СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ЩИПЦОВ ПРИ РАЗНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ГОЛОВКИ В ПОЛОСТИ ТАЗА ПРИ НОРМАЛЬНОМ БИОМЕХАНИЗМЕ РОДОВ

Передний вид затылочного предлежания обеих позиций, а) Стреловидный шов находится в одном из косых размеров полости таза с за­тылком, обращенным кпереди.

б) Стреловидный шов в поперечном размере полости таза. Такое положение головки может возникнуть при переходе ее из заднего вида в передний и наоборот.

При таком положении головки щипцы с тазовой кривизной, наложен­ные в бипариетальном размере, оказались бы в прямом размере таза, что невозможно. Поэтому щипцы располагаются в косом размере таза и косо на головке, будучи обращены своими верхушками кпереди и в сторону затылка. При косом захвате головки щипцами ложки располагаются кпе­реди и кзади от теменных бугров.

При первой позиции щипцы будут находиться в левом косом размере таза. Левая (задняя) ложка располагается кзади от уха, охватывая левую половину затылочной кости — область ламбдовидного шва; правая (перед­няя) ложка ложится кпереди от уха, захватывая правую половину лба, область венечного шва, наружного края глазницы, скуловую кость, направляясь к углу рта.

В отличие от щипцов, накладываемых на головку в поперечном ее размере, когда ложки с обеих сторон проходят через теменные бугры (через ушки), благодаря чему обеспечивается надежный захват головки, при щипцах, наложенных на головку косо, захват ее, естественно, является менее надежным.

При второй позиции поперечного стояния стреловидного шва щипцы накладывают на соответствующие части головки в правом косом размере таза, т. е. передняя ложка располагается в области переднего венечного шва, задняя (правая) — в области задней теменной кости и ламбдовидного шва, кзади от уха. Поворот производится по часовой стрелке. В выходе таза щипцы оказываются в левом косом размере (рис. 91).

Задний вид затылочного предлежания. Нало­жение щипцов затрудняется тем, что проводная точка головки (малый родничок) обращена кзади.

Так как наложение щипцов на головку, стоящую стреловидным швом затруднений, Сканцо-

в поперечном размере таза, не представляет ни (Scanzoni) предложил двухмоментный способ на­ложения щипцов.

Первое наложение щипцов является опера­цией подготовительной; она имеет целью совер­шить поворот головки до перехода стреловидного шва в поперечный размер таза. Второе наложение щипцов — операция за­ключительная, которой за­вершается весь механизм рождения головки.

Рис. 91. Наложение щипцов на головку, находя­щуюся в полости таза при поперечном стоянии стре­ловидного шва при первой и второй позиции.

При первой позиции заднего вида стреловид­ный шов находится в ле­вом косом размере, заты­лок обращен влево и кза­ди. Ложки накладывают на бипариетальные раз­меры головки в правом косом размере таза; вер­

хушки ложек обращены кпереди и вправо, т.

Рис. 92. Наложение щипцов на головку, находящуюся в полости таза (задний вид, первая позиция).

Головка оказывается стреловидным швом приблизительно в попереч­ном размере. Щипцы накладывают вторично в косом размере таза, проти­воположном тому, в котором они были наложены, в данном случае — в левом. Левая ложка — задняя, правая — передняя. Поворот головки осторожно и плавно производится против часовой стрелки на 90°, а иног­да даже немного больше. Щипцы в выходе таза располагаются в правом косом размере. Головка в течение всей операции совершает большой поворот — в 135°.

При второй позиции заднего вида щипцы накладываются сначала в левом косом размере таза на бипариетальные размеры головки, верхуш­ками к большому родничку — влево кпереди (рис. 93). Поворот произ­водится по часовой стрелке, а затем щипцы перекладываются на косые размеры головки в правом косом размере таза; поворот производится по часовой стрелке. В выходе таза щипцы оказываются в левом косом раз­мере. При резко выраженном заднем виде затылочного предлежания пред­почтительно оставить головку в заднем виде в силу тех трудностей, кото­рых можно ожидать при совершении в щипцах очень большого поворота.

Когда приступают к наложению щипцов на головку, стоящую в зад­нем виде затылочного предлежания, то заранее должен быть решен во-

Рис.

прос, следует ли выводить головку в переднем или заднем виде. При реше­нии этого вопроса имеют значение два обстоятельства: степень выражен­ности заднего вида и размеры происшедшей конфигурации головки. Про­цесс конфигурации головки при заднем виде затылочного предлежания требует большого времени и значительной затраты родовых сил. Поэтому чем резче бывает выражен задний вид и чем больше захождение костей (конфигурация), тем меньше будет оснований превращать зад­ний вид в передний. При этом надо учитывать и продолжительность стояния головки в по­лости таза, и общую продолжительность родов.

Ложки накладывают на бипариетальные размеры головки в одном из косых размеров таза верхушками в направлении к большому родничку. Поворот головки при резко выраженном заднем виде имеет незначитель­ный объем. При правильном расположении ложек малый родничок, как и при переднем виде затылочного предлежания, должен располагаться в одной плоскости с рукоятками щипцов (рис. 94).

Выведение головки в щипцах при заднем виде затылочного предлежа­ния трудностей не представляет, но имеет некоторые существенные осо­бенности. Надо помнить, что при этом головка совершает два вращатель­ных движения: одно с точкой фиксации у лонного сочленения, другое с точкой фиксации на промежности. При первом движении под лоном фиксируется передняя часть большого родничка (H. Н. Феноменов) и происходит усиление сгибания головки. При втором движении подза­тылочная область фиксируется на промежности и происходит разгибание головки. Поэтому тракции сначала производят книзу (горизонтально) и немного кзади (книзу) до тех пор, пока область большого родничка или граница волосистой части подойдет под симфиз. После этого тракции на- «правляют книзу (как бы «на себя»), а затем кпереди (кверху).

Мы уже упоминали об атипичном наложении щипцов, когда стреловидный шов головки стоит в поперечном размере таза. В биомеханизме родов при нормальных соотноше­ниях размеров таза и головки такое положение ее не может быть ни пер-

Рис. 94 и 95. Наложение щипцов при задних видах за­тылочного предлежания.

воначальным (исходным), ни окончательным, а является лишь переход­ным, когда головка из одного вида переходит в другой. Если головка в этот момент находится в широкой части полости таза, то для ее поворота в щипцах никаких затруднений не имеется. Затруднительное положение возникает в том случае, когда головка располагается в суженной части полости таза и особенно при стоянии ее на тазовом дне. Подобное распо­ложение головки в тазу обычно присуще биомеханизму родов при плос­ком тазе. Оно является исходным, а внутренний поворот затруднен из-за уменьшения прямых размеров таза. При этом одновременно наблюдается и разгибание головки.

В биомеханизме родов при нормальных размерах таза низкое поперечное стояние стреловидного шва наблю­дается при согнутой головке. Однако длительное стояние стреловидного шва в поперечном размере выхода таза недопустимо, и необходимо опера­тивное вмешательство.

Внутренний поворот головки при низком поперечном стоянии стрело­видного шва осложняется тем обстоятельством, что головка уже прошла тот отдел таза, в котором обычно совершается ее поворот, и поступательное движение головки теперь должно быть минимальным.

Щипцы накладывают на косые размеры головки и в косом размере таза, верхушками в ту половину таза, где находится затылок. Можно рас­считывать, что в процессе извлечения щипцами головка сама совершит поворот и стреловидный шов перейдет из поперечного размера в размер, близкий к прямому. Однако подобный самопроизвольный поворот проис­ходит не во всех случаях. Отсюда как крайнюю необходимость приходится совершать в щипцах легкое вращение головки, в пределах 45°, прибли­жая стреловидный шов к одному из косых размеров таза и рассчитывая на то, что при последующем влечении головка самопроизвольно закончит свой переход до установки стреловидного шва почти в прямом размере выхода таза.

М. С. Малиновский рекомендует после перевода стреловидного шва в косой размер таза щипцы снять, а затем вновь их наложить или пере­местить ложки в косой размер таза путем их передвижения по головке под контролем руки, введенной во влагалище.

В последние годы при низком поперечном стоянии стреловидного шва с успехом стали применять прямые щипцы Килланда, допускающие нало­жение щипцов в прямом размере таза, а следовательно, на бипариеталь­ные размеры головки.

Преимуществом этого образца щипцов является хороший захват головки щипцами и таким образом облегчение ее поворота с наименьшей травмой для мягких тканей.

высокие щипцы (Applicatio forcipis in introitu pelvis­forceps ALTA)

Как уже было сказано, наложение щипцов на подвижную головку или вставившуюся во вход только малым сегментом, хотя и относится к числу разновидностей высоких щипцов, но является недопустимым ввиду большой травматичности такой операции и для матери, и для плода. Но и при нахождении головки большим сегментом во входе в таз наложение щипцов представляет несомненно большие трудности по сравнению с на­ложением полостных и тем более выходных щипцов. Мы относили эту разновидность щипцов к высокополостным. В этом случае приходится вводить ложки щипцов настолько высоко, что они соприкасаются с коль­цом входа в таз. В результате этого емкость входа в таз уменьшается, и тем самым головка плода подвергается большему сдавливанию.

В этих случаях стреловидный шов обычно находится между попереч­ным и косым размером или почти в косом размере таза. Ведущей точкой является малый родничок, так как в большинстве случаев к этому моменту головка согнута. Значительно реже при нормальном биомеханизме родов малый родничок не располагается по проводной оси таза, хотя и стоит несколько ниже большого родничка.

Идеальный захват головки щипцами возможен лишь в тех случаях, когда их ложки размещаются на поперечных размерах головки. В то же время хорошее использование особенностей строения таза и, в частности, его крестцовой впадины возможно лишь в том случае, когда тазовая кри­визна щипцов совпадает с естественной вогнутостью таза. Для этого необ­ходимо, чтобы щипцы располагались в поперечном размере таза или по крайней мере в размере, близком к поперечному. Осуществить это требо­вание при нахождении головки большим сегментом во входе в таз невоз­можно ввиду особенностей расположения стреловидного шва, о чем гово­рилось выше. Ввиду этого приходится принимать компромиссное решение и накладывать щипцы на косые размеры головки и в косом размере таза, что, конечно, исключает идеальный захват головки и расположение ложек щипцов в поперечном размере таза. Наложение щипцов в поперечном размере таза связано с расположением ложек щипцов почти в прямом раз­мере головки (лицо и затылок), что недопустимо.

Только располагая прямыми щипцами Килланда или другими, близкими к ним по конструкции, можно осуществить все требования в отношении наложения щипцов и наиболее бережно провести головку по родовому каналу, воспроизведя все отдельные моменты биомеханизма родов с наименьшей травмой для плода и мягких тканей родового канала.

Техника операции наложения щипцов касается не только размещения ложек на головке плода, но также и выполнения в щипцах отдельных моментов биомеханизма родов. Проводя головку через верхние отделы таза, следует отводить рукоятки возможно сильнее-

Рис. 96. Головка плода, ротированная щипцами Килланда

при высоком стоянии стреловидного шва.

кзади (книзу) в направлении к промежности. В этих случаях целесообраз­но производить эпизиотомию, особенно в тех случаях, когда имеется высо­кая промежность.