ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Вопрос о строго обоснованных показаниях к операции кесарева сече­ния ставится уже издавна.

В XVIII и XIX веках споры шли главным образом вокруг вопроса об абсолютных показаниях, т.

Таким образом, операция кесарева сечения в современном аспекте хотя и расширяет и улучшает акушерскую помощь, но вместе с тем уста­новление показаний к производству данной операции представляется нередко весьма сложным делом, требующим большого клинического опыта.

Практические врачи могут принять за основу определенные схемы показаний, приводимые некоторыми отечественными клиницистами. Одна­ко следует помнить, что схема не может и не должна подменять клиниче­ский опыт, она должна лишь облегчать правильный выбор образа дейст­вий врача.

Из многочисленных схем и предложений о группировке показанні! к операции кесарева сечения наиболее простой и логически обоснованной является схема, предложенная в свое время А. Ф. Пономаревым. Однако она устарела и должна быть дополнена на основе современных взглядов (М. С. Малиновский, К. К. Скробанский, К. Н. Жмакин, И. И. Яковлев и др.). Приводим эту схему.

I.       Абсолютные показания:

I.      Узкий таз — при сужении III и IV степени (при истинной конъю­гате ниже 7,5 см и живом плоде).

II.       Относительные показания:

1.

III.        Специальные показания:

1.     Топографически неблагоприятно распо­лагающиеся опухоли, исходящие из половых органов, прямой кишки или костного таза, препятствующие вставлению и прохождению головки плода.

2.     Препятствия, имеющиеся по протяжении, родового канала: рубцовые изменения влагалища шейки матки, зашитые ранее мочеполовые и кишечнополовые свищи, а также рак влага­лища и шейки матки.

3.     Показания со стороны плодного яйца: «резус- конфликтные» ситуации (резусотрицательная кровь и высокий титр антител в крови матери) при наличии указаний в анамнезе о смерти плода в конце беременности или в течение предшествовавших родов; тазовое предлежание плода у старой первородящей при неблагоприятном акушер­ском анамнезе, запоздалые роды у старой первородящей; поперечное поло­жение плода, осложненное выпадением пуповины при неподготовленном зеве; запущенное поперечное положение при живом плоде и отсутствии признаков инфекции матери; предлежание плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; неправильные вставления головки плода (лобное — при отсутствии тенденции к поступательному движению, лицевое — с обращенным кзади подбородком, некоторые слу­чаи высокого прямого стояния головки).

4.     Показания со стороны роженицы, обусловлен­ные чисто акушерскими факторами, как угрожающий разрыв матки, ток­семии беременных поздних сроков, не поддающиеся медикаментозному лечению, или соматическими заболеваниями, при которых родоразрешение через естественные родовые пути сопряжено с возможностью тяжелых осложнений со стороны организма матери (недостаточность сердечно­сосудистой системы с нарушением кровообращения в конце беременности, не поддающаяся лечению, или островозникшая в первом периоде родов; тяжелые формы гипертонической болезни, базедовизм, множественный склероз И пр.).

IV.        Редкие показания:

Агональное состояние матери; внезапная смерть матери в родах при наличии живого плода.

Как уже отмечалось, абсолютные показания к операции кесарева сечения занимают ограниченное место.

Согласно приведенной схеме, хирургическое родоразрешение необхо­димо применять у женщин с такими размерами анатомически узкого таза, когда роды не могут произойти через естественные родовые пути даже при помощи эмбриотомии.

Некоторые современные отечественные акушеры считают таз абсо­лютно узким при истинной конъюгате 7,5—6,5 см (К. Н. Жмакин). По И. И. Яковлеву, таз является абсолютно узким при истинной конъюга­те 7 см. В этом случае нельзя ждать самопроизвольных родов живым, жиз­неспособным плодом ни при срочных, ни при преждевременных родах.

Если с клинической точки зрения кесарево сечение при абсолютно суженном тазе может быть произведено и до начала родовой деятельности, но чаще с наступлением ее, то при относительном сужении таза обязатель­но требуется предварительное наблюдение. Если при полном раскрытии маточного зева предлежащая часть в течение 2—4 часов остается прижатой ко входу в малый таз или вставилась только малым сегментом и при интен­сивной родовой деятельности отсутствует поступательное движение головки, то в таких случаях показано хирургическое родоразрешение. При этом, как указывается в решениях IV пленума Совета по родовспомо­жению и гинекологической помощи, необходимо учитывать данные аку­шерского анамнеза, общее состояние роженицы, результаты влагалищно­го исследования, наличие или отсутствие признаков внутриутробной асфиксии плода, нарушения мочеиспускания и т. и. При появлении призна­ков угрожающего или начинающегося разрыва матки к операции присту­пают без промедления.

При решении вопроса о хирургическом родоразрешении чаще всего играет роль не один какой-либо фактор, а сочетание их, требующее опе­ративного вмешательства в интересах как матери, так и плода. Правильно установленные показания зависят от опыта врача и гарантируют наилуч­ший исход, если операция была произведена своевременно и в надлежа­щих условиях. Даже такое, казалось бы, неоспоримое показание, как операция кесарева сечения при предлежании плаценты, оговаривается некоторыми авторами рядом условий.

Кесарево сечение по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты показано в случае возникновения выраженных симптомов (анемия, боль, шок) и при отсутствии условий для срочного родоразрешения влагалищным путем.

Операция брюшностеночного кесарева сечения, обусловленная возра­стом роженицы (пожилые и старые первородящие), допустима при настой­чивом желании женщины иметь ребенка и при одновременном осложнении родов другими формами акушерской патологии, например тазовое или поперечное положение плода, неправильные вставления головки пло­да и пр.).

Операция допустима только при наличии жизнеспособного плода и отсутствии признаков инфекции.

При слабости родовой деятельности кесарево сечение может быть произведено лишь в исключительных случаях после тщательного наблюде­ния и повторной гормонально-медикаментозной стимуляции родовой деятельности.

Заканчивая разбор некоторых так называемых спорных показаний,, мы считаем необходимым остановиться вкратце на вопросе о повторном кесаревом сечении.

Следует согласиться с Л. С. Персианиновым в том, что беременные, перенесшие кесарево сечение, должны быть госпитализированы за 2—3 не­дели до срока ожидаемых родов, а при наличии неполноценного рубца на матке — за 4—5 недель. Ведение родов после предшествовавшего кесарева сечения необходимо строго индивидуализировать. Если рубец после кесарева сечения не вызывает сомнения в прочности, но имеется выраженное несоответствие между головкой плода и тазом матери, следует произвести кесарево сечение с началом родовой деятельности. При неуве­ренности в прочности рубца операция производится до начала родовой деятельности, так как разрыв чаще всего наступает в последние дни беременности или в самом начале родовой деятельности. Особенно следует опасаться так называемых атипичных разрывов матки, возникающих при глубоком врастании ворсин хориона в рубцовую ткань. Обычно у бере­менной или роженицы при начавшемся надрыве тканей в области рубца, помимо болей, появляются общая слабость, головокружение или обмороч ное состояние, боли в подложечной области, тошнота, рвота. Эти симптомы могут носить кратковременный характер и часто просматриваются. Подо­зрительным в сочетании с перечисленными симптомами следует считать ухудшение сердцебиения плода. Приведенных симптомов достаточно, чтобы был поставлен вопрос о необходимости повторного кесарева сечения (Л. С. Персианинов).

Противопоказания к операции кесарева сече ния. Основным противопоказанием к производству операции кеса­рева сечения является наличие инфекции. Появление у роженицы уча­щенного пульса, повышение температуры тела до 38° и выше, наличие гнойных выделений из половых путей при давно отошедших водах, затяж­ном течении родов или при запущенном поперечном положении плода — все это, по мнению большинства акушеров, заставляет отказаться от опе­рации.

Так как производство плодоразрушающих операций на живом плоде давно осуждено, то некоторые акушеры при подобной ситуации прибегают к так называемому вынужденному выжиданию.

Некоторые удачные исходы операции кесарева сечения в инфициро­ванных случаях, опубликованные как в отечественной (А. И. Замшин, 1888, H. Н. Грамматикати, 1911, и др.), так и в зарубежной литературе, а также опыт наших современников—К. К. Скробанского, Л. А. Гуса­кова, П. В. Занченко, И. И. Яковлева и др.— дали возможность пересмо­треть вопрос о допустимости хирургического родоразрешения при пред­полагаемой или клинически выраженной инфекции. Однако не следует впадать в другую крайность, как это позволяет себе Вагнер (1927), кото­рый производил кесарево сечение ввиду наличия инфекции, что, конечно, совершенно недопустимо.

Несомненно, что введение в практику весьма действенных антибиоти­ков облегчило задачу решения вопроса о допустимости хирургического родоразрешения при предполагаемой и даже при клинически выраженной инфекции. Особенно убедительные данные в пользу допустимости подоб­ного образа действия были приведены Т. А. Серовой (1954). На материала акушерско-гинекологических клиник, руководимых И. И. Яковлевым, она показала, что исходы кесарева сечения (материнская заболеваемость- и материнская летальность) почти не отличались в группе так называе­мых чистых операций от случаев с явной, клинически выраженной ин­фекцией.

Надо полагать, что современное состояние техники кесарева сечения, строгое соблюдение правил асептики, использование антибиотиков широ­кого спектра действия способны обеспечить благополучный исход опера­ции даже при наличии выраженной инфекции.

Однако среди многочисленных факторов, определяющих исход хирур­гического родоразрешения, ведущую роль играет состояние реактивности организма женщины. Это обстоятельство объясняет нам, почему кесарево сечение, произведенное при совершенно безупречных в смысле асептики условиях, иногда дает тяжелые осложнения и даже приводит к смерти, и наоборот.

Еще К. К. Скробанский придавал большое значение в исходе кесаре­ва сечения сбережению и мобилизации защитных реакций организма, а не широкому использованию бактерицидных препаратов.

И. И. Яковлев настоятельно рекомендует учитывать состояние реак­тивности организма женщины при выборе тех или иных терапевтических мероприятий.

Физиологическая наука в данное время еще не может предоставить в распоряжение практического врача надежные тесты для определения реактивности организма. Все же довольно верное представление о ней во многих случаях можно получить путем углубленного изучения анамнеза беременной, проведенного с учетом особенностей ее психосоматики при одновременном тщательном клиническом наблюдении. При всесторонней оценке ситуации в случаях, когда возникает необходимость производства кесарева сечения при наличии инфекции, необходимо иметь представление о реактивности организма женщины, подвергающейся вмешательству. Только взвесив все обстоятельства, в некоторых исключительных случаях опытный врач может приступить к хирургическому родоразрешению,. если имеются признаки инфекции в родах, в частности, если при повышен­ной температуре тела и отошедших водах отсутствует озноб, а частота пульса не превышает 100 ударов в минуту.