ГЛАВА X ТАЗОРАСШИРЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ Н. И. КАЗАНСКАЯ

Тазорасширяющие операции следует рассматривать как подготови­тельные. C их помощью устраняются имеющиеся препятствия для прохож­дения плода, особенно его головки, через костное кольцо.

Историческая справка. Идея искусственного расширения таза воз­никла еще в XVI веке (Пино). Однако операция рассечения лонного сочленения — симфизеотомия (symphyseotomia)—появилась значительно позже. Впервые эту опера­цию произвел де ля Курве в Варшаве на женщине, умершей в течение родов. На живой роженице эту операцию первым осуществил Сиго в 1777 г. в Париже. Длительное время врачи отмечали высокую материнскую летальность и частые тяжелые ослож­нения после операции симфизеотомии. Воделок, а через 100 лет после него Зибольд отрицательно отзывались об этой операции, однако в Италии ее продолжали при­менять.

В свое время в развитие вопроса о тазорасширяющих операциях немало трудов было внесено и русскими врачами-акушерами. Еще в 1780 г. Д. С. Самойлович напи­сал свое рассуждение о симфизеотомии — «Tractatus de sectione symphyseos ossium pubis et de partu Caesarea» (цит. по В. А. Невскому). Первую симфизеотомию в России произвел А. Я. Крассовский в 1832 г., но в практике распространение получила пре­имущественно пубиотомия, произведенная в 1904 г. Китнером.

Однако в то время, как H. Н. Феноменов в своем «Оперативном акушерстве» (1910) посвящает этому вопросу подробно разработанную главу, в позднейших учеб­никах (Г. Г. Гентер, 1937; К. К. Скробанский, 1938) тазорасширяющие операции оппсывались лишь в историческом аспекте.

В странах Западной Европы и Латинской Америки при наличии сужения таза до сих пор применяют тазорасширяющие операции, особенно подкожную симфизео­томию, считая ее «научно обоснованной и прекрасной» (Тривино из Мадрида). В 1954 г. о производимых ими операциях симфизеотомии сообщили Рокамора, Грейг, в 1956 г.— Вотрен, Мак Вей. Последний даже сочетал симфизеотомию с операцией кесарева сече­ния в нижнем сегменте, произведя симфизеотомию изнутри. Перец на Кубе в 1953 г. рассекал лоно у каждой 133-й рожавшей с его помощью женщины. Автор не наблю­дал «никаких осложнений» и считает, что «симфизеотомия лучше операции наложения щипцов на головку, стоящую во входе в таз». Штекель (1956) пишет: «Будущее пока­жет, навсегда ли оставлены тазорасширяющие операции».

Однако большинство современных врачей-акушеров, как отечественных, так и зарубежных, может поддержать М. А. Колосова, который за последние три десяти­летия «ни разу не встретил необходимости ни самому произвести, ни посоветовать произвести одну из тазорасширяющих операций». Успехи брюшностеночного кеса­рева сечения сделали его операцией выбора для извлечения живого ребенка в случаях несоответствия между размерами таза роженицы и величиной головки плода.

Тазорасширяющие операции в настоящее время имеют значение лишь как опре­деленный этап в развитии акушерской мысли.

Рис. 182. Распиливание лонной кости пилой Джильи.

встречаются кровотечения, гематомы, повреждения мочевого пузыря и влага­лища.

Первая из тазорасширяющих операций — разрез лонного сочленения (sectio Symphyseos ossium pubis — Symphyseotomia) — претерпевала изме­нения: иногда, случайно не попадая на хрящ, врачи считали его окосте­невшим и производили распил лобковой кости. Позднее уже сознательно стали применять распили­вание лобковой кости — пубиотомию (pubiotomia) и гебостеотомию (hebosteo- tomia) (рис. 182). Пубио- томия в свое время вытес­нила симфизеотомию, так как после пубиотомии ос­ложнения отмечались зна­чительно реже. Однако и при пубиотомии ранению подвергаются прямые мыш­цы живота (пирамидаль­ные), а также m. pectineus и m. adductor Iongus, а мо­жет быть, m. brevis и m. gracilis. Из непосредствен­ных осложнений часто ментальные повреждения мочевого пузыря. Как после симфизеотомии, так и после пубиотомии образуется опущение влагалища. Расстройство поход­ки, отмечаемое как осложнение после тазорасширяющих операций, зави­сит не от качества заживления распила кости (или разреза сочленения), а от разрыва крестцово-подвздошных сочленений, происходящего при чрез­мерном расхождении костей после распила (разреза).

Пубиотомия производилась лишь специалистами и никогда не была достоянием широких врачебных кругов.

Показания и условия для применения тазорасширяющих операций устанавливаются различными авторами по-разному. Все схо­дятся лишь в том, что эти операции, применяемые исключительно в инте­ресах плода, должны гарантировать для него благоприятный исход.

Основным показанием к применению тазорасширяющих операций является несоответствие между величиной головки плода и размерами таза матери. Чтобы исключить возможность травмы у ребенка, нужно быть уве­ренным в том, что при операции это несоответствие будет устранено.

виєм для применения тазорасширяющих операций является лишь умерен­ная степень сужения таза.                                                                                                                                       ,

В связи со сказанным следует признать совершенно недопустимой тактику отдельных зарубежных клиницистов [Kepep (Kehrer)], которые считают возможным производить операцию симфизеотомии при наличии симптомов угрожающего разрыва матки.

Относительно выбора способа родоразрешения после произведенной тазорасширяющей операции у рожениц мнения расходятся. Одни авторы придерживаются выжидательной линии поведения, рассчитывая на само­стоятельное окончание родов (В. В. Строганов, H. М. Прозоровский, Kepep и др.), другие считают необходимым тотчас по расширении таза приступить к извлечению плода или щипцами, или ручным способом за тазовый конец, иногда даже после поворота плода на ножку (H. Н. Фено­менов).

Мертворождаемость после тазорасширяющих операций, по сборной статистике Шлефли, составляет 9,64%, материнская летальность дости­гает 7,1% (А. Ф. Пальмов), послеродовые заболевания наблюдаются в 38% (Г. Н. Мигаловская).

Для увеличения размеров выхода таза при анкилозе копчика некото­рые авторы производили операцию резекции его [Пуппель (Puppel), Эрнст (Ernst), Вернер (Werner) и др.] или распила анкилоза [Эймер (Eimer)]. Обычно это препятствие преодолевается за счет тракций акушерских щип­цов, правда не всегда с благоприятным исходом для плода.

В свое время было предложено профилактическое расширение таза путем пельвеопластики.

В России пластика на лобковых костях была подробно разработана H. Н. Феноменовым и А. И. Кочетковым на животных и человеческих трупах (1884).

Кроме пельвеопластики, с целью расширения размеров таза предла­галось во время кесарева сечения (по поводу узкого таза) производить профилактически резекцию мыса, для чего с помощью долота удалялась часть передней поверхности мыса и двух верхних крестцовых позвонков [Роттер (Rotter), Шмид (Schmid), 1912]. Однако резекция мыса широкого распространения не получила.

G той же целью Коста (Costa, 1921) предложил резецировать у женщин при беременности и во время родов верхний край симфиза (от одного срам­ного бугорка до другого). Некоторые случаи частичной симфизеоэктомии были опубликованы и другими авторами.

И, наконец, в 1939 г. Дэле и Бекер (Doels a. Backer) опубликовали результаты операций подкожной симфизеотомии, произведенных ими у 16 беременных женщин, разрешившихся затем благополучно.

Тазорасширяющие операции не могут быть оправданы, так как непо­средственные и отдаленные результаты их неблагоприятны. Поэтому здесь не приводится описание техники этих операций.