СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ЖЕНЩИН В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ, НАХОДЯЩИХСЯ В  ПОЛОЖЕНИИ НА БОКУ И НА СПИНЕ

Ahltorp (1933), был, по-видимому, одним из первых, кто об­ратил внимание на снижение артериального давления у женщин в конце беременности, находящихся в положении на спине.

Howard и соавт. (1953) были первыми, кто изучил патогенез этого явления и дали ему название supine hypotensive syndrom — «гипотензивный синдром на спине». Лигируя у беременных собак НИЖНЮЮ полую вену ниже отхождения почечных СОСУДОВ, OHET наблюдали значительное падение артериального давления. Ана­логичная процедура у неберемепных животных не вызывала снижения давления. В серии клинических наблюдений у бере­менных в положении на спине венозное давление в бедренной вене было равно 24,1 см вод. ст. При положении на левом боку оно составляло 15 см вод. ст., на правом — 14,3. На основании этих исследований Howard и соавт. пришли к заключению, что гипотензивный синдром в положении на спине возникает вслед­ствие сдавления беременной маткой нижней полой вены.

Повышение венозного давления на ногах у женщин в конце беременности, находящихся в положении на спине и его сниже­ние при повороте на бок или сразу после опорожнения матки во время операции кесарева сечения наблюдали также М. М. Шехт- ман и К. М. Федермессер (1964), McLennan (1943) и др.

Scott и Kerr (1963) показали, что давление в нижней полой вене в конце беременности у женщин в положении на спине со­ставляет около 20 см вод. ст. Во время кесарева сечения они наб­людали, что нижняя полая вена почти всегда бывает сдавлена беременной маткой.

Указанные авторы предположили, что венозный приток к серд­цу у беременных в положении на спине осуществляется через коллатеральные сосуды.

В дальнейшем они подтвердили это предположение рентгено­логически. При введении контрастного вещества в подвздошные вены, было установлено, что венозный приток при синдроме сдав­ления нижней полой вены осуществляется через непарные и поз­воночные сосуды. Помимо этого, было показано, что в положении женщины на боку также отмечается частичное сдавление нижней полой вены.

Сведения об изменении основных показателей гемодинамики в конце беременности в зависимости от положения женщины не­многочисленны. Так, Gorditz и Josey (1970) наблюдали значи­тельное снижение центрального венозного давления в конце бере­менности у женщин в положении на спине.

Chesley и Duffus (1971) установили, что у большинства жен­щин в положении на спине ОЦК па 115—1465 мл ниже, чем в по­ложении на боку.

Существенное замедление венозного кровотока (от 17,8 до 36,8 с) на ногах в конце беременности у женщин, находящихся в положении на спине, наблюдали Wright и соавт. (1950).

Уменьшение минутного объема сердца в этом положении у женщин выявлено Voris и соавт.

Kerr (1965, 1968), производя анализ некоторых показателей гемодинамики при синдроме сдавления нижней полой вены, при­шел к заключению, что сразу после поворота на спину минутный объем сердца снижается на 25—30 %. Однако артериальное дав­ление в этот период может оставаться нормальным вследствие увеличения периферического сосудистого сопротивления. Через 4—6 мин в большинстве случаев отмечается урежение частоты сердечных сокращений. Это вызывает дальнейшее снижение ми- путного объема сердца на 50% и более. Такое падение минутного объема уже не может быть компенсировано за счет повышения общего периферического сопротивления, в связи с чем артериаль­ное давление резко падает и у беременных развивается картина сосудистого коллапса.

Для изучения особенностей сердечной деятельности и гемоди­намики в зависимости от положения тела мы провели исследова­ние у 50 здоровых женщин в конце физиологически протекающей беременности. Первое исследование осуществляли через 25— 30 мин после нахождения женщины на спине, повторное — при­близительно через такое же время в положении па боку. У всех женщин при обследовании, произведенном в положении на спи­не, не было установлено клинических признаков сдавления ниж­ней полой вены.

Выполненные исследования позволили установить, что объем циркулирующей крови у женщин, находящихся в положении на спине, в среднем оказался на 350 мл, объем плазмы — на 200 мл и объем циркулирующих эритроцитов — па 150 мл меньше, чем в положении па боку (табл. 48).

Таблица 48

Изменение волемических показателей крови в конце беременности у здоровых женщин в положении на спине и на боку

Систолическое давление у женщин, находящихся в положении на спине, было таким же, как и в положении на боку.

Минутный объем сердца снизился в среднем на 10,3% и при­близился к величине этого показателя, установленной у здоровых небеременных женщин.

Таблица 49

Изменение основных показателей гемодинамики в конце беременности

в положении женщины на спине и на боку

Таблица 50

Изменение фазовой структуры сердечного сокращения у здоровых женщин

в конце беременности в Положении на боку и на спине

Примечание. В скобках указаны должные показатели.

Систолический объем сердца у беременных в положении на спине оказался на 14,7% ниже, чем в положении на боку, и на 12,2% ниже, чем у небеременных женщин (табл. 49).

В положении на спине наблюдалось также некоторое умень­шение времени кровотока на участках легкое — ухо, рука — ухо. Средние показатели времени полного кругооборота крови при об­следовании, произведенном в положении как на боку, так и на спине, были близки по значению.

При анализе фазовой структуры сердечного сокращения было установлено, что у женщин, находящихся в положении на боку, по сравнению со здоровыми небеременными наблюдается сдвиг в сторону фазового синдрома гипердинамии, свидетельствующий о повышении мощности сердечного сокращения.

В положении на спине были выявлены изменения, характер­ные для фазового синдрома гиподинамии, что нашло отражение в увеличении продолжительности фазы изометрического сокраще­ния, укорочении периода изгнания, уменьшении внутрисистоли- ческого показателя и начальной скорости повышения внутриже­лудочкового давления (табл. 50).

При анализе реограмм легких (см. главу V) у беременных, находящихся в положении на боку, установлены некоторое уменьшение реографического показателя эффективности быстро­го наполнения (РПЭБН) и реографического показателя эффек­тивности медленного наполнения (РПЭМН), увеличение реогра­фического индекса, удлинение периода изгнания и тенденция к повышению скорости максимального и медленного наполнения по сравнению с их значениями вне беременности.

При положении на спине обнаружены увеличение РПЭБН и РПЭМН, уменьшение реографического индекса, укорочение пе­риода изгнания и тенденция к снижению скорости максимального и медленного наполнения легких (табл. 51).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что в конце беременности у женщин, находящихся в поло­жении на боку, по сравнению со здоровыми небеременными жен­щинами, происходит увеличение объема циркулирующей крови и появляются признаки, указывающие на увеличение мощности со­кращения миокарда.

При положении женщины на спине (по сравнению с положе­нием на боку) происходит уменьшение количества циркулирую­щей крови и выявляются признаки, характерные для гиподина­мии сердечного сокращения и недогрузки объемом.

Помимо этого, у женщин, находящих­ся в положении на спине, имеются из­менения, свидетель­ствующие о повыше­нии сосудистого со­противления в боль­шом и малом кругах кровообращения.

Объем циркули­рующей крови у женщин, находящих­ся в положении на спине, оказался в среднем на 350 мл меньше, чем в поло­жении на боку.

Представленії ы е нами данные свиде­тельствуют о том, что в конце беременности у женщин, находящихся в положении на спине, выявлялся синдром гиподинамии, однако это было обус­ловлено не снижением сократительной способности миокарда, а уменьшением венозного притока к полостям сердца вследствие сдавления беременной маткой нижней полой вены.

Помимо сосудистого коллапса, сдавление нижней полой вены и повышение давления в ее дистальных отделах может явиться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В этом отношении особый интерес представляет наблюдение Pyorala (1960). В третьем триместре беременности при нахожде­нии женщины на спине произошло снижение артериального дав­ления, сопровождающееся потоотделением и возникновением обморочного состояния. После поворота на бок давление повы­силось. Беременность закончилась преждевременной отслойкой плаценты и смертью плода. Автор полагает, что отслойка пла­центы в данном случае была обусловлена разрывами ее венозных синусов вследствие сдавления нижней полой вены и увеличения давления в венах матки.

На возможность преждевременной отслойки нормально распо­ложенной плаценты при сдавлении нижней полой вены указыва­ет и Kerr (1965). Измеряя давление в межворсинчатом простран­стве, он установил, что в конце беременности у женщин в поло­жении на спине оно было таким же высоким, как и в нижней полой вене. У 2 женщин он наблюдал преждевременную отслой­ку плаценты при сдавлении нижней полой вены рукой до опо­рожнения матки во время операции кесарева сечения.

Kerr (1965) сообщил об одном случае развития острого отека легких при синдроме сдавления нижней полой вены при опера­ции кесарева сечения. Отек возник после извлечения плода. Ав­тор считает, что это было обусловлено быстрым увеличением ве­нозного притока к сердцу после устранения сдавления нижней полой вены.

Определенный клинический интерес представляют данные о зависимости функции почек от положения женщины. Рядом ис­следований (Walker е. а., 1934; Pritchard е. а., 1953) было пока­зано, что положение на спине вызывает снижение выделения мо­чи, натрия и калия.

Chesley и Sloan (1964) установили, что в положении на спи­не выделение мочи и натрия было в 2,3, хлоридов — в 2,6 раза меньше, чем на боку; почечный плазмоток снизился на 20%, клубочковая фильтрация — на 21%.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что в конце беременности положение женщины на спине может явиться причиной возникновения таких осложнений, как сосу­дистый коллапс, преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты, а также оказать неблагоприятное влияние на выделительную функцию почек.

Большинство авторов считают', что частота синдрома сдавле­ния нижней полой вены составляет 7—14%.

Существует мнение, что гипотензивный синдром возникает только в положении беременной на спине. Однако мы наблюдали женщину, у которой сдавлепие нижней полой вены в последние недели беременности возникало в положении как на спине, так и сидя.

В большинстве случаев синдром развивается после 30—32 пед беременности.

Обычно его клинические проявления наблюдаются при сни­жении систолического давления на 25—30 мм рт. ст. и более или падении ниже критического уровня — 85—80 мм рт. ст.

Клинические признаки острой сердечно-сосудистой недоста­точности нередко проявляются уже через 2—3 мин и, как прави­ло, возникают в течение первых 7—10 мин.

Большинство женщин в начале развития синдрома жалуются на нехватку воздуха. Дыхание несколько учащается; выражен­ная одышка встречается редко. В дальнейшем появляются сла­бость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах. Кож­ные покровы становятся бледными. Довольно часто наблюдаются холодный пот, тошнота, рвота. Иногда наступает потеря сознания.

Синдром возникает чаще и быстрее, если беременная нахо­дится па жесткой кушетке, каталке или операционном столе. Ю. Н. Ерофеев ( 1965) объясняет это выпрямлением изгиба поз­воночника на плоском и твердом ложе. В результате увеличива­ется площадь соприкосновения беременной матки с лежащими на позвоночнике сосудами.

Постуральный гипотонический синдром возникает чаще при многоводии, многоплодной беременности, крупном плоде, а также при артериальной и венозной гипотонии.

Первобеременпая 23 лет поступила в родильный дом по поводу беремен­ности сроком 40 нед, многоводия, подозрения на двойню, варикозного рас­ширения вен нижних конечностей. Во время обработки в санпропускнике в положении на спине потеряла сознание. Срочно доставлена в родильное отделение. В связи со снижением артериального давления до 70/40 мм рт. ст. и замедлением частоты сердечных сокращений плода до 70 в ’минуту вы­сказано предположение о возможности преждевременной отслойки нормаль­но расположенной плаценты. Произведено влагалищное исследование, во время которого плодный пузырь, выполнявший все влагалище, вскрылся. Излились чистые воды в количестве, превышающем 4 л. После излития вод сознание восстановилось. Артериальное давление в положении на спине 105/60 мм рт. ст., в дальнейшем на боку — 110/75 мм рт. ст.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что возник­новение синдрома сдавления нижней полой вены в данном случае было обусловлено увеличением массы матки вследствие много­водия.

Обычно появление сосудистого коллапса при синдроме сдав­ления нижней полой вены не требует какого-либо медикаментоз­ного лечения. Необходимо прежде всего повернуть женщину на бок. Если не сделать этого своевременно, может возникнуть угро­за для жизни плода и здоровья беременной.

Недостаточное знакомство врачей с патогенезом и клиникой гипотензивного синдрома может привести к серьезным диагно­стическим ошибкам, а иногда и к неоправданным хирургическим вмешательствам. В литературе описаны случаи, когда выражен­ные постуральные реакции у беременных в положении на спине ошибочно расценивались как разрыв матки (Winzler, 1958) или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Ю. Н. Ерофеев и К. С. Киселева ( 1969) приводят 4 наблюде­ния развития тяжелого коллапса, обусловленного вынужденным положением роженицы на спине во время оперативного родораз- решения. Особенность этих наблюдений состоит в том, что посту­ральный синдром не был своевременно распознан и устранен. Это привело к резкой и длительной гипотонии и крайне тяжелому состоянию рожениц. Применение в дальнейшем методов реани­мации дало положительный результат только у 3 женщин.

Holmes ( 1957), используя данные литературы, проанализиро­вал причины летальных исходов в тех случаях, когда кесарево сечение производилось под спинномозговой анестезией. Автор считает, что по крайней мере у 17 женщин непосредственной причиной смерти явилось острое нарушение кровообращения вследствие сдавления нижней полой вены.

При необходимости родоразрешения путем кесарева сечения и наличии гипотензивного синдрома Л. Л. Левинсон ( 1974) ре­комендует производить операцию в положении женщины на боку.

Л. С. Персианинов и Г. П. Умеренков (1967) считают, что по­ложительный результат иногда может быть получен при смеще­нии матки в сторону.

Многие авторы указывают, что нарушение гемодинамики при сдавлении нижней полой вены может оказать неблагоприятное влияние на состояние плода. Reed и соавт. (1970) отметили, что через 5 мин после укладывания женщины на сипну при артери­альном давлении 60/40 мм рт. ст. у плода возникла брадикардия, достигшая 78 сердечных сокращений в минуту. Через 5 мин пос­ле поворота- на бок отмечена нормализация • сердечной деятельно­сти плода.

И. П. Иванов, В. Н. Демидов и А. А. Аристов (1973) на осно­вании электро- и фонокардиографического исследования выдели­ли несколько типов реакций изменения сердечной деятельности плода в зависимости от степени снижения артериального давле­ния у беременной.

Нулевой (О) тип реакции характеризуется отсутствием изме­нений частоты сердечных сокращений плода при снижении арте­риального давления у женщины. Этот тип реакции возникает при быстром изменении гемодинамики у беременной женщины, когда плод не успевает на них реагировать, либо при понижении реак­тивности плода.

При первом типе реакции отмечается постепенное ускорение сердечной деятельности плода на 18—30 сокращений в минуту. В дальнейшем в течение 10—30 с происходит ее стабилизация и постепенная нормализация до исходного уровня через 15—40 с. Этот тип реакции возникает при незначительных изменениях ге­модинамики или их кратковременности.

Второй тип реакции характеризуется постепенным ускорени­ем сердечной деятельности плода на 24—42 сокращения в минуту с дальнейшей относительно длительной ее стабилизацией на вы­соком уровне. При повороте женщины на бок через 25—60 с от­мечается нормализация сердечной деятельности плода. Этот тип реакции возникает чаще при падении артериального давления на 15-30 мм рт. ст. ниже исходного уровня.

Третий тип реакции состоит в замедлении частоты сердечных сокращений плода на 18—42 в минуту со стабилизацией ее на этом уровне. При повороте женщины на бок сердечная деятель­ность плода нормализуется через 20—45 с. Этот тип реакции возникает чаще при снижении артериального давления на 25— 40 мм рт. ст.

Четвертый тип реакции характеризуется постепенным уреже- пием частоты сердечных сокращений плода на 60—88 в минуту. Нормализация сердечной деятельности в этих случаях происхо­дит через 60—90 с после поворота женщины на бок. Этот тип реакции наблюдается при снижении систолического давления на 40 мм рт. ст. или более либо в случае возникновения сосудистого коллапса.

Знание тех изменений, которые возникают в системе кровооб­ращения у женщин в положении на спине, имеет важное клини­ческое значение.

Сдавление нижней полой вены приводит к снижению минут­ного объема сердца, замедлению скорости кровотока и повыше­нию давления в венах нижних конечностей и межворсинчатом пространстве.

Снижение минутного объема сердца является одной из основ­ных причин возникновения сосудистого коллапса, уменьшения маточного и почечного кровотока. Это в свою очередь может ока­зывать неблагоприятное влияние на состояние плода (особенно при его хронической гипоксии), приводить к нарушению выдели­тельной функции почек и тем самым, по-видимому, способство­вать развитию или ухудшению течения поздних токсикозов бере­менных.

Повышение давления в межворсинчатом пространстве может явиться одной из причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а замедление скорости кровотока и увеличение давления в венах нижних конечностей — способство­вать варикозному расширению вен и возникновению тромбофле­битов.

Представленные в литературе данные и наши собственные на­блюдения свидетельствуют о том, что в конце беременности у большинства женщин, находящихся в положении на спине, отме­чается сдавление нижней полой вены. Однако клинические про­явления постурального гипотонического синдрома возникают только в единичных случаях. Это зависит от степени сдавления нижней полой вены, адекватности коллатерального кровообраще­ния, а также от состояния центральных и периферических вазо­моторных регулирующих систем. В связи с этим снижение арте­риального давления и возникновение сосудистого коллапса следует рассматривать как одно из проявлений нарушения адапта­ции сердечно-сосудистой системы во время беременности.