МЕХАНИЗМ РОДОВ
Механизм родов при тазовом предлежании почти ничем не отличается от механизма родов при головном предлежании. В различных отделах таза ягодицы совершают те же повороты, что и головка.
Роль стреловидного шва берет на себя линия, соединяющая оба вертела.Ягодицы обычно вставляются своим поперечным размером (1. inter- trochanterica) в один из косых диаметров входа в таз. При этом вершина копчика является ведущей точкой и устанавливается по оси родового канала.
При первой позиции и переднем виде поперечник ягодиц стоит в левом косом размере, при заднем виде — в правом, при второй позиции, наоборот, при переднем виде — в правом, при заднем виде — в левом косом размере. Ягодицы в том же косом размере опускаются в полость таза с тем, чтобы в выходе таза установиться в прямом размере. Передняя ягодица, находясь ниже задней, входит в лонную дугу; задняя проходит линию копчика и помещается над промежностью. При врезывании передняя ягодица выходит из-под симфиза, причем таз плода упирается в лонную дугу подвздошной костью. Дальнейшее продвижение передней ягодицы приостанавливается и над промежностью выкатывается задняя ягодица.
Плод, проходя колено родового канала, подвергается боковому сгибанию. Сгибание позвоночника в дальнейшем усиливается вследствие действия вытягивающейся промежности по направлению косо вперед и вверх. После того как прорезалась задняя ягодица, полностью рождается находящаяся под лоном передняя ягодица, и плоде выпрямленным позвоночником, как правило, в ту же потугу рождается до пупочного кольца, повернувшись спинкой кпереди (к лону). В это время плечики плода поперечным размером начинают проходить вход в таз в поперечном или косом размере.
В дальнейшем они в том же косом размере опускаются до тазового дна, чтобы в выходе установиться в прямом размере, причем переднее плечико проходит под лоном, заднее — над промежностью. Ручки, скрещенные на груди, рождаются сами или же освобождаются врачом с помощью ручного пособия. Головка вступает в таз своим переднезадним размером в поперечный или косой размер входа в направлении, обратном тому, в каком входили ягодицы плода.При рождении плечиков головка начинает проходить тазовое дно, поворачиваясь из косого в прямой размер выхода таза с затылком, обращенным кпереди, к лону. Подзатылочная область головки фиксируется под лонной дугой, и над промежностью постепенно выкатываются подбородок, рот, нос и лоб плода. Последним рождается из-под лонной дуги затылок. Головка прорезывается тем же малым косым размером (подзатылочно-лобным), как при родах в головном предлежании.
Так как головка быстро проходит через родовые пути роженицы, она не конфигурируется и имеет ту же округлую форму, какую она имела в матке. Родовая опухоль на ней отсутствует. Родовая опухоль располагается на передней ягодице и отчасти переходит на половые органы плода. Особенно сильно отекает показывающаяся из влагалища мошонка плода, которая принимает сине-багровую окраску.
class=42 style='text-indent:18.0pt;line-height:92%'>Механизм родов при ножных предлежаниях ничем не отличается от механизма родов при ягодичных предлежаниях.
Рис. 12. Неполное ножное предлежание. Передняя ножка согнута. Спинка всегда поворачивается так, что согнутая ножка отходит кзади (к крестцу), а выпавшая вперед (к лону).
При полном предлежании выпадают обе ножки, при неполном — одна. При неполном ножном предлежании одна ножка бывает вытянута и может располагаться как спереди у лона, так и сзади, со стороны крестца.
Таким же образом может располагаться и согнутая ножка плода. При выпадении вытянутой ножки спереди, у лона, механизм родов ничем не отличается от механизма родов при ягодичном предлежании. При выпадении задней ножки (со стороны крестца) дальнейшее продвижение плода приостанавливается до тех пор, пока находящаяся спереди согнутая ножка плода не отойдет назад, к крестцовой впадине, при этом плод поворачивается вокруг своей продольной оси на 180 и переходит из одной позиции в другую (рис. 12 и 13).C перемещением выпавшей ножки кпереди, к лону, в дальнейшем обеспечивается нормальный механизм родов.
Способствовать перемещению находящейся спереди согнутой ножки плода можно, потягивая в момент потужной деятельности за выпавшую ножку по направлению, куда обращены пальцы ножки плода.
В течении родов в тазовом предлежании возможны различные осложнения, нарушающие нормальный механизм родов. В результате этого
дальнейшее продвижение плода приостанавливается.
Среди осложнений на первом месте стоит запрокидывание ручек у плода. Под этим осложнением разумеют нарушение типичного расположения ручек и отхождение их от грудной клетки плода вверх по направлению к головке. Осложнение это чаще всего наступает в результате преждевременного потягивания за родившуюся первую половину плода. Самопроизвольное запрокидывание ручек может иметь место как при анатомически, так и при клинически узком тазе. Не меньшую опасность для плода представляет ущемление шеи плода в судорожно сокращающемся зеве шейки матки. К нарушениям механизма родов следует отнести поворот спинки плода кзади, к крестцовой впадине. Подобное осложнение, по нашим наблюдениям, возникает лишь при глубокой недоношенности плода.
Причины осложнений при родах в тазовом предлежании и механизм возникновения этих осложнений в настоящее время выяснены.
Тем не менее мертворождаемость и ранняя детская смертность, как указывалось выше, все еще остаются значительными и в 51∕2 раз превышают мертворождаемость при головных предлежаниях. Так, по Бумму, мертворождаемость составляет 15%, а при активном вмешательстве в родовой акт может доходить, по К. К. Скробанскому, до 20% и более.По данным Зигеля (Siegel) и Нелли (Nalles), на 167 родов в ягодичном предлежании в Балтиморской университетской клинике мертворождаемость была отмечена в 47 случаях (28%). Основной причиной мертворож- даемости была черепная травма. По Холленду (Holland), у 88% погибших новорожденных обнаружен разрыв tentorium cerebelli, Гейдлер (Heidler) выявил при вскрытиях в 80% случаев внутричерепное кровоизлияние.
Подобные исходы родов при тазовых предлежаниях невольно наводили на мысль, не допускают ли акушеры погрешностей при ведении этих родов.