ВИТАМИНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

(см. также том 1, стр. 373—387)

Организм беременной испытывает большую потребность в витами­нах А, В, D, Е, К, PP и особенно С.

Механизм действия этих витаминов на человеческий организм, в частности при беременности, изучен недостаточно.

ваются в организме. Так, витамин А образуется в печени из каротина, витамин D из дегидрохолестерина в коже под действием ультрафиолето­вых лучей. Имеется тесная связь между витаминами и гормонами, а также весьма тесная взаимосвязь между витаминами и ферментами (В. А. Эн­гельгардт); существует также связь между витаминами и медиаторами ти­па ацетилхолина.

Можно считать, что витамины, гормоны, ферменты и медиаторы пред­ставляют собой единую систему биологических катализаторов (С. Н. Аста­хов). Витамины разделяются на водорастворимые (группы В, витамины C и PP) и жирорастворимые (A, D, E и К). Жирорастворимые витамины термостабильпы, устойчивы к кислотам и щелочам и способны депониро­ваться в тканях.

Обмен витаминов между беременной и плодом происходит наподобие обмена белков, жиров и углеводов, причем, но Гуггисбергу (Guggisberg, 1929), в этом принимает участие плацента..

Гуггисберг, Гетгенс (Gaehtgens, 1937) и др.

Витамин А

Кристаллический витамин А был получен только в 1937 г., в том же году осуществлен его синтез. Витамин А получается из каротина печени под влиянием фермента каротиназы. Наибольшее количество витамина А содержится в печени рыб, а каротина — в моркови, шиповнике, шпинате, абрикосах. Каротин находят также в желтом теле яичника, в плаценте, в гипофизе и особенно много в печени.

Установлено, что щитовидная железа своим инкретом способствует превращению каротина в витамин А, который снижает действие тирок­сина. Имеется тесная связь витамина А с диэнцефалогипофизарной систе­мой (С. Н. Астахов).

Витамин А играет большую роль в процессах размножения; при экспериментальном А-авитаминозе кроличий приплод получается нежиз­неспособным, яичники при этом подвергаются перерождению. При A- авитаминозе наступает задержка роста, ксерофтальмия и кольпокератоз.

Суточная потребность здорового человека в витаминах А колеблется., по литературным данным, от 1,8 до 5 мг. Узан (Uzan Maurice, 1938) счи­тает, что для небеременной женщины необходимо 1,8 мг витамина А в сут­ки, а для беременной—2,5 мг. По С. М. Рыссу (1959), суточная потреб­ность в витамине А для беременных V—VIII месяцев составляет 2 мг, для кормящих — 2,5 мг. По Р. Л. Шубу (1957), беременность ведет к резкому уменьшению витамина А в крови при нормальном или слегка повышенном содержании каротина.

Из клинических проявлений гиповитаминоза А, встречающегося всего у 0,3% беременных, С. Н. Астахов отмечает гемералопию, иногда в соче­тании с отеками и альбуминурией.

При искусственном введении витамина А повышается сопротивля­емость организма к инфекционным заболеваниям, в частности к после­родовому сепсису (Б. А. Кудряшев, 1948).

Витамины группы В

Водорастворимый витамин В представляет собой группу веществ, обладающих различными свойствами. В настоящее время изучены ви­тамины B₁, B₂, B₆, B₁₂, PP, пантотеновая кислота, пара-аминобензойная кислота и некоторые другие. Витамин В встречается в семенах растений, отрубях, пивных дрожжах, орехах, курином желтке, печени, почках, мозгу и сердце.

Витамин B₁ является наиболее важным из витаминов группы В (тиамин, аневрин). Он был выделен в 1936 г. Витамин B₁ влияет на угле­водный обмен, что видно из факта обнаружения его в коферменте кокар- боксилазы, регулирующей этот обмен. При отсутствии витамина B₁ в крови и тканях увеличивается содержание пировиноградной кислоты, накопление которой в мозгу вызывает ряд нервных расстройств. Витамин B₁ имеет также отношение к белковому обмену: авитаминоз B₁ приводит к изменению содержания некоторых аминокислот мозговой ткани, вызы­вая ряд расстройств в функции центральной и периферической нервной системы (паренхиматозный дегенеративный полиневрит, судороги). До­казано, что витамин B₁ снижает активность холинэстеразы, повышая способность ацетилхолина стимулировать сократительную функцию мат­ки.

Повышенная потребность в этом витамине во время беременности может способствовать появлению признаков В_х-гиповитаминоза. Клини­ческая картина Bj-авитаминоза известна под именем бери-бери. Выделены три формы этого заболевания: сухая (с преобладанием явлений полине­врита), влажная (с отеками и выпотами) и сердечная (недостаточность сердечно-сосудистой системы). Заболевание может протекать остро или хронически.

При беременности преобладает отечная форма. В нашей стране бери- бери не встречается. Даже в военное время типичных форм этого заболе­вания не наблюдалось. По данным Г. М. Шполянского, у беременных в годы блокады Ленинграда в 1942—1943 гг. наблюдались сердечно-сосу­дистые расстройства, изменения чувствительности, иногда парезы нижних конечностей, которые он связывал с B₁-ΓH∏0BHτaM∏H030M.

H. С. Астахов из 1645 беременных изолированные стертые проявле­ния Bj-недостаточности обнаружил у 89. Самым ранним и типичным про­явлением B₁-rιι∏0BHτaMHH03a у беременных он считает нарушения чув­ствительности: онемение пальцев, парестезии, затем судороги икронож­ных мышц, ломота в костях и т. п. Почти постоянным спутником нарушений чувствительности является сухость кожи, гиперкератозы; нередко сердечные расстройства, отечность или пастозность конечностей (последние нередко приписываются токсикозу). Часто встречаются также анорексия, запоры.

Витамин B₂ (рибофлавин, лактофлавин), широко распростра­ненный в природе пигмент — флавин, был обнаружен в молоке, яйцах, печени; в настоящее время выделен в кристаллическом виде, хорошо растворим в воде, причем раствор его имеет желтовато-зеленую окраску.

Г. В. Тимескова (1958) провела исследование по В₂-витаминной на­сыщенности организма при нормальной и патологической беременности. Она определяла суточное выделение рибофлавина с мочой и почти у по­ловины беременных отметила резкое снижение выделения рибофлавина у беременных по сравнению с небеременными. Наиболее типичными сим­птомами В₂-витаминной недостаточности у беременных являются глоссит, хейлоз, дерматит, светобоязнь и слезотечение, васкуляризация роговицы.

Витамин B₆ был открыт в 1934 г., а в 1939 г. этот витамин был синтезирован. В комплекс витаминов B₆ входит пиридоксин и его дери­ваты — пиридоксаль и пиридоксамин. В последнее время доказано, что витамин B₆ принимает участие в обмене аминокислот и жирных кислот, а также в желчеобразовании; он входит в состав гистаминазы. При недо­статке витамина B₆ нарушается обмен триптофана, причем образуется ксантуреновая кислота.

Витамин B₁₂- цианкобаламин, антипернициозный фактор, анти- анемический витамин. Первичный синтез витамина B₁₂ в природе осуще­ствляется бактериями. Источниками витамина являются животные про­дукты (мышцы рогатого скота и т. и.), добывают его из культуральных жидкостей актиномицетов, являющихся отходами при производстве анти­биотиков. Витамин B₁₂ применяется при расстройствах кровотворення, заболеваниях нервной системы. Он содержится также в таких препара­тах, как камполон, антианемлн.

В₁₂-авитаминоз проявляется как эндогенный (гастрогенный) авита­миноз с развитием анемии пернициозного типа. Суточная потребность в витамине B₁₂ для человека не установлена. Назначаемая терапевтическая доза составляет 15—150 μr в сутки внутримышечно.

Дюмон (Dumont, 1957) в крови беременных женщин отмечено посте­пенное падение витамина B₁₂, достигающее наиболее низких цифр между V и VI месяцем с последующим подъемом к моменту родов, не доходящее, однако, до исходных цифр. В пуповинной крови содержание витамина B₁₂ повышено, что связано, по-видимому, со способностью организма плода или плаценты концентрировать этот витамин в последние месяцы бере­менности. Плацента бедна витамином B₁₂. У недоношенных новорожден­ных отмечается заметный недостаток этого витамина. Гиповитаминоз, на­блюдающийся у женщин непосредственно после родов, сопровождается высоким содержанием витамина B₁₂ в молоке и особенно.в молозиве, что делает его весьма ценным питательным материалом для недоношенных новорожденных. Некоторые авторы сообщают о полном отсутствии мегало­бластических анемий в течение 1953—1955 гг. среди женщин, получавших ежедневно 3 мг фолиевой кислоты и 4,5 γ витамина B₁₂.

і Содержание витамина B₁₂ в сыворотке, по данным Юнга, Барроу, Окида и Шоу (Young, Barow, Okida, Chow, 1959), прогрессивно падает на протяжении всей беременности, особенно у многорожавших. Ежедневное введение по IOO [гг витамина B₁₂ или 5 μr фолиевой кислоты недостаточно, чтобы удерживать содержание B₁₂ на уровне до беременности; для этого требуется комбинированное введение 5 μr фолиевой кислоты и 25 μr вита­мина B₁₂.

Витамин C

Биологическое значение витамина C (аскорбиновой кислоты) состоит в его большом участии в окислительно-восстановительных процессах в клетках. Витамин C синтезируется большинством животных и только чело­век, обезьяна и морская свинка не способны к этому синтезу.

Человек заболевает гиповитаминозом C уже через несколько месяцев при питании продуктами, лишенными витамина C или бедными им.

В растительных клетках наряду с аскорбиновой кислотой находится и окисляющий ее фермент —аскорбиназа (по терминологии Энгельгардта). Аскорбиновая кислота в растительных тканях, несмотря на присутствие окислительных систем, содержится также в восстановленном виде в резуль­тате действия некоторых стабилизаторов (например, глутатиона). В тка­нях животных аскорбиновая кислота находится только в восстановленном виде. Витамин C является активным участником внутриклеточного обмена (Г. А. Бакшт, 1947).

Витамин C содержится в яичнике и матке. На основании гистолог че- CKIix исследований А. И. Осякиной-Рождественской и др. установлено, что аскорбиновая кислота находится в желтых телах яичника, преимущест­венно в соединительнотканных клетках thecae internae. Аскорбиновая кислота обнаруживается в эндометрии, главным образом в соединительной ткани цитогенной стромы. Особенно богаты витамином C децидуальные клетки. Витамин C содержится также в миометрии. Имеется несомненный параллелизм между количеством витамина C и интенсивностью гормональ­ной функции яичника и эндометрия (Г. А. Бакшт, А. И. Осякина-Рождест- венская).

А. П. Преображенский и Е. И. Кватер считают, что аскорбиновая ки­слота способствует переходу эстрина в активный биологически эстрадиол.

Экспериментальными исследованиями А. И. Петченко (1941) было по­казано, что аскорбиновая кислота угнетает сократительную деятельность матки животных, синтезирующих аскорбиновую кислоту (крыс, кошек, крольчих), и возбуждает моторику матки у несинтезирующих витамин C (женщины и морские свинки).

Потребность взрослого человека в аскорбиновой кислоте составляет 50 мг в сутки. Организм беременной испытывает повышенную потребность в витамине С. У значительной части беременных (до 70%) различными авто­рами были обнаружены явления С-витаминной недостаточности. Г. А. Бакшт считал даже, что все беременные женщины страдают в той или иной степени С-гиповитаминозом. Суточная потребность беременной жен­щины исчисляется 100 мг, а по Г. А. Бакшту, — 115—125 мг и даже до 225 мг в сутки.

Согласно данным клиники, руководимой Г. А. Бакштом, при изуче­нии С-витаминного обмена у беременных необходимо считаться с повышен­ными запросами беременной главным образом в интересах плода. Из работ А. И. Осякиной-Рождественской следует, что витамин C необходим для успеха процесса оплодотворения, для созревания фолликулов и развития

Рис. 91. Определение дефицита насыщения. При нагрузке 600 мг в день насыщение наступило на 8-й день. Нагрузка 4800 мг, вы­делено с мочой 790,13 мг, ДН — 4800 — 790, 13 — 4009,87 мг.

децидуальной оболочки. В дальнейшем по мере развития плаценты и ро­ста плода потребность в витамине C прогрессивно нарастает. Р. Г. Сирот­кина (1939) и 3. А. Блюм (1940) проводили изучение С-витаминного обме­на у беременных второй половины с помощью теста насыщения в первую очередь в весенне-летний период, когда возникают условия для недоста­точного С-витаминного питания. Как видно из рис. 91, 92, количество ре- дуктонов в моче у беременных при отсутствии нагрузки колебалось от 3 до 22 мг за сутки. Дефицит насыщения колебался от 3700 до 5700 мг. Дли­тельность периода насыщения равнялась 9—10 дням (вместо 3—4 дней в условиях нормального С-витаминного режима). При этом оказалось, что содержание витамина C в крови достигало максимально 0,36 мг%, а у бол- шинства беременных было значительно ниже (нижней границей нормы счи­тают 0,8—0,6 мг%). Таким образом, у беременных второй половины в ве­сеннее время было обнаружено состояние резко выраженного С-гипови- таминоза.

Дальнейшими работами той же клиники было доказано, что содержа­ние витамина C в крови плода выше, чем в крови матери (3. А. Блюм). Плацента служит запасным депо витамина С, обеспечивающим нужды плода. Имеет место некоторая компенсация матери в виде обратного всасывания витамина C из плаценты, что доказывается повышенным содер­жанием аскорбиновой кислоты в ретроплацентарной крови, однако раз­меры этой компенсации весьма незначительны. При недостаточном подвозе витамина C беременной потребности плода обеспечиваются в первую оче­редь, а у матери возникает дефицит в витамине С. С-витаминный дефицит у беременных возникает при недостаточном С-витаминном питании и лик­видируется при достаточном подвозе витамина C (Г. А. Бакшт).

Рис. 92. С-витаминный обмен у беременной с высоким дефицитом насыщения (двойня).

3. Г. Стоянов (1958) показал, что по мере развития беременности содержание витамина C в крови непрерывно снижается с 0,87 мг% в 2 месяца беременности до 0,72 мг% перед родами. Содержание аскорбиновой кислоты в крови у небеременных, но рожавших женщин выше (1,12 мг%), чем у нерожавших (1,07 мг%) и у небеременев­ших (1,05 мг%). Содержание витамина C уменьшается при беременности и с возрастом с 0,85 мг% у женщин моложе 20 лет до 0,74 мг% у женщин старше 40 лет. У неберемен­ных, наоборот, содержание витамина C повышается соответственно с 1,09 до 1,20 мг%. Эти исследования дают нам право заключить, что содержание витамина C в крови уменьшается перед родами, с возрастом и у нерожавших.

В плаценте с IV до X месяца содержание витамина C возрастает с 12,77 мг% в начале до 15,20 мг% в конце беременности, с возрастом беременной (12,9 мг% у женщин моложе 20 лет, 16,9 мг% у женщин старше 40 лет) и у ранее рожавших женщин (у не беременевших ранее 13,8 мг%, у не рожавших ранее 13,7 мг%, у рожавших 14,4 мг%). Эти исследования говорят о необходимости усиленного введения аскорби­новой кислоты нерожавшим женщинам, в начале каждой беременности беременным молодого возраста.

Дефицит витамина C обнаружен у 41,6% беременных; на II лунном месяце он вы­явлен у 30% беременных и перед родами — у 50%; у 31,6% беременных моложе 20 лет и у 58,3% старше 40 лет; у 36,4% рожавших ранее, у 42,5% нерожавших женщин и у 41,6% первобеременных. У небеременных женщин дефицит витамина C отсутствовал. У беременной женщины он является нередкой причиной абортов и преждевременных родов. Поэтому витамин C необходимо давать как в начале, так и в конце беременности в любом возрасте женщины и особенно первобеременным. Во время родов следует из­бегать вводить чересчур большие дозы его.

Витамин D

Витамин D (кальциферол) является антирахитическим витамином. Антирахитическими свойствами обладают несколько веществ, относя­щихся к группе витаминов D или их провитаминов; последние активиру­ются ультрафиолетовыми лучами и могут переходить в витамин D.

Витамин'D жирорастворим. Наиболее богаты витамином D живот­ные жиры — рыбий жир, яичный желток, сливочное масло. Витамин D депонируется в мозгу, почках, надпочечниках, печени, плаценте. Витамин D является регуля тором фосфорно-кальциевого обмена и необходим человеку на протяжении всей жизни, в особенности при беременности и лактации. Потребность в этом витамине покрывается путем введения продуктов жи­вотного происхождения, содержащих витамин, продуктов растительного происхождения, содержащих провитамин (эргостерин), а также благодаря действию ультрафиолетовых лучей солнца на провитамины кожи.

Клиническими проявлениями D-гиповитаминоза у взрослых является остеомаляция, спазмофилия, тетания, кариес зубов и рахит (у детей).

Клиника тяжелых форм остеомаляции беременных была известна давно (В. В. Пашутин, 1902). Описывались общая слабость, боли и судо­роги в мышцах, «утиная» походка, тетанические припадки. На вскрытии обнаруживалось размягчение костей с уменьшением их размера и веса, атрофия мышц и пр.

В Советском Союзе остеомаляция исчезла. В дореволюционном Китае обнаруживалось в некоторых провинциях до 3% рожениц, страдавших остеомаляцией. Однако в военные годы (1942—1945) можно было наблю­дать скрытые формы остеомаляции. В 1943 г. они были описаны Г. М. IIIno- лянским: «Общее недомогание, крошащиеся зубы и неопределенные боли в костях» — признаки начинающегося остеоматоза. В дальнейшем определялись болевые точки в области позвонков, симфиза, лонных костей, отмечались судороги аддукторов, «утиная» походка. Подобную картину наблюдала Л. И. Ковалева (1955).

Наблюдающаяся изредка при беременности тетания и спазмофилия (беременных и грудных детей) объяснятся D-гиповитаминозом, хотя и имеются предположения о гипофункции паращитовидных желез. Что касается кариеса зубов у беременных, то, по-видимому, здесь играет роль не только D-гиповитаминоз, но и недостаток в витаминах B₁, PP, А и С.

Суточная потребность в витамине D установлена в 340 ИЕ (1 мг кри­сталлического витамина D равен 40000ИЕ), лечебные дозы должны быть выше. Следует помнить, что женское молоко не содержит витамина D. Искусственное введение препаратов витамина D (рыбий жир) со второй половины беременности приводит к увеличению веса новорожденных и профилактике у них рахита. При насыщении витамином D беременных и кормящих женщин в молоке обнаруживается значительное количество витамина D (Р. Л. Шуб и др.).

Витамин E

Витамин E — жирорастворимый витамин (витамин плодовитости), а- и ^-токоферол. Был выделен из пшеничных ростков вначале в 1925 г., а затем в 1936 г. в виде двух веществ, названных а-и ^-токоферолом; более активным является а-токоферол. В настоящее время найдена его химиче­ская формула, он является наиболее термоустойчивым из всех витаминов.

Экспериментальными исследованиями последних двух десятилетий доказано, что Е-авитаминоз отрицательно влияет на плодовитость самок и самцов, не нарушая при этом общего состояния животных. При отсут­ствии Е-фактора происходят дегенеративные изменения в половых орга­нах, что наиболее изучено у крыс, у которых с 12-го дня беременности отмечается атрофия зародышей, а к 20-му дню происходит полное расса­сывание зародышей и плаценты. Есть предположение о связ.и витамина E с гормонами передней доли гипофиза. Следует признать, однако, что меха­низм действия витамина E изучен еще недостаточно. Применение вита­мина E у беременных женщин для лечения привычных выкидышей оказа­лось эффективным.

Витамин К

Витамин К, или антигеморрагический фактор, встречается в природе в виде витаминов K₁, K₂, фтиокола и др. Витамин K₁ синтези­рованный в 1939 г., имеет вид маслянистого вещества желтоватого цвета. Нерастворим в воде, выдерживает нагревание до 120°. Витамин K₂ — светло-желтые кристаллы, растворимые в ацетоне, эфире, спирте, но нерас­творимые в воде. Для медицинских целей был использован синтетик есте­ственного витамина К — метинон, но лучшими оказались водораствори­мые препараты — викасол и синкавит. Некоторые виды бактерий (bact. coli) продуцируют витамин К. К-гиповитаминоз у новорожденного прояв­ляется в наклонности к кровоизлияниям в первые 4—5 дней в различные ткани и органы. Он может развиться в случаях недостаточности в вита­мине К у матери в период беременности (при болезни Боткина, поносах). К-авитаминоз у взрослых ведет к нарушению свертываемости крови, повы­шению проницаемости капилляров и прекращению биосинтеза протром­бина, тромботропина и фактора VII, необходимых для процесса сверты­вания крови. Наиболее распространенным лечебным препаратом, годным и для профилактики, является викасол, синтезированный акад. А. В. Han­fl а диным.

Кениг и Рейх (Konig, Reich, 1956) у женщин до и после родов и у новорожденных при наличии геморрагического диатеза (кровоподтеки, кефалогематомы, кровотечения из влагалища, почек и т. п.) применяли с лечебной целью водный раствор витамина К (Synkavit) и витамин K₁ (konakion). 10 мг витамина K₁, введенных внутривенно, повышали содержание протромбина у новорожденных почти на 50% в течение пер­вых 6 часов. При приеме внутрь или при внутримышечном введении такой эффект при той же дозе наблюдался только через 24 часа. При внутримышечном введении 10 мл водного раствора витамина К даже через 24 часа не наблюдалось такого увеличения протромбина. Поэтому авторы полагают, что тяжелые кровотечения должны лечиться внутривенным введением витамина K₁, особенно после родов, когда физиологически снижается количество протромбина.

color=black face="Times New Roman">