ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Успешное развитие метода консервирования крови, с одной стороны, способствовало упрощению техники гемотрансфузии, а с другой — привело к широкому внедрению переливания крови в лечебную практику.
Но вместе с тем следует подчеркнуть, что переливание крови представляет ёобой ответственное лечебное мероприятие и малейшие отклонения от выработанной методики гемотрансфузии могут привести к серьезным ослож- нёниям. Вот почему необходимо знать все самые тонкие детали этой проблемы и все правила переливания крови.Независимо от того, в какой сосуд собрана кровь от донора — в ампулу или флакон,— переливание ее больному производят с помощью отводящей системы резиновых и стеклянных трубок, которые монтируются в определенном порядке и представляют собой несложный набор.
Прежде чем перейти к описанию этих наборов и изложению правил пользования ими, необходимо обратить внимание на два очень существен- йых момента, имеющих большое значение для предупреждения посттрансфузионных осложнений.
Исследования показали (А. Н. Филатов), что основными причинами реакций и осложнений при переливании крови и растворов являются:
а) использование недоброкачественной крови и растворов;
б) применение для вливания крови и растворов неправильно подготовленной аппаратуры.
Недоброкачественность крови может зависеть от погрешностей при ее заготовке или от порчи во время транспортировки и хранения.
Прежде чем приступить к вливанию крови, врач должен внимательно омотреть каждую ампулу или флакон с кровью.
Следует обратить вни- йание на сохранность стекла и укупорки. В случае наличия трещин в стекле посуды или повреждения укупорки кровь признается негодной к употреблению. Критерием для суждения о годности крови для переливания ёлужит прозрачная плазма (отсутствие мути, хлопьев, нитей фибрина, "гемолиза) и равномерный слой глобулярной массы (отсутствие сгустков).Правила приготовления аппаратуры для переливания крови и растворов сводятся к следующему.
1. Аппаратуру необходимо начать мыть сразу же после ее употребления, не оставляя загрязненной на длительный срок.
' 2. Аппаратуру обрабатывают в разобранном виде; стеклянные части,
резиновые трубки и иглы моют отдельно.
3. Смонтированную аппаратуру стерилизуют в автоклаве при давлении 1,2 атм. в течение 30—40 минут.
4. Хранить аппаратуру всегда следует только в стерилизованном вйде, завернутую в целлофан или простыню.
5. В лечебном учреждении необходимо иметь в запасе простерилизо- ванные наборы для переливания крови, приготовленные в виде пакета. В пакете рекомендуется иметь: систему для переливания крови, несколько марлевых шариков, простынку для покрытия столика и полотенце для дтграничения операционного поля. Набор, уложенный в холщовый мешочек, сохраняет стерильность в течение 3—4 дней и, не будучи использован в указанный срок, подвергается повторной стерилизации.
Аппаратуру для переливания крови монтируют из трех резиновых трубок (длиной 70, 10 и 5 см), двух стеклянных трубочек (длиной 5—6 см)
и иглы с насадкой.
резиновых трубок по току выше которой на трубку
class=a6 style='text-indent:18.0pt;line-height:95%'>При капельном переливании в систему крови вставляется стеклянная капельница, накладывается зажим для регулирования скорости вливания.Переливание крови из ампулы.
Перед трансфузией кровь должна быть размешана путем осторожного повертывания и покачивания ампулы. После этого с тубуса, где имеется фильтр, снимают колпачок и заменяют системой для переливания крови. На противоположный тубус, по снятии колпачка, надевают резиновую трубку с ватным фильтром для воздуха, поступающего в ампулу при переливании крови. Для того чтобы систему заполнить кровью, из нее надо полностью удалить воздух. Для этого конец резиновой трубки, оканчивающийся иглой, вначале поднимают выше уровня крови в ампуле, а затем медленно опускают ниже этого уровня. При полном вытеснении воздуха из системы в капельнице появляется уровень крови. При появлении крови на кончике иглы резиновую трубку перехватывают зажимом (рис. 219).
Рис. 219. Переливание крови из ампулы
Переливание крови из герметизированного флакона производится с помощью двух игл (рис. 220). Перед переливанием пластинки металлического колпачка отгибают, резиновую пробку обрабатывают йодом или спиртом и прокалывают иглами. Из них одна соединена с отводящей системой, по которой кровь поступает к больному, а вторая—с фильтром для подачи воздуха в бутылку. При переливании крови горлышко флакона обращено вниз.
Переливание крови из флакона может быть также произведено сифонным набором А. Н. Филатова. Набор для переливания крови по принципу сифона состоит из стеклянной трубки длиной 20—30 см, загнутой под углом 45°, и из резиновой трубки длиной 60—70 см, которую надевают на изогнутый конец стеклянной трубки (рис. 221). Свободный конец резиновой трубки соединяют с короткой стеклянной трубкой длиной 5—6 см. На последнюю надета вторая резиновая трубка длиной 5—6 см, в свободный конец которой вставлена насадка для иглы, вводимой в вену больной.
Флакон с кровью открывают и в него вставляют трубку сифона, после чего осуществляется заполнение кровью всей сифонной системы. Это
Рис. 220. Переливание крови из герметизированного флакона. а — при помощи 2 коротких игл; б — при помощи длинной иглы.
Рис. 221. Переливание крови и растворов сифоном.
может быть достигнуто с помощью шприца или небольшого резинового баллончика, стерилизуемого вместе со всей аппаратурой. Баллончик сжимают, затем приставляют к резиновой трубке. Прекратив сдавливание, дают возможность баллончику расправиться и всосать кровь из флакона в трубку, чтобы в ней не осталось ни одного пузырька воздуха.
В тех случаях, когда кровь не может быть перелита самотечным способом или поступление ее в вену больной происходит очень медленно, рекомендуется пользоваться универсальным набором Ленинградского института переливания крови (А. Д. Беляков), который позволяет произвести
Рис. 222. Универсальный набор Ленинградского института переливания крови (А. Б. Беляков).
переливание под давлением (рис. 222). В нижней части системы имеется стеклянный тройник, к которому присоединена резиновая трубка, оканчивающаяся насадкой для шприца рекорд.
При необходимости перелить ‘ кровь нагнетательным способом присоединяют стерильный шприц к трубке тройника, пережимают трубку, идущую в направлении вены больной, и шприц заполняют кровью из системы. Затем, переместив зажим выше тройника, нагнетают эту кровь в вену больной.Пути введения кровив настоящее время значительно расширены. Основным методом введения крови является венозное русло: подкожные вены конечностей, подкожные вены шеи, у грудных детей синусы черепа. В ряде случаев при невозможности перелить кровь в вену трансфузию делают в костный мозг губчатых костей.
Существует также метод переливания крови в артериальную систему.
При внутривенозном переливании чаще всего пользуются одной из подкожных вен локтевого сгиба или одной из вен голени в области голеностопного сустава, причем надо учитывать, что вены голени по сравнению с венами предплечья имеют большую склонность к тромбообразованию и флебитам (Б. В. Петровский). При хорошо выраженных венах в большинстве случаев переливание производится венепункцией. Успех ее зависит во многом от правильного наложения жгута. Жгут должен хорошо
сдавливать вены, но не прекращать притока крови по артериям. Резиновый жгут затягивают петлей для
Рис. 223. Наложение жгута.
а — правильное; J б —• неправильное,
того, чтобы, потягивая за один конец петли, легко и быстро его снять (рис. 223).
нее показывается HenpepuBHaHj струя ступает очень медленно, едва заметными
свет иглы не полностью находится в вене или ее конец упирается в стенку
Венепункцию рекомендуется делать после предварительной анестезии кожи новокаином.
Тонкой иглой над веной внутрикожно (а не подкожно) вводят 0,5 — 1 мл 0,5% раствора новокаина, затем через этот желвачок вводят над веной и продви гают в подкожную клетчатку на 0,5—1 см иглу для переливания крови. После этого концом иглы нащупывают и прокалывают переднюю стенку вены. При правильном попадании иглы в вену из крови. Если кровь из иглы по- каплями, то это значит, что провены. ⅛B таком случае следует продвинуть иглу на 0,5—1 мм вперед или вытянуть несколько назад, или изменить ее направление. После этого снимают жгут и иглу соединяют с канюлей аппарата для переливания крови. Во избежание смещения и выхождения иглы из вены рукоятку иглы и соединенную с ней резиновую трубку фиксируют к коже двумя полосками липкого пластыря.При шоке или у истощенных больных с плохо выраженными венами производят венесекцию.
Рис. 224. Положение больного при переливании крови. Фиксация предплечья гипсовой лангетой.
Венесекция. Кожу обрабатывают последовательно спиртом и йодом. Операционное поле изолируют стерильным бельем. Анестезию производят 0,5% раствором новокаина (5—10 мл). В области локтевого сгиба делают поперечный разрез длиной 1,5 см, рассекают кожу и тупо изолируют вену.
Поперечный разрез позволяет Jπerκ∩ найти сосуд у больных с обильно развитой жировой клетчаткой. Под вену подводят две кетгутовые лигатуры. Нижнюю из этих нитей завязывают двумя узлами, вену надсекают и в ее просвет вводят стеклянную канюлю или иглу с затупленным концом, которую фиксируют верхней нитью. После наложения кожных швов основание иглы и резиновую трубку прикрепляют к коже липким пластырем. Верхнюю конечность помещают в шину Крамера или гипсовую лангету (рис. 224, 225).
Венесекцию на стопе производят в периферические подкожные вены в области голеностопного сустава. V. saphena имеет весьма постоянное расположение на 1,5—2 см кпереди от внутренней лодыжки. Однако надо помнить, что видеть и прощупать через кожу эту вену часто невозможно. Кожный разрез длиной 3—4 см делают продольно по отношению к вене. Исключительное постоянство расположения данной вены позволяет смело, не видя и не прощупывая ее, делать разрез в указанном месте с полной гарантией успеха. После разреза кожи и подкожной клетчатки становится видимой вена синеватой окраски. Ее следует отсепаро- вать и мобилизовать на участке 2,5—3 см, подвести 2 кетгутовые лигатуры, сделать надрез и ввести канюлю.
Рис. 225. Фиксация канюли при капельном переливании крови
К переливанию крови в костный мозг прибегают в тех случаях, когда трансфузия в вену крайне затруднена или совершенно невозможна. Для этих целей чаще всего пользуются рукояткой грудины или гребнем подвздошной кости. Для переливания употребляют короткую иглу с мандреном, срез которого на конце должен точно совпадать со срезом иглы. При переливании в кость производится хорошая анестезия мягких тканей и надкостницы. Иглу сверлящими движениями вводят на глубину 1—2 см, затем мандрен удаляют и с помощью шприца производят аспирацию костного мозга с последующим введением 5 мл 0,5% раствора новокаина.
После этого иглу соединяют с системой для переливания крови. Ток крови при вливании в кость значительно медленнее, чем при переливании в вену, а именно от 200 до 400 мл в час. При переливании крови самотеком больные не отмечают никаких болевых ощущений.
Внутриартериальное переливание крови применяется в медицинской практике в случае тяжелейших, остро развивающихся нарушений гемодинамики (острая кровопотеря, шок, асфиксия и пр.). Внутриартериальное переливание крови является одним из наиболее могучих лечебных факторов, позволяющих восстановить жизнедеятельность организма. Оно не исключает, а дополняет широко распространенный метод переливания крови в вену.
face="Times New Roman">У больных, находящихся в преагональном и агональном состоянии, наблюдаются отчетливо выраженные расстройства кровообращения, резко падает сосудистый тонус, замедляется скорость кровотока, развивается патологическое депонирование крови в венозной системе и недостаточность правого сердца.
Внутривенное переливание крови при резко ослабленной деятельности сердца может привести к еще большему переполнению кровью венозной системы, создавая непосильную нагрузку слабеющему сердцу. В. А. Не-
говский, Л. С. Персианинов, С. Ф. Автюхович и др. указывали на опасность внутривенного переливания крови при резко ослабленной сердечной деятельности.
При внутриартериальном переливании не происходит перегрузки малого круга кровообращения, не создается непосильной нагрузки для правого сердца и внутриартериальное переливание не ложится балластом на венозные магистрали — нижнюю полую вену, а косвенным путем —
Рис. 226. Аппаратура для внутриартериального переливания крови.
1 — игла для введения в артерию; 2 — контрольная стеклянная трубочка; з — сосуд с кровью; 4 — фильтр для воздуха; 5 — стеклянный тройник;
6 — баллон для нагнетания воздуха; 7 — манометр.
на воротную и верхнюю полую вены. Помимо этого, внутриартериальное переливание крови обладает другим механизмом действия, в основе которого лежит мощное воздействие на рецепторный аппарат артериальных сосудов. Ритмическое растяжение артериальных стенок во время внутриартериального переливания, а также воздействие химических элементов вводимой жидкости сопровождается возникновением рефлекторных реакций, ведущих к восстановлению сердечной деятельности и дыхания.
Показания к внутриартериальному переливанию крови и кровезаменителей при острой кровопотере и шоке являются: 1) преагональное состояние, агония и клиническая смерть. При клинической смерти, помимо внутриартериального переливания, применяется искусственное дыхание с помощью специальных аппаратов (В. А. Неговский); 2) падение уровня артериального давления при геморрагическом коллапсе и шоке ниже 70 мм ртутного столба.
Доза переливаемой крови колеблется в пределах 250—500 мл. После введения такого количества крови обычно быстро улучшается состояние больной: восстанавливается пульс, поднимается артериальное давление. Эффект, полученный от внутриартериального переливания крови, обязательно закрепляется внутривенным введением крови или раствора.
Внутриартериальное переливание крови производят в одну из поверхностно расположенных артерий (плечевую, лучевую, заднюю большеберцовую и, реже, в бедренную и общую сонную). Под местным обезболиванием производят оперативное обнажение артерии. Под артерию подводят полоску марли и производят пункцию артерии иглой. Артерию ниже места пункции на все время переливания крови осторожно пережимают марлевой полоской, иначе переливаемая кровь будет поступать в периферическую сеть кровеносных сосудов, имеющую менее развитую сеть нервных приборов. Резиновым баллоном повышают давление в ампуле до 180—220 мм ртутного столба (рис. 226) и производят ритмическое переливание крови под меняющимся давлением. По окончании переливания иглу удаляют из артерии и в течение 5 минут место пункции сосуда придавливают марлевым шариком. Затем накладывают швы на кожу.
При трансфузии подогревания крови и растворов не производят. Было доказано (Т. Я. Арьев), что в процессе медленной трансфузии кровь всегда приобретает температуру окружающего воздуха. Будет кровь подогрета или нет,— она все равно при капельном методе вливания в момент поступления в вену имеет температуру 18—20°. Если же трансфузия производится струйным методом, особенно при шоке с тяжелой степенью кровопотери, мы считаем необходимым подогревать кровь в водяной бане при температуре 38—42°.
Техника переливания кровезамещающих растворов еще более проста, чем техника переливания крови. Кровезамещающие растворы переливают из той же тары, в которой они заготовлены. Простые солевые растворы, приготовленные в аптеке, проще всего вливать по методу сифона из колб, в которых они отпускаются из аптеки. Для переливания растворов из флаконов и ампул следует применять те же системы трубок, что используют для переливания крови.