ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВАХ ПРОМЕЖНОСТИ
При неполном разрыве промежности подготовка больной к операции сводится главным образом к опорожнению кишечника, спринцеванию влагалища дезинфицирующими средствами и бритью наружных половых органов.
При наличии на месте разрыва плотного рубца приходится назначать до операции, кроме спринцевания, ^h-
дячие ванны для размягчения рубцовой ткани. На операционном столе кожу внутренней поверхности бедер и промежности, вульву и стенки влагалища дезинфицируют спиртом и йодом. Операционное поле защищают стерильным бельем.
Первый момент операции сводится к снятию лоскута, включающего рубцово измененную ткань в области разрыва и небольшой участок задней стенки влагалища. Независимо от конфигурации разрыва удаляемому лоскуту придается треугольная форма. Для этого пулевыми щипцами, наложенными на большие губы, растягивают вход влагалища в поперечном направлении. Пинцетом Кохера захватывают строго по средней линии заднюю стенку влагалища на требуемой высоте, являющейся верхушкой треугольника; затем ножом намечают границы лоскута, подлежащего отсепаровке.
При этом делают разрез такой глубины, чтобы края его расходились на значительное расстояние. После этого отсепаровывают треугольный лоскут, начиная или с вершины его, пли с основания. В последнем случае, растянув в стороны заднюю спайку пулевыми щипцами, наложенными на большие губы, захватив пинцетом Кохера середину края лоскута, начинают отсепаровку его кверху.
При отсепаровке лоскута кровотечение обычно бывает незначительным. После того как лоскут отсепарован до верхушки треугольника, его отрезают ножницами.Для того чтобы получить прочное тазовое дно, необходимо выделить ножки леватора нз фасциального окружения и соединить их узловатыми кетгутовыми швами. Наложение швов на леватор нужно производить
Рис. 33. Операция Дюкена. Нижняя половина ромбовидного лоскута отсепарована от мышц и бедренных сосудов. V. saphena magna захвачена у впадения в бедренную вену.
Рис. 34. Операция Дюкена. Выделение клетчатки из бедренного канала.
28*
большой крутой иглой C выколом, для того чтобы не прошить прямую кишку, располагающуюся посередине между леваторами, а только захватить поверхностно в шов клетчатку, располагающуюся впереди кишки. Е. М. Шварцман рекомендует, не завязывая швов, приступить к соединению краев влагалища при помощи непрерывного кетгутового шва. Лигатуры, наложенные на ножки леватора, он рекомендует завязывать только
Рис. 35. Зашивание старого полного разрыва промежности. Скальпелем рассекают рубец.
тогда, когда верхняя часть влагалища зашита и шов подошел к верхней из лигатур.
В дальнейшем продолжают зашивать края влагалища до границы кожи промежности. Большинство гинекологов завязывает швы на леваторе сразу после их наложения. Края кожи промежности соединяют обычно металлическими скобками, или узловатыми шелковыми швами.У женщин, живущих половой жизнью, при зашивании разрыва промежности нужно следить за тем, чтобы не слишком сузить вход во влагалище. Вход во влагалище должен иметь размер, равный двум поперечным пальцам.
В послеоперационном периоде больной разрешается в любом количестве сладкий чай, кофе, морс. Со 2-го дня назначают жидкий бульон, кисель, а с 3—4-го дня можно давать белые сухари. В течение 5 дней не ставят клизму и не вводят газоотводные трубки. После каждого мочеиспускания больную следует тщательно подмывать и обсушивать промежность стерильной марлей. На 6-й день после операции снимают швы с промежности.
При полном разрыве промежности подготовка больной к операции сводится к особенно тщательному очищению кишечника. C этой целью за 3 дня до операции назначают легкую диету. Ежедневно больная получает слабительное — касторовое масло, а в день операции — высокую очистительную клизму.
Рис. 36. Зашивание старого полного разрыва промежности. Расщепление рубца до полной подвижности стенок влагалища и прямой кишки.
Подготовка операционного поля такая же, как и при операции зашивания неполного разрыва промежности.
Пулевыми щипцами, наложенными на кожу, растягивают рубец, соединяющий край слизистых оболочек влагалища и прямой кишки.
Острым ножом делают поперечный разрез на гоанице между слизистыми оболочками влагалища и прямой кишки (рис. 35). После проведения разреза начинают расщепление рубца и отделение задней стенки влагалища от передней стенки прямой кишки. Дальнейшую отсепаровку производят ножом или ножницами до тех пор, пока не станут подвижными края разорванного участка прямой кишки (рис. 36).Существует два способа зашивания разрыва прямой кишки. Первый способ общепринятый. Края разрыва прямой кишки соединяют отдельными погружными тонкими шелковыми или кетгутовыми швами, причем лигатуры должны не прокалывать слизистую оболочку прямой кишки, а пройти только через подслизистую (рис. 37). Концы лигатур коротко срезают и над этими швами, соединяющими края кишки, накладывают второй ряд подкрепляющих кетгутовых швов на параректальную клетчатку. Далее удаляют лоскут из отсепарованного участка задней стенки влагалища и приступают к соединению краев влагалища, как при неполном разрыве промежности (см. выше).
Второй способ зашивания кишки заключается в том, что лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки, включая слизистую, и концы лигатур завязывают со стороны просвета кишки (рис. 38). Для этого рекомендуется на одной стороне разрыва иглу вкалывать со стороны слизистой и выводить в рану, а на другой — вкалывать иглу со стороны раны, а выводить на слизистую. Концы лигатур не срезают, а оставляют в про-
Рис. 38. Зашивание старого полного разрыва промежности. Наложение швов на края разрыва прямой кишки и завязывание их со стороны просвета кишки.
свете кишки и в конце зашивания ее стенки их выводят в виде пучка через задний проход.
Далее приступают к соединению концов разошедшегося сфинктера. Для этой цели небольшой, круто изогнутой иглой захватывают значительный участок ткани, содержащий концы разошедшегося жома, и круто выкалывают у края раны на этой же стороне; на другой стороне проделывают то же (рис. 39), а концы лигатур завязывают и отрезают. После того как слизистая прямой кишки зашита на всем протяжении, нужно соединить наиболее глубокий слой раны несколькими погружными тонкими кетгутовыми швами.В послеоперационном периоде шелковые лигатуры, которыми была зашита прямая кишка, прорезываются и постепенно выходят наружу. Если к 10-му дню отходят самостоятельно не все лигатуры, то неотошедшие лигатуры должны быть срезаны.
После зашивания полного разреза промежности правильное ведение послеоперационного периода имеет решающее значение. Все внимание должно быть сосредоточено на строжайшей диете, чтобы самостоятельный стул был не ранее 7-го дня после операции. Далее, в первые несколько дней, больная должна лежать со сведенными бедрами, не раздвигая их даже при поворачивании в постели. Уход за промежностью такой же, как и после операции по поводу неполного разрыва промежности. На 6-й день с кожи промежности снимают скобки или шелковые швы. Вставать с постели даже при гладком течении послеоперационного периода разрешается на ранее чем на 10—12-й день после операции.
Рис. 39. Зашивание старого полного разрыва промежности. Наложение шва на концы разорванного жома.