УДАЛЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Хирургическое лечение рака вульвы должно состоять в радикальной экстирпации всей вульвы, удалении регионарных лимфатических узлов по Дюкену и в глубокой рентгенотерапии паховых областей.

Принимая во внимание пожилой возраст женщин, страдающих раком вульвы, оперативное лечение при этом заболевании должно состоять из двух этапов: радикальной вульвэктомии и удаления лимфатических узлов с двух сторон по Дюкену через 20—30—40 дней после первого вме­шательства в зависимости от послеоперационного течения.

Техника удаления вульвы сводится к следующему (рис. 29). Сначала производят продольный кожный разрез над лоном дли­ной 3—4 см, а затем выше ножки клитора разрез продолжают в обе сто­роны, охватывая весь клитор и большие половые губы с обеих сторон; концы разреза сходятся посредине промежности (рис. 29, а). Вторая, внут­ренняя, линия разреза идет по медиальному краю малых губ (рис. 29, б), окружая преддверие влагалище в виде овала соответственно фигуре входа влагалища. Наружное отверстие мочеиспускательного канала при этом остается ниже внутреннего разреза. Прежде чем приступить к иссе­чению вульвы, рекомендуется ввести в мочеиспускательный канал катетер с тем, чтобы при операции ориентироваться в расположении стенок уретры. Иссечение вульвы начинают по ходу наружной линии разреза вплоть до внутренней линии, оставляя свободный лоскут кожи по всей линии наружного разреза.

Иссечение всей вульвы вместе с раковой опухолью, включая подле­жащую клетчатку, производят вплоть до фасции, а иногда приходится

Рис.

захватывать и подлежащий мышечный пласт. При вульвэктомии электро­ножом кровотечения почти не бывает, но все же требуется тщательный гемостаз даже мельчайших сосудов во избежание последующего крово­течения.

Зашивают рану отдельными шелковыми швами, захватывая края кожных лоскутов наружной и внутренней линии разрезов (рис. 29, в). В случае чрезмерного натяжения краев раны приходится выкраивать лоскуты из окружающих тканей. Если и после этого остается натяжение краев раны, то следует сделать несколько надрезов параллельно краям лоскута. И. Л. Брауде рекомендует эти надрезы оставлять незаптитыми или соединять их концы друг с другом узловатым швом. Наш опыт гово­рит, что лучшее заживление надрезов происходит при соединении их краев узловатыми швами. Надо подчеркнуть, что особо тщательно и без натяже­ния следует соединить лоскуты вокруг наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала, так как смещение стенок его рубцами может впослед­ствии привести к недержанию мочи.

Техника удаления регионарных паховых и бедренных лимфатических узлов при раке вульвы. До последнего времени для удаления паховых лимфатических узлов и окружающей их клетчатки пользовались методом А. П. Губарева. Сущность этой операции сводится к тому, что разрезом вдоль пупартовой связки глубиной до наружной косой мышцы выделяют лимфатические узлы вместе с клетчаткой сначала на пупартовой связке, а затем ниже ее в овальной ямке. После удаления пакета (лимфатических узлов) и оста­новки кровотечения переходят к вульвэктомии.

В последнее десятилетие для удаления паховых и бедренных лимфа­тических узлов при раке вульвы пользуются более радикальным методом, предложенным Дюкеном в 1934 г.

Для операции по Дюкену больную укладывают на спину со слегка разведенными ногами.

После отсепаровки кожи приступают к отделению ромбовидного лос­кута фасции и жира (рис. 31). Отсепаровка поверхностной фасции от апо­невроза наружной косой мышцы живота начинается с верхней половины ромба и идет сверху вниз вплоть до нижнего края паховой связки. Отде­ленный лоскут заворачивают в марлевую салфетку. После этого присту- паютк выделению нижней половины ромба (рис. 32). C этой целью делают разрез, начиная у латерального угла ромба вблизи spina ilei anterior superior, проникающий через листок широкой фасции бедра и доходящий до верхушки скарповского треугольника; медиальный разрез идет от нижнего угла ромба до области наружного отверстия пахового канала. При этом в области нижнего угла (у верхушки скарповского треуголь­ника) приходится перевязать v. saphena magna и ветви, идущие по поверх­ности широкой фасции вверх.

Далее, захватив нижний угол удаляемого лоскута, пинцетом продол­жают отделять фасцию от подлежащих мышц и бедренных сосудов (рис. 33). По мере отделения фасции у края портняжного мускула снаружи и приво­дящей мышцы изнутри обнажают несколько более глубоко расположен­ные мышцы ш.

Рис. 30. Операция Дюкена. Кожа разрезана и отсепарована в стороны.

Рис. 31. Операция Дюкена. Отсепаровка верхней половины ромбовидного лоскута фасции и жира.

При отделении препара­та от сосудов следует убрать глубокие паховые лимфати­ческие узлы, расположенные по соседству с бедренной ве­ной, главным образом вдоль ее медиального края. В про­цессе отделения препарата от сосудов приходится перевя­зывать и пересекать сосуди­стые пучки, отходящие от бедренных сосудов к поверх­ностным тканям, а в области fascia Ileopectinea перевязать V. saphena magna у места ее впадения в V. femoralis. Те­перь препарат, включающий поверхностную фасцию жи­вота и широкую фасцию бед­ра с покрывающим ее жи­ром, поверхностные лимфа­тические узлы, отрезок V. sa­phena magna, клетчатку с глубокими лимфатическими узлами, включая розенмюллерову железу, удерживается только на тяже клетчатки, уходящей к внутреннему кольцу бедренного канала. На этот пучок клетчатки накладывают пинцет Кохера и ткань отсе­кают ножом (рис. 34).

После тщательного гемо­стаза внутреннее кольцо бед­ренного канала закрывают 2—3 швами и края кожи сши­вают. На протяжении всей раны накладывают давящую повязку, а в нижний угол раны вводят резиновый пли марлевый дре­наж, который удаляют через 2—3 дня в зависимости от сте­пени лимфореи. Заживление ра­ны первичным натяжением на­блюдается редко. Обычно воз­никает некроз краев раны с на­гноением, ведущий к тому, что рана на большем протяжении заживает вторичным натяже­нием.

28 Руководство по акушерству, т. VI их омертвение. Поэтому рекомендуется не зашивать раны частыми швами, а ограничиваться лишь сближением ее краев путем наложения швов, но не чаще чем на расстоянии 6—8 см один от другого. Швы снимают на 8—9-й день после операции.

Итак, сущность операции Дюкена, как мы описали, состоит «в удалении одним блоком поверхностных лимфатических узлов с окру­жающей их клетчаткой и большим участком фасции, с резекцией

части большой подкожной ве­ны бедра, а также глубоких паховых желез, расположен­ных по ходу бедренной вены до вступления ее под пупарто- ву связку» (И. Я. Слонпм).