Воспаление придатков матки
Термин «воспаление придатков» принят не столько потому, что клинические методы не всегда дают возможность выявить изолированное воспаление труб или яичников, а главным образом потому, что вследствие тесной анатомической связи, а также системы лимфо-, кровообращения и иннервации изолированное острое послеродовое воспаление труб или яичников представляет значительную редкость.
При нагноении в одних случаях доминирует гнойное воспаление труб (пиосальпинкс), в других — яичника (пиовариум). Однако при воспалении труб в той или иной степени всегда поражен и яичник и наоборот.Этиология. Возбудителем заболевания являются гонококки либо прочие гноеродные микробы. Само собой разумеется, что установить возбудителя послеродовых сальпингитов трудно, так как исследованию подвергаются те немногие больные, у которых делают пункцию. Начало инфекции гонококками относится большей частью к периоду еще до беременности и активируется после родов и абортов. Стрептококки и стафилококки осложняют воспаление труб нередко в качестве вторичной инфекции при гонорейных заболеваниях. Большей частью микробы проникают в трубы через полость матки. Однако не исключается продвижение микробов из шейки и по лимфатическим путям через широкую связку (Г. А. Бакшт). При перитоните гной может проникнуть в трубы из полости брюшины со стороны фимбриального конца. При этом симптомы перитонита совершенно затушевывают течение сальпингита и последний приходится констатировать только на операции или на вскрытии.
Заболевание труб в послеродовом периоде наблюдается довольно редко, значительно чаще — после инфицированных выкидышей.
Патологическая анатомия. Различают три формы воспаления труб: 1) сальпингит, 2) гидросальпинкс, 3) пиосальпинкс. Первая форма может еще разделяться на 2 разновидности: 1) эндосальпингит, 2) интерстициальный сальпингит.
При эндосальпингите эпителий слизистой фаллопиевых труб некротизируется и слущивается, складки слизистой припухают и теряют свое нежное строение. Лишенные эпителия противолежащие друг другу складки слизистой склеиваются между собой. Слизистая гиперемируется, утолщается, под ней развивается мелкоклеточная инфильтрация. Бактерии по кровеносным сосудам и по лимфатическим щелям могут проникнуть также в мускульный слой и последний тогда также обнаруживает признаки воспаления; развивается интерстициальный сальпингит. Образующийся в трубе выпот не изливается в брюшную полость, так как фимбрии брюшного конца трубы склеиваются между собой и просвет трубы превращается в закрытую полость. Образующийся выпот растягивает трубу, которая тогда представляется в виде эластической опухоли неправильной колбасообразной формы или похожей на репорту, более тонкой у маточного конца и расширяющейся по направлению к периферии. Яичник увеличен, отечен, болезнен. Клетчатка пораженной стороны диффузно инфильтрирована. Воспалительные опухоли придатков спаиваются с маткой.
Воспалительная опухоль придатков может быть наполнена серозной жидкостью (hydrosalpinx) и гноем (pyosalpinx, pyovarium). Гидросальпинкс имеет более тонкие стенки и довольно отчетливо прощупывается в виде эластической опухоли. Опухоль сравнительно мало болезненна, хорошо контурируется. Пиосальпинкс имеет более толстые стенки, при ощупывании представляется в виде туго-эластической, почти плотной болезненной опухоли величиной с гусиное яйцо, кулак и более. В результате напластываний со стороны брюшины и инфильтратов со стороны прилегающей клетчатки опухоль трубы спаивается со стенками таза и с маткой.
Сиптомы и лечение. В остром периоде разграничение воспалительного процесса труб от воспалительного процесса в яичниках не представляется возможным и практически большого значения не имеет. Воспаление начинается обыкновенно на второй неделе после родов, а при гонорейной инфекции — даже позже. Появляется резкая болезненность и чувство тяжести на больной стороне, которые вызываются вовлечением в процесс брюшины. В дальнейшем, если имеется неосложненный сальпингит, при влагалищном исследовании через нетолстые и податливые брюшные покровы удается прощупать больную трубу в виде плотного болезненного извилистого шнура. При образовании выпота прощупывается ретортообразная колбасовидная или овоидная эластическая опухоль, отходящая от угла матки и обыкновенно направляющаяся кзади. Однако более или менее отчетливые объективные данные удается получить или в самом начале заболевания или уже по миновании острого процесса. При гонорейной инфекции обыкновенно поражаются обе трубы, причем заболевание начинается сперва на одной стороне, а затем, спустя некоторое время — через 7—10 дней — при новом повышении температуры и появлении болей,— на другой стороне. При стрептококковой или стафилококковой инфекции заболевание чаще ограничивается одной стороной.
Течение воспалительных заболеваний придатков отличается большим разнообразием в зависимости от характера возбудителя инфекции и формы заболевания. Наиболее бурное и опасное течение обнаруживают воспаление труб, вызываемое гноеродными возбудителями — стрептококками, стафилококками, а также кишечной палочкой. Более длительное, но менее опасное заболевание вызывается гонококковой инфекцией, хотя при ней нередко бывает более бурное начало. Воспаление придатков сопровождается различным повышением температуры. При катаральном воспалении и гидросальпинксе температура большей частью субфебрильна, при пиосальпинксе и пиовариуме она имеет нагноительный характер. В общем температурная кривая обнаруживает крайне непостоянный характер.
Почти ежедневно обнаруживается то понижение, то почти необъяснимое повышение температуры. Пульс большей частью учащен сравнительно с температурой более, чем при параметрите, в зависимости от сопутствующего раздражения брюшины.Пищеварение и деятельность кишечника страдают в значительной степени вследствие паретического состояния кишечника, редко отсутствующего хотя бы в слабой степени. Это выражается более или менее значительным метеоризмом. Вследствие близкого расположения придатков к сигмовидной и прямой кишке всякие изменения в наполнении этих органов сопровождаются смещением брюшины и вызывают боли, особенно при дефекации. Подобные же боли ощущаются и при мочеиспускании без заболевания мочевого пузыря. Общее состояние больной при заболевании пиосальпинксом и пиовариумом значительно страдает, поскольку заболевание придатков после родов и абортов длится неделями, а если считать повторные обострения, те и месяцами. Исход также существенно зависит от характера инфекции и формы заболевания. Хотя при пиосальпинксе происходит закупорка брюшного конца, тем не менее не исключается возможность развития смертельного разлитого перитонита, например, при прободении пиосальпинкса, если не будет своевременно произведена операция. Обычный исход обоюдостороннего воспаления придатков — бесплодие в результате закупорки брюшного конца их. Однако в некоторых случаях после катарального воспаления просвет трубы восстанавливается и беременность опять становится возможной. В результате нарушения правильной функции труб может наступить внематочная беременность.
Диагноз и прогноз. Заподозрить заболевание придатков дает основание резкая болезненность при ощупывании у угла матки и повышение температуры. Внутренним исследованием удается определить описанные выще воспалительные изменения и установить диагноз с достаточной точностью. При распознавании воспаления придатков приходится дифференцировать их:
1) от экстрагенитальных заболеваний и главным образом от аппендицита и
2) от заболеваний других отделов половой сферы.
Болезненность в точке Мак Берни, отсутствие болезненности в правом своде и воспалительных изменений в придатках говорят за аппендицит, особенно если в анамнезе имеются указания на предыдущие приступы.
Признак Промптова описан на стр. 497.Общее самочувствие при аппендиците тяжелое, частота пульса выше и констатируется более высокий лейкоцитоз. Пиелит распознается по свойственным этому заболеванию признакам.
Лечение. Лечение воспалительных заболеваний придатков, особенно пиосальпинкса, представляет тяжелую задачу. Вследствие длительности заболевания и наклонности к обострениям истощается терпение и больных и лечащих врачей. Значительно быстрее излечиваются гидросальпинксы.
Лечение имеет задачу: 1) купировать, ограничить увеличение воспалительной -опухоли и 2) содействовать рассасыванию и организации накопившегося в трубе выпота. Первой задаче соответствуют обычные болеутоляющие средства. При воспалительных опухолях придатков необходим более строгий покой, чем, например, при параметрите, во избежание возможного при неосторожных. движениях разрыва трубы и развития перфоративного перитонита. Первые 3—4 дня лучше назначать жидкую диету. Болеутоляющие средства — микроклизмы из 50 мг теплого 0,5% раствора новокаина и 10 капель настойки опия — должны назначаться не только из гуманных соображений: уменьшение болевых ощущений ограничивает рефлекторную гиперемию и препятствует распространению воспалительного процесса. Возможно, что при этом имеет место частичная перестройка нервной трофики, как при блокаде по Сперанскому — Вишневскому, поэтому последняя рекомендовалась при воспалительных заболеваниях придатков. Хорошие результаты давали нам внутримышечные впрыскивания 25% раствора сульфата магния по 10—20 мл 3—4 раза в день. Помимо болеутоляющего действия, сульфат магния содействует редукции воспалительного процесса содержащейся в нем серой. Весьма полезными оказываются подкожные капельные вливания 5% раствора глюкозы до 1 —1,5 л (20—30 мл 40% раствора внутривенно) в сутки в сочетании с большими дозами антибиотиков — пенициллина до 800000 ЕД и стрептомицина до 1 000000 ЕД в сутки.
Лечение антибиотиками уместно при катаральных воспалениях придатков и гидросаль- пинксах и вообще при начале заболевания. Хороший эффект получен при переливании сухой плазмы, полиглюкина. При гидросальпинксе можно ограничиться пункцией и отсасыванием содержимого трубы, это дает толчок к дальнейшему рассасыванию. Возникновение гнойной мешотчатой опухоли трубы (pyosalpinx) манифестируется в первую очередь ухудшением общего состояния больной, бледностью покровов, постоянными болями, учащением пульса, бессонницей, потерей аппетита, а особенно ознобами, сменяющимися потами и выраженными стойкими или даже нарастающими воспалительными явлениями, что ясно определяется объективным исследованием. Картина крови при этом характеризуется снижением гемоглобина, высоким лейкоцитозом, резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и, что мы считаем особенно важным, появлением токсической зернистости нейтрофилов. Лечение антибиотиками при таком состоянии часто остается безрезультатным. Отсутствие эффекта от такого лечения является показанием для хирургического вмешательства — чревосечения с удалением пораженной трубы. Если операция своевременно не будет произведена, то больной угрожает весьма реальная опасность перфорации трубы с излитием гноя в брюшную полость и последующим разлитым перитонитом. В таких случаях характерным является наступление коллапса; пульс част и мал, больная покрыта холодным потом. Только немедленная операция с удалением источника воспаления спасает больную. Особенно явные показания к хирургическому лечению складываются при образовании гнойного поражения яичника в форме пиовариу- ма. Весь яичник превращается при этом в гнойный мешок, что чаще имеет место при гематогенном и лимфогенном распространении инфекции. При внутреннем исследовании яичник представляется толстостенным, шаровидным, туго-эластическим образованием, окруженным спайками и лишенным вследствие этого самостоятельной подвижности. Общее состояние больной тяжелое. Единственное лечение — хирургическое вмешательство.Больным, не требующим хирургического лечения и леченным консервативно, можно после снижения температуры до нормы применить рассасывающие средства, например тепловое лечение — грелки, согревающие компрессы, теплые спринцевания, физиотерапию, но не ранее чем через 2—3 недели после снижения температуры. Через 11∕2—2 месяца после ее снижения можно осторожно применять диатермию. Грязелечение не следует начинать ранее чем не исчезнут признаки возможного обострения со стороны общего состояния и состояния половой сферы.