Трещины сосков

Микроскопические нарушения целости покрывающего сосок эпителия обычно не нарушают лактации и не сопровождаются болевыми ощущениями.

По данным различных авторов, частота трещин сосков различна — от 16% (В. А. Повжитков и С. Г. Больберг) до 55,3% (Г. С. Павлова). По нашим данным, трещины встречаются примерно у 65% женщин.

Разнообразие этих цифр объясняется методикой учета поражений, методикой исследования и т. п.

Основными этиологическими факторами возникнове­ния трещин сосков, по мнению огромного большинства авторов, являются следующие:

1.      Нарушения правильной техники кормления ребенка, применения неправильных методов кормления, отсутствие функционального стерео­типа.

2.      Неумелое сцеживание молока руками.

3.      Неправильный уход за сосками.

4.      Недостаточное гигиеническое содержание молочных желез, не­правильный покрой лифчиков.

Все эти факторы носят в общем локальный характер.

К факторам общего характера относятся проявления гипо­витаминоза и нервно-дистрофические факторы.

Следует осторожно отнестись к представлению о сопутствующих трещинам сосков и маститам различных форм послеродовых заболеваний. Ему противоречат такие, например, факты, как частое наличие трещин сосков только на одной молочной железе, поражение главным образом правой молочной железы (мастит обеих желез мы наблюдали только в 17%), наличие послеродовых заболеваний только у 1,4% больных масти­том (наши данные), наличие мастита только у 0,58% послеродовых боль­ных и т. п. Кнор (Knorr, 1957) у больных маститом ни разу не обнаружил соответствующего возбудителя в лохиях.

Из всех предложенных классификаций трещин наи­большее признание получила классификация Г. С. Павловой. Она все виды трещин делит на следующие группы:

1)     мелкие поверхностные трещины (линейные разрывы кожи), сса­дины, эрозии, покрытые или не покрытые корочкой; они большей частью расположены на верхушке соска или радиально;

2)     более глубокие трещины, обычно расположенные у основания соска;

3)     очень глубокие повреждения соска, доходящие до язвочек, с об­нажением coriuπι, кровоточащие.

Нередко наблюдаются кормящие матери, у которых на одном и том же соске одновременно имеются разные виды трещин.

Клиническая картина.

Течение длительное, с ремиссиями. Иногда отмечается самопроиз­вольное излечение. В редких случаях приходится прибегать к отнятию ребенка от груди.

Обычно трещины сопровождаются воспалительным процессом бак­териального происхождения, что нередко ведет к последующему маститу.

Трещины сосков могут поражаться и дрожжевыми грибками, глав­ным образом из ротика ребенка или из поверхностного бластомикоза гладкой кожи грудных детей [Dermatitisinfantum Mastomycetica vesicu­losa (erythemato-squamosa, papulo-vesiculosa), А. М. Ариевич]. Клини­ческая картина в этих случаях несколько отличается от обычной; для дрожжевого поражения сосков характерны трещины с белыми мацери­рованными краями. Этот микоз А. М. Ариевич назвал Dermatitis areolae mammae Mastomycetica rhagadiformis.

Распознавание не трудно. При подозрении на микоз необ­ходимо исследовать покрышки пузырьков и пустул, а также перифериче­ский бордюр беловатого отслаивающегося эпидермиса эритематозных, пустулезных и эрозивных элементов на наличие грибка.

Лечение и профилактика. Исходя из нашего опыта и данных литературы, мы рекомендуем следующую схему профилактики и лечения трещин сосков.

Подготовка молочных желез и сосков во время беременности к их бу­дущей функции. Эта подготовка начинается в женской консультации при первой явке беременной. В основе ее лежат общегигиенические меро­приятия: соблюдение чистоты тела, белья, рук_ Вполне достаточными яв­ляются ежедневные утренние или вечерние обмывания молочных желез мылом и водой комнатной температуры с последующим вытиранием их мох­натым полотенцем.

По мнению акушерско-гинекологической комиссии Ученого совета Министерства здравоохранения УССР (1957), для улучшения кровообра­щения плечевого пояса и молочных желез следует рекомендовать бере­менным дыхательные упражнения с включением сгибательных, раз­гибательных и круговых движений рук (3—5 минут) с глубокими ды­хательными экскурсами грудной клетки. Эти упражнения улуч­шают кровообращение верхней части туловища и тем самым молоч­ных желез.

Особое внимание должно быть обращено на покрой белья, в частно­сти лифчиков.

Начиная с V—VI месяца беременности проводятся ежедневные воз­душные ванны (10—15 минут), начиная с VII—VIII месяца — дополни­тельно общие облучения ультрафиолетовыми лучами.

Большое значение имеет организация рационального питания бере­менной, в частности усиленный прием витаминов А, В, C и D.

По мнению Р. Л. Шуба (1961), полезна нагрузка организма беремен­ной витамином B₂ (рибофлавин), поскольку содержание его у беременных понижено. Можно рекомендовать в течение 2 последних месяцев беремен­ности ежедневный прием внутрь по 20 мг этого витамина.

При жирной коже соска достаточно во время утреннего туалета обмывать молочную железу детским мылом.

При резко выраженной сухости кожи соска ре­комендуется смазывать его стерильным вазелиновым маслом. Все другие жирные вещества противопоказаны.

Особое внимание следует обратить на тех беременных, у которых имеются анатомически неправильные соски, в частности плоские и втянутые.

В 1957—1961 гг. в целях профилактики маститов ряд исследовате­лей [Б. В. Воскресенский, А. И. Дмитриева, 3. И. Лебедева, С. Г. Хаскин, Брёт (Bret), Покорны (Pokorny), Поспишил (Pospisil) и др.] иммунизи­ровали беременных женщин стафилококковым анатоксином с хорошим результатом, о чем было доложено на I съезде акушеров-гинекологов РСФСР 1—6 июля 1960 г.; другие авторы такого эффекта не видели; требуются дальнейшие наблюдения и изыскания. Не нашел массового применения и метод массажа (А. Ю. Лурье) молочных желез в целях профилактики трещин сосков и маститов.

Уход за молочными железами в послеродовом периоде. К общим пра­вилам ухода за молочной железой в этом периоде в целях профилактики трещин сосков относятся следующие.

1.     Создание стереотипа кормления ребенка грудью («кормление по часам»). Оно в наилучшей степени обеспечивает физиологический ритм лактационного процесса — молокообразования, молокоотделения, молоковыделения (сосания) — и поэтому является прекрасным методом борьбы с различными процессами, ведущими к возникновению трещин сосков.

2.     Перед кормлением сосок во всех случаях обрабатывают только соб­ственным молоком матери путем выдавливания нескольких капель и последующего обтирания соска стерильной ваткой (рис 219).

3.     Немедленно после каждого кормления, пока сосок еще влажный, его густо посыпают сухим белым стрептоцидом (пудрой); если стрептоцид сушит кожу соска, полезно покрывать посыпанный пудрой сосок марлей, пропитанной либо касторовым маслом, либо рыбьим жиром.

4.     После кормления 1—2 раза в сутки должны проводиться воздуш­ные ванны для молочных желез длительностью 10—15 минут.

5.    Уже с 4-го дня послеродового периода кормление, если нет противо­показаний, проводится сидя.

6.     Молочные желе­

зы ежедневно обмывают водой привычной для данной женщины темпе­ратуры с мылом. Надо бороться с глубоко внед­рившимся предрассуд­ком о необходимости утепления            железы.

Рис. 219. Выдавливание капли молока из молочной же­лезы перед кормлением.

А — правильное; Б — неправильное.

size=2 color=black face="Times New Roman">Утепление приносит только вред (создавая своеобразный термос­тат, что ведет нередко к экскориациям).

7.     Большое значе­ние имеет, с точки зре­ния профилактики тре­щин сосков, диета кор­мящей грудью женщи ны. В своей основе питание кормящей матери является усиленным ра­циональным питанием. Суточный рацион при кормлении грудью должен содержать около 130 г белков, 130 г жиров и 500 г углеводов, что да­ет до 4000 калорий.

Особенностью питания является значительно более высокое требо­вание к содержанию витаминов, минеральных солей и жидкости. Кор­мящая мать (до 9 месяцев) должна ежедневно дополнительно к пище по­лучать 100 мг витамина C в виде аскорбиновой кислоты или отвара из плодов шиповника. Регулярным приемом рыбьего жира по 15 г в день обеспечивается поступление важных для кормящей матери витаминов AhD. Остальные витамины женщина получает при несколько усиленном пищевом рационе также в повышенном количестве.

Очень значительны потребности в минеральных солях и особенно в солях кальция, фосфора и магния. В дневной рацион следует включать не менее 50 г творога, 20 г сыра, 3 стакана молока, яйцо, овощи, особенно свежую зелень, фрукты и ягоды и рекомендовать обязательное употреб­ление в пищу хлеба из муки грубого помола, хлеба с отрубями. Следует предостерегать от избыточного потребления жира (свыше 130 г в день), так как он ухудшает усвоение кальция.

Пищевой рацион должен быть обогащен продуктами, содержащими в большом количестве железо: печень, кровяная колбаса, а также мед.

Общее количество свободной жидкости в рационе не должно превы­шать 2 л в сутки.

Что касается лечения уже образовавшихся трещин, то можно рекомендовать одно из следующих мероприятий:

1)     присыпка трещины сухим стрептоцидом с обязательным прикла­дыванием марли, смоченной касторовым маслом или рыбьим жиром, независимо от степени сухости кожи;

2)     накладывание на соски 5% преднизолоновой мази;

3)     трещины и весь сосок вместе с околососковым кружком густо сма­зывают 1% раствором метиленового синего в 60° алкоголе. Местное при­менение антибиотиков малоэффективно [С. Б. Р-афалькес, Вольтер и Крет- чмер (Wolter и Kretschmer, 1961)].

Большое значение при лечении трещин сосков мы придаем активной витаминизации, в частности витамином B₂, доза которого может быть до­ведена до 40 мг ежедневно (Р, Л. Шуб, 1961).

Крабич (Krabisch, 1961) рекомендовал за 5 минут до кормления вво­дить в нос матери синтомициновую мазь; он получил при этом хорошие результаты.

При грибковых поражениях трещин назначают нистатин 500 000 ЕД 4—5 раз в день, витамины, смазывание очагов 1 — 2 водным раство­ром метилвиолета (пиоктанина), или генцианвиолета, или метиленового синего; можно применить нистатиновую мазь (100 000 ЕД в 1 г мазевой основы).

Переход от одного лечебного средства к другому во избежание вра­чебной полипрагмазии должен осуществляться не ранее чем по истечении 3 дней применения средства: в течение этого времени, по нашим данным, как субъективные жалобы больной и ее впечатления от эффективности средств (с чем обязательно следует считаться), так и данные объективного наблюдения приобретают известную достоверность'.

Кормление грудью должно продолжаться при наличии хотя бы минимальных к тому возможностей. Известную пользу может принести хорошо подобранная накладка с широким основанием.

Следует особо подчеркнуть, что профилактика трещин сосков пред­ставляет собой задачу, которую должны совместно разрешать и акушер, и педиатр, для чего могут служить (С. Б. Рафалькес):

1)  совместный осмотр акушером и педиатром в родильном доме молочных желез родильницы с установлением для нее режима кормления и ухода;

2)     обязательные и тщательные записи в историях родов, историях бо­лезни и историях развития новорожденного о состоянии молочных желез и лактационной функции как в стационаре, так и в поликлинике (кон­сультации — женской, детской) при каждом обходе и каждом посещении консультации матерью;

3)     при выписке родильницы из родильного дома — сообщение в детскую и в женскую консультацию (по телефону, письмом, в справке) сведений о состоянии сосков и молочных желез выписывающейся женщины;

4)     при каждом посещении матерью детской консультации — обяза­тельная запись в истории развития новорожденного о состоянии сосков и молочных желез матери с немедленной сигнализацией в женскую кон­сультацию обнаруженных ненормальностей в этих органах;

5)     сообщение в детскую консультацию врачом женской консультации об обнаруженных им ненормальностях в молочных железах матери и принятых им лечебно-профилактических мерах.