ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Для того чтобы правильно решить вопрос о рациональном ведении беременности и родов у женщин, страдающих гипертонической болезнью, необходимо прежде всего уточнить стадию развития заболевания.
Это является краеугольным камнем в данном вопросе, ибо частота и тяжесть возможных осложнений беременности и родов находятся в прямой зависимости от степени выраженности гипертонической болезни.Решить это в условиях женской консультации в большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому рекомендуется таких беременных госпитализировать в дородовые палаты, где произвести должное их обследование (динамика артериального давления, рентгеноскопия грудной клетки, исследование глазного дна, функции почек и т. д.).
После того как будет установлена стадия развития гипертонической болезни, должен быть решен вопрос о возможности сохранения беременности. Зарубежные ученые, как правило не учитывающие стадию гипертонической болезни при беременности, по-разному решают этот вопрос, причем некоторые из нцх высказывают крайние суждения.
Чеслей и Аннитто рекомендуют при присоединении позднего токсикоза беременность во всех случаях сразу же прерывать. Уэллен этим не ограничивается, а советует производить обязательно стерилизацию в дополнение к абдоминальному способу родоразрешения, если имеются живые дети. Менгерт допускает возможность продолжения беременности лишь в том случае, если артериальное давление не выше 140/90 мм и в глазном дне нет серьезных изменений. В противном случае беременность должна быть прервана и произведена стерилизация. Альбрехт советует производить родоразрешение кесаревым сечением. Между тем Ли и Гринхил считают целесообразным при гипертонической болезни прерывание беременности лишь в тяжелых случаях.
Опыт Института акушерства и гинекологии АМН СССР, обобщенный в диссертации О.
Ф. Матвеевой (1953), показал, что при первой фазе I (нейрогенной) стадии гипертонической болезни беременность вполне может быть сохранена без какой-либо серьезной опасности для матери и плода. При II (переходной) стадии гипертонической, болезни беременность, как правило, должна быть прервана. При второй фазе I (нейрогенной) стадии болезни вопрос о сохранении или прерывании беременности должен быть решен индивидуально, в условиях дородового стационара, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы и наличия или отсутствия других осложняющих факторов. При выявлении симптомов сердечно-сосудистой недостаточности или нарушения мозгового кровообращения беременность должна быть прервана.Однако все сказанное выше относится к ранним срокам беременности, когда искусственное прерывание беременности может быть сделано путем выскабливания полости матки. В более поздние сроки беременности приходится этот вопрос, даже при II стадии заболевания, решать индивидуально. Особенно сложная ситуация создается тогда, когда беременная женщина настаивает на сохранении беременности, отказываясь от ее прерывания. Поэтому врачу-акушеру приходится иногда вести беременность и роды у женщин не только при I, но и при II стадии болезни.
Вопрос о том, как вести беременность и каков ее прогноз, может быть решен только в условиях дородового стационара, куда беременная женщина независимо от срока беременности при установлении у нее гипертонической болезни должна быть направлена.
Огромное значение для беременной, страдающей гипертонической болезнью, имеет обеспечение условий для физического и эмотивного покоя, для чего требуется строгое соблюдение правил лечебно-охранительного режима. Иногда этого одного оказывается достаточным для того, чтобы снизилось артериальное давление и наступило улучшение состояния. Это мероприятие имеет также большое значение для выявления стадии развития гипертонической болезни.
Снижение артериального давления до нормальных цифр указывает на наличие I (нейрогенной) стадии болезни.Диета должна быть разнообразной и полноценной, с ограничением поваренной соли, жира и белков, а также жидкости, особенно при выявлении симптомов сердечной недостаточности. По мнению А. Л. Мясникова, рекомендуется включение в диету витаминов С, P и никотиновой кислоты. Он считает нецелесообразным применение витамина А, витамина B1 и полезным ограничение дачи витамина D. Опыт ведения таких беременных, по данным Института акушерства и гинекологии АМН СССР, показал благоприятное влияние введения в пищевой рацион больших количеств сладостей и витаминов.
При присоединении позднего токсикоза беременных диета должна быть соответствующим образом изменена.
Особое место занимает вопрос о применении гипотензивных средств. Теоретическая база, обосновывающая их широкое применение при гипертонической болезни, в самое последнее время подвергается пересмотру. Причиной этому послужило изучение вопроса о механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни. Г. Ф. Ланг считал, что единственно возможной причиной повышения давления в артериальной системе может быть только понижение проходимости прекапилляров — спазм или спастическое состояние артериол и прекапилляров. H. Н. Савицкий (1956) подвергает это положение сомнению, справедливо указывая, что если бы основным патогенетическим фактором гипертонии был бы спазм и повышение тонического напряжения прекапиллярной системы, то устранение этого спазма должно было бы излечить болезнь. В действительности этого нет. Применение сосудорасширяющих средств, облегчая самочувствие больных, дает удовлетворительные результаты, но далеко не излечивает. Н. Ц. Савицкий на основании тщательно проведенных исследований приходит к выводу, что спазм прекапилляров еще не является основной и единственной причиной повышения артериального давления.
Имеет значение также расстроенное и качественно недостаточное обеспечение тканевого метаболизма. Приведенные выше разногласия представляют не только теоретический интерес, но и большое практическое значение. Они объясняют, с одной стороны, почему во многих случаях недостаточно эффективны многочисленные предложенные для лечения спазмолитики, а с другой стороны, с новых позиций освещают лечебное действие таких мероприятий, как предоставление больному физического и душевного покоя, назначение разгрузочных дней, небольших кровопусканий и пр. Общим для этих мероприятий, по мнению H. Н. Савицкого, является то, что по существу они направлены на нормализацию тканевого метаболизма, на устранение или некоторое ограничение раздражения рецепторов афферентного отдела рефлекторной дуги.Основой патогенетической терапии гипертонической болезни, по H. Н. Савицкому, должны стать мероприятия, направленные в первую очередь на нормализацию тканевого обмена.
Практика показала, что назначение беременным женщинам, страдающим гипертонической болезнью, сернокислой магнезии мало или вовсе неэффективно (Н. В. Кобозева). У части больных при внутримышечном введении сернокислой магнезии состояние не только не улучшается, но даже ухудшается, вызывая возникновение или усиление головной боли и дальнейшее повышение артериального давления. Частично это связано с болевой реакцией на введение сернокислой магнезии. Поэтому назначать это средство беременным при установлении диагноза гипертонической болезни не следует.
Вместе с тем при неуверенности в наличии гипертонической болезни назначение сернокислой магнезии целесообразно с двух точек зрения: при позднем токсикозе, если таковой окажется, будет достигнут тот или иной лечебный эффект, если же эффекта не будет, это явится лишним аргументом в пользу диагноза гипертонической болезни.
Благоприятный результат лечения гипертонической болезни при беременности может быть достигнут применением дибазола, бромистого натрия, кофеина, люминала, амитал-натрия, сальсолина, резерпина и ряда других медикаментов.
При этом нужно подчеркнуть, что разные больные по-разному реагируют на те или иные гипотензивные средства. Поэтому целесообразность назначения того или иного медикамента или их сочетаний решается в процессе лечения, проводимого под контролем изменения величины артериального давления, а также общего состояния беременной женщины и внутриутробного плода.Дибазол рекомендуется применять в 2% растворе по 2 мл 1 — 2 раза в день внутримышечно или внутрь по 0,05 г 3—4 раза в день (обычно не более 10 дней), бромистый натрий назначается или внутрь или в виде внутривенного введения 10% раствора по 5—10 мл ежедневно(10—15 дней), кофеин — под кожу по 1 мл 10% раствора 1—2 раза в день, амитал-натрий (барбамил) — внутрь по 0,1—0,2 г два раза в день, люминал — по 0,03— 0,05 г 2—3 раза в день или по 0,1 г 1—2 раза в день, резерпин — внутрь по 0,1—0,25 мг 2—3 раза в день (дозу необходимо индивидуализировать).
При первом внутривенном введении 10% раствора бромистого натрия и кофеина (подкожно) рекомендуется проведение бромистой и кофеиновой пробы для выявления индивидуальной реакции сосудодвигательного центра на введение этих средств. Эти пробы состоят в повторном (после введения) измерении (каждые 15—30 минут) артериального давления в течение 2—3 часов. Дальнейшая дача этих средств целесообразна лишь тем беременным, у которых после введения брома и кофеина имело место понижение артериального давления. Как правило, это наблюдается в подавляющем большинстве случаев, однако у отдельных беременных после введения брома или кофеина может наступить не снижение артериального давления, а повышение. В таких случаях повторять введение брома и кофеина не следует.
Это повышение артериального давления не следует смешивать с кратковременным его повышением у большинства женщин сразу после инъекции, что следует рассматривать как реакцию на укол (болевая реакция) или боязнь укола.
В течение 5—10—15 минут оно снижается. У некоторых беременных, особенно при I стадии гипертонической болезни, благоприятный эффект может быть достигнут назначением солено-хвойных ванн или диатермии околопочечной области (по 30 минут ежедневно, сила тока 0,6—1 А).В тех случаях, когда с самого начала установлено наличие у беременной гипертонической болезни с наслоением позднего токсикоза, лечение должно быть сочетанным: назначается сернокислая магнезия в сочетании с одним из указанных выше средств. Нужно сказать, что у таких беременных сернокислая магнезия часто оказывается недостаточно эффективной: повышая диурез и устраняя отеки, а также снижая процент белка в моче, она не оказывает влияния на снижение артериального давления. Сернокислая магнезия назначается в виде внутримышечных инъекций 25% раствора по 24 мл каждые 4 часа, не более 4 раз в сутки. Для обезболивания предварительно за 1—2 минуты через ту же иглу (но другим шприцем) вводится 2—Змл 0,5% раствора новокаина. Внутривенное введение сернокислой магнезии, практикуемое некоторыми терапевтами для лечения гипертонической болезни, при лечении беременных женщин не получило еще признания.
В интересах как матери, так и внутриутробного плода рекомендуется всем беременным, страдающим гипертонической болезнью, назначать в течение 10—14 дней глюкозу с аскорбиновой кислотой (внутривенно 20—40 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты) и периодически давать кислород. Как известно, эти средства входят в состав «триады» А. П. Николаева, предназначенной для профилактики внутриутробной асфиксии плода.
При наступлении родов продолжают применяться те же мероприятия и средства, как и при беременности, при тщательном наблюдении за состоянием роженицы и внутриутробного плода.
Однако такое консервативное ведение беременности и родов не всегда возможно. Значительное повышение артериального давления, появление признаков нарушения мозгового кровообращения, а также серьезных изменений глазного дна требуют от врача постановки вопроса о прерывании беременности по жизненным показаниям. В качестве паллиативного мероприятия в таких случаях можно рекомендовать кровопускание с помощью пиявок или венопункции в количестве 150—300 мл крови (в зависимости от тяжести заболевания, общего состояния беременной, процента гемоглобина, близости родов). Однако у большинства больных наступает лишь временное облегчение в состоянии здоровья.
Особенно серьезным является возникновение нарушения мозгового кровообращения, которое может привести к кровоизлиянию в мозг. В таких случаях, если женщина находится в родах и если есть условия для окончания их путем наложения щипцов, потужная деятельность должна быть немедленно выключена. Если же роды еще не наступили или имеется только период раскрытия, независимо от срока беременности следует решить вопрос о родоразрешении путем абдоминального кесарева сечения. Конечно, в отдельных случаях способ родоразрешения при появлении симптомов гипертонической энцефалопатии должен решаться индивидуально с учетом ряда обстоятельств (срока беременности, стадии гипертонической болезни, других акушерских осложнений и т. д.). Опыт Института акушерства и гинекологии АМН СССР (С. М. Беккер, О. Ф. Матвеева) показал, что в таких случаях в интересах сохранения жизни матери целесообразно именно абдоминальное кесарево сечение. Последнее должно производиться под общим эфирно-кислородным наркозом, учитывая тяжелое состояние беременных и большую эмоциональную вазомоторную лабильность у них. Большую помощь при решении вопроса о способе родо- разрешения может оказать осмотр роженицы врачом-невропатологом. Установление наличия органической микросимптоматики говорит в пользу родоразрешения путем брюшностеночного кесарева сечения при отсутствии условий для немедленного родоразрешения влагалищным путем.