмента матки операцию провести бескровно не удается. Материнская летальность на 400 операций, проведенных автором по этому
Рис. 176.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Разрез мышечной стенки матки раздвигается настолько, чтобы последующее извлечение плода не встретило затруднений.
Рис. 177. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки.
Введение в разрез матки полуруки для извлечения головки плода.
методу, составляет 0,9% по сравнению с 4,4% при классическом кесаревом сечении.
При неразвернутом нижнем сегменте следует пользоваться обычным корпоральным разрезом, применяемым при классическом методе, так как поперечный разрез в таком случае преимущества не имеет.
Вторым этапом операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки является извлечение плода. При тазовом предлежании плод извлекают за ножку. При предлежании головки выведе- нпе ее осуществляется C помощью руки, введенной в полость матки наподобие «пуговицы в прорез петли» (рис. 177). Прибегать к какому-либо инструменту для выведения головки, как это рекомендовали Кронгейм (Cronheim), Зельгейм (Sellheim) и др., нет необходимости. Некоторые пользуются в качестве рычага для выведения головки ложкой акушер- скихщипцов. Однако следует помнить, что наиболее бережным является выведение головки плода рукой. Одновременно C выведением головки ассистент оказывает давление на дно матки. Этот прием способствует более быстрому вставлению головки в разрез нижнего сегмента матки и благоприятствует прорезыванию. В исключительных случаях при головке, фиксиро
ванной малым сегментом во входе, с целью облегчения выведения ее можно
рекомендовать отодвигание всей матки с плодом вверх, производимое
ассистентом.
Этот прием облегчает заведение руки за головку и выведение ее. Пуповину пересекают между двумя зажимами.В целях предупреждения гипотонического кровотечения в толщу матки вводят 1—2 мл питуитрина или 1—2 мл 5—10% раствора эрготина. Отделение и выделение последа производят потягиванием за пуповину с одновременным выжиманием его со стороны дна матки. После выделения последа при сомнении в целости его рекомендуется произвести выскабливание стенок полости матки большой тупой кюреткой, особенно в области прикрепления плаценты.
Рис. 178. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Зашивание разреза стенки матки. Наложен первый этаж узловатых мышечно-мышечных швов, поверх которых накладывается второй этаж мышечномышечных швов.
Перед зашиванием разреза матки, во избежание осложнений после операции, следует удалить из ее полости скопившиеся сгустки крови.
При зашивании поперечного разреза рекомендуется прежде всего наложить с каждой стороны по 2—3 узловатых мышечно-мышечных шва на углы разреза у боковой поверхности матки. Этот прием гарантирует от оставления незашитых участков разреза, так как первый шов накладывается на неповрежденной ткани матки вне разреза. В дальнейшем эти швы используются в качестве «держалки» и способствуют лучшему сближению и прилеганию краев разреза друг к другу. После фиксации швами углов разреза накладывают мышечно-мышечные узловатые кетгутовые швы с троекратным завязыванием их (рис. 178). Лучше накладывать два ряда мышечно-мышечных швов. Вторые швы располагают или над первым рядом швов, или между ними. При зашивании разреза на матке особенно важно следить за правильным прилеганием противостоящих друг другу
краев разреза.
Тщательное зашивание и хорошее прилегание краев раны ограничивает зону краевого воспаления и способствует лучшей регенерации тканей в области разреза перешейка матки.Пузырно-маточный лоскут брюшины пришивают к верхнему краю ее разреза непрерывным кетгутовым швом (рис. 179).
При зашивании продольного разреза в нижнем сегменте матки накладывают, как и при корпоральном кесаревом сечении, три этажа швов.
Рис. 179. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Перитонизация места разреза стенки матки путем сшивания брюшины переходной складки с висцеральной брюшиной матки непрерывным кетгутовым швом.
Перед закрытием брюшной полости с профилактической целью в областыйредпузырной клетчатки вводят антибиотики, а перед окончательным закрытием париетальной брюшины в брюшную полость следует ввести 0,5% раствор новокаина (до 100 мл) с антибиотиками.
Переднюю брюшную стенку зашивают послойно наглухо.