Маститы лактационные

Лактационные маститы представляют собой сборное клиническое понятие, куда включаются воспалительно-гнойные процессы в тканях лактирующей молочной железы, вызываемые внедрением в железу различных гноеродных микробов, главным образом стафилококков.

Таблица 10

Распространение маститов в зарубежных странах

Эпидемиологическая цепь (механизм передачи инфекции) состоит из 3 звеньев — мать → ребенок → обслуживающий персонал.

В табл. 10 приведена сводная статистика маститов по зарубеж­ным странам [Кольмейро-Лафоре (Colmeiro-Laforet, 1957) и др.], хорошо характеризующая степень распространения этого заболева­ния.

По нашим данным, частота маститов (всех форм) доходит до 4,5—5%, И. Г. Туровец (1954), М. И. Рудюк (1959) считают этот процент равным 6.

Для объяснения столь высоко­го процента маститов выдвинут ряд объяснений. Финке (1958), Дэрр (1959) и др.

низма (результат второй мировой войны, ухудшение условий жизни и питания), другие авторы, например Рюттер (Riither, 1957),— за­грязнению белья из искусственной ткани, не поддающейся доста­точной очистке, а также негигиеническому покрою его. Многие исследо­ватели считают, чтов основе нарастания заболеваемости маститами лежит широкое распространение антибиотиков, что привело к появлению стафилококков, не чувствительных к антибиотикам, в первую очередь к пенициллину, к широчайшему распространению носительства их. Стреп­тококк как возбудитель гнойной инфекции потерял свое былое значение (Л. Н. Гранат, 1958; А. М. Долгопольская, 1962). М. Д. Крылова (Акушер­ство и гинекология, 1964, 1) отмечает, что лактационные маститы вызываются только эпидемическим внутригоспитальным штаммом стафилококка.

По-видимому, истинная причина широкого распространения стафи­лококковых инфекций, в том числе и маститов, лежит в комбинации всех указанных выше факторов. Вера в могущественное и безвредное дей­ствие антибиотиков, как справедливо отмечает С. Г. Хаскин (1962), сни­жает требования к проведению общих мероприятий, к повышению им­мунологического состояния организма, к защите его барьерных систем.

Общепринятой классификации лактационных маститов в настоящее время нет. Большинство авторов делят все формы маститов на серозные (начинающиеся), гнойные (абсцедирующие, флегмонозные) и гангренозные. Клиническая классификация, предложенная А. В. Бар­тельсом (1950, 1954), исходит из динамики развития послеродового мастита (стадии заболевания), его клинической картины и учета формы вос­палительного процесса. А. В. Бартельс предлагает различить: 1) началь­ную стадию мастита (стадию серозного воспаления), 2) инфильтративную стадию и 3) стадию нагноения (гнойный мастит).

В этой классификации не уделено место той форме поражения молоч­ных желез, когда инфильтративная стадия как промежуточное состояние между серозным воспалением и нагноением превращается в самостоятель­ную, достаточно очерченную клиническую картину, которую мы еще в 1951 г. назвали инфильтративным маститом. К этой же форме относятся и так называемые хронические (неспецифические) маститы. В 1959 г. к нашему мнению присоединился Микулич-Радецкий (Mikulicz-Ra- decky).

Мы рекомендуем делить все виды лактационных маститов на следую­щие группы.

I.        C точки зрения патогенетической: 1) маститы парен­химатозные, 2) маститы интерстициальные. В отдельных случаях (при септикопиемии) встречаются маститы метастатические. Клинически про­вести грань между паренхиматозными и интерстициальными маститами не представляется возможным.

II.       C точки зрения клинической: 1) маститы острые серозные (начинающиеся), 2) маститы гнойные (абсцедирующие, флегмонозные), 3) маститы инфильтративные (первичные, вторичные), 4) маститы гангренес- цирующие.

III.       C точки зрения локализации: 1) поверхностные, 2) рас­положенные в толще молочной железы, 3) расположенные позади молочной железы (ретромаммарные).

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс в молочной же­лезе в одних случаях поражает отдельные участки паренхиматозной или интерстициальной ткани, в других имеется совместное их поражение; последнее встречается чаще.

Гистологические изменения в молочной железе при мастите изучали различные авторы.

При паренхиматозном воспалении молочные ходы выполнены хлопь­ями фибрина и казеина, происходит значительное утолщение соедини­тельной ткани.

. Микроскопическое исследование пораженных молочных желез в раз­личные стадии болезни показало обильное размножение микробов вокруг acina, вызывающих свертывание молока, что ведет к закупорке молочных протоков. Расширенные железистые пузырьки наполняются свернув­шимся казеином, который заключает в себе колонии бактерий. В стенках наблюдается воспалительная реакция — эпителиальные клетки разбу­хают, слущиваются и распадаются. В интерацинозной соединительной ткани появляется большое количество лейкоцитов, которые проникают отсюда в железистые пузырьки. Микробы проникают в инфильтрирован­ную промежуточную соединительную ткань и разрушают ее. На этом месте возникает один или несколько гнойников, которые, соединяясь вместе, образуют гнойную полость. Стенки этой полости образованы толстой мембраной, представляя иногда преграду для дальнейшего распространения воспалительного процесса.

Наши гистологические исследования выявили густую круглоклеточ­ную инфильтрацию группы концевых отделов молочной железы. В инфиль­трате преобладали плазматические клетки, в меньшем количестве встре-

Рис. 220. Гистологическая картина гнойного про­цесса при лактационном мастите (собственное наблю­дение).

чались полиморфноядерная инфильтрация стромы железы; гнойные васкулиты; обширные периваскулярные инфильтраты.

Распознавание лактационного мастита не представляет осо­бых трудностей. Обследование молочных желез производится обязательно в лежачем положении больной, причем обнажаются и обследуются обе молочные железы — как заболевшая, так и здоровая (в первую очередь) и их соски. В основном должна быть выявлена связь воспалительного процесса в молочной железе с лактацией и уточнена форма поражения, что устанавливается по клинической картине (см. дальше).

В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду в первую очередь застой молока. Застой молока наступает вслед­ствие закупорки молочных протоков свернувшимся молоком, отторгшимися эпителиальными клетками и др. Клиническая картина истинного застоя: ощущение тяжести в молочной железе, уменьшение отделения молока; при кормлении ребенка или при сцеживании молочная железа полностью не опорожняется. При пальпации обнаруживается хорошо отграниченное обычно продолговатой формы образование, напоминающее инфильтрат с как бы зернистой поверхностью, соответствующий дольке железы. Температура тела не повышается.

Застой молока может явиться предрасполагающим фактором для развития мастита; однако, поскольку он воспалительным процессом не является, неправильно выделять его в особую форму мастита («застойный мастит»).

Всякое же нагрубание молочных желез, протекающее с повыше­нием температуры (даже субфебрильной), следует рассматри­вать как начинающийся (серозный) мастит независимо от того, чем он в дальнейшем закончится — рассасыванием, нагноением или образова­нием плотного инфильтрата.

Для ликвидации застоя молока (нагрубания молочных желез) обычно вполне достаточно тщательное соблюдение правил кормления грудью, максимальное отсасывание ребенком железы, ношение рационально сши­того лифчика; можно также использовать [Бодон (Baudon, 1961) и др.] хлортиазид 1 г в первый и по 0,5 г в последующие 3 дня в сочетании с 2 г хлорида калия (чтобы предупредить гипокалиемию).

В случаях тяжело протекающего мастита надо исключить септико- пиемию, поскольку абсцесс (флегмона) в молочной железе может быть и метастатического происхождения; при резко выраженном лимфангоите надо исключить рожистое воспаление и другие поражения кожи инфек­ционного происхождения.

Дифференциальная диагностика между маститом, особенно инфиль­тративной его формой и различными формами мастопатий ^[XVI] и фиброаденом весьма затруднительна. Мнение о том, что эти патологические процессы наблюдаются в предклимактерическом и климактерическом периоде, в настоящее время не подтверждается (Л. И. Гордеева, 1962, и др.). По-ви­димому, беременность и последующая лактация могут явиться моментом, выявляющим поражение молочной железы. Так, по данным И. Я. Слонима (1955), больше половины больных мастопатиями было в возрасте до 35 лет.

Характерным признаком мастопатии является появление болей в молочной железе, иногда локализованных, иногда диффузных, с иррадиа­цией в подмышечную впадину соответствующей стороны. Интенсивность болей весьма вариабильна; больные нередко говорят о «чувстве прилива молока». Изменение консистенции железы выражается в виде наличия более или менее отграниченного инфильтрата (опухоли), подвижного, не­сколько чувствительного при пальпации. Пальпация дает ощущение зер­нистой или мелкоузловатой поверхности. Иногда зернистость объясня­ется характером расположения жира, наиболее четко ощущаемого в более выпуклых участках железы. Некоторые исследователи (И. Я. Слоним, 1955) в дифференциально-диагностическом отношении придают большое значение симптому Кенига: если уплотнение, отчетливо ощущаемое при пальпации между пальцами, полностью исчезает при исследовании плашмя, можно думать, что опухоль является проявлением мастопатии. Однако к этому признаку во время лактации надо относиться очень осто­рожно: в лактирующей молочной железе могут наблюдаться и участки обычного нагрубания. В ряде случаев все же симптом Кенига помогал нам ставить правильную диагностику.

Дифференциальной диагностике может иногда помочь влагалищное исследование. Разрастание элементов железистой ткани молочной железы, заканчивающееся развитием мастопатии, может наблюдаться при фибромах матки, фолликулярных кистах яичника (гиперфоллик- улиемия).

Взгляда на дисгормональную природу мастопатий и фиброаденом мо­лочной железы придерживается большинство исследователей (см. лите­ратурный обзор Л. И. Гордеевой, 1962). Ведут к образованию этих процес­сов предшествовавшие аборты, особенно аборт, которым закончилась первая беременность: возможно, что при этом возникает «гормональный взрыв», в результате которого появляется дисгормональная гиперплазия железы. Такую же роль могут играть и персистирующие фолликулы яич­ников, ювенильные кровотечения в прошлом, неправильное вскармлива­ние ребенка грудью. Наконец, известное значение.имеет и состояние нерв­ной системы больной (психические травмы).

По типу флегмонозного мастита может протекать раковый мастит. Подозрительно в подобных случаях быстро поступающее и прогрессирую­щее истощение, отсутствие гноя. Решает вопрос биопсия.

К более редким случаям надо отнести актиномикоз молочной железы и туберкулезное ее поражение.

Все воспалительные процессы, при которых паренхима молочной железы не поражена и лактационная функция не нарушена, к маститам не относятся.

Клиническая картина. Серозный острый (начинающийся) мастит обычно начинается с неопределенных жалоб на покалывание, нагрубание, боли в молочных железах. Иногда жалобы возникают на фоне неумелого сцеживания молока руками, производимо­го по типу массажа, и недостаточного внимания к технике и методике кормления, а также погрешностей в уходе за молочными железами и т. п. Через 1—2 дня болезнь начинается «внезапно» с резкого озноба, повыше­ния температуры до 39—40°; появляются дергающие, стреляющие боли в молочной железе; нередко больная хорошо локализует боли. Боли имеют тенденцию к нарастанию. Вскоре появляется участок инфиль­трации с плохо пальпируемыми контурами (затвердение), резко болез­ненный при ощупывании. В ряде случаев появление инфильтрации предшествует началу болей. Молочная железа увеличивается в размерах, становится напряженной, появляются участки гиперемированной кожи, соответствующие очагу инфильтрации; в отдельных случаях имеют место поверхностные лимфангоиты.

Из общих явлений следует отметить общую слабость, потерю аппе­тита, бессонницу.

Лейкоцитоз несколько увеличивается (9500—10 000), ускоряется и РОЭ (35—45 мм в час).

По данным М. П. Рудюк (1957, 1959), проба на редуктазу мо­лока, взятого из обеих молочных желез, резко ускорена в молоке боль­ной железы и тем больше, чем сильнее выражен воспалительный процесс.

Ребенок берет пораженную железу неохотно и полностью молоко не отсасывает. Лактация нарушается, что вызывает повышенное беспокой­ство больных.

Из-за болей, а нередко в связи с боязнью усилить эти боли больные перестают кормить ребенка больной железой, что еще больше нарушает нормальное отделение молока.

В дальнейшем картина острого лимфангоита молочной железы; при этом нередко отмечается увеличение и болезненность подмышечных лим­фатических узлов. Лимфангоит держится 1—2 дня.

Заболевание под воздействием лечения или купируется полностью или же воспалительный процесс локализуется вокруг молочных прото­ков, вызывая набухание и сужение просвета последних. Эпителий, высти­лающий молочные канальцы, становится легко проходимым для инфекта. Происходит свертывание молока и закупорка молочных протоков жиро­выми клетками, казеином и слущенным эпителием.

Абсцедирующий мастит. Температура повышается до 38—39°, дает большие ремиссии, изредка появляются ознобы. Общее самочувствие ухудшается, язык становится суховатым, обложенным; больная плохо спит, аппетит ухудшается. Кормление ребенка пора­женной железой резко болезненно. Молочная железа увеличивается в раз­мерах, кожа ее гиперемирована с синюшным оттенком, ткань железы тверда; инфильтрат занимает подчас большую часть ее. Пальпация железы резко болезненна. Подкожные вены расширены. Иногда увеличиваются подмышечные лимфатические узлы, причем они становятся болезненными; движения в плечевом суставе, одноименном с пораженной молочной желе­зой, также болезненны.

В дальнейшем происходит размягчение инфильтрата, появляется флюктуация, образуется гнойный очаг (их может быть несколько) с хоро­шо контурирующимися границами. Лейкоцитоз повышается до 12 000, РОЭ ускоряется до 50 мм, отмечается ясный сдвиг формулы белой крови влево.

Отдельные мелкие абсцессы нередко сливаются в более крупные по­лости, отделенные от остальной ткани железы плотной капсулой.

В случаях, когда гнойник располагается в клетчатке позади железы, железа мало изменена; ведущим симптомом при этом поражении является боль, возникающая при смещении железы или надавливании на нее. По выражению Бумма «грудь лежит как бы на губке и плавает на гною». Клиническое течение этой формы мастита обычно более тяжелое и длительное.

Флегмонозный мастит. Вследствие того что в железистой ткани железы слабо выражена способность к ограничению процесса (В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1946), последний легко распространяется по интерстициальной ткани железы, образуя множество мелких гнойных оча­гов различной величины и локализации. Молочная железа оказывается как бы нафаршированной этими гнойниками, причем они не сливаются вместе и не образуют больших гнойных полостей. Состояние больной тя­желое, температура нередко доходит до 40°, сопровождается повторными ознобами; оно напоминает общее септическое поражение, от которого должно быть отдифференцировано. Молочная железа увеличена, болез- нена, пастозна, инфильтрат без резких границ, занимает почти всю желе­зу/Кожа над пораженным участком становится отечной, блестящей, ги- перемированной с синюшным оттенком. При давлении на коже образуется «углубление» желтоватого цвета. Этот симптом является одним из суще­ственных в клинике флегмонозного мастита. Часто по поверхности по­раженной железы тянутся красные полосы воспаленных лимфатических сосудов. При оперативном вмешательстве обнаруживается большое коли­чество ячеек, заполненных густым сливкообразным гноем, нередко с при­месью обрывков некротизированной ткани, а иногда и большие секвестры мягких тканей.

Б крови высокий лейкоцитоз (до 15 000), резкий дегенеративный сдвиг формулы белой крови влево, монопения, анэозинофилия, лимфопе­ния, нередко отмечается и незначительное падение гемоглобина.

Инфильтративный мастит. Под инфильтративным лак­тационным маститом мы понимаем ту сравнительно редко встречающуюся форму поражения молочной железы, когда, начавшись обычно с высокой температуры и болями в железе, процесс через очень короткое время при­нимает как бы стационарный характер и протекает в виде то большего, то меньшего инфильтрата, занимающего либо какой-либо квадрант железы, чаще всего в верхней половине, либо расположен в глубине ее. Боли, и то нерезкие, имеют место после кормления, реже при приливе молока, тем­пература тела нормальная. Пальпацией удается прощупать довольно хо­рошо отграничивающийся инфильтрат с гладкой поверхностью и неров­ными контурами, слегка чувствительный, не спаянный с кожей. Послед­няя без изменений. От простого застоя молока отличается по анамнезу и течению тем, что в то время как нажатие на место нагрубания нередко ведет к появлению нескольких капель молока из соска, при инфильтратив­ном мастите из уплотнения выдавить молоко нельзя. В половине случаев подмышечные лимфатические узлы одноименной стороны увеличены и при пальпации слегка болезненны.

В основе инфильтративного мастита лежит, по-видимому, наличие в очаге длительно действующего раздражителя, местные расстройства кровообращения, молокообразования и молокоотделения. В поздних случаях трудно исключить влияние значительных изменений в тканях молочной железы после ликвидированного острого воспалительного про­цесса. Тот факт, что боли сравнительно неплохо, хотя и очень медленно, поддаются внутривенным вливаниям 10% раствора хлорида кальция, позволяет рассматривать это поражение молочной железы как своеобраз­ную нервную дистрофию, развивающуюся под влиянием хронически дей­ствующего инфекта. Интересны наблюдения А. В. Бартельса и С. Г. Юрьев­ского (1953), которые подобные формы мастита нередко наблюдали после рентгенотерапии (55,9% всех их наблюдений).

Такие формы встречаются либо как первичные, когда заболевание с самого начала приобретает хронический характер (первично хро­нические инфильтративные маститы), либо как вто­ричные, когда инфильтрат, появившись при гнойном мастите той или иной формы, долгое время остается без изменений, несмотря на то что гнойный очаг (абсцесс, флегмона) давно ликвидирован (вторично хрониче­ские инфильтративные маститы). Эта форма маститов сопровождается небольшим лейкоцитозом—до 9000—10 000, очень легким сдвигом формулы крови влево (незначительно увеличенное число палочко­видных клеток); РОЭ 25—30 мм в час, моноцитоз 5—7.

Встречающиеся в литературе, главным образом хирургической (В. Ф. Войно-Ясенецкий, И. Г. Руфанов, А. В. Вишневский, В. С. Ле­вит и др.), сообщения о так называемых хронических маститах в негной­ной их форме у женщин имеют в виду в большинстве случаев именно опи­сываемые инфильтративные лактационные маститы.

Течение инфильтративного мастита длительное: изредка отме-, чаются периоды обострения, заключающиеся в усилении болей, особенно во время кормления, появление субфебрильной температуры. Увеличение инфильтратов встречается редко, обычно они сразу принимают определен­ные размеры. Пораженная молочная железа несколько увеличена и по сравнению со здоровой отчасти деформирована.

 Гангренозный мастит встречается крайне редко, проте­кает тяжелее всех остальных форм. В основе его нередко лежит тромбоз или функциональный стаз в сосудах железы. Клиническая картина со­провождается длительной истощающей лихорадкой и прогрессирующим ухудшением общего состояния. Молочная железа увеличена, болез­ненна, кожа над ней багрово-синего, местами черного цвета. Из разрезов выделяется ихорозная жидкость с неприятным гнилостным запахом.

Лечение. Наибольшее число случаев так называемого неэффек­тивного лечения, по нашим исследованиям, зависит от того, что вовремя не была поставлена точная диагностикаформы мастита. Вследствие этого либо назначается лечение, не соответст­вующее форме поражения молочной железы, либо оно назначается несвоевременно, когда момент, в который лечение могло быть эффектив­ным, упущен.

Широкое применение антибиотиков при лечении различных форм и стадий лактационных маститов в значительной степени изменило кли­ническую картину поражения — уменьшаются боли, снижается темпе­ратура, уменьшается лейкоцитоз и др., в то время как сам процесс про­должает развиваться в «присущем» ему направлении. У врача создается ложное представление о характере и течении процесса. Нам приходилось наблюдать случаи гнойных маститов, при которых вся молочная железа представляла собой мешок с гноем при полном отсутствии каких-либо неприятных субъективных проявлений. Можно поэтому присоединиться к высказываниям В. Я. Шлапоберского (1958) и считать, что: 1) не сле­дует без диагноза формы, стадии, вида мастита проводить антибиотико- терапию; 2) при наличии хотя бы предположительно гнойного процесса в молочной железе применение антибиотиков без вскрытия гнойника может принести вред, особенно при наличии кажущегося «улучшения». При этом надо помнить, что действие антибиотика в живом организме отличается от действия его in vitro.

Из изложенного нельзя сделать вывод о нежелательности антибио- тикотерапии при маститах: в подавляющем числе случаев побочное дей­ствие антибиотиков и появление осложнений обусловлены невыполнением основных правил назначения их. При учете же этих правил антибио- тикотерапия маститов является весьма эффективной. Следует помнить и о факторах, способствующих при антибиотикотерапии развитию за­тяжных форм заболеваний или суперинфекции: нарушение барьерной функции эпителия, особенно кишечника, подавление фагоцитарной активности эндотелиально-макрофагальных клеток лимфатической си­стемы и капилляров кровяного русла, подавление иммуногенеза, био­тическое расторможение не чувствительных к антибиотику видов условно патогенных микроорганизмов, развитие устойчивых к антибиотику бак­терий (X. X. Планельес, 1960, 1962).

Для лечения различных форм мастита предложено огромное количе­ство средств и методов. Многие из них имеют только исторический интерес. Мы поэтому ограничимся описанием тех из них, которые имеют в настоя­щее время практическое значение.

Лечение серозных (начинающихся) маститов. Можно рекомендовать следующую методику.

Пораженную молочную железу высоко подвязывают и слегка прижи­мают к грудной клетке. Повязку делают без ваты, одними бинтами, покрывая соски кусочками стерильной марли; Ширина бинта 15—20 см. Более узкими бинтами трудно достигнуть равномерного наложения по­вязки. Туры бинта накладывают в определенном порядке: один тур — поднимающий — идет через больную молочную железу на противополож­ное надплечье, второй тур — прижимающий — через больную молочную железу под вторую, здоровую (рис. 221). При наличии двустороннего по­ражения каждую молочную железу подвязывают отдельно. При бинтовании боли обычно слегка усиливаются, но уже через 30—40 минут почти исче-

Рис. 221. Бинтование молочной железы.

зают. Абсолютно недопустимы круговые (через обе молочные железы) повязки, «подвешивание» больной железы на одноименном надплечье, замена бинтов пеленками, лифчиками, косынками. Одновременно на же­лезу кладут холод (мешок со льдом) на 24 часа (держать холод и ночью). Всякого рода холодные примочки, даже частая смена холодных компрес­сов ит. д., неэффективны. В тех случаях, когда температура поднимается выше 37° (даже 37,1°), назначают сульфаниламиды: по 1 г 6 раз в сутки (ночью перерыва не делать). Можно назначить террамицин (оксптетра- циклин) или тетрациклин на 100 000 ЕД 3—4 раза в день, до 7—8 дней, эритромицин [А. В. Бартельс, 1962; Сйотвейт (Sjeftveit, I960)]. Молочная железа выключается из кормления на 24 часа.

Выключение кормления при условии применения льда и сравнитель­но тугого бинтования молочной железы несколько затрудняет молоко- образование, и, за редкими исключениями, больные на прилив молока в молочные железы не жалуются. Кратковременное выключение кормления при этом создает известный покой для сосков, обычно пораженных трещинами.

Через 24 часа повязку и холод снимают и соответствующую железу дают ребенку.

В дальнейшем тактика врача различна.

а) Если вся молочная железа после проведения изложенного выше лечения оказывается мягкой, равномерной консистенции, при отсутствии 41*

температуры рекомендуется ношение лифчика (шитого по мерке), слегка поднимающего молочные железы (рис. 222). Кормить ребенка следует попеременно из каждой молочной железы, между кормлениями на молоч­ную железу рекомендуется класть лед на 1—1¹∕₂ часа в течение еще нескольких дней, прием сульфаниламидов продолжать 2—3 дня.

Рис. 222. Лифчик для кормящей женщины.

А — вид спереди; Б — вид сзади.

б) Если молочная железа все же остается несколько напряженной, чувствительной, при наличии субфебрильной температуры применяют новокаиновую ретромаммарную блокаду по Вишневскому (рис. 223)—

Рис. 223. Схема новокаиновой блокады молочной же­лезы.

А — введение раствора новокаина из одной точки; Б — вве­дение раствора новокаина из трех точек.

150—200 мл 0,25% раствора новокаина, в который добавляют 200 000— 300 000 ЕД пенициллина, вводят под инфильтрат. Блокаду можно повторить через 4—5 дней. Одновременно на молочную железу наклады­вают компресс из мази Вишневского (без бумаги). Молочную железу при этом максимально высоко поднимают, в повязке делают «окно», через ко­торое кормят грудью ребенка. Техника блокады обычная: она понятна из рисунка; продолжается прием сульфаниламидов.

Для усиления эффекта лечения и получения более быстрых резуль­татов назначают аутогемотерапию по 3—5 мл ежедневно, 3—5 инъекций, или переливание крови 1—3 раза по 80—100 мл. Кормление ребенка грудью продолжается обычным образом.

Имеется ряд указаний на эффективность рентгенотерапии [И. Ф. Жор- даниа, 1961; В. И. Фоминых, 1959; Бэттгер и Румфорст (Bottger и Rum­phorst, 1956); Ганеф (Ganeff, 1955); Баумгартен и др., 1959; Мэбиус, 1950, и др.] по 25—35 г на сеанс, общая доза 150—200 г. По данным различных авторов, процесс быстро ликвидируется, если он не вышел из стадии се­розного пропитывания. Поэтому метод этот может применяться только в самом начале воспаления. Эффективность его, по данным указанных выше авторов,—70—80% хороших результатов, по нашим наблюдениям, зна­чительно ниже.

Наш опыт (1951) заставляет несколько осторожно подходить к исполь­зованию рентгеновых лучей для лечения острого серозного мастита. При­менение такого далеко не безразличного для организма вообще и для лак- тирующей молочной железы в частности фактора, как рентгеновы лучи, при наличии возможности ликвидировать процесс более простым мето­дом недостаточно оправдано.

Лечение гнойных маститов (абсцессов, флегмон). Общепризнанным методом лечения гнойных маститов является метод хи­рургический. Накопившийся за последнее время опыт показывает, что лечение гнойников в молочных железах пункциями с последующим введе­нием в полость их антибиотиков оказывается недостаточно эффективным (длительность, остаточные явления, нередко дополнительное хирургиче­ское вмешательство). К этому надо присоединить выявившееся в послед­нее время превалирование антибиотикоустойчивых штаммов возбудите­лей мастита, что подкрепляет скептическое отношение к этому методу.

Среди всех предложенных до настоящего времени методов опериро­вания наибольшей популярностью пользуется метод радиарных разрывов до 10—15 см длины (метод Ангерера и его модификации). Операция про­изводится при явном наличии гнойника, что может быть предварительно проверено пункцией участка с наиболее резко выраженной флюктуацией.

Roman">Мы являемся принципиальными противниками ранних разрезов, еще до образования гноя якобы ведущих к уменьшению напряжения в инфильтрированной молочной железе и предотвращающих нагноение. Наш опыт показывает, что в результате подобных разрезов воспалитель­ный процесс затягивается на многие недели, нагноение протекает весьма вяло и подчас приходится прибегать к повторным хирургическим вмеша­тельствам.        _t

В случае, когда абсцесс (флегмона) недостаточно хорошо отграничен, предварительная короткая новокаиновая блокада 0,25% раствора ново­каина (150—200 мл) с последующим наложением тугой повязки с мазью Вишневского на пораженную молочную железу на 2—3 дня является весьма эффективным мероприятием в смысле более быстрого созревания гнойника.

При операции можно пользоваться эфирным оглушением или опе­рировать под местной инфильтрационной анестезией.

Перед началом операции следует произвести пробную пункцию.

Разрез проводят в радиарном направлении (рис. 224), не нарушая целости околососкового кружка. Длина его 10—12—15 см. Мы должны решительно предостеречь от малых разрезов, что еще довольно часто практикуется (М. И. Близнецова, 1961). Такие разрезы не дают возмож­ности тщательно очистить полость гнойника, правильно тампонировать рану, затягивают лечение, нередко ведут к повторным оперативным вме­шательствам, дают звездчатые рубцы, уродующие молочную железу.

После вскрытия полости гнойника его тщательно обследуют пальцем (рис. 225), удаляют все некротические ткани (иногда приходится прибе­гать и к помощи ножниц Купера); обнаруженные в толще железы другие

осумкованные гнойники вскрывают тупым путем из раны. Таким образом создается одна гнойная полость. При тщательном соблюдении техники оперирования необходимость контрапертуры почти не возникает.

После этого рану тщательно осушают сухим марлевым тампо­ном и в заключение протирают тампоном, смоченным в 96° этиловом алкоголе.

Лишь в отдельных и, по нашему мнению, редких случаях при так называемых ползучих флегмонах (В. Ф. Войно-Ясенецкий) с множест­вом не сливающихся между собой мелких гнойников и при тяжелом общем состоянии больных могут быть наложены и контрапертуры.

Рис. 224. Разрез молочной железы.

При тампонаде гнойной полости мы рекомендуем использовать до­вольно широкие марлевые тампоны (до 7 см). Применять резиновые труб­ки не следует. Тампоны пропитывают мазью Вишневского и ими туго заполняют всю полость (рис. 226). Затем всю молочную железу пок­рывают марлевой салфеткой, хорошо пропитаннор этой же мазью, и туго забинтовывают (см. рис. 221)^[XVII].

В случаях, когда очень небольшой гнойник расположен сравнитель­но поверхностно и локализован в области околососкового кружка или даже соска, если диагностическая пункция указывает на наличие жид­кого гноя, без примеси некротических тканей, можно ограничиться небольшим разрезом (на ширину скальпеля), производимым путем про­кола или даже пункцией. После осторожного удаления гноя полость гной­ника промывают при помощи шприца (без иголки) 0,25% раствором но­вокаина и тампонируют очень узкой полоской марли, пропитанной мазью Вишневского. На место прокола накладывают клеевую повязку. Смену повязки осуществляют через 3—5 дней с удалением тампона.

В редких случаях, при запущенном ретромаммарном мастите, может быть использована операция Барденгейера.

При наличии гнойников в обеих молочных железах операция прово­дится одномоментно.

Послеоперационный период, как правило, протекает с нормальной температурой, с резким уменьшением всех субъективных жалоб. Следует особо подчеркнуть, что при правильном соблюдении из­ложенной техники операции образования новых гнойных очагов не наблю­дается.

Перевязки делают через 6—7 дней. При наличии жалоб на боли и повышенной температуры перевязки делают чаще; частые перевязки за­тягивают заживление, нарушая течение регенеративных процессов.

В отдельных случаях при обильных выделениях из раны на­блюдаются незначительные дерма­титы кожи молочной железы. Обычно они появляются при не-« достаточной всасывающей способ­ности наложенной повязки или при плохо наложенной повязке, когда молочная железа недостаточно им­мобилизована. Поэтому на рану накладывают марлю или лигнин. Покрасневшие участки кожи при перевязках смазывают 10% рас­твором перманганата калия, при более сильных раздражениях — пастой JIaccapa.

width=217 height=301 id="Picutre 235" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6867/image/image233.jpg">

Рис. 225. Обследование вскрытого гнойни­ка пальцем.

в 3 дня (К. М. Афанасьевский и др.),

I-

Для усиления терапевтиче­ского эффекта в схему послеопера­ционного ведения оперированных больных нами рекомендуется вво­дить дополнительные лечебные ме­роприятия, которые мы условно называем стимуляторами. В каче­стве таких стимуляторов можно применить переливание крови — 75—100 мл один раз в 5—7 дней {С. Б. Рафалькес и др.), ауто­гемотерапию — 3—5 мл один раз ультрафиолетовое облучение нервных корешков D₃—D₇ в эритемных до зах 10—12 сеансов (С. Б. Рафалькес, Т. М. Лурье и др.). Для более быстро­го рассасывания остаточных инфильтратов можно ис­пользовать переливание крови, впрыскивания алоэ, плазмина и др.

Введение в практику стимулирующего лечения резко сокращает число дней болезни после операции, быстрее восстанавливает трудоспо­собность, в значительной степени предохраняет от возможных осложнений.

После разрезов остается линейный рубец, не деформирующий молоч­ную железу, что говорит о хорошем косметическом эффекте описанной методики оперирования.

Рис. 226. Дренирование раны по В. А. Виш­невскому.

Внизу — правильное — вся гнойная полость запол­нена марлевым тампоном; наверху — неправиль­ное — между марлевым тампоном и стенкой гной­ника оставлены незатампонированные пространства, в которых скапливается гнойное отделяемое.

Являясь сторонниками ранней выписки из стационара, мы рекомен­дуем выписку больных на амбулаторное лечение и с не полностью зажив­шими ранами после разрезов. Ранняя выписка, отключая внимание больных от молочной железы, чрезвычайно благотворно влияет и на реге­нерацию, и на восстановление достаточной лактации. Естественно, что ран­няя выписка из стационаров допустима только в случаях, когда условия быта больной являются вполне удовлетворительными.

Во многих случаях, особенно при абсцедируемом мастите, оператив­ное вмешательство может быть произведено в поликлинических условиях; при флегмонозных формах мы считаем обязательной госпитализацию.

Осложнения. 1. Молочные свищи. Обычно не удается устано­вить связи их образования с техникой оперативного вмешательства, с ме­стом расположения основного фокуса воспалительного процесса, со сте­пенью лактационной функции пораженной железы. Можно предполагать, что в подобных случаях имеются анатомические изменения в ходе молоч­ных протоков, их поперечное или косое расположение.

Молочные свищи проявля­ются к моменту, когда опера­ционная рана начинает хорошо выполняться свежими грануля­циями. Характерно, что незна­чительное инфильтративное пропитывание окружающих тка­ней отмечается лишь в окруж­ности свищевого хода.

Лечение: введение в свищевой ход узкой полоски марли, обильно смоченной 5% раствором нитрата серебра. Сме­на полосок ежедневная. При по­мощи этой методики удается вызвать по ходу свища легкий воспалительный процесс, кото­рый приводит к постепенной об­литерации его. Очень редко при­ходится прибегать к хирургиче­ским методам лечения — рас­сечение, удаление измененных тканей.

2. Молочные кисты. Обра­зуются вследствие закупорки молочного хода воспалитель­ным инфильтратом; для диагностики решающее значение, кроме кли­нической картины, имеет пункция образования с обязательным после­дующим исследованием пунктата.

Лечение: оперативное вскрытие. Лучшие результаты получаются при бестампонном ведении операционной раны.

Лечение гангренозных маститов сводится к немедленной операции с последующей массивной пенициллинотерапией или биомици- нотерапией (лучше одновременное применение обоих антибиотиков), многократным переливанием крови в дозах 100—150 мл. В особо тяжелых случаях приходится ампутировать пораженную молочную железу.

Лечение инфильтративных маститов представляет доволь­но трудную задачу. Наиболее эффективна следующая методика. В целях активации воспалительного очага проводится блок по А. В. Вишневскому (150—200 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками) с последующим (на 6—7 дней) тугим бинтованием молочной железы, обложенной марлей, густо пропитанной мазью Вишневского. Одновременно переливание одно- группной крови 60—70 мл раз в 3—4 дня. Если образовался гной, по­казана операция, если гной не образовался,— повторные переливания крови по 60—70 мл. При очень вяло протекающих процессах — подсадка ткани по В. П. Филатову. Лечение этой формы маститов длительное. Чрез­вычайно важно исключить мастопатию любой формы (см. выше).

Кормление ребенка. Если нет прямых противопоказаний со стороны ребенка или матери, при наличии молока в больной молочной железе следует продолжать кормление грудью. Опасность попадания гноя с молоком весьма относительна; нормальное же функционирование железы улучшает общие условия для ликвидации процесса.

Профилактика. Поскольку основными этиологическими факто­рами для возникновения мастита являются трещины сосков, а предрас­полагающими — застой молока, профилактика маститов включает в себя:

1)      профилактику трещин сосков,

2)      тщательное соблюдение методики и техники кормления,

3)      общегигиенические мероприятия, поддерживающие чистоту как самого тела больной, так и окружающей ее обстановки,

4)      тщательное лечение заболеваний, которые могут встретиться у кормящей матери.