ТЕРАТОИДНЫЕ ОПУХОЛИ

К доброкачественным тератоидным опухолям яичников относится зрелая тератома (дермоидная киста), к злокачественным — незрелая те­ратома (тератобластома).

Дермоидные кисты

Дермоидная киста, или дермоид яичника (в русском переводе озна­чает «кожевик»), может встретиться в любом возрасте, как у девочек, даже новорожденных, так и у пожилых женщин (табл.

Таблица 26

Возраст больных с дермоидами яичников

Таблица 27 Возраст больных по данным Московского института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР

Величина опухоли может быть разнообразной. Чаще всего встреча­ются дермоиды величиной от куриного яйца до головы новорожденного; и редких случаях встречаются дермоиды величиной с голову взрослого.

Форма опухоли округлая или овальная, поверхность гладкая. Цвет желтоватый, белесый с разными оттенками. Консистенция мягкая, тесто- ватая, часто неравномерная и местами может быть очень плотной, дере­вянистой (наличие хряща и костей).

Дермоид является однокамерной кистой; редко наблюдается много­камерное строение. В редких случаях при одностороннем развитии ка­кой-либо ткани (например, струмы) зрелая тератома может иметь кистоз­но-солидное строение. Дермоид наполнен салом и волосами. Сало засты­вает при комнатной температуре, иногда сбивается в комочки, почему содержимое может иметь вид разваренного гороха. После удаления со­держимого дермоидной кисты на внутренней ее поверхности обнаружи­вается бугор, представляющий собой главную часть опухоли. Он может иметь разную величину и форму. Некоторые называют его «паренхима­тозным» бугром дермоида. Редко наблюдается несколько бугров. Величи­на бугра чаще не больше грецкого ореха; в редких случаях он достигает величины куриного яйца. Форма бугра то в виде выступа на широком основании, то грибкообразная или сосочкообразная, то вытянутая, паль­цевидная или другая, часто причудливая. Иногда бугор очень плоский, даже может не обнаруживаться. В редких случаях бугор отшнуровывает- ся и остается соединенным с оболочкой дермоида посредством очень тон­кой ножки, включающей питающие его кровеносные сосуды. Поверхность бугра может быть гладкой; иногда она напоминает гусиную кожу или покрыта мелкими шиповидными выростами. Консистенция бугра мягкая или неравномерно-плотная. Бугор состоит пз различных зрелых тканей, часто встречаются зубы, обычно в количестве 1—4, редко больше (рис. 123). Чаще это бывают резцы, реже — корневые зубы. Волосы бывают разной длины и цвета; концы волос часто вонзаются в проти­воположную стенку оболочки дермоида, вызывая в ней воспалительную реакцию и образование грануляционной ткани. Волосы, свернувшись клубком пли пучками, могут лежать отделившись в сале дермоида

На разрезе бугра видны уже простым глазом жпровая ткань, хрящ, пости и различной величины ПОЛОСТИ 11 щели, наполненные прозрачным, жел­товатым, густым или водянистым содержимым.

Гис. 123. Дермоидная киста яич­ника.

Кости располагаются в глубине бугра пли частично выступают на его поверхности. Они могут иметь сходство с ребром, позвонками, челюстью, костя­ми черепа и т. д. Как редкость, описа­ны рудиментарные пальцы с суставами и ногтями [Омори и Икеда (Omori a. Ike­da)], рудиментарная голова с подобием ротового отверстия и торчащими пз не­го зубами, с рудиментарными ушными раковинами, плечом и предплечьем [Шэток (Shattock)], отрезки кишки раз­ной длины [Шёнгольц (Schonholz)], ру­дименты наружных мужских и жен­ских половых органов [Буртард (Burg­hardt), Ингир (Ingier)]. Как большая редкость, описаны образования, имеющие сходство с уродливым зароды­шем— так называемый яичниковый паразит [Репин (Repin), Кабот (Ka- hoth), Мейер].

Таким образом, в некоторых случаях дермоид биологически скорее является уродством развития, чем новообразованием.

Стенка дермоида тонкая п гладкая, похожая на кожу или на слизи­стую оболочку; на внутренней поверхности стенки могут наблюдаться коричневые пли желтые налеты; иногда она бывает покрыта грануляция­ми. Внутренняя поверхность оболочки может быть складчатой, с отдель­ными разной величины и толщины перемычками и тяжами.

Микроскопическое строение бугра п стенки дер­моид а. Бугор дермоида состоит из зрелых дифференцированных тка­ней, имеющих тенденцию к воспроизведению органов. Наиболее часто встречаются ткани и рудиментарные органы, соответствующие головному концу зародыша (голова, полость рта, гортань, глотка).

Сохраняется последовательность расположения тканей, т. е. сначала кожа с ее дериватами, затем подкожножировая клетчатка, лимфатические фоллпкулы, хрящ, кости. Кожа может переходить в слизистую оболочку ротовой полости. Под ней могут располагаться слюнные железы, хрящ, ткань щитовидной железы. Воспроизводятся верхние дыхательные пути в виде полостей и каналов, выстланных мерцательным эпителием. Неред­ко наблюдаются разной величины скопления глии и различные ткани нервной системы: структуры коры мозга, мозжечка, симпатические ганг­лии, полости, выстланные эпендимным эпителием, сосудистые сплетения.

Значительно реже наблюдаются ткани хвостовой части зародыша (ткани пищеварительных органов, производные мюллеровых ходов). Очень редко отмечается ткань почкп, поперечнополосатой мышцы, пече­ни, селезенки и поджелудочной железы. Железы внутренней секреции.

Рис. 124. Дермоидная киста яичника (малое увеличение).

кроме щитовидной железы, ни разу не были описаны. Никогда не были обнаружены яичник и яйцеклетка. Рудиментарные наружные половые органы, как мужские, так п женские, и простата описана главным обра­зом в дермоидах с образованием рудиментарных зародышей.

Бугор всегда хорошо васкулярпзовап. Крупные кровеносные сосуды, направляющиеся в бугор, всегда располагаются на вентральной его по­верхности, где идут рядом с нервными стволами. В бугре наблюдается также большое количество лимфатических сосудов.

Стенки дермоида выстланы частично плоским многослойным (пе­реходящим с бугра) пли кубическим, часто резко уплощенным, неопре­деленного вида эпителием.

Клиническое течение. Дермоиды яичника отличаются очень медленным ростом, протекают бессимптомно, пли с незначительными симптомами. Редко появляются скоропреходящие ноющие боли, дизури- ческие явления в виде учащения мочеиспускания вследствие механиче­ского давления дермоида на мочевой пузырь.

При бимануальном исследовании пальпируется почти всегда располо­женная спереди и сбоку от матки округлой или слегка овоидной формы опухоль, имеющая довольно компактную консистенцию с наличием ко­стной плотности участков, создающих иногда впечатление негладкой по­верхности опухоли.

Дермоидные кисты отличаются большой подвижностью.

Дифференциальная диагностика. Типичное расположе­ние спереди и сбоку от матки, а также большая подвижность дермоидных «ист являются их отличительными признаками. Кистомы, особенно псев­домуцинозные, бывают довольно значительной величины, что их отличает от дермоидной кисты. Кермаунер находил тератомы величиной с була­вочную головку или вишневую косточку, в то же время Г. Гиммельфарб описал дермоидную кисту весом в несколько килограммов.

Двустороннее возникновение дермоида в яичниках, по сводной статистике Миллера, встречается в 15% всех случаев. При односторон­нем заболевании чаще поражается правый яичник.

Большая подвижность дермоида вследствие наличия длинной ножки нередко ведет к перекруту последней с соответствующими симптомами.

Изредка наблюдается нагноение дермоидной кисты. В таких случі- ях процесс протекает по типу абсцесса яичника (pyovarium). Описаны случаи образования свищей из нагноившейся дермоидной кисты в моче­вой пузырь, во влагалище или кишку, куда опорожняется содержимое кисты. Все упомянутые осложнения требуют хирургического лечения.

Подтверждение диагноза можно получить на обзорном рентгеновском снимке области таза, если удается обнаружить костные элементы в опу­холи яичника. Для дермоида, в отличие от петрификатов миом матки, характерными являются только костные элементы, обнаруживаемые на рентгенограмме.

Лечение. Лечение зрелых тератом хирургическое — удаление больного яичника. При двустороннем поражении яичника у молодых женщин следует произвести удаление опухоли по типу клиновидной ре­зекции яичников, оставив хотя бы небольшие кусочки ткани яичника в целях сохранения функции последнего.

Прогноз при дермоидных кистах вполне благоприятный. Возникнове­ние злокачественного процесса в них отмечается редко, в 1,7% случаев (Миллер).

Возникает злокачественный процесс обычно в кожных элементах опухоли и, как правило, у старых или пожилых женщин, близких к пе­риоду менопаузы. Начальная стадия возникшего в дермоиде рака кли­нически себя ничем не проявляет, а потому это заболевание является в большинстве случаев находкой при патоморфологическом исследовании удаленного при операции дермоида. Таких больных следует оставлять под тщательным наблюдением.

Струма яичника

Струма яичника названа так Пиком. Эта опухоль яичника клиниче­ски очень напоминает псевдомуцинозную кистому, вследствие чего даже при операции клиницисты остаются уверенными в своем диагнозе; только после рассечения удаленного препарата удается увидеть характерную картину щитовидной железы в виде коллоидного зоба.

Макроскопическое строение. Величина струмы различная (до головки новорожденного). Форма неправильная. Поверхность глад­кая, с выступающими и просвечивающими кисточками разной величины с содержимым коричневого цвета. Цвет опухоли коричневый. На разрезе

Рис. 125. Струма яичника.

опухоль солидного или солидно и мелкокистозного строения (рис. 125). Кисты разной величины. Содержимое их густое, коричневого или желто­го цвета. В более крупных полостях содержимое более жидкое.

Микроскопическое строение. Опухоль состоит из множе­ства округлых полостей разной величины, наполненных коллоидом (рис. 126). Эпителий, выстилающий полости, кубический, с мелкими темными ядрами; в более крупных полостях эпителий уплощенный. Эпите­лий образует солидные участки, которые в виде различной величины скоплений располагаются между полостями. В некоторых редких слу­чаях наблюдается вместе со струмой развитие других зрелых тканей дермоида, главным образом мезодермального происхождения.

Клиническое течение. Клинически иногда удается отметить симптомы некоторой гиперфункции щитовидной железы, что гинеколога­ми редко ставится в связь с наличием опухоли яичника. Струма яичника относится к зрелым тератомам.

Лечение. Лечение хирургическое — удаление больного яичника. Следует помнить, что после операции иногда могут быть нерезко выра­женные симптомы понижения функции щитовидной железы.

Прогноз благоприятный, как при всякой доброкачественной опу­холи.

Тератобластома яичника (незрелая эмбриональная тератома)

Тератобластомы (teratoblastoma, teratoma embrionale) относятся к группе злокачественных новообразований яичника. Встречаются довольно

Рис. 126. Струма яичника (малое увеличение), редко, однако могут возникнуть в любом возрасте, как у новорожденной девочки, так и у глубокой старухи. Чаще встречаются у молодых девушек и женщин 20—30 лет.

Эти опухоли отличаются очень быстрым ростом и быстро метаста­зируют, распространяясь как по лимфатическим, так и по кровеносным путям, давая метастазы в отдаленные органы (печень, легкие).

Макроскопическое строение. Величина опухоли большая, до головы взрослого человека. Форма ее неправильно овоидная пли округ­лая. Цвет опухоли белесый, с разнообразными оттенками в зависимости от наличия кровоизлияний и распада. Консистенция мягкая; местами может быть плотной. Поверхность бугристая или ровная, иногда с про­свечивающими небольшими кистами. На разрезе чаще обнаруживается солидно-кистозное (рис. 127) и реже — солидное строение. Солидные уча­стки могут быть мозговидными, полупрозрачными или более плотными. Кистозные полости имеют разную величину. Содержимое их жидкое, во­дянистое или густое, слизистое, часто мутноватое или геморрагическое. Кровоизлияния встречаются часто. Макроскопически в опухоли могут определяться кость, хрящ, зубы, жировая ткань и редко волосы.

Микроскопическое строение. Тератобластомы состоят из тканей различной степени зрелости и дифференцировки, с выраженной наклонностью к разрастанию. Ткани, отличаясь эмбриональным харак­тером, соответствуют разным стадиям эмбриогенеза. Нередко наблюдает­ся превращение в саркоматозную и раковую ткань. Органоидные обра­зования встречаются значительно реже, чем в дермоиде, и являются менее дифференцированными. Полное вызревание тканей, имеющих уже определенную дифференцировку, часто отсутствует. Нередко незрелые ткани отличаются неясной тканевой принадлежностью. Часто трудно определить, является ли ткань эмбриональной или саркоматозной.

Рис. 127. Тератобластома яичника.

Производные эктодермы представлены главным образом различными тканями нервной системы, которая может составлять основную часть всей опухоли. Наряду с дифференцированными тканями (кора мозга, симпа­тические ганглии, полости, выстланные эпендимой) наблюдаются медул­лярные трубки эмбрионального характера, разрастания незрелого эпителия и незрелой глиозной ткани.

Кожа и ее производные встречаются очень редко. Часто наблюдаются производные энтодермы. Каналы и кисты выстланы эпителием, похожим на эпителий желудочно-кишечного тракта или ресничным эпителием. Многие кистозные полости выстланы эпителием неясного происхождения. Лимфатические фолликулы и хрящ располагаются по соседству с этими образованиями. Эмбриональный хрящ переходит часто в саркоматозную ткань.

Производные мезодермы встречаются чаще всего: соединительная ткань во всевозможных ее формах (зрелая, эмбриональная, миксоматоз­ная, саркоматозная), зубы, хрящ, кость, мышечная ткань, как зрелого, так и эмбрионального характера.

Теории происхождения тератоидных опухолей яичника. Существует несколько теорий, из которых основными сле­дует считать следующие: а) теорию обособившихся бластомер, сомати­ческих или половых [Маршан (Marchand), Бонне (Bonnet), Мейер, Но­вак]; б) теорию развития из патологически дробящейся неоплодотворен- ной яйцеклетки [Вильмс (Wilms), Пфанненштиль]; в) теорию развития из первичных половых клеток-гоноцитов [А. Фишель (Fischel), Л. И. Фа­лин].

Клиническое течение. Больные с незрелой тератомой яични­ка обычно жалуются на боли внизу живота, общую слабость, вялость, быструю утомляемость, понижение трудоспособности и плохое наст­роение.

Менструальная функция не нарушена, иногда аменорея. Со сторо­ны крови отмечаются изменения, присущие злокачественным опухолям яичников.

Клинический диагноз тератобластомы очень труден. Обычно тера­тобластома принимается за кистому или рак яичника.

Лечение. Лечение хирургическое — радикальная операция, как при раке яичника, не считаясь с возрастом больной, памятуя, что тера­тобластома имеет чрезвычайно злокачественный характер. После опе­рации рекомендуется рентгенотерапия.

Прогноз неблагоприятный. Больные обычно погибают от метаста­зов в жизненно важные органы.