ПОДВЕШИВАЮЩИЙ И ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ АППАРАТЫ МАТКИ, ТРУБ И ЯИЧНИКОВ

Типичное положение, которое занимают в полости таза матка, яични­ки и трубы, обеспечивается наличием в малом тазу вспомогательных ана­томических приспособлений.

Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается наличием двух аппаратов: податливого — подвешивающего и прочного — поддерживающего.

ПОДВЕШИВАЮЩИЙ АППАРАТ (СВЯЗКИ ТАЗА)

Подвешивающий аппарат матки, труб и яичников состоит из связок, соединяющих эти органы со стенками таза и отчасти друг с другом.

Широкая маточная связка (lig. latum uteri) образует­ся поперечно расположенной в малом тазу брюшиной, прочно облегаю­щей матку (периметрий матки) и переходящей с ее поверхности к боко­вым стенкам таза, где она продолжается в париетальную брюшину, облегающую стенки таза (см. рис. 64). Благодаря этому матка и ее придатки оказываются как бы подвешенными в малом тазу. Различают правую и ле­вую широкие маточные связки. В каждой широкой связке различают два листка — передний, под которым проходит круглая маточная связка, и задний, где лежит яичник со своими связками.

Из-за отсутствия в листках широких маточных связок соединительно­тканных и мышечных пучков они не могут играть большой роли в удержа­нии матки в физиологическом положении.

Круглая связка матки (lig.

женщин; кроме того, на их объем и свойства влияют различные физиоло­гические (беременность) или патологические (опухоли) состояния орга­нов таза.

Крестцов о-м а т о ч и а я связка (lig. Sacro-Uterinum) зало­жена под брюшиной; она состоит из гладкомышечных волокон, проника­ющих сюда из матки, и из интимно в них вплетенных плотных фиброзных волокон, идущих к шейке матки от тазовой фасции. Крестцово-маточная связка — парный орган (правая и левая).

Крестцово-маточная связка, отходя от задней поверхности матки немного ниже уровня внутреннего ее зева, дугообразно охватывает с бо­ков прямую кишку. При этом она вплетается вместе с прямокишечно­маточной мышцей, которую она сопровождает, в боковую стенку прямой кишки и заканчивается на внутренней поверхности крестца, где сливает­ся с тазовой фасцией; по пути своего следования она приподнимает покры­вающую ее брюшину и образует по­лулунную прямокишечно-маточную складку (plica recto-uterina peritonei).

Поддерживающая связка яичника, или ворон- к о-т азоваясвязка,— парный орган. Это самая наружная часть широкой маточной связки, переходящая в брюшину боковой стенки таза. Благодаря тому что эта связка является частью широкой связки, переходящей на стенку таза, она достаточно хорошо удерживает брюшин­ный конец трубы вместе с яичником в подвешенном состоянии. Относи­тельной прочности этой связки способствуют находящиеся в ней сосуды (a. et V. ovaricae).

Собственная связка яичника — довольно прочная парная короткая связка, соединяющая матку с яичником, способствую­щая устойчивости матки в малом тазу. Связка эта содержит гладкомышеч­ные элементы и соединяет маточный полюс яичника с маткой. Через соб­ственную связку яичника в мезоварий вступают яичниковые ветви маточ­ной артерии и вены.

Труба удерживается в определенном положении своей брыжейкой и поддерживающей связкой яичника.

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ АППАРАТ (МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ТАЗА)

Подвешивающий аппарат, состоящий преимущественно из гладко­мышечных элементов с вплетающимися в них соединительнотканными волокнами и из брюшины, в силу значительной податливости и растяжи­мости не может служить прочной опорой для сохранения матки и ее при­датков в физиологическом положении в полости таза. Он значительно уступает мышцам и фасциям, составляющим тазовое дно. Эти мыш­цы и фасции натянуты в поперечном положении, располагаются одна над другой в виде черепиц и образуют при этом системы, закрывающие выход из малого таза.

Группа мышц, входящих в нижнюю из этих систем, расположена сна­ружи и называется мочеполовой диафрагмой (diaphragma Urogenitale); группа мышц, входящих в верхнюю систему, расположена ближе к брюшине и называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis).

M оче п о л о в а я диафрагм а. Если снять с наружных поло­вых органов и промежности кожу и подкожную клетчатку, то откроется поверхностная фасция промежности (fascia perinei Superficialis). Она образует влагалище самого наружного, нижнего первого слоя мышц тазовогодна (рис. 69), сливающихся своими сухожилиями в прочное фиброзное образование — в сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei).

Первый слой мышц тазового дна состоит из следующих четырех мышц. Наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие, или наружный жом (m. sphincter ani externus), является непарной. Она кольцевидно окружает своими массивными пучками конечный отрезок прямой кишки, а некоторыми своими волокнами связана с продольной мускулатурой этой кишки и с волокнами мышцы, поднимающей задний проход.

Луковичн о-п ещеристая мышца (m. bulbo-cavernosus s. constrictor cunni) является парной; обхватывает с каждой стороны вход во влагалище, прикрывая луковицу преддверия и большую железу пред­дверия. Беря начало в задних отделах мочеполового треугольника, при­крепляется своими поверхностными пучками к телу клитора, а глубоки­ми — к месту, где соединяются ножки клитора. Ее волокна переходят в наружный жом заднего прохода, вместе с которым образуют фигуру, напоминающую цифру 8 (рис. 69).

Поверхностная поперечная мышца промежно­сти (m. Iransversus perinei Superficialis) — тоже парная; степень ее разви­тия подвержена значительным индивидуальным колебаниям; она начина­ется от внутренней поверхности седалищного бугра, направляется меди­ально кверху и переплетается в сухожильном центре промежности с одно­именной мышцей другой стороны.

Ce да л ищи о-п ещер петая мышца (m. ischio-cavernosus)— парная, начинается от внутренней поверхности нижней ветви седалищ­ной кости и, направляясь вперед, по ходу ножки клитора, прикрепляется к его белочной оболочке.

Рис. 69. Мышцы и фасции женской промежности снизу (³∕₄). Слева фасции удалены (по Р. Д. Синельни­кову).

1 — lig. anococcygeunι; 2 — Iascia gl Utaea; 3 — Iascla diaph- ragmatls pelvis inferior; 4 — rn.

Под первым слоем мышц тазового дна расположен второй слой мышц тазового дна, составляющих мочеполовой тре­угольник (trigonum Urogenitale). Эта область имеет у женщины более широкие размеры, чем у мужчины, что зависит от особенностей устрой­ства женского таза, отличающегося более широкой лобковой дугой. Однако по своей силе мышцы мочеполовой диафрагмы уступают одно­именным мышцам у мужчины.

Мочеполовой треугольник представляет собой крепкую фасциально-мышечную пластинку, натянутую поперек лобковой дуги (arcus pubis), образованной краями нисходящих ветвей лонных костей и нижним краем лонного сочленения. Между сильно развитыми листками фасции заключен тонкий слой мышц.

Мочеполовой треугольник занимает всю переднюю часть выхода таза. Входящие в его состав мышцы служат запирающим аппаратом для двух органов, проходящих через него: мочеиспускательного канала и вла­галища.

В этой части мочеполовой диафрагмы, которая расположена непосред­ственно под лонным сочленением, мышечные пучки отсутствуют, вслед­ствие чего оба листка фасции сливаются друг с другом. При этом образует­ся треугольная связка мочеиспускательного канала (lig. triangulare urethrae), называемая иначе поперечной связкой таза (lig. transversum pelvis s. lig. praeurethrale). Между краем этой связки и краем примыкаю­щей к ней дуговой связкой лобка (Iig- arcuatum pubis) образуется попе­речная щель, через которую проходит тыльная вена клитора (v. dorsalis clitoridis), направляющаяся к срамному сплетению (plexus pudendalis). Листки фасций слиты у заднего их края, где образуется слегка вогнутая кпереди линия. Снизу к этому краю примыкает поверхностная попереч­ная мышца промежности.

Между фасциальными листками имеется пространство, где заложены пучки двух мышц. Одна из них находится в переднем отделе межфасциаль­ного пространства и окружает мочеиспускательный канал и область входа во влагалище, это — мочеполовой жом (m. sphincter Urogenitalis). Другая мышца расположена в заднем отделе межфасциаль­ного пространства и образует основание мочеполового треугольника и называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. Iransversus perinei profundus). Она связана с мышцами наружного мышечного слоя и с предкишечной частью мышцы, поднимающей задний проход.

После удаления второго слоя мышц тазового дна открывается верх­ний (третий) самый глубокий слой мышц, составляющих диафрагму таза.

Диафрагма таза почти целиком образуется из мышц, объеди­няемых под общим названием мышцы, поднимающей заднепроходное отвер­стие (m. levator ani) и фасциями. G мышцей, поднимающей задний проход, связана отдельными волокнами уже упоминавшаяся выше наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие (m. sphincter ani exter- nus). Парная мышца, поднимающая заднепроход­ное отверстие (рис. 69), является сочетанием трех хорошо разви­тых мышц, идущих с каждой стороны спереди назад и снизу вверх: 1) лоб­ково-копчиковая мышца (m. pubo-coccygeus), медиальные пучки которой образуют щель для входа во влагалище и заднего прохода; эта мышца довольно часто повреждается во время родов; 2) подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus), составляющая среднюю часть мышцы, поднима­ющей заднепроходное отверстие; 3) седалищно-копчиковая мышца (ш. ischiococcygeus), составляющая заднюю часть купола и покрывающая собой остисто-крестцовую связку (Iig- Sacrospinosum). Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков — к сухожильной дуге (arcus Iendineus), а сзади — к седалищной кости.

Волокна этих мышц расположены веерообразно; они сходятся в сере­дине тазового дна, причем передние их пучки имеют преимущественно продольное направление, задние — преимущественно поперечное. Окон­чания этих пучков прикрепляются к мощной заднепроходно-копчиковой связке (lig. anococcygeum), к самому копчику и к верхушке крестца.

Ввиду того что места прикрепления мышцы, поднимающей задне­проходное отверстие, расположены выше, чем само заднепроходное отвер­стие и другие места их фиксации, весь мышечный массив диафрагмы таза имеет форму опрокинутого вниз купола (или чаши), вогнутой поверхностью обращенного вверх, а выпуклой — вниз. По середине этого купола, там, где сходятся мышцы той и другой стороны, образуется продольно распо­ложенная половая щель (hiatus genitalis), через которую выходят наружу мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка.

Вогнутая поверхность купола мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, выстлана верхней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis∙ pelvis superior), выпуклая же его поверхность покрыта нижней фасцией диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior). Составляющие диа­фрагму мышцы образуют в каждой из половин его свободные пространства, имеющие форму призмы, с вершиной, обращенной вверх. Каждое из этих пространств носит название седалищно-прямокишечной ямы (fossa ischio- rectalis). Снаружи эти пространства ограничены седалищным бугром и фасцией внутренней запирательной мышцы (m. obturator internus), а снаружи —нижней фасцией диафрагмы таза; они выполнены жировой клетчаткой, в которой заключаются сосуды и нервы.

При хорошем анатомическом и функциональном состоянии обоих отделов тазового дна — мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза — эти мышечно-фасциальные системы настолько хорошо закрывают выход таза, что могут успешно противодействовать внутрибрюшинному давле­нию, даже если оно повышено.

Если ввести пальцы во влагалище, приложить их к мышцам тазового дна, особенно к мышце, поднимающей заднепроходное отверстие, и заста­вить исследуемую женщину тужиться, МОЖНО легко убедиться В TOM₇ что сокращения брюшной стенки и мышц тазового дна происходят одно­временно.

Это обстоятельство имеет большое значение, так как, если бы при повышении внутрибрюшного давления, наступающего при сокращении мышц брюшной стенки и диафрагмы, этому давлению не противостояла бы такая же сила сокращающихся мышц тазового дна, то могло бы прои­зойти опущение или даже выпадение через половую щель тазовых органов.

Вот почему в понятие «брюшной пресс» с точки зрения функциональ­ной следует включать брюшную стенку, диафрагму и тазовое дно.

Область входа в малый таз, передняя и задняя стенки полости после­днего совершенно свободны от мышц. Что же касается боковых стенок полости малого таза, то они выстланы внутренней запирательной мыш­цей (ш. obturator internus), грушевидной мышцей (m. piriformis), внутрен­ней подвздошной мышцей (m. iliacus internus) и большой поясничной мышцей (m. psoas major). Все эти мышцы парные.

Внутренняя запирательная мышца (рис. 70) начинается в полости малого таза широким основанием от внутренней поверхности запиратель­ной пластинки (membrana obturatoria) и от безымянной кости по окружно­сти запирательного отверстия (foramen obturatum). Мышечные ее пучки направляются в сторону малого седалищного отверстия (foramen ischiadi- cum minor). Здесь мышечные волокна уплотняются и образуют плотное сухожилие, которое выходит из полости малого таза через это отверстие, почти целиком его выполняя, и прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедра (trochanter major). Мышца выстилает переднебо­ковую стенку всей полости малого таза, производит вращение бедра наружу.

Грушевидная мышца имеет вид треугольной пластинки. Она начина­ется в полости малого таза от боковых отделов тазовой поверхности крест­цовой кости на протяжении от II до IV крестцовых позвонков. Выйдя из малого таза через большое седалищное отверстие, она направляется' к большему вертелу и прикрепляется к верхнему его отделу. Грушевид-

Рис. 70. Боковая стенка женского таза с мышцами и связками (по Seitz и. Amriech).

I — canalis Obturatorius; 2 — Iinea terminal is; 3 — spina ilia- ca anterior inferior; 4 — spina iliaca anterior superior; 5 — crista iliaca; 6 — m. piriformis; 7 — lig. Sacrospinosum; 8 — lig. Sacrotuberosum; 9 — foramen ischiatiicum minus; 10 — m. obtu­rator internus.

ная мышца выстилает заднебоковую стенку середины таза, прикрывая крестцово-подвздошное сочленение. Она производит вращение бедра на­ружу и его отведение в сторону.

Внутренняя подвздошная мышца является толстой уплощенной мыш­цей, имеющей треугольную форму. Она начинается от подвздошной кости в области подвздошной впадины, которую целиком выполняет и, соединив­шись на внутренней поверхности подвздошной ямки с большой пояснич­ной мышцей, образует одну подвздошно-поясничную мышцу (m. ilio-psoas). Последняя проходит под пупартовой связкой и прикрепляется к малому вертелу бедра. Подвздошно-поясничная мышца производит сгибание бедра и вращение его наружу; при неподвижном положении ног сгибает вперед позвоночник и таз.

C мышцами, выстилающими верхнюю часть полости малого таза, в известной связи находятся и мышцы тазового дна; это в первую очередь •относится к мышце, поднимающей заднепроходное отверстие. Этот мышеч­но-фасциальный аппарат суживает просвет нижней половины полости малого таза, создает опору для тазовых органов, оказывает противодей­ствие брюшному давлению и закрывает выход таза, сжимая при этом мочеиспускательный канал, влагалище и прямую кишку и образуя для них запирательный аппарат (сфинктер).

Верхняя половина полости малого таза свободна от скелетной муску­латуры и является более просторной, чем нижняя.