ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Из приведенного выше описания процессов, совершающихся в организ­ме женщины в неосложненном послеродовом периоде, следует, что послед­ний не является патологическим состоянием родильницы.

Однако нельзя упускать из вида, что детородные органы женщины в послеродовой период, особенно в начальной его стадии, представляют большую раневую поверхность, что в этих органах и их системах соверша­ются процессы обратного развития, что молочные железы родильницы развертывают в это время полную свою физиологическую деятельность, что начато вскармливание ребенка. Это диктует необходимость повседнев­ного врачебного наблюдения за родильницей, по меньшей мере на протяже­нии первых 8 дней.

Одна из основных задач, стоящих перед медицинским персоналом с са­мого начала послеродового периода, — это осуществление строгой антисеп­тической профилактики в отношении половых частей, ограждении их от возможных инфекций, способствование нормальному течению послеродово­го периода. Вытекающие из родовых путей лохин загрязняют промеж­ность и внутренние поверхности бедер и могут вызвать раздражение их покровов; эти выделения легко разлагаются и становятся источниками инфекции, проникающей во влагалище и в матку родильницы. Необходимо поэтому в первые дни не менее 4 раз в сутки, а в последующие —не менее 2 раз в сутки проводить тщательное обмывание наружных половых частей, проводить так называемую уборку родильницы. Под крестец ее подводится подкладное судно и после этого наружные половые части, промежность п внутренняя поверхность бедер орошаются из кружки Эсмарха или кув­шина теплым дезинфицирующим раствором марганцовокислого калия (1:4000, 1:8000), 0,5% раствором лизола или другим дезинфицирующим раствором.

них струю жидкости из ирригатора. После об­мывания необходимо тщательно обсушить стерильным материалом наружные части, лобок, внутреннюю поверх­ность бедер, промеж­ность и область заднего прохода. Область аналь­ного отверстия обсуши­вается последней. Та­кую же уборку следует производить и после каждой дефекации. При наличии швов на про­межности обмывать ее следует очень осторож­но, не касаясь области швов. При возможности нужно ограничиться удалением загрязнений сухой ватой, после чего дотронуться до швов

Можно проводить уборку и так называемым пинцетным способом. Прокипяченным пинцетом захватывают комок стерильной ваты или марли и, не дотрагиваясь пальцами, отмывают половые органы, направляя на смоченной спиртом ватой.

При нормальном течении послеродового периода должно быть исключено всякое мани­пулирование на половых ча­стях, а тем более введение во влагалище пальца или нако­нечника как ненужные меро­приятия, повреждающие слип­шиеся раны и способствующие продвижению инфекции и прежде всего микробов влага­лища в верхние отделы родо­вых путей и в матку. В случа­ях застоя лохий во влагалище их отток можно стимулировать изменением положения ро­дильницы в кровати.

Рис.

а — оборудование специального столика для уборки родильницы; б — уборка родильницы.

положено поместить родиль­ниц, необходимо предваритель­но подвергнуть дезинфекции, уборке и проветриванию. На

Палату, в которую пред­каждую родильницу должно приходиться в палате не менее 10 м² площади. Hа сетку койки кладется тщательно проветренный матрац; последний покры­вается свежевыстиранной и выглаженной простыней, на средней трети

которой укладывается белая или серая клеенка, в свою очередь покрытая подкладной простыней. Каждой койке должно быть придано отдельное подкладное судно, которое не реже раза в сутки подвергается обязательной дезинфекции (2% раствор хлорамина).

Палата должна проветриваться не реже 2 раз в день и в ней должен быть обеспечен здоровый свободный от пыли воздух. После каждой уборки родильницы меняется подкладная простыня; остальное белье меняется по мере загрязнения. Обслуживающий родильницу персонал, а также и сама родильница должны строго соблюдать правила личной гигиены; весь ин­струментарий и материалы, используемые при уходе за родильницей, есте­ственно, должны быть стерильными. После каждой дефекации родильница должна тщательно мыть руки мылом, после чего протирать их еще 0,5% раствором нашатырного спирта.

Приведенные выше правила асептики и антисептики при проведении ухода за родильницей, повторяем, должны соблюдаться весьма точно и строго, чтобы избежать в результате занесенной инфекции послеродовых, заболеваний родильницы.

Покой физический и душевный также является важным условием при уходе за родильницей.

Однако уже общепризнано ошибочным при правильном течении бере­менности, родов и послеродового периода и целости промежности застав­лять родильницу лежать неподвижно на спине неделю, после чего ей при­ходилось «учиться» ходить. Ошибочность такого мнения установлена после того, как Кюстнер поднял вопрос относительно раннего вставания родиль­ницы. Многие возражали против вводившегося Кюстнером принципа ран­него вставания, заявляя, что это опасно: во-первых потому, что оно может привести к выпадению матки, и, во-вторых, потому, что это угрожает отрывом тромбов и эмболией.

Однако при проверке на большом клиническом материале (Е. И. Бе­ляев) оказалось, что эти опасения являются необоснованными. Эмболии встречаются не чаще, чем тогда, когда держали родильницу по 8—9 дней на спине. Известно, что образованию тромбов способствует много обстоя­тельств и из них ведущим надо считать замедление тока крови. Если родильница 7 —8 дней лежит на спине, ток крови весьма замедлен; кровооб­ращение, естественно, будет более нормальным, когда родильница двигается.

Несомненно, что длительное неподвижное лежание должно способст­вовать также запорам и задержке мочеиспускания и в целом оказывать неблагоприятное влияние на инволюцию половых органов и на общее состояние родильницы.

В руководимой нами клинике мы придерживаемся следующего порядка применения принципа раннего вставания. Родильница первые два часа после родов остается в родильном зале, после чего переводится в палату для родильниц.

В дальнейшем здоровой родильнице рекомендуется поворачиваться на бок через 12 часов после родов, даже при наличии зашитого разрыва промежности (при полном разрыве она должна лежать на спине 3 суток). Не следует поднимать родильницу с кровати на второй день после родов, как это рекомендуется некоторыми.

Решение вопроса о движении здоровой родильницы в первые дни после родов остается, безусловно, за врачом. При хорошем ее состоянии (нор­мальная температура и пульс, физиологический характер мочи и др.) надлежит разрешить ей на 3-й сутки осторожно присесть в кровати, на 4-е сесть, спустив ноги, на 5-е — на короткое время встать, а на 6-е ходить по палате. При наличии швов на промежности родильницам на 5-е сутки назначают слабительное. При нагрубании молочных желез — слабитель­ные соли (сернокислый натрий, карлсбадская соль и др.), при отсутствии нагрубания и особенно при намечающейся гипогалактии — касторовое масло. Швы снимают на 6-е сутки, и в этом случае сесть на постели со спу­щенными ногами родильнице разрешают на 7-е сутки; на 8-й и 9-й день раз­решают ходить по палате, а на 10-й ее выписывают из родильного дома при условии общего хорошего ее самочувствия (нормальная температура и проч.) и хорошего состояния половых органов (хорошо сократившаяся матка, отсутствие незаживших ран родового канала, отсутствие кровяных выделений и др.).

Эту схему нельзя все же принять шаблонно; к каждой родильнице следует подходить индивидуально.

Для облегчения дальнейшего наблюдения за родильницей и новорож­денным консультациями для женщин и для детей им должна высылаться заполненная родильным домом перед выпиской родильницы обменная кар­та, в которой приведены данные о течении родов и послеродового периода и о состоянии новорожденного.

В течение всего времени пребывания родильницы в родильном доме врачебный персонал обязан вести за ней повседневное наблюдение и в мероприятиях по уходу за родильницей учитывать ее самочувствие, темпе­ратуру и пульс, состояние сердца, легких, почек, кожи, молочных желез, особенно матки, характер лохий, функции мочевого пузыря и кишечника.

Выше нами упоминалось о значении в послеродовой период хорошего и несколько замедленного пульса, при котором и повышенная температура не должна внушать беспокойства.

Нагрубание и болезненность молочных желез, трещины на сосках, высота стояния матки, ее болезненность, отек наружных половых частей, явления их раздражения, несоответствие характера лохий и их количества дню послеродового периода — все это должно фиксировать внимание врачебного персонала и вызывать немедленное применение соответствую­щих средств к прекращению таких явлений.

Кормление ребенка грудью является важнейшей функцией родиль­ницы и этим она не только обеспечивает нормальное питание и развитие ребенка, но и способствует, как мы уже знаем, правильному и более бы­строму обратному развитию половых органов. Кормление грудью следует начинать не позднее 12 часов после родов и производить в дальнейшем 6 раз в сутки.

Некоторые авторы рекомендуют начинать кормление даже тотчас после рождения ребенка (А. Ю. Лурье). Исследования педиатров Инсти­тута акушерства и гинекологии АМН СССР не подтверждают целесообраз­ности первого кормления ранее 6 часов после родов (А. Ф. Тур, Г. П. По­лякова).

В первые дни прикладывают ребенка поочередно к молочным железам, а при увеличении содержания молока ему дают сосать только одну грудь. Соски и околососковая поверхность до и после кормления каждый раз очищаются кусочком ваты, смоченной 2% раствором борной кислоты (рис. 99); родильница перед каждым кормлением тщательно моет руки и только тогда дотрагивается до грудей. Касаться сосков запрещается. Отсасывание молока при необходимости (недостаточное опорожнение молочных желез после кормления) производить нужно руками или молоко­отсосом. Предложенный для этой цели электромолокоотсос системы док­тора Дятлова имеет много преимуществ перед обычным: применение его не приводит к образованию трещин сосков.

При чрезмерном нагрубании молочных желез их необходимо подвя­зывать и высоко приподнять сшитым по мерке бюстгальтером, чтобы они не

Рис. 99. Обмывание молочных желез.

отвисали, назначать внутрь сла­бительные соли (20 —30 г серно­кислого натрия,сернокислую ма­гнезию) и ограничить питье.

Необходимо применять про­филактические мероприятия про­тив образования трещин на со­сках, нередко приводящих к раз­личным функциональным рас стройствам как у матери, так и у ребенка. Нам, как и другим авторам (Павлова, Мэлл, Бедэ и др.), пришлось убедиться в ма­лой эффективности предваритель­ной подготовки сосков к кормле­нию независимо от примененных средств.

Соски деформированные, пло ские, короткие, бородавчатые и др., не совсем полноценные в анатомическом отношении, далеко не всегда вызывают образование тре­щин. Не лишен интереса и следующий вопрос: у родильниц, не носивших бюстгальтеров во время беременности, образование тре­щин обычно не наблюдается. По нашим данным, значительную роль в образовании трещин играет и покрой платья: свободное платье, как у местного населения Узбекистана, не стесняющее грудь, прямые it широкие рукава, обеспечивающие свободную циркуляцию воздуха к мо­лочным железам, играют положительную роль в профилактике трещин сосков. Травматические моменты, сопровождающие процесс кормления грудью, немало способствуют возникновению трещин сосков. Непра­вильное положение матери во время кормления не остается безразличным в отношении образования трещин. Например, при кормлении в лежачем положении соски сильно вытягиваются ртом ребенка, вызывая надрыв эпидермиса. Это подтверждается возникновением трещин в первые дни лактации. В 95%, по нашим данным, трещины сосков явно обозначаются между 2-м и 4-м днем лактации, когда в большинстве родильных домов матери проводят послеродовой период в лежачем положении.

Не в меньшей мере вытягиванию соска способствует еще неприспо­собленность друг к другу матери и ребенка, вследствие чего ребенок, отваливаясь от груди, вытягивает сосок. Во многих случаях из-за непрп- обретенного еще умения правильно кормить мать налегает на ребенка всей грудной железой, лишая его возможности дышать носом. В результате ребенок вынужден часто освобождать сосок и затем вновь захватывать его. Все это ведет к мацерации соска, травматизации его и, следовательно, образованию трещин.

В связи с этим консультации для беременных женщин должны уделять особое внимание рациональной одежде будущих матерей, а также обуче­нию женщин приемам правильного кормления грудью.

При наличии трещин необходимо особо тщательное соблюдение чи­стоты и правил асептики.

Из медикаментозных средств для лечения трещин мы можем ре­комендовать мазь, предложенную Е. И. Кватером.

Anaesthesini 6,0 Streptocidi albi 3,0 Bismuthi subnitr. 1,0 Vitamin А (01. jecoris Aselli) 60,0

Анестезия, снимая болезненность при кормлении и вместе с этим страх перед ним, бесспорно благоприятствует молокообразованию. Для стиму­ляции лактационного процесса при гипогалактии целесообразно исполь­зовать маммофизин, состоящий из комбинации гормона задней доли ги­пофиза и экстракта из молочной железы. При слабо выраженных молочных железах, вследствие недостаточной функции половых желез и передней доли гипофиза, вводится гормон гипофиза — пролактин или комбинация его с маммофизином.

Чрезмерное нагрубание молочных желез наблюдается на 3-й и 4-й день у не кормящих грудью родильниц. Ограничением питья и питания, назначением слабительной соли, согревающих компрессов на груди удается устранить их нагрубание в течение 2—3 дней.

Высота стояния дна матки, количество и характер лохий (цвет, запах) служат показателями интенсивности обратного развития матки. Если дно матки расположено выше, чем это обычно имеет место при нормальном течении послеродового периода, т. е. когда имеется налицо отставание в ее инволюции, это должно насторожить врача: такое отставание сигнали­зирует о возможности нахождения в полости матки остатков последа.

В равной мере кровяные выделения после 5-го дня послеродового периода также должны насторожить врача, ибо нередко это указывает на недостаточную, замедленную эпителизацию плацентарной площадки. Назначение внутрь 2 раза в день по одному порошку спорыньи (Pulv. secalis Cornutum по 0.5 г) или жидкого ее экстракта (extr. secalis cornuti Buidum по 25 капель 2 раза в день), или инъекции питуитрина и охлажде­ние живота (лед!) будут способстовать усилению сокращений матки и процесса эпителизации на внутренней ее поверхности. Кормление грудью безусловно окажет свое наиболее действенное влияние на ускорение указанных процессов.

Вялость брюшных покровов, расхождение прямых мышц, отвислый живот и понижение давления в брюшной полости не только ухудшает внешниіі облик женщины, но и могут привести к парезу кишечной муску­латуры, к постоянным и упорным запорам, к вздутию живота.

Применение тугого бинтования живота в первые дни после родов в качестве профилактической меры против перечисленных явлений нецеле­сообразно. Для улучшения процесса инволюции всего родового аппарата родильницы, для сохранения функций и формы живота, для повышения аппетита, сна и лактации целесообразно при правильном течении после- родового периода применять в отношении здоровых родильниц послеро­довую гимнастику.

Комплексный метод физических упражнений начинают обычно со 2-го или 3-го дня после родов. Направленность гимнастических упражне­ний должна заключаться в установлении правильного диафрагмального дыхания, укреплении мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера и промежности, восстановлении их упругости и общего повышения тонуса организма (рис. 100).

Рис. 100. Гимнастика в послеродовой период.

Применение послеродовой гимнастики, получившее широкое рас­пространение, явилось логическим следствием отрицательного отношения к существовавшему ранее утверждению о необходимости для родильниц сохранения неподвижного пребывания на койке в первые 7 —8 дней после родов, а также необходимости помочь восстановлению внутрибрюшного давления, сокращению мышц брюшного пресса, грудной клетки, восста­новлению их упругости и их роли как двигателей венозной крови.

Кроме того, применение упражнений диктуется необходимостью восстановить полную трудоспособность всех органов родильницы, чему не способствует лечение длительным покоем.

Важнейшим в комплексе послеродовых упражнений является пра­вильное диафрагмальное дыхание и особенно выдох, при котором сокра­щаются брюшные мышцы. Вдох делать нужно носом, и этим достигается наибольшее понижение внутригрудного давления, а выдох — полуот­крытым ртом, что должно усиливать напряжение мышц живота. Диа­фрагмальное дыхание устраняет застой крови в брюшной полости, уско­ряет венозное кровообращение и усиливает приток крови к сердцу, уско­ряет продвижение содержимого кишечного канала, способствует опорож­нению мочевого пузыря и укрепляет стенки брюшного пресса. При этом не нужно забывать, что положительное действие диафрагмального ды­хания обусловлено правильным и регулярным его выполнением и поэтому это упражнение, как и все другие, должно проводиться под наблюдением врача или специалиста-инструктора.

Для устранения застоев венозной крови в тазовой полости необхо­димо стремиться к восстановлению упругости и двигательной способности мышц брюшного пресса. Это достигается поперечным подтягиванием ног: лежа на спине, после неглубокого вдоха, родильница делает выдох, во время которого подтягивает одну ногу, не отрывая стопу от кровати, на новом вдохе обратно вытягивает ногу, во время вдоха убирает живот, ру­кой, лежащей на животе, контролирует работу мышц живота.

Следующее упражнение для брюшных мышц заключается в том, что родильница, лежа на спине и держа левую руку на животе, а правую вдоль туловища, после неглубокого вдоха делает выдох и на выдохе при­поднимает голову и плечи и поворачивает их влево; затем при новом вдохе возвращается в исходное положение. Для усиления движения родильница протягивает, как бы для принятия ребенка, правую руку. Такой же пово­рот проделывает родильница и вправо.

Для наибольшего эффекта в укреплении и повышении тонуса стенок брюшного пресса необходимо еще упражнение для брюшных мышц соче­тать с упражнением для боковых мышц туловища. Это упражнение ро­дильница проделывает также при выдохе (после неглубокого вдоха). Заключается оно в сгибании вначале туловища вправо и скольжении при этом правой руки по бедру к колену. При вдохе туловище возвращается к исходному положению и затем повторяется такой же сгиб туловища, но уже влево. При сгибании вправо на животе лежит левая рука и, наоборот, при сгибании влево, на животе лежит правая рука.

Упражнение для levator ani родильница проделывает лежа на спине при согнутых в коленах под острым углом ногах; стопы ног слегка рас­ставлены и опираются о кровать. При выдохе родильница приподнимает таз над кроватью, сжимая колена. При вдохе возвращается к исходному положению.

Это, считаем, минимум упражнений, которые должны проводиться в начальной стадии послеродового периода (Г. Г. Гентер) и которые долж­ны быть расширены и продолжены после выписки родильницы из родиль­ного дома под руководством ц контролем консультаций.

Из упражнений родильниц в послеродовой период следует исключить такие, которые требуют чрезмерно сложных движений. Необходимо про­водить только те упражнения, которые направлены на устранение веноз­ных застоев в брюшной полости, на профилактику и устранение запоров и задержки в мочеиспускании, на улучшение кровообращения и обмена ве­ществ, на предупреждение таких анатомических отклонений, как отвиса­ние живота, опущение матки и др., и в целом на поднятие тонуса организ­ма родильницы.

Влияние послеродовой гимнастики на восстановление всех функций организма родильницы изучалось в нашей клинике (Ф. Е. Кальницкая). 36 Руководство по акушерству, т. 2

Установлено, например, что нагрубание молочных желез протекает у них менее бурно, чем у родильниц контрольної! группы, и вместе с тем вслед­ствие рефлекторного сокращения мышечного аппарата молочных желез повышается их лактационная способность. Л охни приобретали серозно­кровянистый характер с 4-го дня у 91 % родильниц, в контрольной же груп­пе это наблюдалось лишь у 43,6 % женщин.

Самостоятельная деятельность кишечника у занимавшихся физкульту­рой отмечена в первый день упражнений у 3,1 %, во второй день—у 27,7 %, в третий день—у 61,3% родильниц, в контрольной группе— соответствен­но 0; 7; 4 и 30,8%. Подобные данные получены и в отношении функции мочевого пузыря.

Противопоказанием для назначения физических упражнений в после­родовой период должны служить: все виды грыж, пороки сердца, гонорея, перенесенные заболевания почек или печени во время беременности, опе­ративные вмешательства в родах, разрывы промежности, лихорадочные состояния после родов.