ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ В ИНФИЦИРОВАННЫХ СЛУЧАЯХ
Вопросы, связанные с влиянием инфекции на исход операций кесарева сечения, неоднократно обсуждались, но не получили окончательного решения.
Еще в 70—80-х годах прошлого столетия стало ясно, что большинство женщин, подвергшихся операции кесарева сечения, погибают от перитонита.
Но и после введения антисептики и асептики материнская летальность все же оставалась высокой.Стало очевидным, что неуспех операции в значительной мере кроется в несовершенстве техники ее производства.
Начиная с 1876 г. Г. Е. Рейн экспериментально обосновывает, а Порро производит кесарево сечение в сочетании с удалением матки. Операция имела целью предупредить развитие послеродового инфекционного заболевания вследствие затекания лохий в брюшную полость.
Подобный тип операции, лишавший женщину матки в цветущем возрасте, применялся только по абсолютным показаниям. Эта операция по сравнению с операцией классического кесарева сечения давала значительно более низкую материнскую летальность: 30% по методу Порро и 73% по классическому методу (цит. по А. Ф. Пономареву).
Однако крайний радикализм этой операции уже в те времена вызывал много возражений.
Большим шагом вперед, как уже указывалось выше, явилось наложение многоэтажного шва на матку. В дальнейшем улучшение техники операции кесарева сечения, особенно в инфицированных случаях, было направлено к изолированию брюшной полости от попадания в нее инфицированного содержимого изполостиматки.
В связи с тем что применялись продольные и поперечные разрезы стенки матки, соответственно этим двум направлениям разрабатывались также и методы, ограждающие брюшную полость от инфицирования.Мюллер (Muller) в 1905 г. изолировал брюшную полость путем пришивания париетальной брюшины по бокам продольного разреза на теле матки. После извлечения плода и зашивания раны матки наружные покровы брюшной стенки зашивали над линией швов на матке. В нижний угол раны брюшной стенки над швами на матке вводили турунду.
Франк (Frank) в 1907 г. предложил изолировать брюшную полость путем пришивания париетальной брюшины к периметрию при производстве поперечного разреза в нижнем сегменте матки.
Зельгейм (Sellheim) в 1908 г. разработал в септических случаях метод так называемой маточно-брюшностеночной фистулы. Операция заключалась в том, что париетальную брюшину пришивали к периметрию. Затем после извлечения плода через разрез матки края маточной раны пришивали к коже брюшной стенки, а полость матки тампонировали. В послеоперационном периоде тампон подтягивали. В дальнейшем по прошествии некоторого времени требовалась повторная операция с освежением краев раны брюшной стенки и погружением матки в брюшную полость.
К этому периоду относится разработка иного анатомического подхода для опорожнения беременной матки — экстраперитонеального кесарева сечения. Чтобы избежать заражения брюшины при кесаревом сечении в инфицированных случаях, Зельгейм, Кюстнер, Дедерлейн (Doderlein), Латцко (Latzko) и др. в первом десятилетии XX века разработали технику этой операции.
Сторонники экстраперитонеального метода считали клетчатку более устойчивой к инфекции, чем брюшину. К данной операции они прибегали в основном в инфицированных случаях.
Путь к нижнему сегменту матки прокладывался через клетчатку малого таза сбоку, затем отодвигали мочевой пузырь с переходной складкой, благодаря чему обнажался нижний сегмент матки. В техническом отношении этот метод кесарева сечения значительно сложнее интраперитонеального, а условия для заживления послеоперационной раны менее благоприятны. Дети при этой операции обычно извлекались в состоянии асфиксии. Далее выяснилось, что провести one- рацию экстраперитонеально удается лишь сравнительно редко, так как целость брюшины очень часто нарушалась. Кроме того, имели место ранения мочевого пузыря и мочеточников. Но самым главным был тот факт, что клетчатка оказалась менее резистентной к инфекции, чем брюшина, и в ней часто наблюдались нагноительные процессы.Статистические данные, приведенные в 1909 г. Женнин (Jeanin), свидетельствовали о том, что материнская летальность от инфекции как при трансперитонеальном, так и при экстраперитонеальном методах операции остается одинаковой и составляет в среднем 3%. Хотя экстраперито- неальный метод и имел защитников (Л. Г. Личкус, Л. И. Бубличенко, Р. В. Кипарский, Г. А. Бакшт), однако подавляющее большинство клиницистов (В. С. Груздев, Р. А. Черток, К. К. Скробанский, И. И. Яковлев и др.) были противниками этой операции, и в настоящее время этот метод имеет только историческое значение.
Однако вопрос о производстве кесарева сечения в инфицированных и подозрительных на инфекцию случаях и вопросы оперативной техники продолжали разрабатываться.
Так, в 1924 г. Портом (Portes) была предложена операция кесарева сечения, при которой опорожненная и зашитая матка оставалась не погруженной в брюшную полость. Через 13—30 дней матку иссекали из рубцов и при повторном чревосечении погружали обратно в брюшную полость. Летальность после этой операции по сборной статистике Бюро (Cureau) составляла 14—21% (цит.
по Т. А. Серовой). Операция Порта как в СССР, так и за рубежом широкого распространения не получила. В оценке применения различных методов хирургического родоразрешения в инфицированных случаях в отечественной литературе к 1927 г. сложилось вполне определенное мнение в пользу преимуществ трансперитонеального кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Однако, несмотря на благоприятные результаты этой операции в случаях «чистых» и в «сомнительных» по инфекции, проблема хирургического родоразрешения в инфицированных случаях еще окончательно не изучена. Этим объясняется, что время от времени как за рубежом [Смит (Smith)], так и в СССР (М. 3. Коган, В. А. Лосицкая) появляются предложения об изоляции брюшной полости при трансперитонеальном кесаревом сечении, производимом в нижнем сегменте матки. Последние два предложения (М. 3. Коган и В. А. Лосицкая) представляют собой по существу использование метода Франка — Фейта, при котором поперечно вскрытую париетальную брюшину подшивают к периметрию на 1 см выше пузырно-маточной складки. После этого рассекают матку в нижнем сегменте.Оба автора отмечают особенно благоприятные результаты данного способа операции при затянувшемся и лихорадочном течении родов.
В настоящее время при наличии весьма действенных антибиотиков вопрос о производстве кесарева сечения в инфицированных и подозрительных на инфекцию случаях может быть пересмотрен.
Т. А. Серова (1954) на материале клиник, руководимых проф. И. И. Яковлевым в Свердловске, доказала допустимость применения обычных методов кесарева сечения при предполагаемой или клинически выраженной инфекции в течении родов. Операции, производимые в этих условиях, не дают увеличения материнской летальности и септической заболеваемости по сравнению с операциями; производимыми в «чистых» случаях.
Однако приведенные данные не говорят о возможности расширения показаний к кесареву сечению.
Речь может идти лишь о некотором расширении условий для операции. Известно, что антибиотики далеко не всегда предупреждают развитие послеродового и инфекционного заболевания. Кроме того, далеко не повсеместно могут быть созданы безупречные условия для производства операции. Вместе с тем исход ее зависит не только от инфекции или применения тех или иных антибиотиков, но и от таких факторов, как техника оперативного вмешательства, квалификация оперирующего врача, послеоперационный уход и пр. Поэтому в настоящее время лишь врачи-акушеры, хорошо владеющие оперативной техникой, могут решиться на операцию кесарева сечения после отхождения вод и то только в некоторых «сомнительных» по инфекции случаях. При решении же вопроса о хирургическом родоразрешении в случаях с явными признаками инфекции следует быть крайне осторожным, помня о возможных тяжелых последствиях вмешательства. Особенно следует опасаться производства кесарева сечения по классическому методу, так как этот способ родоразрешения дает наиболее неблагоприятные результаты в инфицированных случаях.ВЛАГАЛИЩНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Наряду с операцией брюшностеночного кесарева сечения существует метод хирургического родоразрешения через влагалище. Некоторые клиницисты рассматривают этот метод лишь как подготовительную акушерскую операцию, обеспечивающую доступ в матку при неподготовленных родовых путях, и только после рассечения шейки матки в области внутреннего зева производят собственно родоразрешающие операции, как-то: поворот на ножку и извлечение плода, иногда извлечение плода щипцами (В. С. Груздев).
face="Times New Roman">В конце XIX и в начале.XX века родоразрешение хирургическим методом через влагалище имело преимущества по сравнению с родораз- решением брюшностеночным путем. Большинство статистических данных показывало, что при влагалищном методе хирургического родоразрешения наблюдалась наиболее низкая летальность от перитонита.
Результаты, получаемые при брюшностеночном кесаревом сечении, были во много раз хуже. Метод влагалищного кесарева сечения был введен в акушерскую практику Дюрсеном (Duhrsen) в 1896 г. Первоначально эта операция состояла в продольном рассечении передней и задней стенок шейки матки с предварительной отсепаровкой мочевого пузыря. После отодвигания мочевого пузыря рассекали нижний сегмент матки, благодаря чему создавался достаточный доступ для удаления плода и последа. Разрез шейки матки и стенки влагалища зашивали послойно. В 1908 г. Дюрсен упростил технику операции, отказавшись от разреза задней стенки шейки матки. Одновременно он предложил вводить в полость матки метрейринтер. Это облегчало низведение шейки ко входу во влагалище и рассечение ее.В дальнейшем Бумм (Bumm), Крениг (Kronig), Д. О. Отт, Ю. А. Лейб- чик, К. Н. Жмакин и др. внесли в технику операции различные дополнения и усовершенствования. Многие ошибочно предполагали, что этот род операции сможет заменить во всех случаях брюшностеночный путь родоразрешения. Однако вскоре выяснилось, что влагалищное кесарево сечение нередко дает тяжелые осложнения, а именно разрывы мочевого пузыря и матки при извлечении плода. Чтобы облегчить доступ к матке, требовались обширные добавочные разрезы (шухардовский разрез). И, наконец, производство операции было возможно только при сохраненной шейке матки, что резко ограничивало круг применения этого вмешательства.
Все сказанное, а также улучшение непосредственных результатов брюшностеночного кесарева сечения и техническая легкость производства этой операции привели к отказу от влагалищного кесарева сечения при доношенной беременности. В настоящее время влагалищное кесарево сечение применяется только при необходимости искусственного прерывания беременности в сроки от 13 до 27 недель (см. главу II).