ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПОВРЕЖДЕННОГО В ТЕЧЕНИЕ РОДОВ И ПРИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Повреждения мочевого пузыря в связи с беременностью могут возни­кать как самопроизвольно в процессе родов, так и в результате технических погрешностей прп выполнении акушерских операций.

Акушерская патология, имевшаяся и не выявленная до родов, так же как и возникшая в процессе родов и своевременно не устраненная, может явиться причиной повреждения мочевого пузыря.

Для заживления травмированного мочевого пузыря рекомендуется вводить в него постоянный катетер. Обычный резиновый катетер вводят в пузырь, фиксируют лейкопластом снаружи и оставляют на 4—6 суток, Лучше применять катетер Петцера, который не требует специальной фик­сации. Периодически, примерно через день, катетер извлекают, промывают, кипятят п вводят вновь, пока анализы мочи не покажут отсутствие в ней крови. Д. О. Отт считает, что введение постоянного катетера обеспечивает восстановление правильного кровообращения в поврежденном участке мочевого пузыря и тем самым устраняет угрожавшее омертвение. По мне­нию этого автора, указанное мероприятие иногда может оказаться действен­ным при уже образовавшемся дефекте в тканях. За последние годы в подоб­ных случаях постоянный катетер оставляют обычно только на 1—2 суток, а в дальнейшем его извлекают и прибегают к катетеризации лишь в случаях невозможности самостоятельного мочеиспускания. Помимо нек - роза от сдавления, наблюдаемого при длительных родах, мочевой пузырь может быть поврежден при производстве некоторых акушерских опера­ций, как-то: наложении высоких щипцов, перфорации головки плода в результате соскальзывания перфоратора.

Подобного рода ранения мочевого пузыря обнаруживаются сразу. Одним из признаков является внезапно появившееся подтекание мочи или во влагалище, или в брюшную полость в зависимости от локализации места разрыва мочевого пузыря. Чаще всего происходят повреждения пузырно-влагалищной перегородки, в силу чего выделения из влагалища приобретают запах мочи. Из пузыря выпустить мочу не удается, так как там ее нет, а через введенный в пузырь катетер поступает чистая кровь, иногда в очень скудном количестве по каплям. Если при осмотре влага­лища посредством зеркал отверстие не обнаруживается и введенный в моче­вой пузырь катетер через влагалище нигде не заметен, то следует с целью контроля ввести в мочевой пузырь по катетеру раствор синьки или теп­лый раствор молока. Появление на марлевом тупфере, введенном во вла­галище, окрашенной жидкости или молока поможет обнаружить место повреждения. C помощью длинного маточного пуговчатого зонда или муж­ского изогнутого катетера обычно удается уточнить локализацию дефекта мочевого пузыря. Чаще всего страдает его задняя стенка и дефект обнару­живается на передней стенке влагалища. Наложение швов в первые часы после того, как ранение мочевого пузыря установлено, может избавить больных от очень тяжелых последствий, и если имеются условия для производства операции, то откладывать ее не следует. Операция должна быть произведена в первые 12 часов после ранения мочевого пузыря и чем раньше — тем лучше. Если от момента выявления дефекта прош­ло свыше 12 часов, то обычно оперируют уже спустя 6—8 недель после родов. При неудачах повторные операции допускаются лишь через 3—4 месяца.

Операция восстановления целости мочевого пузыря не всегда легка.

К зашиванию приступают через 2—3 часа после отделения и выделения последа, когда полость матки проверена рукой.

Операции при некоторых осложнениях во время беременности и родов 257 дальняя) или инфильтрационная с 0,25% раствором новокаина. При бес­покойном поведении больной уместно применять ингаляционный эфирно- кислородный наркоз. Влагалище широко открывают зеркалами и подъем­никами. По стенке влагалища вокруг места повреждения, отступя на 2— 2,5 см, делается циркулярный разрез. Если отверстие очень мало, то при­ходится иногда дополнительно рассекать стенку влагалища, чтобы увели­чить доступ к отверстию и облегчить отделение стенки мочевого пузыря от стенки влагалища. Последняя должна быть циркулярно отделена в глу­бину не менее чем на 2,5—3 см. Отделение стенки мочевого пузыря про­изводят путем потягивания и отслаивания захваченного зажимами края влагалищной стенки острым и тупым путем с помощью маленьких ножниц и маленьких плоско свернутых марлевых тупферов. Рану мочевого пузыря зашивают крепким тонким узловатым кетгутовым швом (№ 2). Д. О. Отт рекомендовал стенку мочевого пузыря шить шелком. Края слизистой обо­лочки мочевого пузыря можно сшивать изолированно и уже поверх этого шва зашивать его мышечную стенку. Если слизистую оболочку не удается зашить отдельно, то при цистоскопии, производимой после операции, в ме­сте рубца обнаруживаются дивертикулы с отложениями солей. Обычно слизистую оболочку мочевого пузыря отдельно не зашивают и стремятся ее не прокалывать. Стенки мочевого пузыря подводят одну к другой круто изогнутой иглой, края должны быть хорошо прилажены, а швы не следует очень туго затягивать. Поверх этого основного шва следует вторым этажом наложить еще один ряд узловатых швов кетгутом (№ 2 или 3). Когда стенка пузыря зашита, подравнивают края дефекта в стенке влагалища и ее зашивают узловатыми кетгутовыми швами (№ 3 или 4).

Если ранение мочевого пузыря происходит одновременно с разрывом матки, то в этих случаях показана экстирпация матки путем чревосечения. Мочевой пузырь при этом полностью отделяют от шейки матки, на обнару­женный дефект стенки мочевого пузыря накладывают 2—3 ряда узловатых тонких крепких кетгутовых швов. Шов в стенке мочевого пузыря прикры­вают пузырно-маточной складкой брюшины. В этих случаях вводить мар­левые тампоны с целью дренирования брюшной полости не следует, так как последние могут способствовать появлению ранних пролежней пузыря и тем самым свести на нет результат операции. После операции рекомен­дуется введение постоянного катетера.

По этому поводу Штеккель (Stoeckel) пишет: «Благодаря постоянному выделе­нию мочи предупреждается соприкосновение с ней шва. Мочевой пузырь остается все время в покое в умеренно сокращенном состоянии; если бы даже шов в одном месте разошелся, рана все-таки не будет зиять, так как вследствие сокращенного состоя­ния пузыря края раны прилегают друг к другу».

Наоборот, Д. Н. Атабеков считает, что катетер является инородным телом в пузыре и только мешает заживлению. При постоянном катетере вокруг него происходит отложение солей и инфицируется мочевой пузырь. Сохранение функций пузыря, продолжающееся сокращение его мышц, по мнению Д. Н. Атабекова, способствует нормальному заживлению пузыр­ной раны. Возникновение фистулы после зашивания раны мочевого пузыря чаще всего зависит от погрешностей техники операции, вторич­ной инфекции, а также от плохого ухода за больной после операции.

Возможны повреждения мочевого пузыря в процессе выполнения не­отложных полостных операций, при высоком стоянии его в момент вскры­тия брюшной плоскости, и при отделении от него истонченной несокра- тившейся шейки матки.

замечен, неизбежно возникает фистула, что резко отягчает течение после­операционного периода.

Однако не всегда фистулы возникают в результате сквозного ранения мочевого пузыря во время операции. Иногда фистулы появляются только в послеоперационном периоде. Поводом к их появлению служат предшест­вовавшие деструктивные изменения в стенке мочевого пузыря (длительные роды), а также нарушения васкуляризации и иннервации его в результате нанесенной травмы в процессе оперативного вмешательства. В результате этого спустя некоторое время наступает некроз ткани и отторжение некро­тических участков. Диагноз уточняется с помощью цистоскопии и других приемов обследования, принятых в урологической практике.

В послеоперационном периоде широко применяются антибиотики, особенно синтомицин. Диета рекомендуется молочно-растительная, не раздражающая мочевых путей.

При отсутствии эффекта после наложения швов, а также в случае образования фистул повторные операции производят уже только в плано­вом порядке, не ранее чем через 3—4 месяца (см. том VI, книга вторая).