ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Как показала повседневная практика, беременность у женщин, стра­дающих III стадией гипертонической болезни, почти не встречается.

Распознать гипертоническую болезнь при беременности не всегда легко. Иногда это представляет довольно трудную задачу, для решения которой от врача требуется много терпения, большого опыта, наблюда­тельности и настойчивости.

Главные трудности, которые возникают при выявлении гипертони­ческой болезни во время беременности, связаны со следующими тремя обстоятельствами.

1.     Многие женщины, страдающие гипертонической болезнью, особенно в начальной стадии ее развития, сами не знают об этом. Впервые они об этом узнают, когда становятся на учет в женской консультации, при си­стематическом обследовании и регулярном измерении артериального дав­ления.

2.     В настоящее время твердо установлено, что беременность оказы­вает депрессорное влияние на повышенное артериальное давление. Это явление отмечено как в эксперименте на животных (П. Д. Горизонтов и Е. И. Андреева, А. 3. Коган и др.), так и в клинике (С. М. Беккер, А. И. Вылегжанин, В. Л. Стоцик и Т. И. Орлова, О. Ф. Матвеева, Е. А. Аз-

Рис.

лецкая-Романовская, Д. Ф. Чеботарев, Теобальд и др.). При этом арте­риальное давление при I стадии гипертонической болезни может сни­зиться до нормальных цифр, а при II стадии — значительно уменьшиться.

В литературе имеются разногласия относительно срока беременности, при котором происходит снижение артериального давления, а также о продолжительности этого снижения. Так, по мнению Теобальда, арте­риальное давление «склонно падать в первую половину беременности», по Д. Ф. Чеботареву — в первые 16 недель, по Н. Л. Стоцику и Т. И. Ор­ловой — в середине беременности, по Е. А. Азлецкой-Романовской — между ΓV и VI месяцем беременности.

Вместе с тем все авторы сходятся в том, что снижение артериального давления носит временный характер и прекращается в более поздние сроки беременности.

Л. Ф. Антонова, специально изучившая этот вопрос у 25 женщин, у которых имелось документально установленное до беременности заболе-

вание гипертонической болезнью, пришла к выводу, что степень и продол­жительность депрессорного влияния беременности различны при разных стадиях гипертонической болезни.

При I стадии, как правило, снижение артериального давления начи­нается с первых недель беременности и держится до 34—35 недель бере­менности, иногда до начала родового акта (рис. 46 и 47).

Рис.

40'—>----------,—,—,-------------

1947 195019521954

Гов йо беременности

9-Ю 14 IS 20                                  31            38

нейели при беременности

40-41 Робы Пот

Робин

Рис. 49. Гипертоническая болезнь II (переходная стадия) в сочетании с поздним токсикозом беременных.

При II стадии гипертонической болезни артериальное давление сни­жается не у всех беременных, а если и снижается, то в более поздние сроки (после 13—14 недель беременности) и держится менее продолжительное время (до 22—23 недель беременности). Если при I стадии заболевания снижение артериального давления может быть до нормального уровня, то при II стадии этого не наблюдается (рис. 48).

При присоединении к гипертонической болезни позднего токсикоза беременных артериальное давление вновь повышается, что, по-видимому, зависит как от прекращения депрессорного влияния беременности, так и от гипертонии, связанной с появлением токсикоза (рис. 49).

В отношении причины депрессорного влияния беременности на повы­шенное артериальное давление мнения расходятся.

Нет сомнения_j что раскрытие истинной причины депрессорного влия­ния беременности на артериальное давление имело бы важное значение для клиники, так как открыло бы новые физиологические пути лечения гипертонической болезни.

size=2 color=black face="Times New Roman">3.     Беременность у женщин, страдающих гипертонической болезнью, часто осложняется поздним токсикозом (О. Ф. Матвеева, А. И. Вылегжа­нин, Д. Ф. Чеботарев, Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова, Теобальд и др.).

По сводным литературным данным (Теобальд), частота присоедине­ния позднего токсикоза к гипертонической болезни, по разным авторам, колеблется от 18 до 86%. По материалам О. Ф. Матвеевой, частота ослож­нения токсикозом различна при разных стадиях гипертонической болезни: при I стадии это осложнение беременности наблюдается у 46%, а при II стадии — у 81 % женщин.

Указанные выше три обстоятельства (незнание о своей болезни, де­прессорное влияние беременности на артериальное давление и частое при­соединение позднего токсикоза) могут значительно затруднить постановку диагноза гипертонической болезни при беременности. Так, например, первое повышение артериального давления при сроке беременности 34—35 недель может быть как симптомом позднего токсикоза, так и про­явлением гипертонической болезни после прекращения депрессорного влия­ния беременности. Равным образом установление очевидных признаков нефропатии не исключает наличия гипертонической болезни, на фоне ко­торой и возникла эта нефропатия.

Вместе с тем, несмотря на все эти трудности, имеется достаточно опо­знавательных признаков для постановки правильного диагноза гипертони­ческой болезни при беременности.

Прежде всего имеет большое значение хорошо собранный анамнез.

Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова придают диагностическое значение на­клонности женщин, больных гипертонической болезнью, к рецидивам позднего токсикоза при повторных беременностях, а также наклонности к прогрессирующему повышению артериального давления при каждой последующей беременности, осложненной токсикозом.

В отношении жалоб беременных постоянства нет. Одни из них указы­вают на типичный для гипертонической болезни характер головных болей: односторонние или двусторонние, локализующиеся в области затылка, лба или средней части головы. Другие больные не предъявляют никаких жалоб, несмотря на значительное повышение артериального давления. Эта удивительная адаптация больных гипертонической болезнью к вы- □ 19 рук. по акуш. и гинек., т. III сокому артериальному давлению, надо полагать, является результатом длительного приспособления к нему организма и имеет дифференциально­диагностическое значение для установления различия между данным заболеванием и поздним токсикозом. При последнем высокое артериаль­ное давление обычно сопровождается жалобами на головную боль или тяжесть в голове.

Большую роль для диагностики гипертонической болезни играет установление повышенного артериального давления при первой явке беременной в женскую консультацию и при малом сроке беременности. Г. Ф. Ланг пишет: «Если гипертония определяется в самом начале бере­менности, причем у данной больной артериальное давление до того не было измерено, то более вероятно, что это проявление гипертонической болезни. Если это предположение подкрепляется наличием гипертрофии сердца и соответствующими другими данными, то диагноз гипертонической болезни можно считать обеспеченным».

По Теобальду, эссенциальная гипертония обычно диагностируется тогда, когда до 24 недель беременности 2 раза артериальное давление превышало 140/90 мм, не считая измерения давления при первом посе­щении.

По мнению Брауна, диагноз эссенциальной гипертонии прост, если было известно артериальное давление до беременности или если в начале беременности оно высокое, без неприятных субъективных явлений.

Н. Л. Стоцик и Т. И. Орлова относят к больным гипертонической болезнью тех беременных женщин, у которых повышение артериального давления не сочетается с другими признаками, характерными для позд­него токсикоза (отеками и альбуминурией). Это мнение, однако, разде­ляется не всеми исследователями, признающими возможность клиническо­го проявления позднего токсикоза в форме только «гипертонии беременных» (С. М. Беккер, Э. С. Эстеркин и др.).

При исследовании сердца важно обратить внимание (при перкуссии и рентгенологически) на наличие или отсутствие гипертрофии левого желудочка. Дело в том, что эта гипертрофия при гипертонической болезни является показателем компенсаторной реакции сердца на повышенное кро­вяное давление. Гипертрофия развивается не сразу. Установлено, что при экспериментальной гипертонии у собак гипертрофия сердца разви­вается только через 3—4 недели (А. Л. Мясников). Поэтому при позднем токсикозе при исключении органических заболеваний сердца трудно себе представить развитие гипертрофии левого желудочка, ибо гипертония при этом осложнении беременности относительно кратковременна.

По данным рентгенокимографии сердца (Ю. И. Аркусский), для I стадии гипертонической болезни характерно увеличение левого желудоч­ка сердца при хорошей сократительной его способности. Последнее на рентгенокимограмме находит свое выражение в появлении стреловидной формы зубцов с амплитудой 3—4 мм. При II стадии болезни возникают дегенеративные изменения миокарда, которые на рентгенокимограмме выражаются в деформации зубцов в верхушечной области сердца, возник­новении вместо предсердно-желудочковых зубцов, расширении восходя­щей части аорты и изменении формы ее зубцов.

Что касается электрокардиограммы, то наиболее характерно преобла­дание частоты левограммы. По мнению Ю. И. Аркусского, кроме типич­ной электрокардиограммы, следует различать электрокардиограмму, при­ближающуюся к норме, или гипертоническую, с наслоением кардиоскле­роза. О. Ф. Матвеева, исследовавшая 66 беременных женщин, страдаю­щих гипертонической болезнью, установила, что «типичная гипертони­ческая электрокардиограмма» — левограмма была обнаружена всего лишь у 26 больных. У 20 беременных, кроме того, имели место понижение сократительной способности миокарда и диффузные его изменения.

Изменения глазного дна наблюдаются не во всех случаях гиперто­нической болезни при беременности. По данным А. А. Додор, они были у 25 из 46 беременных, по материалам О. Ф. Матвеевой — у 44 из 81, т. е. примерно у половины. Изменения глазного дна чаще встречаются при II стадии болезни по сравнению с I, при более высоком артериальном дав­лении и при присоединении позднего токсикоза беременности. Что касает­ся характера изменений глазного дна, то наиболее часто имеет место гипертоническая ангиопатия, выражающаяся в сужении артериол и рас­ширении вен. При более выраженной форме появляется симптом Гвиста (штопорообразная извитость вен вокруг желтого пятна) или симптом Гунн— Салюса (перекрест вен). При тяжелых поражениях возникают изменения в сетчатке глаза (отек сетчатки и соска зрительного нерва). Особенно тяжелой является гипертоническая ретинопатия, при которой, кроме отека сетчатки и соска зрительного нерва, наблюдаются кровоизлияния и белые пятна. Нужно подчеркнуть, что полного параллелизма между характером изменений глазного дна и степенью развития гипертонической болезни нет.

Литературные данные относительно диагностической ценности ис­следования глазного дна при гипертонической болезни у беременных от­личаются большой пестротой. Большое значение этим изменениям придает Менгерт, который считает, что они возникают рано и имеют большую диа­гностическую ценность, чем изменения со стороны сердца. По Брауну, изменения со стороны сетчатки возникают только при гипертонической болезни и не характерны для эклампсии. Уэллен находил выраженные изменения в глазном дне только при присоединении к гипертонической болезни позднего токсикоза беременных.

Несомненно, что данные исследования глазного дна у беременной женщины, страдающей гипертонической болезнью, являются ценным диа­гностическим признаком, позволяющим получить, хотя и не у всех боль­ных, представление о тяжести заболевания. Тот факт, что изменения глаз­ного дна наблюдаются не во всех случаях заболевания гипертонической болезнью, а иногда отсутствуют даже при высоких степенях артериальной гипертонии, указывает на возможность индивидуального характера ре­акций сосудов отдельных органов у разных больных. Возможно, что со­поставление данных измерения височного давления с характером измене­ний глазного дна поможет разобраться в этом интересном вопросе.

При дифференциальной диагностике между гипертонической бо­лезнью и поздним токсикозом данные исследования глазного дна. лишь тогда приобретают особую важность, когда обнаруживаются склероти­ческие изменения сосудов или остаточные явления поражения сетчатки. 19*

Эти изменения свидетельствуют о давности процесса, что не свойственно поздним токсикозам и имеет место при гипертонической болезни.

Функция почек у беременных женщин, страдающих гипертонической болезнью I стадии, обычно не нарушена, суточный диурез нормальный, альбуминурии нет, остаточный азот крови не увеличен, удельный вес мочи не изменен, проба Зимницкого без отклонения от нормы. При II ста­дии болезни функция почек может быть в той или иной степени нарушена. Обнаруживаются небольшая альбуминурия и микрогематурия, небольшое понижение диуреза, никтурия, небольшое повышение величины остаточ­ного азота крови. Последнее, так же как и никтурия, может быть обуслов­лено не нарушением деятельности почек, а сердечной недостаточностью. C помощью соответствующих специальных методов исследования можно установить понижение почечного кровотока (Н. А. Ратнер, Браун и др.), особенно при II стадии заболевания гипертонической болезнью. Гольд- ринг и Чез (Goldring a. Chasie) считают, что скорость кровотока уменьшена только в почках, в других тканях не изменена, а в мышцах даже уве­личена. По расчетам Пиккеринга (Pickering), кровоснабжение почек уменьшено в точности на ту же величину, на какую увеличивается кро­воснабжение мышц (предположительно почти на 40%). Почечные симптомы резко выражены лишь при серьезных органических изменениях почек, что при II стадии болезни бывает сравнительно редко. Это обстоятельство облегчает при беременности дифференциальную диагностику между ги­пертонической болезнью и поздним токсикозом, так как в последнем слу­чае обычно имеется большое количество белка в моче при высоком удель­ном ее весе, уменьшение суточного диуреза, появление выраженных отеков. При I и II стадии гипертонической болезни отеки у большинства больных отсутствуют.

Диагностическое значение имеют симптомы, связанные с нарушением Мозгового кровообращения. Возникающие ангиоспазмы в начале болезни носят преходящий характер и находят свое выражение в появлении голов­ных болей.

Однако иногда эти спазмы приобретают характер тонического со кращения артериол головного мозга, что может привести к отеку мозга и повышению внутричерепного давления. Возникает так называемая ги­пертоническая энцефалопатия. Ее клинические признаки очень похожи на таковые при преэклампсии и эклампсии: беспокойство, гиперемия кожных покровов лица, головная боль, мелькание в глазах, боль в под­ложечной области, иногда приступы судорог, тонических и клонических, и наступление коматозного состояния.

*Г. Ф. Ланг, отмечая сходство симптомов гипертонической энцефало­патии и эклампсии, указывает, что в связи с этим возникло понятие «экламптическая псевдоуремия». Возникновение у беременных, особенно в родах, нарушения мозгового кровообращения может привести к кро­воизлиянию в мозг и к гибели женщины.

Для диагностики гипертонической болезни при беременности имеют также значение некоторые особенности ее клинического течения, о чем будет сказано ниже.

При распознавании гипертонической болезни необходимо также иметь в виду не только поздний токсикоз, но и гипертензии другого происхож­дения, как хронический нефрит, тиреотоксикоз, недостаточность аор­тальных клапанов, болезнь Иценко — Кушинга и др.

Особенно трудно при беременности распознать гипертоническую болезнь при наслоении позднего токсикоза. Иногда окончательный диаг­ноз приходится ставить после родов путем установления гипертонии вне беременности.

Лии Гринхил считают, что для этого необходимо, чтобы повышенное артериальное давление удержалось не менее 4 месяцев после родов. Они также полагают, что имеет диагностическое значение установление по­вышенного давления при последующей беременности.

Однако, несмотря на все эти затруднения, тщательно собранный анамнез, установление повышенного артериального давления до беремен­ности или в ранние ее сроки, изучение характера суточных колебаний артериального давления наряду со специальными исследованиями функ­ции сердца, почек и глазного дна позволяют в большинстве случаев не только поставить правильный диагноз заболевания гипертонической бо­лезнью, но и установить стадию развития последней.