ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ О ТРАКЦИЯХ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ЩИПЦАМИ C ТАЗОВОЙ КРИВИЗНОЙ И ПРЯМЫМИ

Тракции при щипцах разделяются на т р и позиции, существен­но отличающиеся одна от другой, и каждая из них имеет особое значение.

П ри первой позиции головка приближается к тазовому дну в состоянии сгибания.

При второй позиции происходит врезывание головки в по­ловую щель, подзатылочная область ее (punctum fixum) подходит под

size=1 color=black face="Times New Roman">Рис. 83. Вторая позиция. Тракции «на себя».

нижний край симфиза, а затылочный бугор головки плода проходит мимо симфиза, двигаясь книзу (горизонтально) (рис. 83, 84).

При третьей позиции головка in toto не совершает посту­пательного движения, так как подзатылочная область ее и следующая

за ней шейная часть фикси­рованы. В этот момент голов­ка описывает движение по дуге кпереди (кверху), при­чем наибольший радиус ее приходится на лобно-лицевые части (рис. 85, 86).

1

Так как до конца родо- разрешения щипцы на голов­ке лежат в одном положении (в бипариетальном размере), то рукоятки щипцов проде­лывают те же дугообразные движения, какие совершает головка, т.

Чтобы закончить изложение общих соображений о трех позициях,

что вторая и третья позиции при всех прочих равных условиях имеют определенный и всегда одинаковый объем работы. Продолжительность же первой позиции и объем

Рис. 85. Третья позиция (сагиттальный разрез).

выполняемых при извлечении головки плода щипцами, следует указать, того механизма, который совершается при ней, мо­гут быть разными в зави­симости от высоты стоя­ния головки в малом тазу, причем при выходных щипцах эта позиция сво­дится к нулю.

В связи со всем ска­занным понятно преиму­щество применения щип­цов без тазовой кривиз­ны — прямых.

Направление влече­

ния ГОЛОВКИ C помощью прямых щипцов будет иным по сравнению со щипцами, имеющими тазовую кривизну, и это следует строго учитывать.

Особенностью конструкции щипцов с тазовой кривизной является то, что рукоятки их расположены под некоторым углом к ложкам, в то время как в прямых щипцах рукоятки и ложки лежат в одной плоскости.

Рис.

Поэтому сила, приложенная к рукояткам щипцов с тазовой кривизной, передается ложками в извращенном направлении. Используя эту модель щипцов, приходится прибегать к особым приемам, чтобы устранить извращенность направления силы. В противном случае головка, захвачен­ная щипцами, не будет продвигаться из-за препятствия, создаваемого лонным сочленением. При пользовании прямыми щипцами сила, при­ложенная к рукояткам, будет передаваться через ложки к головке в пря­мом, не извращенном направлении.

Техника тракций при каждой из трех позиций. Первая пози­ция выполняется сидя. Руки располагают на сомкнутых щипцах таким образом, что правая лежит поверх замка, средний палец этой руки помещается выше замка между двумя ложками; указательный и безымян­ный пальцы лежат согнутыми на боковых крючках; левая рука всей кистью охватывает рукоятки снизу. Направление тракций кзади (книзу) и книзу (горизонтально).

Вторая позиция выполняется также сидя. Руки распо­лагают в тех же местах щипцов, только с обратной стороны. Правую руку

Рис. 87. Захват рукояток щипцов по Н. А. Цовьянову.

помещают снизу, левую — сверху. Рукоятки щипцов начинают к этому времени подниматься к горизонтальному положению и выше. Главное направление тракций — книзу (горизонтально, на себя).

Третья позиция выполняется стоя. Врач становится сбоку от роженицы. Рука, сжимающая замок щипцов, перекинута через согну­тую ногу роженицы. Замок щипцов захватывают всей кистью, причем два пальца вложены между ложками щипцов.

Для полного прорезывания головки в щипцах необходимо значи­тельно отвести рукоятки щипцов в направлении на живот роженицы. При этом надо следить, чтобы верхушки ложек щипцов не сползали с го­ловки. В этом случае будут две выступающие над головкой режущие поверхности, в результате чего могут возникнуть тяжелые повреждения мягких тканей влагалища и промежности.

Н. А. Цовьянов предложил особый прием захвата рукояток щипцов, при котором можно одновременно производить извлечение головки и отве­дение ее в крестцовую впадину (рис. 87). В результате подобного захвата щипцов тракции выполняются исключительно одними паль­цами обеих р у к, в то время как кисти не касаются щипцов.

Техника захвата рукояток такова: после наложения ложек на головку плода и замыкания щипцов согнутые II и III пальцы обеих рук захваты­вают в шахматном порядке рукоятки на уровне боковых крючков, наруж­ную и верхнюю их поверхность. Таким образом, боковые крючки распо­лагаются между фалангами этих пальцев. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигают как можно выше, ближе к головке. Желательно, чтобы кончик V пальца касался головки.

Большие пальцы, находящиеся под рукояткой щипцов, мякотью ног­тевых фаланг упираются в среднюю часть нижней поверхности рукояток, оставляя свободной их наружную треть.

Подобное захватывание щипцов возможно при наличии достаточного пространства между их ветвями (щипцы Симпсона — Феноменова). Спо­соб захвата щипцов и особенности их влечений по Цовьянову безуслов­но целесообразны и способствуют снижению травматизма у плода и ро­женицы.

Когда головка прошла через половую щель своим наибольшим диаметром (при затылочном предле­жании — малым косым), щипцы должны быть сняты, так как прорезывание остальной части головки совершается без труда даже при отсутствии схваток и потуг.

Вследствие того что щипцы значительно увеличивают размер про­резывающейся головки, целесообразно их снять в начале прорезывания. Ложки снимают поочередно в порядке обратном тому, который был при­нят при наложении щипцов, т. е. сначала снимают правую ложку, а по­том — левую.

Увеличение размера прорезывающейся головки ложками щипцов создает опасность разрыва промежности, поэтому следует позаботиться о сохранении ее целости.

У первородящих перинеотомия или эпизиотомия должна сопуство- вать операции наложения щипцов. Надобность ее не исключена и у пов­торнородящих даже в тех случаях, если предыдущие роды происходили самостоятельно и без разрывов. Если же у рожениц ранее были разрывы промежности, которые были зашиты, эпизиотомия или перинеотомия необходима.

Рассечение промежности следует производить до прорезывания головки.

У тех рожениц, у которых была произведена перинеотомия, щипцы, как правило, снимают с головки до ее прорезывания, так как увеличение объема головки за счет щипцов чрезвычайно опасно в смысле возникнове­ния глубоко идущих и обширных разрывов промежности и даже прямой кишки. Поэтому некоторые авторы предпочитают при операции наложе­ния щипцов производить боковой разрез вульварного кольца — эпизио­томию.

Если ребенок извлечен в состоянии асфиксии, то применяют меры оживления (см.

полостные щипцы (аррысатю Forcipis in cavo pelvis - FORCEPS MEDIA)

Щипцы, накладываемые на головку, с т'о я- щую в полости таза, носят название полостных щипцов. При головке, находящейся в полости таза, наибольшая окружность ее располагается ниже плоскости входа в таз. Как уже гово- рилось, мы считаем, что к полостным щипцам следует отнести те, где головка находится в узкой части полости таза. Если же она находится в широкой части полости, то такие щипцы мы относили к высокополост­ным. В том и в другом случае стреловидный шов совпадает с одним из косых размеров (рис. 88). Малый родничок располагается по отношению к большому родничку ниже и кпереди (передний вид) или влево (I пози­ция), или вправо (II позиция) (рис. 89).

стреловидный шов может находиться в попе-

Рис. 90. Захват головки щипцами, наложенными на поперечные ее размеры при стоянии стреловид­ного шва в косом размере таза.

В некоторых случаях речном размере таза (переход заднего вида в передний) (см. рис. 91).

При нахождении головки в полости таза ей предстоит проделать по­ступательное движение, внутренний поворот, врезывание и прорезывание. Этим отдельным этапам биомеханизма родов врач способствует с помощью щипцов.

Выше было указано, что щипцы с тазовой кри­визной приспособлены для захвата головки в бипа­риетальном размере и в поперечном размере таза. Поэтому выходные щипцы в отношении головки пло­да и таза матери находят­ся в благоприятных усло­виях. При головке, стоя­щей в полости таза, эти благоприятные условия отсутствуют, так как стре­ловидный шов находится в косом или даже попе­речном размере таза. При поперечном расположении стреловидного шва захват париетальном, а в косом гаться не в поперечном, а в косом размере таза (рис. 90). Верхуш­ки ложек могут быть обращены только кпереди, а не кзади. Размещение

головки может быть осуществлен не в би­размере, и ложки щипцов будут распола-

щипцов в прямом размере таза при пользовании щипцами Симпсона —

Феноменова исключается, так как этому препятствует имеющаяся у них тазовая кривизна.

9 Руководство по акушерству, т. VI

При нормальных условиях проводная точка головки, которая по­вертывается к лону и первой показывается из половой щели, лежит кпе­реди. Поэтому верхушки щипцов должны быть обращены кпереди, т. е. к проводной точке. Это обстоятельство следует подчеркнуть потому, что при заднем виде верхушки ложек обращены не в сторону проводной точки, а в обратную сторону.

При косом расположении ложек щипцов в тазу одну из них следует поместить несколько спереди, а другую — несколько сзади, причем пе­редней и задней могут быть как правая, так и левая ложки в зависимости от позиции. Обычный порядок наложения ложек, начиная с левой, сохра­няется. Что касается расположения головки в отношении крестца и лона, то для введения задней ложки имеются более выгодные пространственные отношения, чем для передней. Если задней ложкой окажется левая, то, будучи наложена по правилу первой, она еще больше ухудшает простран­ственные соотношения между лоном и головкой, придавливая ее к лону. Возможны положения, при которых передняя ложка, если она правая, не может быть наложена после левой. В подобных случаях допускается наложение сначала правой ложки. По характеру устройства и располо­жения замка щипцов ясно, что в таком случае левая ложка должна быть заведена, находясь под правой ложкой, позади нее. Если же она будет заведена над левой, то для замыкания ветвей щипцов необ­ходимо их перекрестить, что вызывает сильное и опасное для головки сближение верхушек ложек. Выше нами было указано, что при наложе­нии щипцов вогнутая поверхность ложки должна скользить по выпуклой поверхности головки. Соблюдением этого правила достигается соответ­ствующее расположение рукояток щипцов, наложенных на головку.

Кроме указанного способа наложения ложек, при котором они сразу размещаются в необходимом размере таза, существует еще другой способ. Он заключается в том, что заднюю ложку накладывают так, как уже было указано, переднюю же сначала вводят, как при выходных щипцах, а именно в поперечном размере таза. После этого ложка должна быть пере­мещена по головке кпереди. Это выполняется внутренней рукой осторож­ными подталкиваниями ложки кпереди (путем «странствования» ложки). При этом ложка постепенно и плавно перемещается по головке, проходя через лобную и теменную кости, и располагается в косом размере таза. Подобный способ наложения практикуется в тех случаях, когда передняя ложка не может быть сразу наложена на должное место.

Как было указано, это может произойти в силу пространственных за­труднений (головка сильно прижата к лону), но, помимо этого, переднюю ложку трудно и даже невозможно бывает наложить потому, что рукоятка ложек щипцов не может быть так резко отведена кзади, чтобы головной изгиб ложки совпал с головной кривизной.

Выше отмечалось, что при наложении щипцов на головку, находя­щуюся в полости таза, допускается захват последней не в бипариетальном, а в косом размере. При бипариетальном захвате головки ложки щипцов лежат перпендикулярно в отношении стреловидного шва. Каждая ложка должна захватывать теменной бугор и направляться к нижней челюсти через область уха. Верхушки теменных бугров оказываются в окне ложки, при этом каждое из ее ребер одинаково плотно прижато к головке.

Совершенно иная картина наблюдается при косом захвате головки. Поперечник щипцов образует острый угол со стреловидным швом. Ложки располагаются в стороны от теменных бугров — одна впереди, другая кзади. Область уха уходит из окна ложек, и они лежат одна кпереди, а другая кзади от уха. Верхушки теменных бугров не вставлены в окна ложек. В этом случае ребра ложек оказываются неодинаково прижатыми к головке, а именно: одно из них плотно прижато к поверхности головки, другое — отстоит от нее. В результате подобного расположения ребер ложек щипцов при замыкании их окажется, что точками наибольшего приложения силы будут нижнее ребро одной и верхнее — другой ложки. Так как эти точки расположены в отношении направления силы сжатия на разных уровнях, то при замыкании ветвей щипцов неизбежно проис­ходит вращение головки, т. е. ее поворот. При этом слегка увеличивается острый угол, образованный плоскостью щипцов и стреловидным швом. Чем больше будет выражен первоначальный острый угол, тем значитель­нее произойдет поворот головки при замыкании щипцов. Если к этому повороту головки, происходящему при замыкании щипцов, прибавить еще величину того поворота, который совершает головка во время некото­рого разведения рукояток ложек щипцов, то станет понятно, что щипцы совершают меньшую дугу поворота, чем сама головка. В результате этого к концу внутреннего поворота головки ложки щипцов сместятся в сторону наиболее благоприятного ее захвата в бипариетальном размере. Этим есте­ственным биомеханизмом родов устраняется ненадежный захват головки в косом ее размере и облегчается манипулирование щипцами.

Таким образом, щипцы, будучи наложены в полости таза на косой размер головки, в выходе таза оказываются расположенными близко к поперечному размеру таза и к бипариетальному размеру головки. Тех­ника введения руки во влагалище, защита мягких тканей, способ захвата рукоятки щипцов и скольжение ложки щипцов по пальцам внутренней руки остаются те же, что и при наложении выходных щипцов.

Тракции при полостных щипцах отличаются от тракции при выход­ных длительностью первой позиции. Эта позиция является самой важной и трудной при полостных щипцах. Искусство выполнения тракций этой позиции заключается в том, чтобы к тому моменту, когда головка ока­жется плотно стоящей на тазовом дне, внутренний поворот был завершен. Из основ биомеханизма родов известно, что внутренний поворот головки происходит одновременно с продвижением ее по родовому каналу (посту­пательное движение). Сочетать эти два движения, чтобы не вызвать искусственно патологического положения головки относительно таза — самая трудная и ответственная задача. Это ощущение приобретается только опытом.

Перед началом поворота, конечно, необходимо учесть размер дуги поворота: чем больше эта дуга, тем больше градусов вращения приходится на единицу тракционной силы, и скорость вращения преобладает над ско­ростью продвижения головки. Наоборот, чем меньшая дуга вращения должна быть выполнена головкой, тем больше скорость вращения отстает от скорости продвижения. Два этих положения можно уподобить движе­нию двух винтов с разной нарезкой. Для первого случая схемой может служить винт с мелкой, более отлогой нарезкой, для второго же случая — винт с крупной, крутой нарезкой. Следует всегда помнить, что щипцы дополняют недостающую работу изгоняющих сил. Только с этих позиций следует рассматривать оперативное вмешательство при щипцах. Поэтому, наложив их на головку, необходимо чутко улавливать начало вращения головки и направление его.

По поводу косого захвата головки в щипцах следует указать еще на одно обстоятельство. Головная кривизна щипцов устроена таким обра­зом, что при бипариетальном захвате головки средней величины рукоятки 9* щипцов смыкаются в то время, когда ложки достаточно плотно, но не сдавливая, охватывают головку. Косой размер головки больше бипарие­тального, поэтому щипцы, наложенные на косой размер, оказываются для нее малы. Вследствие этого рукоятки смыкаются с трудом и, следова­тельно, при замыкании щипцов головка подвергается значительно боль­шему сжатию ложками. Об этом обстоятельстве надо помнить и не зло­употреблять своей силой, создавая достаточную прокладку между рукоят­ками из сложенного в несколько раз полотенца.