ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН МЕНСТРУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Для выяснения причин менструальных расстройств необходимо вни­мательное изучение анамнеза больных, общее обследование их и тщатель­ное изучение анатомического и функционального состояния полового аппарата.

При собирании анамнеза следует обращать внимание на условия физи­ческого развития в детстве, перенесенные инфекции, качество питания, характер труда, психические травмы и др.

При изучении общего состояния следует обращать внимание на конституцию больных. Женщины пикнического телосложения чаще всего имеют хорошо развитый, нормально функционирующий половой аппарат и отличаются высокой генеративной способностью; у женщин инфантильно­гипопластического телосложения значительно чаще обнаруживаются приз­наки отставания в развитии половой системы, те или иные отклонения от нормального течения менструаций, чаще наблюдаются альгодисменорея, аномалии половой жизни, бесплодие. Особенно часто расстройства мен­струаций отмечаются у женщин интерсексуального типа или у женщин, обнаруживающих признаки вирилизма.

У больных с адипозо-генитальной дистрофией, акромегалией и амено­реей необходимо производить офтальмоскопическое исследование для исключения поражения гипофиза и гипофизарной области; весьма важ­но установить понижение остроты зрения, появление битемпоральных из­менений полей зрения и др.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование турецкого седла, границы которого при опухоли гипофиза и гипофизарной области могут оказаться расширенными и деформированными.

Большое внимание должно привлекать состояние печени (хронический гепатит, болезнь Боткина, указания на бывшую желтуху и др.).

Из местных изменений, находимых в органах малого таза при рас­стройствах менструаций, особенно часто определяются опухоли матки (главным образом фибромиомы), равномерное или неравномерное увели­чение матки на почве метрита, эндометриоза, неправильные положения матки (особенно фиксированные девиации), воспалительные изменения в придатках матки и т. п. Если фибромиомы матки при заметном увеличе­нии опухоли, неравномерной плотности и бугристости обычно легко распознаются, то это далеко не всегда удается при маточном эндометриозе, при субмукозном расположении фиброматозного узла, при полипах поло­сти матки и некоторых других изменениях.

Не вдаваясь в подробности диагностики этих поражений, отметим лишь необходимость и значение применения некоторых специальных методов исследования (рентгенография, зондирование матки, диагностическое вы­скабливание полости матки и др.).

М. М. Абрамова (1959) считает метрографию весьма ценным методом распознавания эндометриоза матки. При правильной технике введения контрастного вещества, т. е. при задерживании последнего в по­лости матки не менее 10 минут, число правильно поставленных диагнозов, по данным автора, доходит до 24,5%; при гистеросальпингографии, произ­веденной у 648 женщин, эндометриоз матки был выявлен автором в 4,1% случаев. Результаты наблюдений М. М. Абрамовой приближаются к дан­ным других авторов.

Дифференциальный диагноз при гистерографии в большинстве случаев колеблется между фибромиомой и эндометриозом, реже — между полипо­зом и гиперплазией слизистой оболочки матки.

В ряде случаев гистеросальпингография является весьма ценной для выявления подслизистой (а нередко и интрамуральной) миомы, полипоза эндометрия и т. д.

Ввиду того что при заболеваниях полового аппарата и при экстрагени- тальных поражениях расстройства менструаций зависят в первую очередь от нарушений функции яичников, особое значение имеет изучение их функционального состояния. Для этой цели используется ряд тестов: цитологическое исследование влагалищного отделяемого, опреде­ление пикнотического индекса, «симптом зрачка», гистологическое иссле­дование соскоба эндометрия или аспирированного содержимого полости матки, исследование базальной температуры тела и др. Цитологическое исследование влагалищного отделяемого уже вошло в повседневный кли­нический обиход. Помимо определения эстрогенной насыщенности организ­ма на основании четырех реакций влагалищного отделяемого, следует вычис­лять пикнотический и атрофический индексы. Пикнотический индекс опре- деляют процентным отношением поверхностных клеток влагалищного эпи­телия к общему числу клеток во влагалищном мазке. Атрофический индекс показывает процентное отношение базальных и парабазальных клеток к общему числу клеток во влагалищном мазке.

Гистологическое исследование соскобов из полости матки позволяет установить особенности строения эндометрия, наличие или отсутствие циклических изменений его соответственно овариальным фазам, туберку­лезное или другое воспалительное поражение эндометрия, полипоз слизи­стой, бластоматозный процесс (рак, саркома, хорионэпителиома).

Для суждения о функциональном состоянии яичников используют клинические наблюдения, гормональные, биологические и биохимические лабораторные исследования, функциональные исследования с помощью специальных аппаратов (трубная кимография, осциллография, запись биотоков матки) и, наконец, экспериментальные пробы.

Под клиническими наблюдениями мы понимаем такие объективные показатели, как степень соответствия развития полового аппарата и вто­ричных половых признаков возрасту исследуемых больных и наличие циклических изменений, свидетельствующих о происходящей в половых органах смене фаз.

У женщины детородного возраста на основании течения менструаций можно сделать заключение о функциональном состоянии яичников. Но ограничиться лишь одними данными о правильном или неправильном тече­нии менструаций часто совершенно недостаточно для суждения о функцио­нальном состоянии яичников.

Тестами для клинического суждения о нормальной, повышенной или пониженной эстрогенной функции яичников являются «симптом зрачка» и феномен кристаллизации высушен­ной цервикальной слизи («рисунок папоротника»), О тех­нике производства этих тестов и о их клиническом значении подробно ука­зано в т. I настоящего руководства (стр. 339—341).

Из методов, применяемых для суждения о функциональном состоянии яичников, наиболее убедительными являются цитологические исследова­ния влагалищного отделяемого, гистологическое исследование соскоба эн­дометрия и некоторые гормональные исследования крови и мочи.

Цитологическое исследование влагалищно­го отделяемого, получаемого путем влагалищных мазков, служит подсобным методом суждения о функциональном состоянии яичников (в частности, об овариальной фазе, о происходящей смене фаз, об ослаблении функции яичников и др.).

size=2 color=black face=Georgia>При наличии маточного кровотечения неясного происхождения цито­логическое исследование влагалищного отделяемого позволяет отличить в ряде случаев ановуляторную псевдоменструацию от истинной менструации и имеет большое практическое значение в диагностике различных форм аме­нореи. Этот способ дает опорные данные для суждения о степени овариаль­ных расстройств, для их прогноза и позволяет объективно оценивать резу­льтаты примененной терапии и ее перспективности.

При первичной аменорее во влагалищном мазке обнаруживаются почти исключительно парабазальные клетки атрофической формы, лейкоциты, клеточный детрит, отдельные эритроциты. Более редко лейкоциты отсут­ствуют, а иногда они встречаются даже в значительных количествах. Неред­ко подобная картина встречается не при изолированном выпадении функ­ции яичников, а при нарушениях овариальной деятельности центрального происхождения или при полигландулярных заболеваниях. Подобную же картину находят после кастрации, при классических тяжелых эндокринных заболеваниях (врожденное отсутствие яичников, акромегалия, болезнь Кушинга, микседема, адреногенитальный синдром).

При вторичной аменорее обнаружение описанной цитологической картины влагалищного мазка свидетельствует о полном отсутствии функции половых желез, что в прогностическом отношении не сулит успеха от гор­мональной терапии, хотя и не во всех случаях.

При первичной и вторичной аменорее цитологическая картина вла­галищного отделяемого характеризуется наличием наряду с поверхностны­ми клетками элементов промежуточного и базального слоя.

На основании динамических наблюдений решается вопрос, имеется ли налицо циклический или ациклический гипогормональный тип аменореи.

При стабильности цитологической картины влагалищного отделяемого обосновано предполагать ациклическую форму аменореи. Нередко только частично намечающиеся циклические изменения цитологической картины влагалищного отделяемого позволяют установить наличие подпороговой двухфазной яичниковой деятельности. Такая картина большей частью на­блюдается в случаях краткосрочных появлений менструаций. Ацикличе­ская форма аменореи в большинстве случаев оказывается резистентной в отношении терапевтических воздействий, между тем как циклическая гипогормональная форма является более благоприятной в прогностиче­ском отношении и легче поддается воздействию с помощью замещающей терапии.

На основании цитологической картины влагалищного отделяемого бывает трудно разграничить недостаточность чисто овариального происхож­дения от нарушений гипофизарного происхождения. В дифференциально­диагностическом отношении известное значение имеет провокационный метод, заключающийся в том, что в течение 5 дней вводят гонадотропные вещества или гипофизарные экстракты (из цельного гипофиза) и в случае обнаружения пролиферативных изменений во влагалищном эпителии (по­явление фолликулиновой фазы во влагалищном мазке) заключают о нали­чии аменореи гипофизарного происхождения.

Нередко встречающаяся клиническая картина гипергормо­нальной (гиперфолликулиновой) аменореи по цитологической картине влагалищного отделяемого определяется тем, что исключительно или по меныпей мере в преобладающем количестве обнаруживаются аци­дофильные и пикнотические клетки, лежащие отдельно и занимающие широ­кое протяжение. Подобная картина свидетельствует о повышенном эстро­генном воздействии, встречающемся главным образом при персистенции фолликула.

Гиперлютеиновая аменорея встречается крайне редко и требует безусловного исключения беременности. Находимая картина чрезвычайно напоминает клеточный состав, встречающийся при беремен­ности.

Установлено, что при аменореи и гипоаменореи нередко отмечаются нарушения функции яичников: в одних случаях фолликулярной, в других— лютеиновой фазы, а в третьих — обеих фаз, причем интенсивность этих нарушений обнаруживает довольно значительные различия.

Необходимо упомянуть о тех случаях травматической ма­точной аменореи, причина которых лежит в повреждении эндомет­рия (атрофия его вследствие воспалительного процесса, перескабливания; воздействия радиоактивных веществ и т. п.). Вследствие ненарушенной деятельности половых желез цитологическая картина влагалищного отде­ляемого в таких случаях может быть совершенно нормальной; динамиче­ское исследование влагалищных мазков указывает на наличие регулярных двухфазных циклов.

Причина аменореи в подобных случаях выясняется на основании исследования состояния эндометрия.

При дисфункции яичников сдвиги в цитологической картине влагалищ­ного отделяемого являются более резкими, чем при нормальных циклах, и поэтому их интерпретация легче и более доступна в широкой практике (И. Д. Арист, А. П. Преображенский, А. Э. Мандельштам, М. Д. Моисеен­ко, Е. М. Вихляева и др.).

Изменения цитологической картины влагалищного отделяемого при дисфункциональных маточных кровотечениях изучены довольно мало. Исследования П. Я. Лельчука (1957) показали, что при ювенильных маточных кровотечениях цитологическая картина влагалищного отделяемого резко отличается от картины при кровотечениях у женщин в зрелом и климактерическом возрасте. У юных больных отме­чалась обычно пониженная эстрогенная функция яичников, а у женщин зрелого возраста эстрогенная фаза большей частью не обнаруживала ос­лабления, часто даже показывала перенасыщение эстрогенами.

Необходимо отдельно остановиться на цитологической диа­гностике а н овуляторного (монофазного) цикла. При этом виде менструального цикла может наблюдаться картина нормаль­ной фолликулярной фазы с нормально или даже усиленно протекающим менструальным кровотечением, но в то же время имеется картина абсолют­ной недостаточности желтого тела. Другой разновидностью ановуляторного цикла является недостаточность эстрогенной фазы (гипофолликулиновый цикл) и, наконец, ановуляторный цикл может протекать в виде гиперфол- ликулинового цикла, заканчивающегося кровотечением, свидетельствую­щим о гибели фолликула.

Для выяснения разновидностей монофазного цикла необходимы дина­мические исследования влагалищных мазков или в крайнем случае иссле­дование мазка, взятого незадолго до начала ожидаемой менструации.

Цитологическое исследование влагалищного отделяемого позволяет судить о продолжительности фаз менструального цикла и в особенности о наличии или отсутствии лютеиновой фазы. Исследования при олиго­менорее, как и при полименорее показывают встречающиеся нарушения как фолликулярной, так и лютеиновой фаз в изолированном или в комби­нированном виде. При редко наступающих менструациях часто наблюдают­ся подпороговые циклы, при которых фолликул преждевременно подвер­гается атрезии, вслед за чем происходит удлинение фолликулярной фазы вследствие развития следующего созревающего фолликула. При этом цито­логическая картина позволяет определить только слабо выраженную фазу пролиферации без каких-либо заметных признаков действия лютеогормона (отсутствие желтого тела).

При нарушениях типа менструаций (гипо- или гиперменорея) опреде­ляются количественно измененные по сравнению с нормой гормональные отношения, которые в цитологической картине влагалищного отделяемого проявляются в следующих двух видах.

1.       При пониженном выходе эстрогенов, клинически характеризую­щемся слишком слабой или слишком редко наступающей менструацией, встречаются элементы промежуточного или клетки парабазального слоя, что свидетельствует о недостаточной функции половых желез. Однако в отдельных случаях (при слишком скудных менструациях) в период интер­вала цитологическая картина может оказаться нормальной. Это те случаи, в которых кровоотделение зависит от того или иного заболевания матки.

2.      Более точной цитологической характеристике поддаются аномалии менструаций при повышенном выходе эстрогенов, возникающем от слишком усиленного воздействия фолликулярного гормона при ослабленном дей­ствии желтого тела. При этом в случаях гиперменореи наблюдаются проявления: а) абсолютной гиперсекреции эстрогенов при железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (т. е. при персистенции фол­ликула), реже при фолликулярных кистах или мелкокистозной атрезии фолликулов и при гормонально активных опухолях яичника; б) относитель­ной гиперсекреции эстрогенов при смешанной гиперплазии эндометрия, при пременструальной гиперфолликулинемии и при ановуляторных цик­лах [Цинзер (H. Zinser, 1957)].

Гистологические исследования влагалищного эпителия при железистой гиперплазии эндометрия показали, что одновременно наблюдается также существенное гормональное воздействие на эпителиальный покров вла­галища и значительное увеличение содержания гликогена в клетках про­межуточного слоя.

Реакция эпителиального покрова влагалища (отторжение его) проис­ходит более быстро, чем реакция эндометрия, который более длительно реа­гирует отторжением некротизирующихся участков при спаде гормональ­ного зеркала. Поэтому необходимо различать два состояния влагалищного эпителия: 1) в течение свободного от кровотечения интервала определяется высокоразвитый эпителий и 2) в период кровотечения обнаруживается зна­чительно редуцированный эпителиальный слой влагалища. Этим и объяс­няются значительные различия в цитологической картине влагалищных мазков.

К моменту наступления маточного кровотечения, сопровождающего регрессивные изменения в эндометрии, еще определяются в цитологической картине влагалищного отделяемого признаки усиленного воздействия фолликулярного гормона. Наряду с множеством эритроцитов обнаружи­ваются и ацидофильные клетки, но в уменьшенном количестве.

Лангредер (W. Langreder₁ 1952) указал на физиологическое участие в ранней пролиферации эпителия влагалища не только эстрогенов, но и андрогенов. Так, после введения андрогенов отмечается появление во влагалищном секрете многочисленных поверхностных клеток, после вве­дения эстрогенов — умеренного количества, а после прогестерогена — малого количества эпителиальных клеток. У старых и молодых женщин после хирургической кастрации во влагалищных мазках обнаруживаются поверхностные неороговевшие клетки с загнутыми краями и промежуточ­ные клетки средней и меньшей величины с относительно большими ядрами и тонким слоем протоплазмы, описанные Видом (L. Wied, 1954) под назва­нием «андрогенный пролиферационный тип».

Таким образом, отмечаемая нередко при отсутствии овариальной деятельности пролиферация влагалищного эпителия (в период менопаузы, иногда после кастрации) представляет собой в основном характерное про­явление действия андрогенов надпочечникового происхождения (Вид, Лангредер и др.).

Гистологическое исследование эндометрия. Поскольку между фазами овариального цикла и циклическими изменениями эндометрия существует теснейшая гормональная связь, изучение гистоло­гической картины эндометрия, полученного путем взятия цуга слизистой оболочки матки узкой кюреткой (нередко без расширения цервикального канала), имеет большое значение для определения процессов, происходя­щих в яичнике. При правильных менструациях по картине эндометрия можно довольно точно указать, на какой день месяца взят изучаемый со- скоб и какой яичниковой фазе он соответствует.

По изменениям эндометрия могут быть уловлены различные нарушения деятельности фолликулярного аппарата яичника. По гистологической картине соскоба эндометрия часто с большой точностью можно определять также такие аномалии яичниковой деятельности, как персистенция фол­ликула (образование железисто-кистозной гиперплазии эндометрия), персистенция желтого тела (гиперсекреторная фаза эндометрия, дециду­альное превращение слизистой), сдвиг фаз, ановуляция, гипооваризм, эндометрит, как кровотечение гормонального (яичникового) происхожде­ния у старых женщин.

Несмотря на всю убедительность построенной Р. Шредером схемы изменений эндометрия в течение менструального цикла, с практической точки зрения нам представляется более рациональной упрощенная клас­сификация периодических изменений эндометрия: ранняя (начинающаяся) и поздняя (заканчивающаяся) пролиферация, ранняя и поздняя транс­формация (секреторная фаза) эндометрия.

Следует считать доказанным, что характер менструаций, в особенности их слабость или полное прекращение, не всегда дает возможность судить об изменениях, происходящих в яичниках. Гораздо более обоснован­ные данные в этом вопросе можно получить при изучении состояния эндометрия.

Нередко при продолжительной аменорее находят изменения в эндо­метрии, которые свидетельствуют о наличии хотя и неправильной, но все же не угасшей функции яичника. Так, исследование состояния эндометрия при 3—4-летней аменорее военного времени у 52 больных в Институте акушерства и гинекологии (Ленинград) показало, что, несмотря на мно­голетнюю аменорею, в ряде случаев эндометрий не только не был атрофи­рован, но обнаруживал хорошо выраженную пролиферацию и даже иногда секреторную фазу (рис. 47).

28 руководство по акушерству

Гистологические исследования слизистой оболочки матки при амено­рее и гипоменорее, произведенные Лаутервейном (С. Lanterwein, 1941) в клинике Штеккеля, дали следующие результаты. В одйих случаях при кратковременной аменорее был обнаружен резко атрофический эндомет­рий; в других - при многолетней аменорее в эндометрии почти не было регрессивных явлений и его следовало считать только нефункционирую-

Рис. 47. Различные гистологические картины эндометрия при затяжной аменорее военного времени (по А. А. Куликовской).

а — атрофия эндометрия, склероз сосудов, кровоизлияния в межуточную ткань; б — не­полная атрофия эндометрия, местами еще функционирующего; в — железисто-кистоз­ная гиперплазия эндометрия, г — секреторная фаза эндометрия.

щим: несмотря на отсутствие признаков пролиферации (а тем более сек­реции), расположение желез и стромы было таким, что потребовалось бы небольшое гормональное воздействие для вызывания в нем циклических изменений.

Повторные исследования цугов эндометрия в некоторых случаях за­тяжной аменореи дают возможность установить наличие скрытых цикли­ческих изменений, свидетельствующих о происходящей смене хотя и не­полноценных фаз развития фолликулов яичника (рис. 48).

Таким образом, гистологическое исследование эндометрия может дать важные указания относительно процессов, происходящих в яичниках; следовательно, оно помогает наметить обоснованную терапевтическую дозировку применяемых гормональных препаратов.

В отдельных случаях при неправильности менструаций и даже при их правильном чередова­нии у бесплодных женщин исследование пробных цугов эндометрия показы­вает отсутствие секретор­ной фазы, и менструаль­ное кровотечение насту­пает в ожидаемый срок при наличии пролифера­тивной стадии эндометрия, т. е. имеет место аповуля- торньїіі цикл.

Мы считаем необходи­мым во всех случаях аме­нореи неясного происхож­дения прежде всего произ­водить гистологическое ис­следование пробного цуга эндометрия, без чего нельзя начинать лечение.

При олигоменорее на­блюдается весьма разнооб­разное гистологическое строение эндометрия в за­висимости от наличия раз­личных гормональных расстройств. Так, приоли гоменорее в некоторых случаях находят эндомет­рий функционирующим, не функционирующим, пролиферирующим или да­же в состоянии гипер­плазии.

Рис. 48. Скрытые циклические изменения эндометрия при затяжной аменорее (по К. Л ауте реей ну).

а — атрофический эндометрий; б — слабая пролифера­ция эндометрия; в — секреторная фаза.

бывает замедленным по сравнению с обычным

его течением. В таких случаях правильно назначенная гормональная

Таким образом, кли­ническое понятие «олиго­менорея» охватывает толь­ко внешне сходные случаи различных гормональных расстройств, весьма неред­ко очень отличающихся друг от друга. При оли­гоменорее может быть пра­вильная смена стадий ова­риального цикла (созрева­ние фолликула — овуля­ция — образование желто­го тела), но при этом цикл терапия сравнительно часто ведет к успеху.

Труднее лечение форм олигоменореи при гиперплазии эндометрия; в этих случаях наблюдаются не настоящие менструации, а кровоотделение из патологически разросшегося эндометрия. Поскольку в яичнике не раз­вивается желтое тело (отсутствие секреторной фазы), принято усматривать в подобных случаях «несовершенный половой цикл»: фолликул созревает, вырабатывает фолликулярный гормон, вызывающий пролиферацию эндо­метрия, но вследствие атрезии (нелопнувшего) фолликула количество фол­ликулярного гормона падает и появляется кровоотделение из неподготов­ленной слизистой.

При олигоменорее нередко находят нефункционирующий эндометрий, что свидетельствует о недостаточности деятельности яичников. Кровоот­деление появляется лишь в результате преходящего прилива крови к поло­вым органам. Эта форма олигоменореи в ряде случаев равноценна аменорее, обусловленной полным прекращением деятельности яичников, и пред­ставляет в диагностическом и терапевтическом отношении наибольшие трудности.

Таким образом, по гистологическим исследованиям цугов эндометрия при олигоменорее могут быть выделены три основные формы, при которых соответственно имеются: 1) истинный замедленный цикл, 2) несовершенный цикл и 3) кровотечение конгестивного характера при нефункционирующих яичниках.

Следует отметить, что если нет налицо атрофических изменений в эндометрии, необходимо до начала лечения проследить (через несколько недель) с помощью повторного взятия цугов эндометрия меняется ли ги­стологическая картина (это позволяет сделать выводы о наличии или от­сутствии признаков спонтанной циклической функции яичников), и только после этого аналогичным образом контролировать изменения, наступающие под влиянием примененного лечения.

Ановуляторные менструации протекают как регу­лярные циклические кровоотделения, клинически напоминающие нор­мальные менструации, однако они являются «ановуляторнымп циклами» (фолликулярными). Предположение относительно возможности ановуля- торных менструаций (псевдоменструаций) у женщин было высказано в 1930 г. Новаком (Е. Novak), который допускал, что дисфункциональные маточные кровотечения, встречающиеся столь часто в период полового созревания и в климактерии, являются возвратом к фолликулярному поло­вому циклу.

Возможность получения искусственным образом менструаций у каст­рированных женщин путем инъекций фолликулина и лютеогормона или одного лишь фолликулярного гормона была доказана многочисленными исследователями, причем как в отношении субъективных ощущений жен­щин, так и в отношении продолжительности и силы такие «менструации» были неотличимы от истинных, несмотря на заведомое отсутствие секре­торной фазы эндометрия.

Факт ановуляторных кровоотделений, встречающихся главным об­разом у бесплодных женщин, может быть точно установлен C помощью взя­тия пробного цуга эндометрия непосредственно во время только что начав­шихся менструаций (рис. 49). Практически более доступным является взя­тие соскоба в последние дни перед ожидаемыми менструациями. Отсут­ствие в это время секреторных изменений эндометрия позволяет признать наличие ановуляции.

Следует различать кровоотделение типа «ановуляторная менструация» от интермиттирующего или иррегулярного (несвоевременного) кровотече-

ния (метроррагии). Ановуляция и периодическая аменорея весьма часто встречаются одновременно. Нам приходилось неоднократно наблюдать аповуляторные менструации при выходе больных из стадии аменореи; ановуляция временами встречается и при вполне правильных пли слегка иррегулярных менструациях.

Рис. 49. Гистологическое строе­ние эндометрия в соскобах, взя­тых в первые 12 часов от момента начавшейся менструация. Во всех трех представленных случаях эн­дометрий в стадии пролиферации (т. е. при аиовуляцпп).

а — пролиферация выражена доволь­но слабо; б — достаточно выражен­ная пролиферация; в — железисто­кистозная гиперплазия.

Аповуляторные менструации всегда сопровождаются патологическими изменениями в половом аппарате, а нередко и определенными клинически­ми симптомами, т. е. могут быть отличены от истинных менструаций.

Гистологические и клинические изменения при ановуляторных крово­течениях обусловлены действием только одного гормонального факто­ра — эстрогена, от его количества и от продолжительности его действия (P. М. Израильсон, 1952).

Что касается дисфункциональных маточных кровотечений, то они могут быть связаны с персистенцией фолликула, реже —с лютеинизацией фолликула или с нарушением обратного развития желтого тела (Е. А. Рыж­кова, 1957).

По наблюдениям Т. А. Михайловой (1957), у больных, страдавших на протяжении ряда лет дисфункциональными маточными кровотечениями, в большинстве случаев в эндометрии отсутствовала секреторная фаза, определялась гиперплазия эндометрия различных степеней, отмечалось высокое содержание эстрогенов (IV реакция влагалищного отделяемого) и крайне низкое содержание гормона желтого тела, связанное с ановуля- цией или с функциональной недостаточностью желтого тела.

Содержание гликогена в эндометрии. Если гистологическое исследование соскоба эндометрия не позволяет установить ту или иную фазу менструального цикла или гистологическая картина не соответствует сроку от начала последних менструаций, то целесообраз­но определить содержание гликогена в слизистой оболочке матки. Извест­но, что в слизистой оболочке матки происходит периодическое накопление гликогена, тесно связанное с эндометральным циклом.

Определение содержания гликогена в эндометрии при недостаточном развитии слизистой оболочки матки (истончение, атрофия) и при гиперпла­зии ее под влиянием различных процессов (железисто-кистозная гипер­плазия, недостаточное отторжение после менструаций) играет роль вспомо­гательного признака степени интенсивности яичниковой деятельности.

Исследование содержания в эндометрии гликогена приобретает особое значение при затяжных менструациях или постменструальных кровоот- делениях, связанных с замедленным отторжением эндометрия. Клинически у большинства больных (особенно у лиц среднего возраста) менструации в таких случаях затягиваются, а после их прекращения появляется снова кровоотделение, которое нередко тянется в общей сложности до 2 недель и более.

В тех случаях, когда в матке остаются значительные участки функцио­нального слоя, в соскобе обнаруживается пропитанная кровью некротизи­рованная строма, инфильтрированная лейкоцитами. По Р. Мейеру (R. Mey­er), патологическое значение недостаточного отторжения эндометрия зак­лючается не в том, что остается часть функционального слоя, а в том, что замедляется отторжение не вполне жизнеспособных тканей и нарушает­ся нормальная регенерация слизистой.

Если в предменструальном периоде гликогена много, то после менструа­ций его обычно не находят. При замедленном и недостаточном отторжении эндометрия пилообразные и звездчатые железы в случае длительного кро­вотечения сморщиваются и по гистологической картине трудно бывает поставить диагноз. Его можно уточнить лишь на основании неравномер­ности желез и присутствия в них гликогена.

Содержание витамина C в эндометрии. В числе способов исследования функционального состояния яичников сле­дует отметить определение в слизистой оболочке матки витамина С. Уста­новлено, что в нефункционирующей слизистой оболочке матки витамин C отсутствует или встречается в виде следов, в то время как в функциони­рующей слизистой количество его нарастает по мере приближения срока мен­струаций, достигая наивысшего предела (если только не наступит беремен­ность) в предменструальном периоде (до 19,5 мг%).

В функционирующей слизистой оболочке матки витамин C содер­жится лишь в клетках цитогенной стромы, а в эпителии желез его нет. Исследование содержания витамина C в яичниках показало аналогичную картину.

Резкое колебание витамина C при различных функциональных состоя­ниях половых желез указывает на несомненное значение этого витамина для деятельности яичников.

Следует отметить, что витамин C обнаруживается в большом количест­ве в текалютеиновых клетках атретических фолликулов и в умеренном — в клетках стромы яичника. Таким образом, витамин C избирательно от­кладывается в соединительной ткани.

Указанные данные, а также нарушения функции половой сферы при авитаминозе C подтверждают важное значение достаточного насыщения организма этим витамином. Нарастание его количества с ростом слизистой оболочки матки дает нам еще один дополнительный тест функционального состояния эндометрия (а косвенно и яичников) при гипо- и аменорее в дето­родном возрасте.

Определение наступившей овуляции. Ввиду значительной частоты разнообразных форм аномалий менструаций, свя­занных с неправильностями в развитии фолликулов (ановуляторные циклы, замедленное созревание фолликулов, недостаточность желтого тела и др.), определение состоявшейся овуляции имеет немаловажное практическое значение, в особенности у длительно бесплодных женщин с хорошо проходимыми трубами.

Из клинических признаков овуляции следует отметить регулярно появляющуюся у некоторых женщин так называемую срединную боль, соответствующую, по современным воззрениям, максимальному напряже­нию созревшего фолликула, предшествующему моменту его разрыва.

Другим более редким признаком считается появление при нормальных менструациях небольших кровоотделений в середине месяца — так назы­ваемые овуляционные кровотечения.

Сегюи и Симоннэ (Seguy и Simonnet, 1933) описали три клинических признака овуляции: 1) появление стекловидно-прозрачного, чрезвычайно жидкого секрета из цервикального канала (что облегчает прохождение через шейку сперматозоидов); 2) повышение полового возбуждения, для­щееся в течение времени выделения этого секрета из шейки; 3) усилен­ная десквамация влагалищного эпителия спустя несколько дней после прекращения жидкой секреции из шейки.

По Папаниколау (N. Papanicolaou, 1954), во влагалищных мазках, взятых во время овуляции, отмечается внезапное повышение числа лей­коцитов.

Установлено также, что в период овуляции происходит понижение кислотности влагалищного секрета.

В течение менструального цикла происходят колебания базальной температуры тела (измеряемой ректально) в пределах между 36,2° и 37,2° с понижением, соответствующим моменту овуляции, и постепенным нара­станием перед менструациями (рис. 50, 51).

Таким образом, сопоставление кривых колебаний pH влагалищного секрета (по Цуку и Дункану), базальной температуры тела и изменений влагалищных мазков (по Папаниколау) представляет собой метод опреде­ления момента овуляции. Но все же наиболее достоверным тестом для суждения о функциональном состоянии яичников является гистологическое исследование цуга эндометрия, установление секреторной фазы в котором служит несомненным доказательством происшедшей овуляции. Правиль­ность этого заключения подтверждается тем, что через 2 дня после предпо-

а — двухфазная -кривая при нормальных циклах; б — монофазная кривая при аменорее; в — монофазная кривая при ановуляторных циклах.

латаемого дня овуляции обнаруживается в моче прегнандиол, который в основном выделяется лишь после образования в яичнике желтого тела.

Существуют еще другие методы, позволяющие косвенно судить о происшедшей овуляции, например, путем определения изменений перту- бационных кимограмм, характеризующих наличие лютеиновой фазы

Рис. 51. Кривые базальной температуры (по Г. Марциусу).

а—при нормальном (слева) цикле и персистирующем фолликуле (справа); б —при укоро­ченном (слева) и удлиненном (справа) полных (двухфазных) менструальных циклах.

яичника (по В. Г. Бутомо, в случае отсутствия желтого тела кимограммы в первой и второй половине менструального цикла сходны), динамики симптома арборизации шеечной слизи и др.

Ввиду того что отдельные признаки происшедшей овуляции могут дать неубедительные результаты, следует делать заключение лучше всего на основании совпадения нескольких из указанных тестов; при правильной методике их выполнения и особенно при динамическом исследовании в большинстве случаев можно правильно решить поставленный вопрос.