ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Влагалище (vagina s. colpos) представляет собой мускулистую, хорошо растяжимую трубку, начинающуюся от входа во влагалище (introitus vaginae) и оканчивающуюся кверху сводами.

Ось несколько вогнутой спереди влагалищной трубки совпадает с на­правлением оси полости малого таза (с проводной осью таза). При стоячем положении женщины влагалище идет спереди и снизу, кзади и кверху (рис. 51).

Нижняя часть влагалища плотно фиксирована посредством пузырно­влагалищной перегородки и тела промежности.

Верхняя часть влагалища подвижна, в нее глубоко вдается влагалищ­ная часть шейки матки, вследствие чего общий влагалищный свод (fornix vaginae) имеет форму кольцевидного пространства. В нем различают че­тыре отдела (свода): передний (fornix vaginae anterior) глубиной в 0,5—1 см, задний (fornix vaginae posterior) глубиной в 2—3 см и два боковых (fornix vaginae sinister et dexter). Благодаря тому, что влагалищная часть шейки матки вставлена во влагалищный свод эксцентрически, передняя стенка влагалища (6,5—8 см) короче задней (8—10 см). В связи с этим задний влагалищный свод глубже переднего. Ширина влагалища в средней ее части достигает 2,5—3 см.

Передняя стенка влагалища соприкасается с задней. Поэтому вла­галищная трубка на разрезе представляется в виде поперечной щели, кото­рую принято сравнивать с буквой H (рис.

Передняя стенка влагалища рыхло соединена с дном мочевого пузыря и интимно связана плотной соединительной тканью с мочеиспускательным каналом. Площадь соприкосновения влагалища с дном мочевого пузыря приблизительно соответствует треугольнику, описанному Павликом (К. Pawlik, 1849—1914),— при осмотре передней стенки влагалища в ко­ленно-локтевом положении женщины (a la vache), сильно оттянув ложкой зеркала заднюю его стенку, можно увидеть примерно на расстоянии 2—3 см от наружного отверстия шейки матки поперечную складку сли­зистой; если же провести от концов этой складки две линии, соединяю­щие их с верхним краем columna rugarum anterior, то получится треу­гольник.

Задняя стенка влагалища рыхло соединена с прямой кишкой, за исключением наружной (нижней) ее части, где между ними находятся мышцы тазового дна. К верхней части переднебоковых отделов влагалища в тазовой полости с той и другой стороны прилегают мочеточники. Задний свод влагалища изнутри, со стороны тазовой полости, прикрыт брюшиной; между ней и стенками влагалища имеется небольшая прослойка рыхлой клетчатки. Самая нижняя часть влагалищной трубки, прилегающей к пред­дверию, окружена луковично-пещеристой мышцей (m. Bulbocavernosus) и граничит с кавернозными телами — луковицами преддверия и большими железами преддверия.

15 Руководство по акушерству и гинекологии, т. I

225

Стенка влагалища имеет толщину 3—4 мм и состоит из трех слоев. Самый поверхностный слой принято называть слизистой оболочкой (mucosa vaginae), хотя он не имеет характерного для слизистых оболочек строения.

Рис.

1 — Oriflcium vaginae; 2 — labium majus pudendi; 3 — labium minus pudcndl; 4 — glans clitoridls; 5 —corpus Clitorldis; 6 — urethra; 7 — vagina; 8 — symphysis ossium pubis; 9 — vesica urinaria; 10 — labium anterius uteri; 11 — labium posterius uteri; 12 — exca- vatio vesico-ulerina; 13 — endometrium; 14 — lig. teres uteri; 15 — myometrium,76 — perimetrium; 17 — tub auterina; 18 — m. psoas major (рельеф); 19 — vasa iliaca externa; 20 — ovarium; 27 — iig. suspensorium ovarii; 22 — fimbriae tubae; 23 — promontorium; 24 — ureter (рельеф); 25 — cavum uteri; 26 — orificium internum uteri; 27 — cervis uteri; 29 — plica rectouterina; 29 — Intestliiuin rectum; 30 — excavatio rectouterina; 31 — ampulla recti; 32 — plica transversal is; 33— fornix vaginae anterior; 34 —orificium externum uteri; 35 — fornix vaginae postcιior; 36 — diapħragma pelvis (m. re- Ctococcygeus); 37 — sphincter ani externus; 38 — sphincter ani Inter- nus; 39 — anus; 40—tunica muscularis vaginae (stratum Iongitudinale);

41 — tunica muscularis vaginae (stratum circulare).

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желез (рис. 53) —это своеобразно измененная кожа. Иногда в слизистой оболочке верхней трети влагалища обнаруживаются эмбриональные остатки

(так называемые гартнеровы ходы). Эти образования являются нередко

исходными элементами для возникновения влагалищных кист.

У зрелой в половом отношении женщины слизистая оболочка шерохо­вата вследствие наличия поперечных складок (rugae vaginalis), собираю­щихся по средней линии в морщинистые валики (columnae rugarum anterior et posterior).

Передний валик слизистой оболочки влага­лища (columna rugarum anterior) образует под мочеиспускательным каналом килевидный вы­ступ (carina Uretliralis), часто гипертрофирую­щийся во время беременности.

Рис. 52. Влагалище жен­щины в поперечном раз­резе (по Ф. Генле).

тую окраску. Она подвержена изменениям в зависимости от общих про­цессов в организме. В менструальном периоде слизистая оболочка не­сколько отечна и синюшна; во время беременности эти явления выра­жены более резко. Отмечаются и возрастные изменения слизистой вла­галища. Так, эпителий слизистой влагалища у девочек низкий, однослой­

Слизистая оболочка влагалища имеет розова- ный; в цветущем возрасте он высокий, утолщенный, много­слойный, в периоде увяда­ния — низкий многослойный.

Под слизистой оболочкой влагалища находится слабо выраженный подслизистый слой, он отчетливо обнару­живается в микроскопиче­ской картине патологических процессов, когда стенки вла­галища приобретают кожи­стый вид. Так бывает при хроническом воспалении вла­галища (хронический коль­пит), при выпадении стенок влагалища и др.

Нечеткостью гистологиче­ской структуры подслизистого слоя влагалища могут быть объяс­нены противоречия, имеющиеся по этому вопросу в литературе.

Средний слой стенки влагалища, мышечный, хорошо развит в периоде половой зрелости. Особенно бывает это выражено во время беременности, когда влагалищная трубка приобретает способность не только перерастя- гиваться, но и оказывать противодействие тому сильному давлению, кото­рое она испытывает во время родов.

Рис. 54. Вскрытое по длине влагали­, ще взрослой женщины.

По Е. Я. Янкелевичу, мускулатура влагалищной стенки состоит из трех слоев — хорошо развитых пластов гладких мышц: внутреннего — продольного, среднего — кольцевидного и наружного — продольного. Наиболее мощным нз этих трех слоев является наружный (рис. 55). В му­скулатуре влагалища могут быть также обнаружены пучки поперечнополо­сатых мышечных волокон жома влагалища (sphincter vaginae), который связан с поперечной глубокой мышцей промежности и мышцей, поднимаю­щей задний проход. Мышечные пучки влагалища сверху переходят в мыш­цу матки, а снизу — в пучки мыш­цы, сжимающей влагалище (m. con­strictor сипні).

Внутренний слой стенки влагали­ща состоит из соединительнотканной оболочки (адвентнцип), непосредствен­но переходящей в соединительноткан­ные прослойки, отделяющие влагали­ще от соседних с пим органов.

Влагалищная трубка со всех сто­рон окутана околовлагалищной клет­чаткой. Особенно мощные слои клет­чатки находятся в боковых отделах влагалища.

Слизистая оболочка влагалища у новорожденных девочек выражена довольно хорошо. Содержимое влага­лища имеет у них кислую среду. Влагалищный эпителий новорожден­ной девочки выражен лучше, чем в по­следующие несколько лет. Это может быть объяснено воздействием на орга­низм плода гормонов (особенно эстрогенного гормона) и других биологиче­ски активных веществ, исходящих /из материнского организма и пере­дающихся плоду через плаценту, а новорожденной — через материнское молоко.

C наступлением периода полового созревания и особенно периода половой зрелости под влиянием внутрисекреторной деятельности яични­ков и выделяемых ими гормонов — фолликулярного (эстрогенный гормон) и желтого тела (прогестерон) слизистая оболочка влагалища становится хорошо развитой. Во влагалищном содержимом здоровой женщины обна­руживается обильное количество грамположительных палочек (влагалищ­ные палочки); оно имеет кислую среду (pH 4,0-4,2). В течение всего этого времени под влиянием половых гормонов слизистая оболочка вла­галища претерпевает циклические изменения, протекающие синхронно с циклическими изменениями в слизистой оболочке матки.

После прекращения деятельности яичников слизистая оболочка вла­галища, как и вся его стенка, подвергается атрофии. Так бывает в физиоло­гических условиях, хотя и не всегда, в периоде менопаузы, а в патологиче- CKIIX — при оперативном удалении обоих яичников или при глубоком поражении их лучевой энергией.

Морфологические изменения слизистой оболочки влагалища в настоя­щее время изучены достаточно хорошо. В разработке этого вопроса при­няла участие большая группа ученых. Значительная заслуга в этом отно­шении принадлежит Дирксу (К. Dierks, 1927), Адлеру (К. Adler, 1923), Панкову (О. Pankow, 1928), Папаниколау (N. Papanicolaou, 1934) и др.

Рис. 55. Схема структуры стенок влагалища женщины.

1 — слизистая оболочка; 2 — мышечная оболочка, состоящая из 3 слоев; а — внутренний продольный слой; в — средний циркулярный слой с отрогами, идущими к внутреннему про­дольному слою и к наружному продольному слою (с); з —[ad­ventitia (по Янкелевичу).

Из отечественных авторов следует отметить известные работы X. X. Меще- рова (1938), И. Д. Ариста (1940), Е. Н. Петровой (1950), Г. Л. Дозор- цевой (1952) и др.

Исследования названных и других авторов показывают, что цикличе­ские изменения во влагалище выражены у женщин далеко не так отчетли­во, как у некоторых животных, особенно у мелких грызунов (белых мышей, крыс). Тем не менее влагалищный цикл с достаточной ясностью мо­жет быть прослежен и у женщины в период половой зрелости.

Цитологические изменения во влагалищном эпителии могут быть пред­ставлены схематически в следующем виде. В слизистой оболочке влагали­ща можно различить три слоя: поверхностный (функциональный), глубо­кий (основной) и находящийся между этими двумя слоями промежуточный слой, состоящий из плотных клеток (промежуточная зона уплотнения). По характеру клеток, составляющих названные три слоя, Йапаниколау различает 5 типов: клетки поверхностного, или функционального, слоя, клетки междуэпителиальной зоны ороговения, клетки промежуточного слоя, клетки наружного базального слоя и клетки типичного базаль­ного слоя.

Во время менструации заканчиваются деструктивные процессы в эпи телии, покрывающем слизистую оболочку влагалища, и начинает восста­навливаться функциональный слой. Однако этот процесс совершается срав­нительно медленно. Поэтому на 5—6-й день менструального периода функ­циональный слой не является еще полностью восстановленным; слизистая оболочка покрыта им лишь частично — островками. Промежуточная зона уплотнения в это время состоит из 4—5 рядов клеток, имеющих палочковид­ное ядро. Основной слой состоит из круглых клеток, имеющих круглые ядра; эти клетки располагаются в 10—12 рядов. Самый нижний их ряд, граничащий со стромой, выражен особенно отчетливо.

Это состояние соответствует в эндометрии фазе регенерации и указы­вает на то, что в организме женщины начался подъем кривой эстрогенного гормона.

В течение последующих 2 — 3 дней клетки эпителия становятся сочны­ми и набухшими. Промежуточная зона уплотнения теперь выше, чем в пред­шествовавшие дни, и состоит из 6 — 8 рядов. В основном слое заметных изме­нений не обнаруживается. В это время в эндометрии происходят изменения, соответствующие началу пролиферативной фазы. Все это указывает на то, что слизистая оболочка как матки, так и влагалища находится под нарас­тающим влиянием эстрогенного гормона.

В последующие дни, т. е. дни, соответствующие приближению овуля­ции (14— 15-й день менструального цикла), эпителиальные клетки бывают сочными и набухшими и имеют ясно очерченные контуры. Все три слоя эпителия (функциональный, промежуточный, основной) хорошо выраже­ны. В день овуляции функциональный слой уже отсутствует. Отторгается и ороговевший к этому времени слой клеток промежуточной зоны уплотне­ния. Основной слой является высоким; составляющие его клетки сочные и набухшие, имеют отчетливо выраженные контуры. Эти изменения вла­галищного эпителия соответствуют пролиферативной фазе эндометрия в момент кульминации этой фазы и указывают на изобилие в это время в организме женщины эстрогенного гормона.

На 2—3-й день после овуляции (15—16-й день менструального цик­ла) основной слой по-прежнему остается высоким. Он состоит теперь из 15 или даже большего количества рядов набухших клеток, имеющих ясно очерченные контуры. Над основным слоем можно нередко обнаружить не успевшие отторгнуться клетки ороговевшей промежуточной зоны уплотнения.

Такое состояние влагалищного эпителия соответствует началу секре­торной фазы эндометрия и отображает начавшееся воздействие гормона желтого тела (прогестерон) на организм женщины.

На 17—22-й день менструального цикла клетки, составляющие поверх­ностные ряды основного слоя, подвергаются вакуолизации, разрыхле­нию и разрушению. В это же время в наиболее глубоких рядах этого слоя, граничащих со стромой, происходит процесс пролиферации, клетки этих рядов утолщаются и уплотняются. Такое состояние влагалищного эпи­телия соответствует секреторной фазе эндометрия. Наблюдающиеся в это время изменения в функциональном слое эндометрия показывают влияние на организм женщины гормона желтого тела — прогестерона.

В последующие дни (23—28-й день менструального цикла) начавшийся до этого процесс разрушения клеток поверхностных рядов основного слоя эпителия продолжает развиваться. В конечном счете последние отторга­ются. В наиболее глубоких рядах этого слоя, граничащих со стромой, заметных изменений не обнаруживается. В это время протекает заключи­тельная стадия секреторной фазы эндометрия (предменструальное его •состояние) и характеризует начавшееся в организме женщины падение уровня прогестерона.

Приведенные данные о циклических изменениях в слизистой оболоч­ке влагалища касаются здоровых женщин, находящихся в периоде половой зрелости и имеющих 28-дневный менструальный цикл. Описанные в отно­шении каждой фазы цикла превращения влагалищного эпителия имеют схематический характер. В действительности они отличаются большим раз­нообразием и зависят от индивидуальных особенностей каждой женщины.

Из приведенных данных видно, что в течение каждого менструального цикла в эпителии, покрывающем слизистую оболочку влагалища здоровой и зрелой в половом отношении женщины, происходят характерные изме­нения. Эти изменения сказываются, в частности, в том, что в различные фазы менструального цикла происходит отторжение различных слоев эпителия. Отторгнувшиеся эпителиальные клетки попадают в просвет вла­галища, где и могут быть обнаружены на его стенках. Поэтому, если сде­лать из влагалищного содержимого мазок, окрасить его и исследовать под микроскопом, можно будет узнать, хотя бы ориентировочно, в какой фазе менструального цикла находилась женщина в момент взятия мазка, равно как и определить, какой из женских половых гормонов оказывает на ■организм женщины доминирующее (протективное) влияние в момент взятия мазка из влагалища. Это нередко имеет большое диагностическое значение.

В тесной связи с цитологической картиной влагалищного эпителия, правильнее с функцией яичников, определяющей эту картину, находится и степень населенности влагалища различными микроорганизмами (сте­пень чистоты влагалищного содержимого).

Слизистую оболочку влагалища, как и любого другого органа, насе­ляют различные микробы, живущие в симбиозе. Продукты их жизнедея­тельности не оказывают вредного влияния на ткани организма, в котором они развиваются. Если общее состояние женщины является хорошим и функция яичников не нарушена, во влагалищном мазке патогенные ми­кроорганизмы обычно не обнаруживаются. Если даже наиболее вирулент­ные микробы (например, гемолитический стрептококк, стафилококк) попадают во влагалище здоровой женщины, то они быстро гибнут и вла­галищная флора вновь возвращается в физиологическое состояние. Дедер­лейн (Doderlein) обнаружил, что эта способность влагалища к «самоочи­щению» зависит от жизнедеятельности особых микроорганизмов, населяю­щих влагалище,— грамположительных палочек (влагалищные палочки, палочки Дедерлейна). Они вырабатывают молочную кислоту из гликогена, •содержащегося в протоплазме влагалищного эпителия. Молочной кислоты во влагалище здоровой женщины содержится до 0,4%. Наличием во влага­лищном содержимом молочной кислоты обусловливается кислотность влагалищной флоры и бактерицидность последней.

Содержание гликогена в протоплазме влагалищного эпителия нахо­дится в зависимости от функции яичников. Поэтому если функция яични­ков изменяется от непосредственного (при кастрации) или косвенного воз­действия (при поражении щитовидной железы, поджелудочной железы, гипофиза и др.), то изменяется и биологическое состояние влагалища, его микробное содержимое.

Р. Шредер предложил различать три, а М. Гойрлин (М. Heurlin) — ■четыре степени населенности (загрязненности) влагалища микробами, или -степени чистоты влагалищного содержимого.

Первая степень — в мазке обнаруживаются почти исключи­тельно только влагалищные палочки и клетки плоского эпителия (рис. 56, 7), реакция кислая.

Вторая степень, — кроме влагалищных палочек, которых меньше, чем при первой степени, обнаруживаются единичные (до 5 в поле зрения) лейкоциты, грамположительные диплококки, comma Variabile

Рис. 56. Четыре степени чистоты влагалищного содержимого.

1 — первая степень чистоты; 2 — вторая степень чистоты; з — третья степень чистоты; 4 — четвертая степень чистоты.

и небольшое количество анаэробных п аэробных кокков; при этом влага­лищные палочки превалируют над остальной микробной флорой (рис. 56, 2), реакция слабокислая.

Третья степень — влагалищных палочек меньше, чем осталь­ных микроорганизмов, главную массу которых составляют comma vari- abile и обильно представленные кокки; лейкоцитов обычно содержится в поле зрения 15—20 и больше (рис. 56, 3), реакция щелочная.

Четвертая степень (рис. 56, 4) — влагалищные палочки полностью отсутствуют; все поле зрения покрыто отторгнувшимися клет­ками эпителия, лейкоцитами и различными микробами (стрепто- и стафи­лококками, кишечными палочками, трихомонадами и др.), реакция щелочная.

Микробная характеристика влагалищного содержимого дает возмож­ность судить о функциональном состоянии не только влагалища, но в. известной мере и яичников, а также об общем состоянии организма женщины.

Матка (uterus, metra) зрелой в половом отношении женщины представляет собой округлое полое и подвижное в известных пределах образование, по своей форме напоминающее грушу, сдавленную спереди назад. Она весит 50 г и имеет в длину 8 см и в ширину (от одного трубного угла до другого) 5 см. Толщина стенок 1—2 см. Строение зависит от возраста и генеративной функции.

В матке различают верхнюю широкую часть — тело матки (corpus uteri), нижнюю узкую часть — шейку матки (cervix uteri) и находящийся между ними участок — перешеек (isthmus uteri).

Матка располагается в брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии — большая часть матки лежит либо в правой, либо в левой половине таза. Это показал впервые Н. И. Пирогов на заморожен­ных распилах таза. Позднее (1926) это было подтверждено на рентгенограм­мах О. А. Рейнбергом и О. И. Арнштамом. Положение матки в малом тазу в большой степени зависит от степени наполнения мочевого пузыря и пря­мой кишки.

size=2 color=black face="Times New Roman">Тело матки обычно наклонено кпереди (anteversio), причем ось тела матки с осью шейки матки образует открытый кпереди тупой угол (ante- flexio).

В большинстве случаев у здоровых женщин матка находится в поло­жении antefIexio — versio. Однако положение ее кзади (retroversio) не следует считать патологическим, если ее свободно можно вывести из этого положения, не вызывая никаких болевых ощущений у обследуемой женщины.      /

Самой объемистой частью матки является ее тело. На него приходится ²∕₃ длины и веса. Однако в детском возрасте шейка матки вдвое длин­нее тела.

Самая верхняя часть тела матки, в виде купола располагающаяся над уровнем отхождения маточных труб, называется дном матки (fundus uteri). Дно матки кпереди несколько более выпукло, чем кзади. Боковые края матки (margo lateralis uteri) имеют несколько округлые очертания; их иногда называют боковыми кантами матки.

Тело матки имеет полость (cavum corporis uteri). На продольном раз­резе по фронтальной плоскости полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено к дну матки, а вершина — к внутреннему зеву (рис. 57). Углами этого треугольника являются: у основания — углуб­ления в верхнебоковых отделах стенок тела матки, где открываются про­светы маточных труб, у вершины — внутренний зев. Передняя и задняя стенки матки соприкасаются друг с другом, вследствие чего ее полость является по существу узкой щелью.

В теле матки имеются три слоя: внутренний — слизистая оболочка (эндометрий), средний — мышечный слой (миометрий) и наружный — брюшинный, или серозный, покров (периметрий).

Слизистая оболочка тела матки — эндометрий (endometrium) имеет гладкую бледно-розовую, а иногда ярко-красную блестящую поверх­ность с многочисленными точечными углублениями, соответствующими наружным отверстиям выводных протоков желез (glandulae Uterinae), в большом количестве заложенных в эндометрии. Эти железы построены по типу простых трубчатых желез, разветвляющихся в более глубоких слоях слизистой и представляющих собой впячивание в глубь стромы по­кровного эпителия. Железы находятся на сравнительно незначительном расстоянии друг от друга. Многие из них доходят до мышечного слоя матки, а некоторые даже внедряются в него. Секрет желез имеет серозный характер.

Рис. 57. Матка, маточная труба, яичник и часть влагалища в разрезе сза­ди (⁴∕δ) (^π0 P- Д- Синельникову).

I  — columns rugarum anterior; 2 — rugae vaginales; 3 — plicae palmatae; 4 — cana- Iis cervicis; 6 — cervix uteri; 6 — endometrium; 7 — myometrium; S — lig. Ialum uteri (передний листок); 9 — Hg. latum uteri (задний листок); 10 — lig. teres uteri;

II    — tuba ulerina; 12 — mesovarium; 13 — ovarium Sinistrum; 14 — mesosalpinx; 15 — Iig. ovarii proprium; 16 — mesometrium; 17 — perimetrium; is — fundus uteri; 19 — corpus uteri; 20 — ostium uterinum; 21 — isthmus tubae Uterlnae; 22 — plicae Isthmicae; 23 — ramus tubarius; 24 — ramus ovarii; 25 — epoophoron (ductus Iongitudinalis); 26 —epoophoron (ductuli transversl); 27 — plicae ampullares; 28 — am­pulla tubae; 29 — infundibulum tubae (ostium abdominale tubae); 30 — fimbriae tubae; 31 — folliculus oophorus Vesiculosus; 32 — stroma ovarii; 33 — corpus Iuteum; 34 — lig. teres uteri; 3S — a. uterlna; 36 — cavum uteri; 37 — Orificlum Internum uteri; 38 — Orificium exter num uteri; 39 — tunica muscularis vaginae; 40 — tunica

mucosa vaginae.

Строма эндометрия построена по типу лимфаденоидной ткани и состоит ■из тонкой соединительнотканной сети с заложенными в петлях ее круглы­ми и веретенообразными клетками, бедными протоплазмой.

Эндометрий выстлан однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием с хорошо красящимся центрально расположенным ядром. Мерцание ресничек направлено в сторону внутреннего зева. Реснички встречаются не по всей поверхности эндометрия, они разбросаны на нем в виде островков. В слизистой оболочке матки обнаруживаются иногда небольшие участки, покрытые плоским эпителием. Толщина эндометрия 1—2 мм.

Мышечный слой тела матки — миометрий (myometrium) хорошо раз­лит, что позволяет матке во время родов развивать большую мышечную силу, необходимую для изгнания плода. Особенности архитектоники мат­ки способствуют развитию в ней тех изменений, которые наблюдаются во время беременности и в послеродовом периоде.

Мускулатура матки в зависимости от хода составляющих ее мышечных волокон разделяется на три пласта: наружный (продольный), средний (кольцевой) и внутренний (продольный). Эти мышечные пласты являются непосредственным продолжением соответствующих слоев маточных труб (яйцеводов). Каждый из этих слоев, особенно средний (кольцевой), по­степенно истончаясь по направлению к шейке, переходит в мускулатуру последней. В теле матки особенно хорошо развит кольцевой пласт, в шейке же лучше выражены продольные пласты.

В образовании мощной мускулатуры матки большое участие прини­мают гладкомышечные пласты, вплетающиеся в нее из круглых и крестцо­во-маточных связок и собственных связок яичников. Кроме гладкой мус­кулатуры, тело матки содержит соединительную ткань и эластические волокна.

В то время как тело матки чрезвычайно богато гладкой мускулатурой и содержит мало соединительной ткани, в перешейке и особенно в шейке матки сравнительно мало мышечных волокон; в них преобладают соеди­нительная ткань и эластические волокна.

Чрезвычайно сложное, на первый взгляд запутанное расположение мышечных волокон в матке обстоятельно изучено В. С. Груздевым, Я. Ф. Вербовым. Н.П. Лебедевым и особенно Н. 3. Ивановым.

Изыскания Н. 3. Иванова позволяют представить сложную архитек­тонику мышц матки следующим образом. Мышечный слой матки образует­ся главным образом из двух толстых лентообразных пластов, идущих со •стороны обоих паховых каналов в глубь малого таза к матке. Эти широкие и плоские ленты свернуты в области паховых каналов в виде канатиков (круглые маточные связки), постепенно развертывающихся по мере при­ближения к матке (рис. 58, 1).

Подойдя к матке, эти канатики полностью разворачиваются и пре­вращаются в широкие лентообразные пласты, одевающие всю переднюю поверхность тела матки. Толщина этих полосок 7 мм, ширина же соответ­ствует размерам всего длинника матки. Они представляют собой хорошо развитое мышечное образование, составляющее наружный слой миометрия. По пути к матке, не доходя до ее боковых отделов, эти пласты отдают от себя мышечные пучки, направляющиеся кзади. Там они переплетаются с сосудистой сетью, образованной яичниковыми артериями и венами и вме­сте с этой сетью направляются с той и другой стороны к матке, где обра­зуют средний слой ее стенки. Часть этих переплетенных с сосудистой сетью пучков направляется и к задней стенке матки, где, огибая боковые ее отделы, проникает глубоко в толщу боковых и задней стенок матки. Так же глубоко проникают эти пучки и в толщу передней стенки матки, в сосу­дистый слой ее мускулатуры.

Самые поверхностные пучки пластов-лент имеют поперечное направле­ние по отношению к длинной оси матки. Сходясь друг с другом по средней линии матки, они частично переходят на противоположную половину ее («запахиваются друг на друга»). Основная же масса составляющих их элементов, интимно и сложно переплетаясь на месте схождения, образует посередине передней и задней стенок матки продольные гребневидные вы­ступы — срединные пучки (рис. 58,2). Срединный пучок передней стенки матки больше выдается над ее поверхностью, чем срединный пучок задней стенки. В области срединных пучков гладкомышечные волокна, идущие от ленты-пласта, одной стороной загибаются кзади и книзу и в виде крюч­ка охватывают такие же изогнутые концы ленты-пласта другой стороны. Таким образом, мышечные элементы каждой из половин матки настолько тесно переплетаются друг с другом, что матка, развившаяся из двух мюл-

f

Рис. 58. Строение мускулатуры матки (по

Н. 3. Иванову).

1 —style='font-size:8.0pt;line-height:70%'> схематическое изображение запахивающихся друг за друга мышечных пучков связок-лент той и другой сто­роны; 2 — при встрече мышечных пучков пласта-ленты той и другой стороны они загибаются книзу и образуют продольный пучок посередине передней поверхности те­ла матки.

Что касается шейки матки, то основная

леровых протоков и сос­тавленная как бы из двух половин, представляет со­бой анатомически единое целое.

Срединный пучок лег­ко увидеть на матке нево­оруженным глазом во вре­мя кесарева сечения при поперечном разрезе в ниж­нем сегмнете после удале­ния из матки последа и

плода: он выступает над поверхностью стенки мат­ки в виде продольно рас­положенного гребня. Этот гребень удается нередко прощупать и при двуруч­ном обследовании матки при небольших сроках бе­ременности.

Согласно данным

Н. П.Лебедева, большинст­во гладкомышечных пучков миометрия не имеют в сво­ем генезе отношения к мюл- леровым протокам, а обра­зованы вновь из элементов периадвентицналыюй про­слойки сосудисто-соедини­тельного каркаса, являю­щегося камбиальным сло­ем, из которого происхо­дят и фибробластические, и гладкомышечные клетки (неомиометрий).

часть ее мышечных пучков является продолжением наружного и среднего слоев тела матки, распро­страняющихся в шейку матки продольно идущими пучками. От последних отходят загибающиеся внутрь мышечные волокна, почти перпендикулярно подходящие к подслизистому слою, пронизывающие его и сплетающиеся с ним (рис. 59). Лишь незначительная часть мышечных пучков начинается и кончается в самой шейке. Они представляют собой тончайший внутрен­ний слой мелких коротких мышечных пучков, кольцевидно расположен­ных под слизистой оболочкой шеечного канала.

К задней стенке шейки мышечные пучки идут лишь от среднего слоя тела матки. Эти пучки перекрываются сзади исбоков довольно толстыми

шеики матки в виде веера,

Рис. 59. Схематическое изо­бражение сагиттального разре­за матки (по Н. 3. Иванову), ааа — наружный мышечный слой матки, под ним — сосудистый слой матки; ввв—m. Tetrouterinus fasciae pelvis.

(в 3—5 мм), компактными мышечно-фиброзными пластами, которые начи­наются от фасций таза (fascia pelvis) и проходят по задней стенке матки в тело последней как самостоятельная мышечная система. Эта система отличается однообразным прямым направлением своих пучков снизу вверх без всяких загибов. Пучки отходят от тазовой фасции широким дугообраз­ным основанием и сходятся на задней стенке опрокинутого ручкой кверху. Конечные точ­ки дуги, от которой отходят описываемые мышечно-фиброзные пласты, находятся у крестцово-подвздошных сочленений там, где брюшина покрывает крестцово-маточные связки. Поднимаясь вверх по задней стенке шейки и перекрыв ее, эти пласты доходят до задней стенки тела матки, где вплетаются в мышечные пучки наружного и среднего слоев матки.

Толщина мышечного пласта, составляю­щего наружный слой стенки шейки матки, не превышает 3 мм. В глубине шейки матки этот пласт толще и достигает 5 мм, а на уров­не крестцово-подвздошных сочленений — 10 мм. Здесь эти пучки известны под назва­нием кардинальных связок матки. Крест­цово-маточные связки являются, таким об­разом, частью мышечно-фиброзного пласта.

Передняя стенка шейки матки тоньше, чем задняя; она легче и больше растяги­вается, но зато и легче всего разрывается во время родов.

Наружный слой тела матки — пери­метрий (perimetrium) представляет собой часть дупликатуры брюшины, образующей широкую маточную связку. Серозная обо­лочка покрывает матку спереди и сзади. Она рыхло сращена с дном матки, а также с пе­редней и задней ее поверхностями. Сзади брюшина спускается вниз глубже, чем спе­реди. Она доходит здесь до места прикреп­ления к шейке влагалищного свода (рис. 60);

спереди брюшина, достигнув уровня внутреннего зева, переходит на мочевой пузырь. Боковые отделы матки не покрыты брюшиной, так как на этом месте она расходится в стороны.

Перешеек матки в виде узкого пояса высотой в 1 см обхватывает нижний полюс тела матки и отграничивает от него шейку матки. По морфо­логическому строению выстилающей перешеек слизистой оболочки он похо­дит на тело матки, по строению своих стенок — на шейку матки. Полость перешейка представляет собой узкий канал и имеет по сравнению с осталь­ной частью полости матки (ее тела и шейки) самый маленький диаметр. Перешеек открывается кверху в полость матки через анатомический вну­тренний зев, а книзу — в шеечный канал через гистологический внутрен­ний зев (рис. 61).

Слизистая оболочка перешейка имеет меньшее количество желез, чем слизистая оболочка матки. Просветы желез перешейка идут в косом

направлении, они нередко оказываются кистовидно расширенными. Пере­шеек во время беременности и в родах совместно с примыкающими участ-

Рис. 60. Прикрепление, брюшины к поверхностям матки: р — зад­ней и а — передней (по А. П. Губареву).

Рис. 61. Медиальный раз­рез через матку (по Ашофу). Область перешейка (Isthmus) между анатомическим гистологическим

ками нижнего отдела тела матки и верхней части шейки матки образует так называемый нижний сегмент матки, играющий большую роль в физио­логии и патологии родов^[51].

Шейка матки чаще всего, особенно у рожав­ших женщин, имеет цилиндрическую форму. У девочек, а также у женщин с недоразвитыми половыми органами шейка имеет веретенообраз­ную форму (коническую). Нередко встречаются и переходные формы шейки, например цилиндро­коническая. Шейка матки иногда теряет обыч­ную форму, деформируется. Такая деформация наблюдается при некоторых хронических воспа­лительных заболеваниях, опухолях и повреж­дениях, особенно во время патологических ро­дов, и др.

В шейке матки различают две части. Ос­новная часть шейки располагается над влага­лищем в брюшной полости и называется над­влагалищной частью (portio cervicis, uteri su- pravaginalis). На другую часть шейки прихо­дится лишь одна треть; она покрыта такой же слизистой оболочкой, как и влагалище, и вда­ется в полость последнего. Эта часть шейки матки называется влагалищной частью (portio cervicis uteri vaginalis). Р. Шредер предложил различать в шейке три отдела: влагалищную часть (между нижним полюсом шейки и местом переднего свода), надвлагалищную часть (выше заднего и переднего сводов) и среднюю часть

(')

(2) зевом.

стенки

стенок

прикреплений

прикрепления

(между прикреплениями переднего и заднего сводов).

Практическое значение этого деления состоит в том, что в зависимо­сти от удлинения той или иной части шейки определяется метод оператив­ного вмешательства.

Через всю шейку матки проходит узкий канал, называемый шеечным (canalis cervicis uteri). Этот канал соединяет полость тела матки с полостью влагалища. Шеечный канал имеет два отверстия: внутреннее, соединяющее его с полостью матки и называемое внутренним зевом (orificium internum uteri), и наружное, соединяющее его с полостью влагалища и называемое наружным зевом (orificium externum uteri). Канал на продольном разрезе имеет веретенообразную форму; границами его являются внутренний и наружный маточный зев.

Слизистая оболочка шеечного канала (endocervix) блестяща, ярко-крас­ного цвета. Она имеет резко выраженный складчатый характер (рис. 57). Складки расположены наподобие пальмовых листьев. Отсюда и их название plicae palmatae (пальмовые складки) и старое анатомическое arbor vitae (древо жизни).

Слизистая оболочка шеечного канала выстлана высоким цилиндри­ческим эпителием; ядра клеток этого эпителия расположены у осноаания. В толще слизистой оболочки расположены разветвленные железы с широ­ким просветом, вследствие чего они имеют вид альвеол. При закупорке желез образуются небольшие кисты, наполненные слизью. В эти кисты легко проникают микроорганизмы, вызывая нередко нагноение послед­них. Эти кисты носят название яичек Набота (ovula Nabothi). Секрет шеечных желез стекловидный — густой, прозрачный и тягучий.

В области наружного зева слизистая оболочка шеечного канала отгра­ничивается от слизистой оболочки, выстилающей влагалище, ровной линией. В некоторых случаях наблюдается перемещение этой границы или в глубь канала — у многорожавших, или кнаружи — у девственниц и нерожавших женщин, у которых слизистая оболочка шеечного канала выходит иногда за пределы наружного зева и распространяется на влага­лищную часть матки.

Наружный зев у нерожавших женщин имеет круглую или поперечно­овальную форму. У рожавших женщин вследствие небольших боковых надрывов шейки, почти всегда наблюдающихся при первых родах, наруж­ный зев имеет форму поперечной щели. Эти боковые надрывы хорошо отграничивают друг от друга переднюю и заднюю стенки шейки матки, называемые передней и задней губой маточного зева (labium anterius et posterius orificii externi canalis cervicis uteri).

Иногда наблюдается остановка развития матки на ранней ступени (так называемая инфантильная матка). В этих случаях шейка матки длин­нее ее тела. При этом обычно угол между телом и шейкой матки выражен более резко (hyperanteflexio uteri, anteflexio uteri pathologica). В слу­чаях же, когда и тело матки и шейка ее меньше нормы, говорят о гипопла­зии матки (hypoplasia uteri).

C прекращением менструации тело матки, сохраняя нормальные взаимоотношения с шейкой, уменьшается в размерах и напоминает матку девочки (атрофия матки).

Матка подвержена циклическим изменениям, которые анатомически протекают в основном в эндометрии.

В период половой зрелости в слизистой оболочке матки можно отчет­ливо различать два слоя: поверхностный компактный (stratum compactum) и глубокий базальный (stratum basalie). Первый из них особенно заметно подвержен циклическим изменениям, вследствие чего носит еще название

Рис. 62. Слизистая оболочка матки в кон­це первой недели менструального цикла (фаза регенерации).

Г — функциональный слой; 2 — базальный слой; 3 — мускулатура матки.

функционального слоя. Второй слой, базальный, также циклически изме­няется, однако характер этих изменений еще мало изучен. Базальный слой примыкает к мышечному слою матки в виде тонкой пластинки. Функцио­нальный слой в момент наивысшего его развития составляет ⁱ∕₅ толщины всего эндометрия, базальный же — лишь ¹∕₅.

Тотчас после окончания менструации слизистая оболочка тела матки очень тонка. В ней обнаруживаются лишь узкие трубчатые железы, не содержащие секрета, и их остатки (донья), уцелевшие после менстру­ации. Строма состоит из множества мелких, бедных протоплазмой клеток, •образующих нежную сеть. Это и есть базальный слой эндометрия, предста­вляющий собой основной исходный материал для восстановления (реге­нерации) функционального слоя. Последний восстанавливается за счет размножения эпителиальных клеток, выстилающих сохранив­шиеся здесь остатки желез.

Это первая фаза менструаль­ного цикла, фаза регенерации (рис. 62). Продолжается она около недели, считая от начала мен­струации.

Затем наступает вторая фаза— фаза пролиферации. Она характе­ризуется не только завершением восстановления функционального слоя, но и весьма значительным его развитием. Толщина слоя уве­личивается в 3—4 раза, клетки стромы делаются сочнее и толще. Заложенные в функциональном слое трубчатые железы штопоро­образно извиваются вследствие энергичного размножения эпите­лия. Эта фаза продолжается около недели и достигает наивысшего развития обычно к 14—15-му дню менструального цикла

Процессы гипертрофии и ги­перплазии, начавшиеся в пролифе­ративной фазе, в дальнейшем интенсивно усиливаются. Эпителий желез начинает выделять секрет, содержащий гликоген и муцин, выполняющий просветы желез. Последние расширяются и становятся извилистыми. На продольных срезах они имеют пилообразный вид, на поперечных — звездчатый. Одновременно с этим наблюдается и сильное набухание кле­ток стромы. Они преобразуются в децидуальные клетки — большие поли­гональные клетки с крупными ядрами и неясно очерченными контурами. Такое состояние слизистой оболочки матки называется прегравидарным (предбеременным), так как в этот период в эндометрии имеются соответ­ствующие условия для внедрения оплодотворенного яйца. Эта, третья, фаза менструального цикла называется фазой секреции (рис. 63).

Фаза секреции, начавшись с 14—15-го дня менструального цикла, продолжается около 2 недель. Об ее окончании свидетельствует наступив­шая менструация, которая морфологически соответствует последней фазе

Рис. 63. Слизистая обо­лочка матки в предмен­струальные дни (фаза сек­реции).

1  — функциональный слой;

lang=RU style='font-size:8.0pt; line-height:75%;font-style:italic'>2 ■— базальный слой; 3— му­

скулатура матки.

менструального цикла — фазе отторжения (десквамации). Эта фаза наблю­дается лишь в тех случаях, когда зрелое яйцо осталось неоплодотворен- ным. Капилляры эндометрия при этом резко переполняются кровью, начи­нает выявляться нарушение связи между стромой и эпителием.

В течение нескольких часов весь функциональный слой распада­ется, начинает отторгаться от базального слоя и изгоняется из матки. Распад функционального слоя связан со свойствами секрета, растворя­ющего ткани, который вырабатывается железами (протеолитический фермент), и с фагоцитарной способностью лейкоцитов, постепенно проника­ющих в предменструальные часы в функциональ­ный слой и вскоре диффузно его заполняющих.

Одновременно с процессом разрушения функ­ционального слоя происходит и его восстановле­ние (регенерация), которое к моменту окончания фазы десквамации уже заметно выражено. Фаза десквамации продолжается всего 3—4 дня. Внеш­ним ее проявлением является менструация — ежемесячное циклическое выделение крови из матки. Такие циклы регулярно повторяются.

M а т о ч н ы е т р у б ы, и л и я й ц е в о­д ы (tubae uterinae s. salpinges s. tubae Fallopii) представляют собой парные органы, отходящие от дна матки выше и несколько позади места от­хождения круглых маточных связок. Трубы за­легают в верхнем отделе широкой связки матки между ее листками в виде длинных и дугообраз­но изогнутых образований, направляющихся к боковой стенке таза. По выходе из миометрия каждая труба имеет сначала горизонтальное направление. Дойдя до нижнего полюса яични­ка, она круто поворачивает кзади и кверху, проходя впереди яичника; затем поворачивается кзади и книзу, огибает верхний край яичника, закрывая при этом вместе со своей брыжейкой яичник. Надо подчеркнуть, что описанные то­пографические отношения в значительной мере изменчивы и находятся в связи с положением матки, не всегда совпадающим со средней линией.

Труба имеет два отверстия. Одно, более широкое, открывается в брюшную полость, другое, узкое, — в полость матки. Обычно длина трубы 10—12 см, но она отличается большими индивидуальными колебаниями (от 6 до 20 см). На месте отхождения от матки труба тонкая, а затем она посте­пенно расширяется и образует на брюшном конце воронку (рис. 64).

В трубе различают четыре части: 1) интерстициальная, или маточная (pars interstitialis s. intermuralis tubae); это самая узкая часть трубы, диаметром менее 1 мм, она проходит в толще стенки матки; 2) перешеек (pars isthmica tubae) — тонкий отрезок трубы по выходе ее из матки; он имеет горизонтальное направление и, постепенно утолщаясь и расши­ряясь, переходит в следующую часть; 3) ампула (pars ampullaris tubae), характеризующаяся своей извилистостью; она переходит в конечную часть; 4) воронка (infundibulum tubae) ,которая является наиболее широ­кой частью трубы.

Ї6 Руководство по акушерству и гинекологии, т. I

241

Воронка заключает в себе брюшное отверстие трубы (ostium abdomi- nale tubae Uterinae) диаметром 0,5—1 см, иногда больше. Это отверстие окружено большим количеством бахромок (fimbria tubae)— довольно длинных образований (от 1 до 1,5 см) с заостренными верхушками. Они близко подходят к яичнику и как бы охватывают его. Наиболее длинная бахромка носит название яичниковой (fimbria ovarica). Иногда в этой области встречается с той и другой стороны стебельчатый пузырек или

Рис. 64. Матка, маточная труба, яичник и часть влагалища сзади

(⁴Zs) (ио P- Д- Синельникову).

1 — vagina; 2 — peritoneum; 3 — cervix uteri; 4 — corpus uteri; 5 — lig. teres uteri; 6 — lig. ovarii propriuπι; 7 — tuba uterina; 8 — fundus uteri; 9 — Hg. teres uteri; 10 — Hg. ovarii proprium; 11 — isthmus tubae; 12 — me­sosalpinx; 13 — tuba uterina; 14 — epoophoron (ductuli transversi); 15 — epo- ophoron (ductus Iongitudinalis); lβ — ampulla tubae; 17 — fimbriae tubae; 18 — ostium abdominale tubae; 19 — appendix vesiculosa; 20 — fimbriae ova­rica; 21 — ovarium (facies medialis); 22 — margo liber ovarii; 23 — Hg. Iatunr uteri; 24 — ureter; 2.5 — plica rectouterina.

гидатида (appe dix vesiculosa) — кистовидно расширенный остаток мюл- лерова протока величиной от просяного зерна до горошины или несколько больше.

Стенка трубы состоит из трех слоев: наружного — серозного, сред­него — мышечного внутреннего — слизистого. В периоде половой зре­лости толщина стенок в истмической части трубы исчисляется в 0,2—0,3 см, в ампулярной — от 0,3 до 0,5 см.

Серозная оболочка трубы представляет собой часть брюшины широ­кой маточной связки. Последняя, перекидываясь через трубу, покрывает ее со всех сторон, за исключением бахромок и узкой полоски по нижней поверхности трубы. Эта полоска представляет собой узкую щель между трубой и спавшимися листками маточной связки. Она носит название бры­жейки трубы (mesosalpinx). Труба является органом довольно свободно подвижным, особенно в ампулярной части. В ней заключено небольшое количество рыхлой клетчатки, через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и эмбриональные остатки — яичниковый (epoophoron) и околояичниковый (paroophoron) придатки.

Яичниковый придаток (parovarium) расположен парал­лельно трубе в виде тонкого канальца. От него исходят почти Перпенди­кулярно 10—12 еще более узких канальцев, обращенных к воротам яич­ника, вследствие чего придаток имеет вид гребешка. СтенКи канальцев содержат гладкомышечные волокна и выстланы внутри кубическим мерца­тельным эпителием. Продолжение основного канальца называется гартне- ровым ходом. Он может быть прослежен в боковой стенке Матки и влага­лища вплоть до девственной плевы.

О к о л ояични к ов ый придаток (paroophoron) располагает­ся внутри от яичниковых артерий у боковой стенки таза, ниже Прикре­пления брыжейки яичника; он состоит из слепых канальцев, внутри покры­тых призматическим эпителием. Являясь рудиментарным обрйзованием (одного происхождения с яичниковым придатком), он отличается значи­тельной узкостью и крайне слабым развитием.

Физиологическая роль названных образований неизвестна. В патоло­гии значение указанных образований определяется тем, что они нередко дают начало различным видам кист, обычно ретенционного характера.

Мышечная оболочка трубы состоит из трех слоев гладкой мускула­туры: наружного продольного, среднего кольцевого и внутреннего про­дольного. Внутренний продольный слой хорошо развит только в маточ­ном конце трубы. Между мышечными слоями явного разграничения не обнаруживается.

Сокращения продольных мышечных слоев приводят к кратковремен­ному укорочению трубы, сокращение кольцевого слоя — к ее сужению. Комбинацией этих сокращений осуществляются перистальтические и анти- перистальтические сокращения трубы, имеющие решающее значение в продвижении по ее просвету яйца к матке. Рентгенокимографически доказана способность труб сокращаться по оси, идущей по их длиннику. Эти так называемые турбинальные движения (Я. И. Русин) осуществляют­ся не только стенками, но и гладкомышечными волокнами, заложенными между листками брыжейки трубы.

Все три мышечных слоя маточных труб непосредственно переходят в соответствующие слои матки.

Строма (membrana propria) слизистой оболочки трубы представляет собой соединительную ткань, состоящую из волокнистой сети, содержащей большое количество эластических волокон. В петлях этой сети находится множество веретенообразных, отростчатых и круглых клеток. Строма составляет основную массу складок слизистой оболочки трубы. В интер­стициальной части трубы очень мало стромы, вследствие чего эпителий местами непосредственно соприкасается с гладкомышечными элементами. По направлению к ампулярной части становится все больше соединитель­ной ткани.

Самый внутренний слой трубы состоит из тонкой, не содержащей желез слизистой оболочки, расположенной в просвете трубы продольными древовидными складками. Они обнаруживаются в просвете трубы, начи­ная от интерстициальной части, где их очень мало. По направлению к ампулярной части число их возрастает и достигает здесь 30. Одновре­менно с увеличением количества складок, начиная от интерстициальной части трубы, постепенно увеличивается их высота и толщина. Такое строе­ние слизистой оболочки обусловливает характерную зведчатую форму просвета трубы, которую хорошо видно на поперечных сечениях. Слизи­стая оболочка покрыта высоким однослойным мерцательным эпителием с рассеянными в нем бокаловидными клетками.

В эпителии слизистой оболочки трубы можно различить два вида клеток. Одни из них имеют грушевидную или булавовидную форму, при­чем закругленные концы клеток выдаются над расположенными в один с ними ряд клетками, снабженными ресничками. Эти клетки называют секреторными. Другие являются обычными клетками мерцательного эпи­телия. Мерцание ресничек происходит в направлении от ампулярной части трубы. Долго существовавший взгляд, что под влиянием этих движений ресничек будто бы совершается передвижение оплодотворенного яйца из ампулярной части трубы к полости матки, следует считать в настоящее время опровергнутым. Если мерцание ресничек и играет в этом отношении какую-нибудь роль, то лишь незначительную, выражающуюся разве только в содействии в передвижении яйца по трубе, которое происходит в результате сокращения мышечной стенки последней.

Однослойный, высокопризматический эпителий, выстилающий маточ­ные трубы, состоит из высоких клеток, чаще с овальным, реже с палочко­видным ядром.

Ядра секреторных клеток расположены базально, а реснитчатых — в середине клетки или поверхностно. Секреторные клетки, освободив­шись в секреторной фазе менструального цикла от секрета, теряют була­вовидную форму и кажутся узкими, имеющими удлиненное ядро, зани­мающее большую часть клетки (А. И. Тимофеев). По этой причине нару­шается правильность в распределении ядер, что и создает впечатление многослойного расположения клеток. Местами эпителий трубы бывает двурядным (А. А. Заварзин).

В ампулярной части трубы эпителий бывает наиболее высоким (В. С. Груздев). Высота эпителия уменьшается по направлению к матке и становится наименьшей в интерстициальной части. Между поверхностными клетками эпителия, обращенными в просвет трубы, имеются стойкие прослойки из склеивающегося вещества, соста­вляющего так называемые замыкающие пластинки; более глубоко распо­ложенные клетки резко не разграничены друг от друга и соединяются между собой при помощи протоплазматических мостиков.

Слизистая оболочка трубы хорошо снабжается кровью: мелкие ее складки богаты капиллярами, а в более крупных складках и в соеди­нительной ткани проходят артериальные веточки.

Существовавший длительное время вопрос о том, претерпевает ли сли­зистая оболочка труб циклические изменения, наблюдающиеся в эндо­метрии под воздействием яичниковых гормонов, в настоящее время выяс­нился. Экспериментальные и гистологические исследования, позволившие А. А. Максимову (1914) высказать взгляд, что трубный эпителий в пери­оде половой зрелости ежемесячно претерпевает циклические изменения, аналогичные изменениям в эндометрии, получили в дальнейшем подтвер­ждение ряда авторов [Новак (J. Novak, 1932), А. Ю. Шмейль, 1943, и др.].

По нашим наблюдениям, означенные циклические изменения прои­сходят обычно лишь в отдельных участках слизистой оболочки труб. Ана­логичные данные находим и у А. И. Осякиной-Рождественской (1947), обнаружившей в предменструальном периоде островное расположение в слизистой оболочке трубы децидуоподобных клеток. Картина цикла в слизистой оболочке маточной трубы настолько демонстративна, что даже по состоянию только слизистой оболочки ампулярного ее конца можно точно определить фазу менструального цикла (А. Ю. Шмейль).

В детском возрасте трубы очень извилисты; с периодом полового созревания связано уменьшение извилистости их и усиленное развитие мышечного слоя. Инфантильные трубы отличаются прерывистым мер­цанием.

Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган, половая железа женщины. Яичники расположены по боковой стенке таза в особом углу­блении пристеночной брюшины (fossa ovarica), позади широкой связки матки, по бокам и кзади от последней. Положение яичников подвержено значительным колебаниям. Посредством собственных яичниковых связок (lig. ovarii propria) яичник прикрепляется с одной стороны к углу матки, а с другой посредством воронкотазовой связки (lig. infundibulopelvicum s. suspensorium ovarii) — к боковой стенке таза. Меньший отрезок яичника лежит между листками широкой связки, а больший выступает в брюшную полость, не будучи покрыт брюшиной. Латеральный конец яичника нап­равлен к пограничной линии таза, медиальный — к тазовому дну. Свобод­ный край яичника обращен кзади, брыжеечный кпереди. Медиальная поверхность его покрыта брыжейкой трубы (рис. 64).

Яичник представлет собой уплощенное овоидное тело длиной 3 см, шириной 2 см, толщиной 1 см. Весит он 5—8 г. Размеры, положение и вес правого и левого яичников нередко бывают различными. Зависит это от степени развития каждого из них, от того, в какой степени прои­зошло их опущение в эмбриональном периоде, от положения матки и дру­гих причин. Принято считать, что правый яичник больше и тяжелее левого.

В яичнике различают: две поверхности — внутреннюю, обращенную в сторону брюшной полости (facies medialis), и наружную, обращенную к стенке таза (facies lateralis); два конца — маточный (extremitas uterina) и трубный (extremitas tubaria), находящийся в непосредственной близо­сти от воронки трубы; два края — выпуклый свободный (margo liber) и брыжеечный прямой (margo mesovaricus), к которому прикрепляется брыжейка яичника (mesovarium). Своей брыжейкой яичник подвешен к заднему листку широкой связки, дупликатура которой в виде каймы охватывает яичник по брыжеечному полю. Через этот участок в яичник попадают сосуды и нервы. Поэтому его называют воротами яичника (hylus ovarii).

Брыжеечный край яичника как бы очерчен белой линией (linea alba ovarii), обозначающей границу между брюшинным покровом, в котором частично заложен яичник, и свободной его поверхностью.

Свободная поверхность яичника покрыта однослойным кубическим или низкоцилиндрическим яичниковым или зачатковым (зародышевым) эпителием. Этот эпителий составляет первый слой яичника. Яичниковый эпителий покрывает яичник до его ворот, т. е. до мезотелиального покрова брыжейки яичника; при этом не происходит постепенного перехода яичникового эпителия в мезотелий брюшины и граница между ними четко очерчена прямой линией. Эпителий нередко отсутствует на тех участках, которые соответствуют местам разрывов зрелых яичниковых фолликулов.

Под яичниковым эпителием находится плотная соединительная ткань, образующая второй слой яичника — белочную оболочку (tunica albuginea). Она состоит из плотной сети тонких, нежных, коллагеновых волокон, образующих здесь два пласта. Первый из них расположен более поверхно­стно. Он содержит волокна, преимущественно идущие по длиннику яич­ника. Второй пласт волокон, образующих белочную оболочку, располо­жен под первым и состоит из волокон, имеющих направление по попереч-

Рис. 65. Зрелый фолликул.

1 — яичниковый эпителий; 2 — место разрыва фолли­кула; 3 — наружный слой соединительной ткани;

4—внутренний слой соединительной ткани:.5 — зернистая оболочка; 6 — яйценосный бугорок; 7 — яйцевая клетка;

8 — полость, выполненная фолликулярной жидкостью.

нику яичника. Толщина белочной оболочки не превышает 0,1 мм. Волокна последней переходят в строму коркового слоя без резких границ. Белоч­ная оболочка содержит мало клеток в отличие от стромы коркового слоя, которая богата клетками. Эти клетки преимущественно являются верете­нообразными; они заложены в густой сети коллагеновых волокон.

Под белочной оболочкой залегает третий, основной слой яичника — корковое вещество (substantia Corticalis), широкой каймой охватывающее последний, четвертый слой яичника — мозговое его вещество (substantia medul Jaris).

Корковый слой яичника состоит главным образом из фолликулов в различных стадиях их развития. По периферии заложены примордиаль­ные фолликулы с яйцеклет­ками. Поперечники их весь­ма различны в зависимости от степени их развития. Глубоко расположенные фолликулы, имеющие в по­перечнике лишь несколько микронов, постепенно уве­личиваются в размерах по мере их созревания и при­ближения к поверхности яичника. При этом если фолликул ко времени появ­ления в нем фолликуляр­ной жидкости имел в диа­метре 0,25 мм {К. Ф. Сла­вянский), то ко времени полного его созревания он увеличивается до 6—20 мм в диаметре (В. Флорин­ский, К. Ф. Славянский,

Г. Ф. Иванов и др.). Размер поперечника примордиаль­ного фолликула приблизи­тельно равен 40 μ. Примор­диальные фолликулы содер­жат яйцо с ядром и ядрышком, окруженное уплощенными эпителиаль­ными клетками. Глубже в корковом слое лежат фолликулы в различных стадиях развития. В некоторых из них появляется увеличенная яйце­клетка, двуконтурная блестящая оболочка (zona pellucida), происходят гипертрофия и гиперплазия окружающих яйцеклетку клеток эпителия, которые становятся кубическими и многорядными (гранулезный эпите­лий — membrana granulosa).

Вокруг растущего фолликула образуется theca folliculi, в которой отчетливо определяется внутренний слой (theca folliculi interna), богатый крупными клетками с большим количеством протоплазмы и шаровидным ядром (эти клетки лежат группами, они богаты липоидами), и наружный слой (theca folliculi externa), в котором волокна и клетки лежат рыхло. У взрослых женщин также встречаются зрелые фолликулы (граафовы пузырьки). Каждый пузырек состоит из полости (cavitas folliculi), напол­ненной прозрачной жидкостью (liquor folliculi). Полость выстлана грану­лезным эпителием, который на одном участке образует утолщение — яйценосный бугорок (cumulus ovigerus s. discus oophorus), в котором лежит созревшая яйцеклетка. По мере развития яйцеклетки блестящая оболочка (zona pellucida) и ядрышко (зародышевое пятно — macula germinativa) становятся хорошо выраженными, ядро становится пузыре­видным [vesicula Pourquinie (J. Е. Purkyne)]. Яйцеклетка окружена в несколько рядов лучисто расположенными клетками гранулезного эпителия (corona radiata). По наступлении полного созревания фолликул лопается, жидкость его изливается под давлением в брюшную полость

Рис. 66. Зрелое яйцо человека.

1 — яйцевая клетка; 2 — желточная оболочка; 3 — бле­стящая оболочка; 4 — лучистый венец.

и увлекает яйцеклетку, которая попадает в брюшное отверстие трубы; полость фолликула заполняется кровью и превращается в желтое те­ло менструации (corpus Iuteummenstruale). Если наступила бере­менность, желтое тело называется желтым телом беремен­ности (corpus Iuteum graviditatis). Со второй половины беременности оно превращается в белое тело (corpus albicans s. fibrosum), представ­ляющее собой гиалиновый рубчик (рис. 65 и 66).          < ¾ і

Желтое тело (corpus Iuteum) в своем развитии’проходит пять фаз: 1) кровоизлияние (образование «геморрагического тела»); 2) пролифе­рация; 3) васкуляризация (размножающиеся зернистые клетки становят­ся крупными, полигональными и окрашиваются лютеином в желтый цвет); 4) расцвет (желтое тело достигает наивысшего развития, величина его в 2 и даже 3 раза превышает размеры граафова пузырька); 5) обратное развитие (разросшиеся зернистые клетки подвергаются дегенерации, развившаяся соединительная ткань становится рубцовой, тело уменьшает­ся в объеме); внутрисекреторная его функция сперва резко снижается, а затем вовсе прекращается (рис. 67).

Кроме того, в яичнике можно обнаружить так называемые атрезиру- ющиеся или артетические фолликулы с разрушенными яйцеклетками и гранулезной мембраной или даже замещенные соединительной тканью.

color=black face="Times New Roman">Рис. 67. Развитие желтого тела.

а — фаза кровоизлияния; б — фаза пролиферации; в — фаза васкуляризации; г — фаза расцвета; д — фаза обратного развития; е — остаток от желтого тела (рубцовое или белое тело).

Соответственно месту лопнувших фолликулов на поверхности яични­ков образуются рубчики, которые у старых женщин ведут к образованию глубоких борозд; яичники при этом сморщиваются, становятся округлы­ми, общие размеры их уменьшаются (круглый яичник — ovarium gyratum).

Мозговой слой яичника состоит из нежной соединительной ткани, в которой находится большое количество кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Иногда здесь обнаруживаются сетевидно расположен­ные пространства, выстланные эпителием. Эти пространства соединяются друг с другом. Они представляют собой остатки вольфовых тел и носят название сети яичника (rete ovarii).