ВОЗНИКНОВЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Возникновение многоплодной беременности возможно как при развитии двух и более оплодотворенных яйцеклеток (полиовулия), так и при развитии нескольких эмбрионов в одном оплодотворенном яйце (полиэмбриония).
В первом случае говорят о дву- или многояйцевых близнецах, а во втором — об однояйцевых. Оплодотворение двух или нескольких яиц происходит, если во время овуляции вскрываются два или больше граафовых фолликула либо в одном яичнике, либо в обоих. Об этом свидетельствует обнаружение (например, при операциях) двух и более желтых тел беременности в одном или обоих яичниках при многоплодии. Возможно также выхождение двух яйцеклеток из одного граафова пузырька. Таким образом, для возникновения многояйцевого многоплодия имеются три возможности:1) Ovulatio biovarialis;
2) Ovulatio Uniovarialis (2 желтых тела одного возраста);
3) Ovulatio Unifollicularis.
Штрассман описал препараты яичников, в которых почти каждый фолликул содержал две яйцеклетки. Бумм (Bumm) обнаружил в яичниках умершей от кровотечения беременной двойней много фолликулов с двумя и даже тремя яйцеклетками.
Для объяснения возникновения однояйцевых близнецов обычно приводятся данные ряда исследователей, обнаруживших в яичниках женщины яйцеклетки с несколькими ядрами. В частности, К. К. Скробанский еще в 1901 г. обнаружил в яичниках девочек яйцевые клетки с двумя и тремя ядрами. В настоящее время имеются данные о возможности развития у человека однояйцевой пятерни.
При однояйцевом многоплодии (двойне) по периферии дробящегося яйца образуется трофобласт, в дальнейшем единый общий хорион, внутри которого развиваются два или больше зародыша. Каждый из зародышей обычно имеет свой околоплодный пузырь, свою амниотическую полость, и, следовательно, перегородка между плодными пузырями состоит из двух амниотических оболочек. В таких случаях принято говорить о биамниотах (рис. 3). В очень редких случаях оба зародыша развиваются в единой амниотической полости (моноамниоты). Крейг (Craig) указывает, что к 1957 г. всего было описано 160 моноамнио- тических двоен, лишь в 40 случаях оба близнеца были живыми. Нахождение обоих близнецов в единой амниотической полости может быть первичным и вторичным (Энгельгорн). Первичная «моноамниотичность» возникает, когда первоначальный эмбриональный зачаток сравнительно поздно разделяется на два (образование двойни на поздних стадиях дробления яйца). Возникновение однояйцевых близнецов возможно до вступления дробящегося оплодотворенного яйца в стадию гаструляции. Вторичное моноамниотическое нахождение близнецов зависит от рассасывания перегородки между обоими амнионами, состоявшей вначале из стенок, пришедших в соприкосновение двух обособленных водных полостей. Первичная моноамниотичность встречается чаще вторичной. Бывают моно- амниотические тройни.При однояйцевом многоплодии развивающееся яйцо после имплантации выпячивает единую decidua capsularis. При дву-или многояйцевом многоплодии каждое оплодотворенное яйцо в процессе развития образует свой амнион, свой хорион и часто свою decidua capsularis. Последняя оболочка может быть общей при имплантации двух или нескольких яиц в непосредственной близости одного от другого. Перегородка между плодными пузырями в этих случаях состоит из четырех оболочек: двух амнионов и двух хорионов (рис. 4).
Каждый многояйцевой близнец имеет свою плаценту, причем, как указывает И.
И. Канаев, при близком расположении и соприкосновении плацент иногда могут возникать анастомозы между их кровеносными сосудами, что является обычным при однояйцевом многоплодии. Наличие в плаценте анастомозов между сосудами, принадлежащими разным плодам, иногда обусловливает резко выраженную неравномерность в их развитии. При большей интенсивности сердечной деятельности один из плодов оказывается в значительно лучших условиях кровоснабжения, в то время как второй вследствие недостаточности кровоснабжения отстает в развитии и даже может погибнуть. Очевидно, таков механизм образования наиболее резких форм недоразвития одного из двойни в виде acardiacus amorphus (бессердечного образования, почти бесформенного, лишь с зачатками органов) и так называемого бумажного плода (foetus papyraceus), который получил свое название оттого, что обычно бывает сплюснут, сдавлен и обнаруживается в оболочках при рассмотрении отошедшего последа. Известны случаи обнаружения двух «бумажных» плодов при вполне развитом и живом третьем.Если раньше полагали, что однояйцевые близнецы всегда возникают внутри единого хориона, то сейчас известно, что при возникновении многоплодия на ранних стадиях дробления зиготы (оплодотворенного яйца) каждый из однояйцевых близнецов может иметь и свою хориальную оболочку. Так, например, происходит при возникновении двойни на той стадии дробления яйца, когда оно разделилось на два бластомера. Если же двойня возникает на дальнейших этапах дробления, например уже во время образования полости дробления, тогда оба зародыша развиваются в едином хорионе [Корнер (Corner)]. Таким образом, обнаружение двух или более плодов в едином хорионе всегда будет свидетельствовать об однояйцевом многоплодии. При обнаружении же близнецов, каждый из которых находится в своем обособленном хорионе, нельзя утверждать, что мы имеем дело с многояйцевым многоплодием — близнецы могут быть и многояйцевыми, и однояйцевыми. Штеккель (Stoeckel) приводит таблицу, иллюстрирующую отношения плодных оболочек при двойне (табл.
1).Таблица 1
Плацента и оболочки при двойнях
width=480 height=245 id="Picutre 5" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6866/image/image003.jpg">
Огромное число исследований прежнего времени, основанных на разделении двоен на одно-и двуяйцевые, по существу приводили к выводам, не соответствующим истинному положению вещей. Диагноз одно- или двуяйцевой двойни ставился почти исключительно лишь на основании обнаружения одной или двух хориальных оболочек, и, следовательно,
Рис. 3. Однояйцевая биамниотическая двойня (два амниона, один хорион и одна decidua capsularis).
Рис. 4. Бихориальная (одно- или двуяйцевая) двойня, каждый плод имеет свой амнион и свой хорион; на рисунке слева каждый имеет свою завороченную децидуа, а на рисунке справа — она общая для обоих плодов.
значительная часть однояйцевых (но бихориальных) двоен зачислялась в двуяйцевые. Считают, что среди однояйцевых близнецов 20% являются бихориальными.
Истинная диагностика одно- или двуяйцевого происхождения двойни представляется делом весьма нелегким. Современная наука о близнецах—гемеллология—очень разрослась, и в ней применяется большое число самых разнообразных методов исследования (гематологических, иммунологических, биохимических и др.). Выявлено большое количество фактов, имеющих очень важное значение для многих разделов теоретической и практической биологии.
И. И. Канаев в предисловии к своей очень содержательной книге сообщает, что вышедшая в 1951 г. литературная сводка Джедда (Jedda) о близнецах содержит 1381 страницу, из коих 239 занимает указатель литературы. Исследования в этой области продолжаются весьма интенсивно во многих странах мира, в том числе и в Советском Союзе. Установлено, что точная диагностика одно- или двуяйцовости близнецов возможна только на основании сопоставления многих данных, выявляющихся лишь в дальнейшей их жизни. Микулич-Радеки в своем руководстве по акушерству для практических врачей пишет о том, что диагноз одно- или двуяйцевого происхождения близнецов возможен только через 2 года после их рождения. Однояйцевые близнецы всегда одного и того же пола и у них одинаковая группа крови. При разнояйцевом многоплодии близнецы могут быть одного пола, но могут быть и разнополыми.Внутриутробное развитие близнецов иногда происходит далеко не равномерно; порой очень значительная разница в их весе, длине и т. д. может быть отмечена во все сроки беременности вплоть до родов. На этом основании издавна было выдвинуто понятие о сверхзарождении (Superfoetatio), т. е. о развитии двух яиц, из которых одно оплодотворено по прошествии значительного времени после другого (наступление новой беременности при уже развивающейся). В литературе описано много случаев наличия весьма большой разницы в развитии двух зародышей на ранних этапах беременности. В качестве примера можно привести следующие случаи. Газельгорст (Hasel- horst) обнаружил при аборте два зародыша, из которых один имел длину 12,5 см, а другой — 2,1 см. Рунге (Runge) описал двойню, один плод из которой имел длину 26 см, а другой — 2,1 см. Учитывая влияние весьма большого числа факторов на неравномерное развитие плодов при многоплодии, вплоть до возникновения «бумажного» плода, при втором вполне развитом и жизнеспособном, нет никаких оснований считать установленным возможность сверхзарождения у человека. Кроме того, известно, что при возникновении беременности дальнейшие овуляции прекращаются, и, следовательно, возникновение новой беременности при уже существующей невероятно.
C V месяца беременности плодное яйцо выполняет уже всю полость матки, приподнятая им decidua CapsUlaris сливается с decidua parietalis, и проникновение сперматозоидов в верхние отделы полового аппарата становится невозможным. До сих пор убедительных доказательств возможности сверхзарождения у человека не существует.Вопрос о сверхоплодотворении (Superfoecundatio), т. е. оплодотворении двух или нескольких яиц, выделившихся во время одной овуляции (одно- или двухфолликуляр-
Таблица 2
Разница в весе обоих детей при двойнях
ной), семенем разных отцов по существу к проблеме многоплодия прямого отношения не имеет.
К концу беременности разница в длине и весе близнецов в большинстве случаев не очень разительна. Наши данные, обработанные В. А. Востряк, о разнице в весе детей при двойнях представлены в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что одинаковый вес обоих плодов при двойнях встречается лишь в 5,3% случаев по отношению ко всем двойням, разница в весе обоих плодов в пределах 300 г — в 62,9%, а в пределах до 500 г — в 79,7%. Таким образом, разница в весе обоих плодов из двойни, превышающая 500 г, наблюдается в 15% случаев (учитывая с одинаковым весом). Отмечено, что разница в весе обоих плодов гораздо больше при однояйцевой двойне [Румпе (Rumpe) и др.]. Вес плодов при двойне может быть весьма значительным. Самая тяжелая двойня из описанных до сих пор касается детей весом 4075 г и 5180 г, полученных путем кесарева сечения у повторнородящей [Шварц (Schwarz)]. П. И. Веденяпинский описал тройню с общим весом плодов 10 210 г. Определение зрелости плодов при двойнях (доношенности при отсутствии анамнестических данных) представляет значительные трудности. В практической деятельности Микулич-Радеки предлагает считать плоды при двойнях зрелыми при среднем их весе 2400 г и средней длине 46 см. Разумеется, в каждом отдельном случае следует учитывать и другие признаки зрелости плода.