ВЕДЕНИЕ РОДОВ
До рождения первого ребенка ведение родов не отличается какими- либо особенностями от такового при одноплодных родах. Сравнительно часто наблюдающаяся слабость родовой деятельности подлежит лечению обычно применяемыми средствами.
Вряд ли целесообразно для лечения слабости родовой деятельности при двойне прибегать к раннему вскрытию ' плодного пузыря, исходя из того, что нередко эта патология обусловлена многоводием одного из плодных пузырей. Вскрывая плодный пузырь первого плода, нельзя быть уверенным, что именно в нем много вод. Многоводие может быть в плодном мешке второго плода, тогда терапевтический аффект ничтожен. В то же время раннее вскрытие плодного пузыря (при раскрытии на 2—21∕2 п.), как это советуют некоторые акушеры, нежелательно, учитывая и так часто наблюдающуюся преждевременную отслойку плаценты при двойнях. Слабость родовой деятельности следует диагностировать рано и сразу же начинать лечение; в этом залог успеха и предупреждения ряда дальнейших осложнений родов с применением различных оперативных вмешательств. Однако надо сказать, что при многоплодии в периЬде раскрытия не следует проявлять торопливости в назначении родостимулирующих средств, в частности необходимо воздержаться от применения питуитрина, вызывающего резкие сокращения матки. Лишь прй безуспешности медикаментозной и гормональной родостимуляции плодный пузырь может быть вскрыт, причем воды следует выпускать медленно во избежание выпадения пуповины и возможности быстрого изли- тия большого количества вод. Само собой разумеется, что вскрытие плодного пузыря до полного раскрытия может быть применено лишь при головном предлежании и правильном вставлении головки плода.Если первый плод рождается в тазовом предлежании, то давление снаружи на головку при вступлении ее в таз (если бы это понадобилось) должно производиться с максимальной осторожностью во избежание отслойки плаценты и гибели второго плода.
C большой осторожностью должна манипулировать и наружная рука при производстве поворота при поперечном положении первого плода.
При двойнях надо считать нежелательным и применение бинта Вербова, что также может способствовать преждевременной отслойке плаценты и асфиксии второго плода.После рождения первого плода и перерезки пуповины материнский конец ее должен быть перевязан особенно тщательно для предотвращения возможности истечения крови второго плода при однояйцевой двойне.
Сразу же после рождения первого плода следует внимательно и осторожно произвести наружное исследование для определения наличия и положения второго плода и неотступно следить за его сердцебиением. Нередко начинающаяся отслойка плаценты может привести к асфиксии второго плода, причем изменения сердцебиения могут наступить внезапно. Спасение второго ребенка из двойни при начавшейся его асфиксии обычно не представляет трудности ввиду подготовленности родовых путей и возможности быстрого родоразрешения. Надо считать показанным после рождения первого плода производство влагалищного исследования для обнаружения возможности предлежания пуповины, плевистого расположения сосудов (пульсация) и т. п. Недостаточно внимательное обследование матки после рождения первого плода может вести к нераспознаванию или позднему распознаванию двойни, что иногда имеет место.
. Известны многочисленные случаи, когда рождение второго плода было полной неожиданностью для ведущих роды. В одном акушерском учреждении ввиду кровотечения после рождения ребенка'была предпринята попытка выжимания последа πα Kpe- де-Лазаревичу, при которой из матки был выжат второй плод и послед. Наличие двойни не предполагалось.
Ошибочное диагностирование наличия второго плода после рождения первого наблюдается крайне редко. В качестве примера может быть приведен случай, описанный А. И. Крупским. После рождения первого плода акушер ввел в матку руку для поворота второго плода, находившегося в поперечном положении.
Однако второго плода в матке не оказалось, а была обнаружена фибромиома матки.После рождения первого плода наступает некоторая пауза, которая, как мы указывали, может продолжаться различные промежутки времени, иногда довольно длительные. В настоящее время почти нет акушеров, которые предлагали бы при двойне ждать рождения второго плода в течение многих часов после рождения первого. В работах разных авторов речь обычно идет о том, ждать ли после рождения первого плода 2 часа, час или и того меньше. В. И. Бодяжина с соавторами отмечает, что асфиксия второго плода при выжидании в пределах часа имела место в 22%, а при выжидании свыше 2 часов — в 55% случаев. 3. С. Плотникова сообщает, что при рождении второго плода в течение часа после первого мертворож- даемость равна 6,5%, а при большем сроке — 11,9%. Автор указывает, что длительное выжидание после рождения первого плода приводит к высокой мертворождаемости и смертности новорожденных и рекомендует производить вскрытие второго плодного пузыря не позднее 15—20 минут после рождения первого плода. Поданным Л. И. Бастановой, если второй плод извлечен при помощи оперативного вмешательства в течение часа после рождения первого, то мертворождаемость равна 9,1%, если же извлечение плода происходило позже, то мертворождаемость составляла 25%. Таким образом, надо считать правильным вскрытие второго плодного пузыря через 20—30 минут после рождения первого плода, а родоразре- шение — в течение одного часа. Дальнейшее выжидание нецелесообразно. Страх перед увеличением числа кровотечений в последовом периоде при сокращении промежутка между рождением обоих плодов оказался необоснованным. А. Д. Макаричева установила, что удлинение промежутка между рождением первого и второго плода значительно увеличивает число больших (больше 500 мл) кровопотерь. В нашей клинике в течение многих лет второй плодный пузырь при двойнях вскрывается в течение первого получаса после рождения первого плода, и увеличения числа кровотечений (или величины кровопотери) в последовом периоде по сравнению с тем, что было при более длительном выжидании, не отмечено.
Само собой разумеется, что в случае специальных показаний (асфиксия) родоразрешение при втором плоде предпринимается и в более ранние сроки после рождения первого.
Большинство акушеров считает правильным проводить родоразрешение при втором плоде под т е м ж е наркозом, под которым был получен первый при оперативном вмешательстве. Наиболее частой операцией при родоразрешении вторым плодом является поворот на ножку с извлечением, предпринимаемым как при поперечных и косых положениях, так и в тех случаях, когда возникают показания к родоразрешению при еще не вставившейся головке. Производство наружного поворота второго плода может легко удасться, однако такое вмешательство нельзя считать целесообразным, учитывая возможность преждевременной отслойки плаценты. Кроме того, при наружном повороте обычно плод устанавливают в головном предлежании, однако при двойнях никогда нет уверенности, что не потребуется экстренного оперативного родоразре- шения. При остающейся же высоко головке быстрое родоразрешение трудно выполнимо. Реже приходится прибегать к наложению щипцов или вакуум-экстрактора. После рождения обоих плодов в целях профилактики кровотечений в последовом периоде целесообразно ввести подкожно вещества, сокращающие матку, и быть готовым к остановке кровотечения и борьбе с острой кровопотерей. Хорошего сокращения матки следует добиваться и в первые дни послеродового периода. Большая перерастя- нутая матка с обширной плацентарной площадкой создает условия для возможности возникновения послеродовых инфекционных заболеваний. Поэтому наряду с назначениями экстракта спорыньи или других сокращающих матку веществ целесообразно в первые дни послеродового периода профилактически применять сульфаниламиды.В послеродовом периоде после рождения двойни чаще, чем при одноплодных родах, наблюдаются тромбофлебиты как поверхностных, так и глубоких (тазовых и бедренных) вен. Для предотвращения подобных осложнений рекомендуются ранние активные движения и гимнастические упражнения.