ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Течение беременности и родов при гипертонической болезни имеет особенности, значение которых представляет интерес не только для ведения родов и прогноза, но также для диагностики самой гипертонической болезни при беременности.
О депрессорном влиянии беременности на повышенное артериальное давление и о закономерностях, при этом наблюдающихся, сказано выше.
При гипертонической болезни часто имеет место преждевременное самопроизвольное прерывание беременности.
При этом как данное осложнение беременности, так и все другие чаще встречаются при II стадии болезни, чем при I. На это обстоятельство впервые указала О. Ф. Матвеева. Ей также принадлежит заслуга дифференцированного в зависимости от стадии и фазы развития гипертонической болезни подхода к клинической оценке каждого случая беременности и родов при этом заболевании с точки зрения правильного их ведения и прогноза.По данным О. Ф. Матвеевой, самопроизвольное прерывание беременности при первой фазе I стадии болезни было в 4%, при второй фазе I стадии — в 21,6% и при II стадии — в 26,6% случаев.
Интересно отметить, что прерывание беременности в ранние сроки бывает нечасто, преобладают или поздний выкидыш, или преждевременные роды. Нередко в основе досрочного прерывания беременности лежит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Весьма частым осложнением беременности при гипертонической болезни является присоединение позднего токсикоза. О частоте его возникновения сказано выше. Важно отметить, что в таких случаях появление позднего токсикоза происходит часто в более ранние, чем обычно, сроки беременности.
По 3. В. Майсурадзе, возникновение позднего токсикоза при гипертонической болезни в сроки беременности от 25 до 30 недель имело место у 29,8%, в то время как «чистый» (неосложненный другими заболеваниями) токсикоз в эти сроки беременности возникал всего лишь у 3,2% беременных женщин. Особенно часто раннее появление токсикоза (до 30 недель беременности) было у женщин, страдающих II (переходной) стадией гипертонической болезни. По О. Ф. Матвеевой, в эти сроки беременности присоединение позднего токсикоза наблюдалось у 50% таких лиц и его течение было весьма тяжелым. При гипертонической болезни поздний токсикоз часто повторяется при последующих беременностях. По данным Альбрехта, при каждой последующей беременности течение токсикоза становится все более тяжелым.Следующей особенностью течения беременности при гипертонической болезни является ее неблагоприятное влияние на развитие и жизнедеятельность внутриутробного плода. На это обстоятельство указывают многие авторы (Д. Ф. Чеботарев, А. И. Вылегжанин, О. Ф. Матвеева, С. М. Беккер и др.). По материалам А. И. Вылегжанина, из 29 беременных, больных гипертонической болезнью со стойким повышением артериального давления, 5 родили детей с отставанием в развитии (по А. И. Вылегжанину — с признаками дистрофии) и у 5 наступила антенатальная смерть плода. О. Ф. Матвеева у 106 женщин, страдающих этим же заболеванием, наблюдала следующий исход для плода: антенатальная гибель его наступила в 18 случаях (17%), причем на 30 случаев при II стадии болезни отмечалась потеря 9 детей, отставание в развитии плода также имело место в 18 случаях (17%). В. К. Пророкова наблюдала отставание в развитии плода при гипертонической болезни в 9 из 51 случая. Здесь так же, как и при антенатальной смерти плода, отставание в развитии чаще имело место при II стадии развития гипертонической болезни по сравнению с I стадией.
Можно предполагать, что причина отставания в развитии плода и антенатальной его гибели связана с нарушением нормального питания.
Последнее в свою очередь может быть обусловлено как недостаточным кровоснабжением матки, так и плаценты. Браун и Вел, вводя внутривенно в организм матери перед кесаревым сечением радиоактивный изотоп Na24 и определяя его в дальнейшем в ретроплацентарной и пуповинной крови, установили, что при сроке беременности 38—40 недель нормальная скорость кровотока в плаценте составляет 600 мл в минуту. При гипертонической болезни эта цифра уменьшается на 1∕3. А. И. Вылегжанин, изучавший причины антенатальной гибели плодов и их недоразвития у беременных женщин, страдающих гипертонической болезнью, пришел к выводу, что эта патология не зависит от недостаточности кислорода в крови матери, а вероятнее всего связана с нарушением функции внутри- маточных ферментативных систем, участвующих в окислительных тканевых процессах. К другому заключению пришла В. К. Пророкова. Она установила, что одной из основных причин неблагоприятного влияния на плод гипертонической болезни является возникновение в организме матери кислородного голодания. Это было установлено путем определения с помощью оксигемометра при пробе с задержкой дыхания изменений уровня кислорода в крови беременных женщин.Практика показывает, что иногда антенатальная гибель плода происходит буквально внезапно, причем, почти как правило, этому предшествуют большие колебания артериального давления. По-видимому, эти колебания артериального давления нарушают маточно-плацентарное кровообращение и тем самым кровоснабжение и питание внутриутробного плода. Значение нормального кислородного обмена у матери для нормального эмбриогенеза показала достаточно хорошо В. И. Бодяжина: заболевания, вызывающие кислородное голодание и совпадающие с периодом образования органов эмбриона и зачатка плаценты, могут быть причиной разнообразных нарушений эмбриогенеза. Кислородное голодание в периоде беременности вызывает, по данным В. И.
Бодяжиной, замедление роста и васкуляризации плаценты, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, отек стромы ворсин и нередко дегенерацию цитотрофобласта, эндотелия капилляров и децидуальных клеток. А. А. Куликовская нашла, что при гипертонической болезни наблюдается утолщение стенок сосудов плаценты за счет развития фиброзной ткани, нередко обнаруживаются некрозы ворсин. По мнению некоторых авторов (цит. по Д. Ф. Чеботареву), гибель плода при гипертонической болезни происходит вследствие спазма артерий децидуальной оболочки, в результате чего возникают аноксия дистального по отношению к месту спазма участка сосуда, нарушение резистентности его стенки и кровоизлияние. Роды при гипертонической болезни часто наступают преждевременно. Наиболее грозным осложнением родов является нарушение мозгового кровообращения. По данным О. Ф. Матвеевой, эта патология наблюдается у 20% беременных женщин, страдающих гипертонической болезнью, главным образом при II стадии. Симптоматология имеет сходство с пре- экламптическим состоянием: возбуждение роженицы, нарушение зрения, головная боль, иногда боль в подложечной области. Эти явления обычно сопровождаются дальнейшим повышением артериального давления. Острая гипертоническая энцефалопатия, как мы указывали выше, может завершиться появлением судорог тонического и клонического характера и в конечном этапе — кровоизлиянием в мозг.Это тяжелое осложнение может возникнуть очень быстро, почти внезапно, у роженицы, которая до того ни на что решительно не жаловалась. Иногда все эти явления возникают вскоре после начала родовой деятельности.
Из других осложнений родов довольно высока частота угрожающей внутриутробной асфиксии плода (19%, по О. Ф. Матвеевой). Это осложнение может возникнуть как в периоде раскрытия, так и изгнания. Надо полагать, что здесь, как и в основе антенатальной смерти плода и отставания его в развитии, лежат нарушения маточно-плацентарного кровообращения.
Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты О. Ф. Матвеева наблюдала в 2% случаев. В то же время сравнительно невелика частота несвоевременного отхождения вод, слабости родовой деятельности и немного повышена частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.По литературным данным, при беременности и родах в случае гипертонической болезни велика материнская смертность и потеря детей. Материнская летальность колеблется от 4,3 до 7,4%, а мертворождаемость — от 9,2 до 63,6% [Косгров и Чеслей, Уэллен, Дикман и Браун, Чеслей, Аннитто и Джервис (Cosgrove a. Chesley, Wellen, Dieckmann a. Brown, Chesley, Annito a. Garvis)]. По данным Института акушерства и гинекологии АМН СССР, в 1950—1952 гг. материнская летальность составляла 2,8% и мертворождаемость — 14%, а в 1955 г. благодаря разработке рационального метода ведения беременности и родов была полностью ликвидирована материнская смертность, а мертворождаемость снижена до 4,6% (С. М. Беккер). Особенно неблагоприятен исход беременности и родов для матери и плода при II стадии заболевания. Присоединение позднего токсикоза значительно ухудшает прогноз.
По данным Косгрова и Чеслея (1946), у больных гипертонической болезнью в 10 раз чаще обычного наблюдаются поздний токсикоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, мертворождаемость и материнская смертность. По данным этих авторов, при наслоении позднего токсикоза на гипертоническую болезнь гибель плодов имела место в 50%, материнская смертность — в 6,7% во время родов и в 5,5% случаев в ближайшее время после родов.
Скримшоу, Гулвер и Стивенсон (Scrimshaw, Gulver a. Stevenson, 1947) отмечали преэклампсию и эклампсию у 66 из 135 женщин, страдающих гипертонической болезнью. Т. И. Орлова (1944) наблюдала 8 мертворождений у 16 беременных женщин, у которых гипертоническая болезнь осложнилась нефропатией.
Таким образом, нетрудно сделать заключение, что беременность и роды у женщин, страдающих гипертонической болезнью, требуют большого внимания, тщательного обследования больных и наблюдения за ними.
Наиболее частыми осложнениями, беременности и родов при этом заболевании являются недонашивание беременности, присоединение позднего токсикоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, возникновение нарушений мозгового кровообращения, угрожающей асфиксии и отставания в развитии плода.
В результате относительно высоким оказывается процент мертворождения (в основном за счет антенатальной смерти плода) и материнской летальности.Частота всех этих осложнений больше при II стадии гипертонической болезни по сравнению с I стадией, а также при присоединении токсикоза.
Послеродовой период у большинства родильниц не имеет каких-либо особенностей, отличающих его от такового у здоровых. Артериальное давление, как правило, снижается в первые дни (иногда недели) после родов, главным образом в связи с физиологической кровопотерей в последовом периоде. Однако у части родильниц, особенно после тяжелых, очень болезненных и продолжительных родов, артериальное давление в первые дни после них не только не снижается, но даже повышается, по-видимому, на почве перенапряжения высшей нервной деятельности при осложненном течении родового акта. Аналогичное явление приходится иногда наблюдать у родильниц, потерявших в родах или вскоре после них ребенка.