ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

На протяжении беременности, но особенно в конце ее, наружные половые органы становятся отечными и влажными.

ВЛАГАЛИЩЕ

Слизистая влагалища при беременности становится сочной, барха­тистой и гиперемированной. Цвет ее приобретает синюшный или фиолето­во-синеватый оттенок. Во влагалищных стенках происходит гипертрофия мышц и серозное пропитывание тканей, складчатость стенок становится резко выраженной. В конце беременности складки передней стенки могут выступать кнаружи от основания девственной плевы.

Большие изменения происходят во влагалищном отделяемом. Как известно, оно представляет собой транссудат с примешанными к нему плоскоэпителиальными клетками влагалищного эпителия и флоры; слизи­стых желез влагалище не содержит. Во время беременности влагалищ­ные выделения усиливаются, становятся обильными, принимают отчасти Ia Руководство по акушерству слизистый характер за счет усиления секреции цервикальных и вестибу­лярных желез. Они имеют молочно-белый цвет, кислую реакцию. По Г. Л. Дозорцевой, pH влагалищного содержимого колеблется от 4,2 до 7,0, в то время как при отсутствии беременности pH у здоровой женщины составляет 4,0—5,5. В первые месяцы беременности кислотность очень высока, в последние она значительно понижается в связи с изменением влагалищной флоры.

Вопросы биологии влагалища изучались в нашей стране В. Ф. Маслов­ским (1890), В. В. Строгановым (1893), А.

Динамика pH и флоры влагалища по степеням чистоты (R⁰—I—R⁰—IV) представ­лена в табл. 31 и 32, взятых из работы Г. Л. Дозорцевой.

Таблица 31

Флора влагалища при разных сроках беременности (по Г. Л. Дозорцевой)

Таблица 32

Флора и pH влагалища беременных женщин (по Г. Л. Дозорцевой)

Количество молочной кислоты во влагалищном содержимом у одной и той же беременной резко колеблется, а вместе с этим происходят и коле­бания в кислотности влагалищного содержимого.

Между количеством молочной кислоты во влагалищном содержимом, флорой влагалища и ее pH существует определенный параллелизм.

Распределение гликогена в различных клетках слизистой влагалища очень изменчиво. Наибольшее количество гликогена встречается при I и II степени влагалищной чистоты и наименьшее — при III и IV степени. Высокая концентрация водородных ионов влагалищного содержимого всегда совпадает с максимальным количеством гликогена в эпителии вла­галища.

Цитология содержимого влагалища

Большое значение имеют изменения цитологической картины содер­жимого влагалища в различные сроки беременности. Изучение этих изме­нений проводят путем микроскопии мазков влагалищного содержимого.

Roman">По Г. Л. Дозорцевой (1952) в эпителии влагалища в первые месяцы беременности наблюдается гипертрофия, а в мазках из влагалища появ­ляется большое количество слущенных эпителиальных клеток с круглым вздутым ядром и большим количеством гликогена в протоплазме. Несколь­ко позже отмечается уменьшение размеров этих клеток, ядра становятся пикнотичными и увеличивается количество гликогена. В дальнейшем появляются клетки небольших размеров с удлиненным пикнотическим ядром, богатые гликогеном, называемые некоторыми авторами «лютеино­выми клетками». Затем количество этих клеток нарастает, а количество клеток, характерных для беременности, падает; в этих мазках могут встре­чаться лейкоциты, слизистые клетки, бактерии независимо от срока бере­менности.

По С. С. Лазаревич (1949), для ранних сроков беременности характер­но наличие крупных эпителиальных клеток с пузыревидным ядром. В мазках от 6 до 12 недель беременности С. С. Лазаревич находила увели­ченное количество клеток эпителия с крупными ядрами (влияние гормона желтого тела). В 18—22 недели беременности наблюдалось увеличенио клеток разнообразной формы, небольших размеров с крупным ядром. В мазках при беременности 20—40 недель С. С. Лазаревич обнаружила клетки поверхностного слоя с небольшими иногда точечными ядрами.

С. С. Лазаревич, Г. Л. Дозорцева и др. полагают, что изучение влага­лищных мазков может считаться дополнительным методом для постановки диагноза различных сроков беременности. Эстрогенные вещества вызы­вают, по-видимому, ороговение влагалищных клеток и накопление в них гликогена, а прогестерон — усиленное слущивание клеток и задержку ороговения.

Б. Л. Гуртовой (1956) при наличии плода женского пола отмечал в мазке выражен­ные явления цитолиза, преимущественно внеклеточное расположение гликогена. При плоде мужского пола явления цитолиза выражены значительно слабее, глико­ген располагается преимущественно внутриклеточно. При разнополой двойне в мазке отмечаются особенности, характерные как для мужского, так и для женского пола плода.

МАТКА

Матка во время беременности испытывает наибольшие изменения. Эти изменения касаются всех трех слоев маточной стенки: периметрия, миометрия и эндометрия.

Периметрий

H. Н. Кузнецов и Б. П. Хватов в 1935 г. подробно описали микро­скопическое строение и возрастные изменения периметрия у женщин. Периметрий построен по общему типу серозных покровов. В его соедини­тельнотканной основе авторы выделяли 3 основных слоя: 1) поверхност­ный оформленный коллагеновый слой, расположенный под мезотелием; 2) средний слой —сетка из эластических волокон; 3) неоформленный слой из клейдающих волокон с примесью эластических, в нем проходят крове­носные сосуды; слой этот прилежит к миометрию.

Те же авторы в 1938 г. описали строение периметрия у беременных женщин. Они нашли, что в течение первых 6 месяцев беременности про­исходит утолщение всех 3 соединительнотканных слоев периметрия. В по­верхностном слое появляются новые коллагеновые волокна, которые рас­полагаются не только по длине матки (как до беременности), но еще косо и циркулярно. Средний слой утолщается за счет развития основной эла­стической сети, появления дополнительной новой сети и новых эластиче­ских волокон. Глубокий третий слой утолщается за счет коллагеновых и эластических структур.

В последние месяцы беременности (VII—X) наблюдается некоторое истончение периметрия, причем изменяется и характер эластической сети: из крупнопетлистой она превращается в узкопетлистую сеть с продольным расположением угловатых петель.

Эти своеобразные изменения периметрия зависят, по мнению указан­ных авторов, от различного характера динамики развития матки в целом.

Миометрий

В мышечном слое растущей во время беременности матки происходят значительные структурные изменения, проявляющиеся в гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон.

Гипертрофия гладкомышечных волокон матки выражается в увеличе­нии их примерно в 10 раз.

Одновременно с мышечными элементами матки при беременности пре­терпевают изменения и соединительнотканные волокна. В первые месяцы беременности тонкие эластические волокна утолщаются, интенсивнее окрашиваются и в конечном счете гипертрофируются. Таким же измене­ниям подвергаются эластические волокна в стенках артериальных сосудов. До VII месяца беременности наблюдается гипертрофия эластических и волокнистых элементов матки, однако не в одинаковой степени в различ­ных ее отделах. Так, например, в истмической части матки ни эластические, ни волокнистые соединительнотканные элементы не подвергаются гипер­трофии. Поэтому нижний сегмент матки к концу беременности является достаточно растяжимым. В теле и особенно в дне матки наблюдается значи­тельная гипертрофия эластических волокон, достигающая полного раз­вития к концу беременности. В теле матки в конце беременности наблю­дается частичное превращение некоторых элементов соединительной ткани в гладкомышечные волокна («неогенез мышечной ткани»). Образование новых мышечных волокон, не увеличивая массы матки, может иметь суще­ственное значение для повышения ее сократительной способности непосред­ственно перед родами, когда изменяется и характер расположения эласти­ческих волокон: из сетчатого расположения, заметного на IV месяце бере­менности, волокна переходят в продольное на VIII месяце. Одновременно наблюдается и их удлинение. Оба эти обстоятельства указывают на макси­мальное растяжение эластических волокон в конце беременности.

В конце беременности стенка матки весьма значительно истончена, некоторые мышечные волокна наружного слоя миометрия идут косо и ана­стомозируют с волокнами внутреннего циркулярного слоя [Гертлер (Goertler, 1930)].         .                                                                            •

Несмотря на то что миометрий подвергается влиянию многих гормо­нальных веществ, главнейшими регуляторами его деятельности являются стероидные гормоны — эстрогены и прогестерон. За время беременности эти гормоны, поступающие сначала из яичника, позднее из плаценты, под­вергаются значительным колебаниям в количественном и качественном отношении. Этот метаболизм имеет характерные особенности для различ­ных сроков беременности.

Аргирофильные волокна

Л. И. Чернышева (1957) провела исследование аргирофильных волокон ткани матки вне беременности, при беременности разных сроков и в различные периоды родов. До IV месяца беременности аргирофильные волокна увеличиваются в количестве, становятся более отчетливыми, тонкими, нежными. Затем волокна огрубевают. В эндо­метрии эти структуры также изменяются, в децидуальной оболочке постепенно разви­вается разрушение аргирофильной сетки. В первый период родов найдено, что широко­петлистая аргирофильная сеть между мышечными клетками рассыпается на тонкие нити в виде метелочек, кисточек и спиралей. Во второй период имеются обрывки мел- козакрученных спиралей, аргирофильный чехол мышечного пучка более утолщен. В нижнем маточном сегменте в течение родового акта интенсивно происходит процесс исчезновения в тканях сетчато-волокнистой структуры с преобладанием аморфной межклеточной среды. Л. И. Чернышева считает, что сократительная функция матки обусловливается перестройкой не только мышечной клетки, но и ее аргирофильного вещества.

Шейка и перешеек

Изменения в шейке матки происходят в меньшей степени, чем в ее теле. В первые месяцы беременности мягкие и податливые тело и перешеек матки составляют контраст с плотной шейкой. В дальнейшем увеличивается количество соединительной ткани, в меньшей степени — мышечных эле­ментов. Эластические волокна располагаются рыхло в наружных частях шейки. Шейка становится сочной, наполненной кровью, почти кавер­нозной, что придает ей синюшный оттенок.

Холлидей, ван Уик Джекобс, Хейнс (Halliday, van Wyk Jacobs, Heyns, 1959) на основании изучения влияния беременности на изменение механических свойств шейки матки считают, что число беременностей и последующих родов не оказывает влияния на растяжимость шейки матки. После срочных или преждевременных родов наблюдается физиоло­гическая инволюция шейки до степени высокой сопротивляемости к рас­ширению в небеременном состоянии. По-видимому, процесс восстановле­ния шейки после родов вызывает развитие соединительной ткани за счет мышечной либо, возможно, сосудистой ткани.

Вокер и де Клерк (Vokaer, de Clerck, 1957) нашли, что при беремен­ности происходят значительные изменения в строме шейки матки и покры­вающем ее эпителии: усиление васкуляризации в зависимости от срока беременности, гиперплазия цилиндрического эпителия с увеличением количества слоев вплоть до аденоматозного разрастания и с частичной метаплазией цилиндрического эпителия, разные степени повышенной активности базальных клеток мальпигиева слоя эпителия. Все эти изме­нения в значительной степени зависят от влияния эстрогенов. При всем многообразии изменений в шейке спустя 26 часов после родов они ис­чезают.

Л. П. Данилова (1958) установила, что на протяжении всего канала шейки имеет место выраженная в той или Иной степени децидуальная реакция.

Г. Телеман и М. Телеман (G. Teleman,*М. Teleman, 1957) описали децидуоз шейки матки — заболевание, обнаруживаемое при беремен­ности. Характерной чертой его является несоответствие между клинической симптоматикой, говорящей в пользу злокачественной опухоли шейки матки (гипертрофия, застой, кровотечения) и микроскопической картиной, свидетельствующий о доброкачественных изменениях, обусловленных беременностью. В связи с доброкачественностью и обратимостью этого процесса авторы рекомендуют соблюдать большую осторожность при назначении биопсии, особенно в первые месяцы беремености, когда обычно наблюдаются клинические проявления децидуоза.

Большие изменения во время беременности претерпевает перешеек. Этот отдел матки ограничен сверху анатомическим зевом, снизу—гистоло­гическим зевом. Анатомический зев соответствует месту вхождения маточ­ной артерии в стенку матки и месту плотного прикрепления брюшины к матке спереди. Гистологический зев соответствует границе перехода слизистой тела матки в слизистую шейки; граница эта определяется по наличию соответствующих желез. Слизистая перешейка сходна по строению со слизистой тела, но железы слабее выражены. Мускулатура перешейка тоньше мускулатуры тела. После III месяца беременности перешеек растягивается и переходит в состав плодовместилища, превра­щаясь в так называемый нижний сегмент матки, а в родах — в выходную трубку. У первобеременных в конце беременности, когда головка вступает

во вход таза и передний свод оттесняется книзу, шейка матки несколько подгибается и симулирует сглаживание. Между тем цервикальный канал сохраняет свою длину до конца беременности, а внутренний и наружный зев его закрыты до наступления родов. У рожавших канал шейки в по­следние недели беременности становится проходимым для пальца.

Нижний сегмент

Большое практическое значение имеет знание хода мышечных воло­кон в нижнем сегменте матки.

Согласно исследованиям Гиртля (Hyrtl, 1873), мышечные волокна нижнего сегмента расположены циркулярно, а крупные сосуды поперечно. Эти данные были проверены и подтверждены Краулем (Kraul, 1935) на рентге­нограммах инъецированной матки.

Рис. 93. Сетка Гертлера.

I-

Гертлер (1930) подверг эти взгляды ревизии и путем многочисленных исследова­ний на небеременной и бе­ременной матке (от 4 до 10 месяцев) пришел к другим выводам. В перешейке небе ременной матки мышечные волокна идут приблизитель­но горизонтально. C течени­ем беременности они откло­няются от горизонтали, час­тично поднимаясь вверх, об­разуя сплетения под прямым углом. Стенка тела матки и перешеег представляют собой везде четко выраженную сетчатую структуру, обра­зуемую сплетением двух спирально идущих систем волокон (рис. 93).

В противоположность перешейку шейка матки не меняет в течение беременности структуру приблизительно горизонтально идущих мышеч­ных волокон. Ход мышечных волокон тесно связан с сосудами, идущими в том же направлении.

На препаратах, взятых нашим сотрудником В. Г. Мазур из всей толщи передней стенки тела, перешейка, шейки матки и на границе шейки с перешейком, подтверждаются данные Гертлера.

Следовательно, продольный разрез в области шейки идет перпендику­лярно волокнам, а в перешейке косо по отношению к их направлению. Попе­речным разрезом перешейка, точно так же, как и продольным, рассекаются волокна поперечно или косо.

Дуговой разрез, идущий вогнутостью книзу, на половине протяже­ния идет параллельно волокнам, а в остальной половине рассекает волокна косо или параллельно.

Таким образом, при кесаревом сечении в конце беременности и в родах, произведенном в нижнем сегменте, строго анатомического раз­реза вообще не существует; наиболее соответствующим анатомическим соотношением является дуговой разрез, и тот лишь наполовину соответ­ствует направлению мышечных волокон.

Кровеносные сосуды

В литературе имеются крайне скудные сведения по описательной анатомии сосудов беременной матки.

Гиртль (1873), изучая коррозионные препараты беременных маток, нашел резкое расширение сосудистого русла, в первую очередь венозного.

H. Н. Феноменов, Бумм, К. К. Скробанский, А. П. Губарев обра­щали внимание на расширение артерий и вен, превращение тоненьких веточек в мощные стволы, когда диаметр вен достигает толщины мизинца. Г. Г. Гентер, отмечая исключительно большие изменения, происходя­щие в сосудах беременной матки, говорит об увеличении диаметра ствола в 2 раза и приобретении ими штопорообразной извилистости; он считает такую форму сосудов следствием их увеличения.

В отношении того, образуются ли новые сосуды или происходит только развитие и удлинение диаметра уже бывших, единого мнения нет. Так, К. К. Скробанский и Д. А. Зернов считают, что наряду с нараста­нием мускулатуры матки в стенках ее происходит богатое развитие веноз­ных и артериальных стволов, их новообразование. Гиртль и Г. Г. Гентер увеличение общей массы сосудов объясняют только развитием бывших до беременности стволов.

С. Н. Давыдов (1954), используя метод послойной коррозии после предваритель­ной инъекции сосудов синтетическим каучуком, изучил ангиоархитектонику 7 маток при беременности от 12 до 33 недель. Для выявления разницы таким же методом была исследована 21 небеременная матка.

Емкость сосудистого русла по мере увеличения срока беременности возрастает: при 12 неделях беременности потребовалось на инъекции 140 мл массы, а при 33 неде­лях — 275 мл, что намного превышает количество каучука, требующегося для инъек­ции небеременной матки (50—70 мл).

Диаметр восходящих маточных артерий во всех случаях был одинаковым с обеих сторон. При 12 неделях беременности диаметр просвета равнялся 3 мм, при 16 неделях— 3,5 мм, при 33 неделях — 4 мм.

На переднюю и заднюю поверхности матки с каждой стороны от маточных арте­рий отходят по 14—18 ветвей I порядка. Расстояние между отхождением одной и другой ветви иногда достигает 3—4 см. Во всех препаратах отмечается почти прямой угол отхождения ветвей I порядка от маточных артерий, за исключением верхней половины тела и дна, где эти углы становятся более острыми. При исследовании числа ветвей I порядка в матках небеременевших было найдено, что в среднем оно равно 12, у рожавших — 15. Поэтому можно думать о новообразовании сосудов при беремен­ности.

Направление артериальных стволов I, II, III, IV порядка ветвления в нижнем маточном сегменте горизонтальное. В теле матки в начальных отделах сосуды идут внутрь и вверх под небольшим углом так, что общее направление почти приближено к горизонтальному; в верхней половине матки это направление становится более кру­тым, со значительным превышением дистальных отделов ветвей над проксимальными. В дне они имеют дугообразное направление, повторяющее контуры выпуклости дна. Кроме того, отмечается наличие значительного числа веточек III и IV порядка, проходящих почти перпендикулярно ветвям I и II порядка. В результате этого в теле матки образуются крупнопетлистые ячейки. Сосуды, начинающиеся от маточных арте­рий, и их более мелкие ветви одной стороны заходят на противоположную. Обрыва их или резкого истончения в области средней линии матки не отмечается (рис. 94—96).

Анастомозы между соименными сосудами противоположных сторон многочислен­ны; образованы они преимущественно веточками IV и V порядка ветвления. Во всех случаях определялся венечный анастомоз между восходящими маточными артериями, проходящий горизонтально или слегка дугообразно в нижнем маточном сегменте примерно на 2—3 см выше деления маточной артерии на восходящую и нисхо­дящую части. Диаметр анастомоза в среднем равен 1,5 мм.

Форма сосудов беременной матки изменяется в зависимости от срока беременно­сти. Восходящие маточные артерии до 14—16 недель беременности имеют выраженную извилистость с неправильными крутыми изгибами. При сроке 20 недель и больше эти сосуды становятся прямолинейнее с плавными извивами. Более мелкие ветви по мере увеличения срока беременности меняют свою штопорообразную форму на крутую или

Рис. Sk Chlonsnia gravidarum (uteri­num).

Рис. 94. Артерии,, матки при бере­менности 16—17 недель (по С. Н. Да­выдову).

Рис. 95. Артерии и вены при беременности 22—23 пе­дели (по С. Н. Давыдову).

Рис. 96. Артерии и ве­ны матки при беремен­ности 32—33 недели (по

С. П. Давыдову), _j

пологую волнообразную, причем это явление в первую очередь относится к ветвям I и II порядка. Создается впечатление, что по мере роста матки сосуды как бы распрям­ляются в своих начальных отделах, где формирование их окончено, но продолжают иметь извилистость высокой степени (штопорообразную) в дистальных растущих отделах.

Венозная система матки начинается в глубоких слоях мелкими стволиками, кото­рые по мере продвижения в наружные слои укрупняются и по поверхности идут либо короткими переплетающимися между собой сосудами, либо образуют хорошо выражен­ные отдельные стволы, т. е. встречается общее распределение вен в двух типах — сете­видном и разобщенном.

Вены беременной матки в концевых отделах имеют просвет шириной 7—8 мм. На своем пути они образуют в некоторых случаях расширения и сужения. Форма их обычно не цилиндрическая, а овальная или несколько уплощенная. Направление основных венозных стволов совпадает с направлением артериальных, причем артерии как бы прикрыты многочисленными венозными сосудами. Эта последняя особенность хорошо заметна на внутренней поверхности, где венозная сеть намного превышает по коли­честву артериальную. Отток из дна и из верхней половины тела совершается по венам, идущим к гроздевидному сплетению; из нижней половины тела и нижнего маточного сегмента — в систему маточной вены. Анастомозы между венами одной и той же и про­тивоположной стороны многочисленны. При этом обычно хорошо выражен коронарный венозный анастомоз, идущий параллельно артериальному. Так же как анастомозирую­щие артерии, вены образуют полигональные ячейки.

В хирургической практике имеют большое значение так называемые малососудистые зоны органа, позволяющие с меньшей кровопотерей производить разрезы. По данным Б. Н. Мошкова (1954), беременная матка имеет две малососудистые зоны: первая располагается по средней линии матки, вторая — в нижнем сегменте. Н. П. Лебедев (1951) находил одну малососудистую зону в области перешейка. При исследованиях на опорожненных от плода и околоплодных вод матках таких зон не обна­руживается. Определение Б. Н. Мошковым малососудистой зоны по сред­ней линии связано, вероятно, с тем, что применяемая им для инъекции грубая бариевая масса не проходила через анастомозы между сосудами противоположных сторон. Давыдов считает, что разрез матки при кеса­ревом сечении, проведенный поперечно в нижнем маточном сегменте, вызывает небольшое кровотечение не потому, что проводится в малососу­дистой зоне, а потому, что проходит параллельно сосудам и тем самым способствует незначительному их повреждению. Мы считаем, что мало­сосудистая зона имеется и сосуды в ней, а также сосуды, расположенные по соседству, идут параллельно.

Объем кровяного русла матки во время беремен­ности увеличивается в несколько десятков раз: к матке в конце беремен­ности доставляется в единицу времени в 4—6 раз больше крови, чем к матке небеременной. Матка сохраняет во время беременности относи­тельно постоянное и оптимальное кровенаполнение, не участвуя в физио­логических перемещениях массы крови из одной системы в другую, как это имеет место в других органах. В этом отношении кровообращение беременной матки имеет сходство с кровообращением сердца и мозга. Можно привести клинические примеры такого постоянства кровенапол­нения беременной матки. Г. М. Салганик (1946) наблюдал случай, когда у больной гипохромной анемией при 12% гемоглобина было произведено в родах кесарево сечение. Матка оказалась полнокровной при мертвен­ной бледности всех других органов, кожи и слизистых. В другом случае лапаротомии по поводу разрыва селезенки у беременной можно было отметить резкий контраст между цианотичной маткой и мертвенно блед­ным кишечником.

Сохранение этой физиологической особенности беременной матки объясняется перестройкой нервных и гуморальных регуляционных меха­низмов. В основе нейро-гуморальных механизмов, обеспечивающих постоянное оптимальное кровенаполнение матки во время беременности, лежит ряд факторов, основным из которых является постоянное гипотен­зивное действие ацетилхолина на сосудистую систему матки (Г. М. Сал- ганик).

Из других факторов имеет значение гипофизарный вазопрессин. В то время как вазопрессин является сосудосуживающим для всех сосу­дов, он не оказывает заметного сосудосуживающего действия на сосуды беременной матки.

Третьим важным фактором служит гипотензивное действие гормона желтого тела: особое значение этого гормона проявляется в первую поло­вину беременности.

Все же гипотензивное действие ацетилхолина является превалиру­ющим во все сроки беременности. Действие его регионарно и не выходит за пределы MaτκH₁ (Г. М. Салганик).

Рост матки при беременности

Самым существенным из изменений в матке при беременности являет­ся ее рост.

Современная физиология матки различает два главных фактора, ■оказывающих влияние на рост матки при беременности: воздействие гормонов на матку и растяжение ее растущим плодным яйцом (Рейнольдс, Reynolds, 1949).

Способность матки к росту под влиянием растяжения была доказана в эксперименте, а также некоторыми клиническими наблюдениями. Изве­стно, например, что матка при внематочной беременности всегда меньше, чем беременная матка соответствующего срока. Дикинсон и Смис (Dickin­son и Smith, 1913) показали, что введение на длительный срок в канал шейки матки трубки или пессария может привести к росту матки при инфантилизме. В опытах Блайр-Белла и Хика (Blair-Bell и Hick, 1909) и Умеда (Umeda, 1930) было доказано, что полученная в эксперименте гидрометра вызывает рост матки крольчихи. При таком искусственно вызванном росте матки в стенках последней могут наблюдаться гистоло­гические изменения, характерные для роста матки при беременности: гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон [Умеда, Рейнольдс и Ками- нестер (Umeda, 1930, Reynolds и Kaminester, 1937)]. Однако эти измене­ния получались только на половозрелых животных [Рейнольдс и Аллен (Reynolds и Alien, 1937)]. Добавление прогестерона увеличивало почти вдвое чувствительность матки к растяжению.

По А. И. Осякиной-Рождественской (1947), с начала оплодотворе­ния гормон желтого тела и фолликулярный гормон способствуют сокра­щениям маточной трубы в направлении от ампулы к матке (проперисталь­тика); гормон желтого тела подготовляет эндометрий, превращающийся в децидуальную оболочку, для имплантации яйца. В дальнейшем проге­стерон обеспечивает покойное состояние миометрия, которое необходимо для развития и роста плодного яйца и влияет на приспособляемость матки к размерам последнего.

В конце беременности, когда влияние гормона желтого тела прекра­щается, рост и дальнейшее растяжение матки приостанавливаются под влиянием все увеличивающегося в количестве эстрона. Таким образом, ■осуществляется влияние гормонов прогестерона и эстрона на рост и растя­жение матки при беременности.

Увеличению матки способствуют и значительные структурные изме­нения ее при беременности. Морфологические изменения в миометрии заключаются в развитии двух процессов — гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон. Эти структурные изменения адаптируются к содер­жимому матки (размерам плодного яйца). Гиперплазия с явлениями мито­за у животных и человека наблюдается в начале беременности [Гандер (Gander, 1930)].

Гиперплазия в начале беременности выражается в появлении новых клеток небольшой величины, поэтому матка заметно не увеличивается. Для увеличения клеток и процессов гипертрофии старых волокон тре­буется дополнительный стимул.

Процессы гипертрофии мышечных и соединительнотканных волокон беременной матки были изучены теми же авторами. Путем тщательных измерений клеток и ядер авторы пришли к выводу о единообразии про­цессов гипертрофии мышечных волокон матки человека, крольчихи и мыши. Гипертрофия гладкомышечных волокон матки, согласно этим авторам, есть главный фактор роста матки при беременности, что видно из отношений веса и размеров волокон небеременной и беременной матки (см. табл. 33).

Механизм и причины гипертрофии мышечных волокон матки неясны.

Увеличение матки происходит во всех ее размерах. В начале бере­менности особенно заметно увеличивается переднезадний размер, причем полость матки из щелевидной превращается в шарообразную. В первые 4 месяца беременности наблюдается утолщение стенок матки до 2,5 см, с V месяца начинается истончение ее вследствие быстрого роста плода, а в конце беременности истончение достигает такой степени, что тол­щина стенки не превышает 0,5—1 см. Длина матки нерожавшей женщины, составляющая всего 6,5— 7см, увеличивается в конце беременности до 38 см, поперечник ее—с 4 до 25 —26 см, а толщина—с 2,5—3 до 24 см. Вес нерожавшей матки, составляющий 45—50 г, увеличивается в конце бере­менности до 1000 г, т. е. в 20 раз. За время беременности объем полости матки увеличивается свыше чем в 500 раз; причем площадь внутренней поверхности ее достигает 940 см², а объем—2200 см³.

Форма и положение матки

Матка по мере своего роста выходит из полости таза в свободную брюшную полость, доходя дном на IX месяце беременности почти до мече­видного отростка.

Матка теряет грушевидную форму и вначале становится шаровидной, потом асимметричной, так как та часть матки, где произошла нидация яйца, выпячивается больше. В дальнейшем эта асимметрия выравни­вается, и со второй половины беременности матка принимает правильную яйцевидную (овоидную) или эллипсоидную форму. Антефлексия матки, увеличиваясь в первые месяцы беременности, в дальнейшем сглаживается, и угол между телом и шейкой почти исчезает. Матка во второй половине беременности наклоняется вправо, ротируясь в ту же сторону, чему спо­собствует лордоз поясничной части позвоночника. Контуры матки у перво­беременных изменяются в последние недели беременности в зависимости от происходящего в этот срок опущения головки.

Возбудимость гипертрофированной беременной матки более выра­жена, чем небеременной, поэтому при механических раздражениях и бимануальном исследовании она легко реагирует сокращениями (признак беременности В. Ф. Снегирева).

Консистенция матки при беременности меняется. Она становится мягкой, тестоватой, особенно в области перешейка.

Связочный аппарат матки также подвергается гипертрофии и удли­нению во время роста матки. Так, круглые связки удлиняются в 4 раза. Крестцово-маточные связки утолщаются до толщины мизинца. Эти изме­нения в связках позволяют матке развивать нормальную родовую дея­тельность. Круглые связки хорошо прощупываются во время беремен­ности. По их расположению судят о месте прикрепления плаценты: если плацента расположена на задней маточной стенке, то круглые связки расположены более кпереди и ближе друг к другу, сближаясь вверху; если плацента расположена на передней стенке, то круглые связки распо­ложены более кзади и несколько сближаются книзу.

Сократительная способность беременной матки

Сокращение матки и изменения ее тонуса происходят как во івремя беременности, так и вне ее ^[XIV]. Установлено, что в первые дни менструации маточные сокращения почти отсутствуют, но к концу ее значительно уси­ливаются, способствуя выделению из матки остатков крови. C 5-го по 9-й день менструального цикла матка проявляет слабую сократительную способность, а в разгаре фазы пролиферации отмечается наивысшая степень маточных сокращений. C 16-го дня, с переходом к фазе образова­ния желтого тела (секреторной фазе), сократительная способность матки снова падает до следующей менструации.

Моторная активность матки при половом сношении особенно выра­жена во время оргазма, когда отмечается сокращение всего полового аппарата, начиная от m. bulbocavernosus (constrictor cunni) и кончая трубами.

New Roman">Во время имплантации и начальных стадий развития яйца сократи­тельная деятельность матки снижается. Зависимость места имплантации яйца от маточных сокращений в этом периоде не выяснена.

Во время беременности способность матки к ритмическим сокраще­ниям резко возрастает по сравнению с небеременным состоянием и по мере прогрессирования беременности увеличивается все более и более, достигая максимума к концу ее.

Возбудимость беременной матки к сокраще­ниям обычно определяется легким массажем ее, что очень субъективно.

Абурель, Петреску и Радулеску (Abourel, Petrescu, Radulescu, 1957, 1958) предложили метод определения степени возбудимости беременной матки при помощи внутривенной инъекции минимальных и прогрессивно нарастающих доз окситоцина. Выявлено три характерных периода воз­будимости. Первый — от начала беременности до конца VI месяца. В тече­ние этого периода наблюдается подъем возбудимости матки с резким повы­шением в конце VI месяца. Второй период —VII, VIII и первая неделя IX месяца беременности, когда возбудимость матки остается примерно на одном уровне. Третий период — последние три недели беременности — характеризуется быстрым увеличением возбудимости матки с кульмина­цией ее в начале родов.

По И. И. Яковлеву и В. А. Петрову, П. П. Лазареву, в первые месяцы беременности нервно-мышечная возбудимость матки понижена, с прогрес­сированием беременности она возрастает.

При беременности по­лучается довольно типич­ная графическая запись электрических потенциа­лов матки. В СССР впер­вые она была получена И. И. Яковлевым и В. П. Низовцевым (1949). Кри­вая имеет правильный ритм и постоянную ампли­туду с частотой колеба­ний 10—12 в минуту.

Рис. 97. Электрическая активность матки женщи­ны (по Г. М. Лисовской).

Г. М. Лисовская (1958) производила исследования электрической активности матки с помощью усили­теля переменного тока, включающего вибратор для преобразования медлен­ных потенциалов в отдель­ные импульсы. Она выявила, что в конце нормально протекающей бере­менности на электрогистерограммах имеются отдельные мощные коле­бания с продолжительностью периода более 1 минуты и амплитудой свыше 1 mV, на фоне которых имеются колебания с периодом в сред­нем 0,3 минуты и амплитудой около 0,3—0,5 mV.

Напротив, электрическая активность матки при переношенной бере­менности характеризуется отсутствием мощных колебаний; отдельные колебания выражены плохо и амплитуда их не превышает ImV, а про­должительность периода колеблется от 45 секунд до 1 минуты (рис. 97).

Исследования отрезков беременной матки' показывают, что матка женщины реагирует на питуитрин на протяжении всей беременности [Рунге и Гертман (Runge и Hartman, 1930)]. Мураками (Murakami, 1931) нашел, что мышечные пслоски челове­ческой матки — беременной и небеременной — всегда реагируют на питуитрин, при­чем реакции отрезков небеременной матки менее отчетливы. Однако, по Эдеру и Хоуд- жен (Adair, Haugen, 1939), различные препараты задней доли гипофиза вызывали хо­рошие сокращения полосок из беременной матки в конце беременности или в начале родов, но не вызывали сокращений отрезков, взятых в ранние сроки беременности.

Характер маточных сокращений. Во время бере­менности они отчасти напоминают схватки, но очень изменчивы как по частоте, так и по силе и болезненности и зависят прежде всего от срока беременности (А. И. Петченко, 1948).

Келли и Поссе (Kelly, Posse, 1957) исследовали сократительную деятельность матки с помощью электрогистерографии. Для этого между стенкой матки и плодными оболочками вводили зонд с тремя угольными электродами (для дна, перешейка и шейки). Исследования проводили у 55 женщин со сроком беременности 10—24 недель, поступивших для прерывания беременности. У 14 из 55 женщин сокращений матки не обна­ружено, у 41 женщины кривые маточных сокращений были двух типов, чрезвычайно похожих на полученные с небеременных маток в фазы проли­ферации и секреции нормального менструального цикла. По-видимому, и у беременных женщин тип маточных сокращений зависит от преоблада­ния в организме либо эстрогена, либо прогестерона.

G VIII месяца беременности сократительная способность матки резки повышается. Маточные сокращения до этого времени не определяются на ощупь, но могут быть зарегистрированы с помощью аппаратов для наружной гистерографии.

К подобным же выводам пришел И. И. Яковлев (1957).

По его данным, сокращения мускулатуры матки у женщин наблю­даются на протяжении всей беременности. В первые 20 недель они очень редки и едва ощущаются беременной. Этот период можно назвать стадией физиологического покоя. В последующие 18 недель беременности сокра­щения матки становятся более мощными и продолжительными, но харак­тер отдельных сокращений весьма изменчив. Этот период обозначают как стадию неритмичной деятельности. В 39—40 недель беременности сокра­щения матки приобретают уже более правильный характер, становятся сильными и длительными. Последний период автор рассматривает как стадию ритмичной деятельности. Каждой беременной женщине свойст­венна индивидуальная гистерограмма, характеризующая основные функ­циональные особенности матки. Между характером сокращений матки, наблюдаемых в течение беременности и родов, существуют определенные соотношения. Тип сокращений матки, установленный в последнюю неделю беременности и особенно накануне дня родов, обычно воспроизводится в течение родового акта.

Тейлор, Брене, Ангер и Дроз (Taylor, Bruns, Anger и Drose, 1955) на основании многочисленных исследований с помощью токодинамометра пришли к выводам, что сократительная способность матки быстро нара­стает после 32-й недели беременности, в то же время возрастает и количе­ство эстрогенов в моче; количество прегнандиола в моче (отражающего количество гормона желтого тела —прогестерона) после 32 недель постепен­но немного увеличивается. Между 32-й и 34-й неделей происходит уравнове­шивание между эстрогенами и прогестероном и с этого момента начинает нарастать сократительная способность матки. При преждевременных ро­дах количество прегнандиола в моче понижается, причем выделение эстро­генов может оставаться нормальным.

Тонус матки также меняется в зависимости от срока беремен­ности. В начале беременности тонус матки незначителен, что зависит от протективного воздействия гормонов желтого тела. По мере прогрес­сирования беременности тонус матки возрастает пропорционально сроку; в последние 2 месяца беременности отмечается быстрое нарастание маточ­ного тонуса, который достигает максимума в послеродовой период. Нерав­номерность консистенции, характерная для беременной матки, зависит отчасти от различной интенсивности тонуса и мышечных сокращений в отдельных участках.

Измерение тонуса матки во время беременности и родов является чрезвычайно важным для прогноза родов. К сожалению, пока еще не имеется пригодной для измерения тонуса матки аппаратуры.

Рис. 98. Аппарат А. Ф. Бродского.

Лишь в аппарате Альварез, Кальдейро и Рейнольдса (Alvarez, Caldey- го и Reynolds, 1950) изображения тонуса не регистрируются, как в дру­гих приборах, в виде горизонтальной линии, так как после окончания одного сокращения начинается другое без заметного промежутка между ними. Между двумя сокращениями тонус уменьшается до точки, у кото­рой оканчивается одно сокращение и начинается дру­гое; линия тонуса — это воображаемая линия, соеди­няющая все указанные точки; она колеблется беспре­рывно, медленно и плавно.

Мы считали все методы наружной и внутренней гистерографии неподходящими для изучения тону­са беременной матки. Нами был испытан неслож­ный аппарат для измерения упругости мягких тка­ней по типу тонометрии, сконструированный А. Ф. Бродским (1953).

Прибор состоит из футляра, сделанного из пластмассы, размером 28×8× 1,5 см (рис. 98). По длине футляра вмонти­рованы 2 индикатора, применяемые для измерения степени подгонки при изготовлении изделий точной механики. К ин­дикатору 1 прочно присоединена трубка, через которую вы­пущен измерительный стержень индикатора — основной щуп, заканчивающийся гладкой поверхностью размером 0,5 см². На трубку, соединенную прочно с индикатором и футляром, надет отрезок второй трубки большого диаметра, который свободно движется по первой.

Конец подвижной трубки снабжен резьбой, на которую навинчиваются полые наконечники, имеющие форму мунд­штука духовых инструментов. В центре вспомогательного щупа находится основной. Свободно скользящая муфта вспо­могательного щупа двумя стальными проводниками прочно соединена с индикатором 2.

Вспомогательный щуп служит для определения силы, с которой мы активно и по своему усмотрению надавливаем на исследуемый участок ткани. Без учета этого фактора нель­зя было бы получить искомых данных об упругости ткани. Вспомогательным щупом можно прижимать ткани в нужной степени, причем в любой момент можно сколько угодно раз воспроизводить точно такое же давление.

Внутри вспомогательного щупа, давление которого ре­гистрируется индикатором ?, находится соединенный с инди­катором 1 основной щуп. Строго ограниченная вспомогатель­ным щупом поверхность ткани давит на площадку основного щупа. Результаты этого давления регистрируются индикатором 1. Цифровые данные- прибора, не имея абсолютного значения, дают относительный показатель, который и может быть использован как в клинике, так и в экспериментальной работе.

После того как цифровые обозначения тонуса были занесены на кривую, мы эм­пирически установили, что для низкого тонуса характерны цифры 100—300, для сред­него — 300—500, для высокого — 500—700 и очень высокого — более 700.

Изучение тонуса матки было проведено у 250 беременных.

При изучении тонуса беременной матки обращено внимание на изме­нение тонуса при так называемых ложных схватках (рис. 99). При изу­чении таких кривых можно видеть, что первоначальный тонус матки может быть то умеренным — до 350, то более низким — около 250, но в целом он характеризуется большими колебаниями и постепенным сни­жением. Подобный характер имеет тонус при нерегулярных схватках в начале родов, на протяжении так называемого прелиминарного периода родов; при большой возбудимости матки незадолго до наступления регу­лярных родовых схваток тонус как всегда очень высок — 550—800 (рис. 100, 101).

При нормальных родах тонус матки вне схватки устанавливается

на уровне 400—500 и возрастает во время схватки до 600—800 (рис. 100).

При отхождении вод тонус первоначально несколько снижается, прибли­зительно до 300, но при первой же схватке или потуге резко возрастает до 650—750.

При преждевременном отхождении вод наблюдаются 2 типа кривых тонуса. C одной стороны, он может быть небольшим (250—350), повыша­ясь лишь при грубом исследовании или шевелении плода; с другой сто­роны, при преждевременном отхождении вод тонус внача­ле бывает умеренним (350 — 450), но затем быстро повы­шается до 650—700, остава­ясь на таком уровне до на­ступления потужной деятель­ности. Родостимуляция или искусственно вводимый раз­дражитель (кольпейринтер) способствует быстрому нара­станию тонуса.

При первичной слабости схваток тонус обычно не вы­сок: от 200 до 350 при покое и не выше 450 во время схватки. Тонус может быть искусственно повышен при внутримышечном введении синэстрола, глюкозы, пахи- карпина и других веществ. Введение сернокислой магне­зии является фактором, зна­чительно снижающим тонус матки.

Рис. 99. Кривая тонуса у беременной 33 лет при Изучение тонуса матки ложных схватках. Беременность 39 недель. при переношенной беремен­ности показало, что значи­тельный тонус покоя 500 —600 и выше приводит обычно к быстрому и спонтанному завершению родов. Напротив, невысокий тонус покоя 150—400, хотя и с большим повышением его во время схваток, приводит обычно к затяжному течению родов и явлениям первичной и вторичной сла­бости.

Низкий тонус покоя лишь с кратковременными повышениями во время схваток наблюдается при случаях угрожающих преждевременных родов. Здесь обнаружение низкого тонуса покоя может иметь благо­приятное прогностическое значение (рис. 102) в отношении продолжения беременности.

Литературные данные [Мерфи (Murphy, 1942)] и наши наблюдения показывают, что повышение тонуса матки во время беременности начинает­ся приблизительно с 32 —33-й недели. Однако тонус в конце беремен­ности отличается большими колебаниями. Повышение тонуса у перво­беременных, по-видимому, начинается раньше, чем у рожавших.

На X лунном месяце беременности Мерфи обнаруживал постоянно повышение тонуса у 58,6% первобеременных и только у 37,9% рожавших. Таким образом, в течение последнего месяца беременности ясное повыше­ние тонуса Мерфи наблюдал только у 48,4% первобеременных и рожав­ших, вместе взятых.

Как показывают наши наблюдения, приблизительно у ²∕₃ беремен­ных на последнем месяце имеется постоянное повышение тонуса. В послед­ние дни (до 2 недель) перед родами имеется более или менее стабильное повышение тонуса.

Как известно, с VIII месяца беременности резко повышается сократи­тельная способность матки. Маточные сокращения с этого времени могут быть обнаружены простым прощупыванием ладонью и зарегистрированы путем наружной гистерографии, до этого времени маточные сокращения, как правило, не прощупываются, но с помощью метрографии могут быть уловимы в виде слабых сокращений, наступающих несколько раз в сутки.

Рис. 100. Кривая тонуса у 19-летней первороженицы. Начало 1 го перио­да. Постепенное нарастание тонуса. Продолжительность родов 13 часов 50 минут.

Рис. 101. Кривая тонуса у 26-летней первороженицы, продолжительность ро­дов 3 часа 30 минут. Большая возбуди­мость и высокий тонус матки в конце беременности вызвали быстрое течение родов.

Значение повышения тонуса в конце беременности заключается в том, что обычно у женщин с наличием повышенного тонуса при беременности редко наблюдается в родах первичная и вторичная слабость схваток; у женщин с невыраженным повышением тонуса в конце беременности сла­бость родовой деятельности наблюдается значительно чаще (А. И. Пет- ченко, 1956).

Однако, как справедливо отмечает Мерфи, невозможно отметить какой- либо зависимости между высотой тонуса во время беременности и средней продолжительностью родов. В единичных случаях можно было отметить, что необычайно высокий тонус в течение последних недель беременности вызывал наступление стремительных родов.

16 Руководство по акушерству

Тонус нижнего сегмента матки плохо поддается изучению.

У большинства беременных имеется нарастание тонуса в последние 1 —2 месяца беременности, причем это нарастание встречается чаще у пер­вобеременных. Причины колебаний тонуса во время беременности неиз­вестны. Тонус матки к моменту родов достигает значительного уровня как у перворожениц, так и у рожавших. Обнаружение повышения тонуса в конце беременности не дает возможности предсказать точный срок насту­пления родов.

Pι.^,c. 102. Кривая тонуса при угро­жающих преждевременных родах на 29-й неделе беременности. Предлежа­ние плаценты. Угнетающее действие прогестерона (стрелка) на тонус и сокращения матки.

Изучение кривых тонуса матки при различных случаях акушерской патологии показывает, что длительно выраженный низкий тонус покоя матки является плохим прогностическим признаком. Напротив, достаточно высо­кий тонус покоя, отсутствие длительно­го его снижения способствуют прогрессу родов. Низкий тонус покоя (лишь C кратковременным повышением во время схваток) имеет хорошее прогностическое значение только при угрожающих преж­девременных родах.

Действие сокращающих матку средств (питуитрина, спорыньи, хинина) в период импланта­ции и ранней беременности очень не­значительно.

Действие питуитрина в первой по­ловине беременности почти безрезуль­татно, при нарушенной — сомнительно. Во второй половине беременности дей­ствие питуитрина на матку заметнее, но даже при беременности 7 —8 месяцев не оказывает постоянного действия. В конце беременности питуитрин в неко-

торых случаях может вызвать роды, хотя большей частью для этого нужны комбинации питуитрина с другими медикаментозными средствами или разрывом плодного пузыря.

Мнения о действии хинина на беременную матку различны. В послед­нее время выяснена его фармакодинамика: тормозя выделение холинэсте­разы, хинин, как и эзерин, усиливает действие ацетилхолина. Надо пола­гать, кроме того, что хинин оказывает действие в зависимости от сенсиби­лизации матки и срока беременности; отмечается удовлетворительность действия хинина на маточные сокращения при нарушенной беремен­ности.

Действие адреналина на беременную матку женщины сильнее, чем на небеременную. При подкожном введении этого препарата вследствие быстрого разрушения в тканях до матки доходит лишь небольшая его часть, но при поздней беременности и этого количества достаточно для вызывания и усиления сокращений и даже для появления тетануса матки. Адреналин, усиливая действие новокаина, очень полезен для местной ане­стезии при производстве абортов.

Действие адреналина на беременную матку может быть снято препа­ратами спорыньи (эрготоксином, эрготамином). В свою очередь действие препаратов спорыньи может быть нейтрализовано препаратами кальция.

Препараты спорыньи, как известно, не применяются при беременности. Согласно опытам Сэна (Sun, 1925), мускулатура нижнего сегмента сокра­щается под влиянием препаратов спорыньи. Это делает нежелательным применение спорыньи при поздних выкидышах и во время родов.

Влияние искусственного введения гормональных препаратов яич­ника на маточные сокращения уже многие годы является предметом изучения и постоянных дискуссий. По мнению Клауберга (Klauberg₁ 1936), фолликулин может вызвать маточные сокращения и аборт на очень ранних сроках беременности. В более поздние сроки (3 месяца) даже весь­ма значительные дозы не способны вызвать схватки, но для этого требо­валось от 3⅛ до 36 часов и более высокие дозы препарата. Основываясь на протективном действии лютеогормона на беременную матку, многие авторы считали причиной выкидышей, особенно привычных, недостаток этого гормона, поэтому и предлагали его для лечения угрожающего или начинающегося выкидыша.

Придатки матки. Трубы и собственные яичниковые связки располагаются при беременности почти отвесно вдоль ребер матки; трубы распрямляются и утолщаются (В. С. Груздев). Яичники во время бере­менности увеличиваются, гиперемируются. Овуляция в них прекращает­ся, но зрелые фолликулы в них могут в единичных экземплярах все же встретиться (К. Ф. Славянский, 1877); на одном из яичников обнаружи­вается желтое тело беременности.

Кроме половых, смещаются и соседние внутренние органы, например слепая кишка и червеобразный отросток, резко перемещающиеся кверху, что имеет практическое значение при диагностике аппендицита во время беременности.