ОСОБЕННОСТИ ФОНОКАРДИОГРАММЫ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

Графическая регистрация звуков сердца (фонокардиография) в настоящее время занимает видное место среди других методов исследования сердечно-сосудистой системы.

Регистрируя и отражая работу сердца как звукового генера­тора, фонокардиограмма позволяет достаточно точно судить о различных физиологических и патофизиологических особенностях его деятельности.

Изменения звуковой структуры сердечного сокращения у бере­менных и родильниц давно привлекают внимание клиницистов. Еще в 1886 г. А. Моней обратил внимание на значительную ча­стоту выслушивания систолических шумов у женщин в послеро­довом периоде. Согласно его данным, систолический шум выяв­лялся у 75% родильниц. Наиболее часто он выслушивался над зоной проекции трехстворчатого клапана.

Landt и Benjamin (1936) на основании аускультации сердца пришли к заключению, что во второй половине беременности от­мечается усиление громкости I и II тонов. Шум над легочной артерией, по данным этих авторов, обнаруживается у большин­ства женщин. Усиление громкости II тона над легочной артерией объясняется большей доступностью правого сердца при аускуль­тации и приближением легочной артерии к передней стенке груд­ной клетки.

По данным Cohen и Thomson (1939), шумы над верхушкой сердца обнаруживаются у 50%, а над легочной артерией — у 100% беременных. Часто выслушивается громкий I тон и уси­ленный II тон над легочной артерией, нередко обнаруживается III тон сердца. На увеличение частоты выслушивания III тона во время беременности указывают также Palmer и Walker (1946). Однако в отличие от этих данных Pereira (1936), применив фоно­кардиографию, пришел к заключению, что у здоровых женщин во время беременности III тон регистрируется реже, чем вне бере­менности. Фонокардиографическое исследование, проведенное Н. Ф. Рыбкиной (1963), показало, что систолические шумы во второй половине беременности регистрируются у 50% здоровых женщин. Помимо этого, автором было обнаружено уменьшение амплитуды I тона и удлинение интервала I—II тона.

Г. Я. Цукерман (1964) при аускультации и фонокардиографии выявил систолический шум у 30% беременных. Наряду с этим от­мечалась некоторая акцентуация тонов, чаще на сосудах.

З'. Л. Нагорная (1966) на основании фонокардиографического исследования обнаружила функциональные систолические шумы в первой половине беременности у 38,4% обследованных женщин, во второй — у 29,2%. Через 7 дней после родов шумы регистри­ровались только у 11,5% женщин. Возниковение систолических шумов у беременных автор связывает с повышением ударного и минутного объемов сердца и снижением периферического сосу­дистого сопротивления.

Необходимо отметить, что некоторые авторы, помимо шумов, исходящих непосредственно из полостей сердца или устьев круп­ных сосудов, отметили появление во время беременности экстра- кардиальных шумов.

Так, Grant (1956) наблюдал 2 женщин, у которых появление шумов было связано со сдавлением стетоскопом или микрофоном увеличенной и расширенной наружной грудной артерии.

В целях изучения особенностей звуковой структуры сердечно­го сокращения мы провели исследование у 817 здоровых женщин в возрасте от 18 до 38 лет. Все обследованные были разделены на 8 групп. В первую (контрольную) группу вошло 119 здоровых небеременных женщин, во вторую — 76 при сроке беременности от 4 до 8 нед, в третью — 92 (9—16 нед), в четвертую — 109 (17— 24 нед), в пятую — 126 (25—32 нед), в шестую — 76 (33— 36 нед), в седьмую — 119 (37—41 нед); в восьмой группе было обследовано 100 женщин в раннем послеродовом периоде. Реги­страцию фонокардиограммы у этой группы женщин осуществля­ли на 5—12-й день после родов. Исследование у всех женщин производили в положении их на спине. Запись фонокардиограм­мы у 715 женщин осуществляли на электрокардиографе, у 102 — на поликардиографе фирмы.

Установлено, что звуковая мелодия сердца включает пять то­нов, каждый из которых в свою очередь состоит из нескольких элементов.

Вопрос о происхождении тонов нельзя считать окончательно разрешенным. Однако за последнее время в связи с развитием новых методов исследования получены более точные данные.

Luisada и Liu (1958) пришли к заключению, что I тон состо­ит из трех фаз: первой — начальной, низкочастотной, возникаю­щей вследствие напряжения миокарда; центральной — высо­кочастотной, обусловленной работой клапанов; конечной — низ­кочастотной, вызванной сосудистыми феноменами. Начальная и конечная части I тона по своей частотной характеристике прибли­жаются к III и IV тонам сердца (15—50 Гц) и поэтому в боль­шинстве случаев не слышны.

Выполненные нами исследования позволили установить, что амплитуда I тона мало изменялась в период беременности. Ампли­туда II тона либо оставалась такой же, как у беременных жен­щин, либо имела некоторую тенденцию к увеличению. Усиление громкости II тона над легочной артерией в конце беременности наблюдали также Landt и Benj amin (1936) и объяснили это явле­ние большей доступностью правого сердца при аускультации и приближением легочной артерии к передней стенке грудной клетки.

Продолжительность I тона па верхушке сердца, вычисленная при записи фонокардиограммы с использованием среднечастот­ных фильтров, у здоровых небеременных женщин колебалась от 0,7 до 0,14 с, в конце беременности — от 0,08 до 0,16 с. Средняя продолжительность I тона практически не изменялась на протя­жении первых двух триместров беременности. К концу беремен­ности она несколько увеличивалась (табл. 46). Длительность II тона у небеременных женщин во время беременности и в пос­леродовом периоде колебалась от 0,05 до 0,11 с. Средние показа­тели его продолжительности у обследованных всех групп были близки по значению.

Как видно из табл. 47, расщепление I тона на верхушке сердца во второй половине беременности встречалось несколько чаще, чем у небеременных женщин.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Более частое расщепление I тона и возрастание его продол­жительности, по-видимому, зависят, с одной стороны, от удлине­ния фазы изометрического сокращения, а с другой — от увеличе­ния физиологического асинхронизма в работе правого и левого желудочков вследствие повышения нагрузки на сердце в период беременности.

В отличие от I и II тонов сердца, которые являются обяза­тельными элементами фонокардиограммы, III тон регистрируется не всегда.

Выполненные нами исследования позволили установить, что по мере прогрессирования беременности уменьшается частота вы­явления ill тона сердца. Так, если вне беременности он был заре­гистрирован у 58 % женщин, то в конце беременности — только

у 13,4%. В послеродовом периоде частота выявле­ния III тона увеличивает­ся, и он регистрируется у 64% женщин. В этом от­ношении наши данные не согласуются с результата­ми исследований Cohen и Thomson (1939), Palmer и Walker (1949), которые считают, что III тон в пе­риод беременности выслу­шивается чаще.

Относительно измене­ния величины III тона можно указать на то, что к концу беременности уменьшается его амплиту­да. III тон наибольшей амплитуды регистрировал­ся у небеременных жен­щин и в первом тримест­ре беременности, причем его отношение к I тону (при записи фонокардио­граммы с низкочастотны­ми фильтрами) в отдель­ных наблюдениях достига­ло ¹∕₃— ¹A величины пос­леднего. В конце бере­менности III тон был наи­меньшим, и его размеры редко превышали ¹A—Vis величины I тона сердца. В послеродовом периоде амплитуда III тона уве­личивалась, однако в боль­шинстве наблюдений она оставалась меньше, чем у небеременных женщин (рис. 33).

При сопоставлении ин­тервала II—III тон уста­новлено, что с увеличенн­

ем срока беременности отмечается увеличение его продолжитель­ности.

Использование некоторых функциональных проб показало, что в случае применения их. III тон в основном претерпевал те же изменения, что и у здоровых небеременных женщин. Он вы­являлся чаще, и амплитуда его увеличивалась после физической нагрузки и при пробе с поднятием ног, и исчезал или уменьшался при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха.

На фонокардиограмме IV тон у здоровых лиц обычно бывает представлен низкочастотными колебаниями малой амплитуды. Его продолжительность колеблется от 0,03 до 0,1 с (А. Л. Михнев и соавт., 1963). А. Луисада (1963) считает, что IV тон состоит из двух раздельных компонентов. Первый из них совпадает с на­чалом сокращений предсердий и является наибольшим для них. Второй компонент усиливается при патологических состояниях, становится слышимым при аускультации и хорошо записывается на наружных фонокардиограммах. Иногда наблюдается третий компонент, совпадающий по времени со смыканием клапанов.

При анализе IV тона сердца было установлено, что наиболее часто (в 64,5% наблюдений) он регистрировался в интервале между 4 и 8 нед беременности. В дальнейшем частота выявления IV тона постепенно снижалась и в конце беременности он обна­руживался только у 9,2% женщин. В послеродовом периоде ча­стота выявления IV тона снова увеличивалась и он регистриро­вался у 47% родильниц. Помимо этого, с увеличением срока бере­менности отмечались уменьшение его амплитуды и тенденция к укорочению интервала IV—I тона.

Возможно, что уменьшение частоты выявления III и IV тонов к концу беременности у женщин, находящихся в положении на спине, зависит от уменьшения венозного притока крови к сердцу вследствие сдавления беременной маткой нижней полой вены.

Следует отметить, что из других дополнительных тонов у двух женщин во время беременности был зарегистрирован тон растя­жения легочной артерии. Повторное исследование, произведенное в послеродовом периоде, не выявило этого звукового феномена. Появление тона растяжения легочной артерии, по-видимому, было обусловлено более мощным гемодинамическим ударом о стенку легочной артерии струи крови, оттекающей от правого желудоч­ка, вследствие увеличения систолического выброса сердца в пери­од беременности.

Изучение взаимоотношений между окончанием электрических процессов (конец зубца T электрокардиограммы) и механических проявлений сердечной деятельности (начало II тона фонокардио­граммы) показывает, что у здорового человека эти взаимоотноше­ния носят более или менее определенный характер. В большин­стве случаев конец зубца T либо совпадает с началом II тона, либо отстает от него более чем на 0,04 с (3. Л. Долабчян, 1965; Legrand, 1959, и др.). Значительно реже встречается опережение II тоном зубца Т, обычно не превышающее 0,01—0,02 с (Michel, 1956; Jager, Borter, 1957). Выполненные нами исследования поз­волили установить, что у здоровых женщин с увеличением срока беременности наблюдается укорочение интервала T — II тон. При этом у значительного числа лиц в конце беременности II тон сердца возникал на 0,01—0,03 с, а в отдельных наблюдениях — даже на 0,04 с раньше по отношению к концу зубца T электро­кардиограммы. Более раннее, чем обычно, появление II тона по отношению к концу зубца Т, как показывает анализ, зависит в основном от укорочения периода изгнания крови из желудочков, а в отдельных наблюдениях от одновременного некоторого увели­чения продолжительности электрической систолы сердца.

Общеизвестно, что шумы могут возникать не только в больном сердце, но и в здоровом. У женщин функциональные шумы встре­чаются несколько чаще, чем у мужчин. Нередко функциональные систолические шумы выслушиваются у здоровых женщин в пери­од беременности. Однако данные литературы о частоте их выяв­ления у беременных существенно расходятся. Не существует единого мнения в отношении места наиболее частого выявления шумов в период беременности и времени их возникновения.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что систо­лические шумы сердца до 37 нед беременности регистрируются чаще, чем у здоровых небеременных женщин. В первой половине беременности они чаще выявляются над точкой Боткина, во вто­рой— над легочной артерией (табл. 47). Диастолические шумы ни в одном из наблюдений зарегистрированы не были.

Таблица 47

Частота расщепления тонов, выявления систолических шумов и дополнительных тонов во время беременности и в послеродовом периоде (%)

Касаясь графических особенностей систолических шумов, можно указать на то, что в конце беременности они мало отлича­лись от шумов, которые обычно регистрируются у здоровых не­беременных женщин. В большинстве наблюдений при записи фонокардиограммы с верхушки сердца или точки Боткина они имели небольшую продолжительность (от 0,06 до 0,15 с) и зани­мали не более половины систолы. Шумы, как правило, начина­лись через 0,02—0,06 с после I тона и заканчивались до начала

II тона. Амплитуда их обычно не пре­вышала ¹A—¹A величины I тона серд­ца. По своей форме они в основном бы­ли нарастающе-убывающими, с корот­ким crescendo и удлиненным decrescen­do, реже регистрировались шумы убы­вающей овальной, ромбовидной или по­лициклической формы.

При записи фонокардиограммы с легочной артерии чаще выявлялись шу­мы овальной, реже ромбовидной или убывающей формы. Они, как правило, начинались через 0,02—0,05 с после I тона, занимали не более ¹A-²A си­столы и заканчивались до начала II то­на. Шумы над этой областью редко имели амплитуду, превышающую ¹A— ¹A величины II тона сердца.

Аортальные шумы в основном были овальной или убывающей формы и имели амплитуду, не превышающую ¹A-¹A величины II тона сердца. Шумы начинались через 0,03—0,07 с после I тона, заканчивались задолго до нача­ла II тона и занимали не более ¹A си­столы, редко бывая более продолжи­тельными.

Шумы, записанные в первых двух триместрах беременности, имели сле­дующие особенности (рис. 34). При ре­гистрации фонокардиограммы с вер­хушки сердца или точки Боткина они имели несколько большую, чем у бере­менных женщин, продолжительность, измеряемую 0,08—0,20 с, и занимали от ¹A до ²A систолы. Редко шумы были бо­лее продолжительными. В одном слу­чае был зарегистрирован пансистоли­ческий шум. Наиболее часто, как и у небеременпых, встречались шумы на- растающе-убывающие, с коротким cres­cendo и удлиненным decrescendo. Выяв­лялись шумы овальной, ромбовидной и полициклической формы. Нередко ре­гистрировались шумы треугольной формы с основанием, обращен­ным к первому тону. Они начинались большими осцилляциями, сливались с I тоном и удлиняли его. В этих случаях при аускульта­ции создавалось впечатление ослабленного I тона — он как бы то­нул в шуме. Амплитуда шумов в эти сроки беременности в общем была несколько большей, чем у небеременных женщин.

При записи фонокардиограммы с легочной артерии, помимо шума овальной формы, значительно чаще, чем у небеременных женщин, регистрировался ромбовидный шум с амплитудой наи­больших осцилляций, расположенных в первой половине систолы. Иногда встречались шумы убывающей и полициклической формы. Шумы, как правило, начинались через 0,01—0,04 с после I тона, иногда сливались с ним и заканчивались до начала II тона сердца. Нередко они имели довольно большую продолжительность, зани­мая от ¹∕₃ до ²/з и более систолы. В некоторых наблюдениях ве­личина шумов достигала ¹∕,2 и более амплитуды II тона сердца.

Шумы, записанные над аортой, мало изменялись в период бе­ременности. Они отличались лишь тем, что имели несколько боль­шую амплитуду и продолжительность.

Шумы, зарегистрированные с области трехстворчатого клапа­на, во всех группах имели небольшую амплитуду и продолжи­тельность и занимали в основном не более ¹A систолы.

Отнесение систолических шумов сердца к функциональным или органическим даже у пебеременных женщин представляет довольно сложную задачу. В отношении беременных эти трудно­сти еще более возрастают. Д. Ф. Чеботарев (1960) указывает, что «решение вопроса о причине необычных физикальных дан­ных у беременных, окончательная постановка диагноза органи­ческого поражения сердца или исключение его в ряде случаев возможны только после родов, когда восстановление обычных ус­ловий гемодинамики обусловливает исчезновение временных функциональных явлений со стороны сердечно-сосудистой си­стемы». Проведенные нами наблюдения не дают достаточных ос­нований утверждать, что результаты фонокардиографии могут полностью устранить эти трудности. Тем не менее полученная C помощью этого метода информация, с нашей точки зрения, в ка­кой-то мере может облегчить эту задачу.

Функциональные систолические шумы, выявленные па верхуш­ке сердца в период беременности, в отличие от шумов органиче­ской недостаточности митрального клапана, отличаются боль­шим непостоянством. Они, как правило, исчезают или значитель­но уменьшаются при задержке дыхания на высоте вдоха пли в положении стоя и иногда существенно меняют свою амплитуду и продолжительность даже в соседних циклах при записи фоно­кардиограммы с задержкой дыхания на выдохе. Шумы регистри­руются на ограниченном участке, плохо проводятся в другие об­ласти сердца. Редко выявляются при записи фонокардиограммы с нулевой точки.

В отличие от органической недостаточности митрального кла­пана, когда нередко наблюдается уменьшение амплитуды I тона (А. Л. Михнев и соавт., 1963; К. Холльдак, Д. Вольф, 1964), при функциональной недостаточности митрального клапана у бере­менных этот тон не только не уменьшается в размерах, а, наобо­рот, иногда даже увеличивается.

Если у больных с органической недостаточностью митрально­го клапана часто регистрируется увеличенный III тон сердца (М. Я. Дубинина, 1964; В. В. Соловьев и соавт., 1966), то у жен­щин в третьем триместре беременности он имеет небольшую ам­плитуду и выявляется в единичных случаях.

Функциональные систолические шумы на верхушке сердца у беременных редко сочетаются с увеличенным или расщеплен­ным II тоном над легочной артерией.

Из представленных нами данных видно, что функциональные систолические шумы во второй половине беременности наиболее часто регистрируются над основанием сердца, в частности над легочной артерией, и несколько реже — над верхушкой или точ­кой Боткина.

По мнению Г. Ф. Ланга (1938), причины появления шумов над верхушкой сердца у беременных объясняются возникновени­ем относительной недостаточности митрального клапана, а над легочной артерией — затруднением кровотока вследствие ее пере­гиба, обусловленного высоким стоянием диафрагмы (Landt, Benjamin, 1936). Эту точку зрения разделяют и М. Ф. Тарой (1952). Он, в частности, указывает, что интенсивность шумов над легочной артерией увеличивается параллельно поднятию ди­афрагмы растущей маткой и принятия сердцем более косого по­ложения. Однако если обратиться к нашим данным о частоте выявления шумов в различные сроки беременности, можно отме­тить, что шумы над легочной артерией в конце беременности, т. е. когда матка достигает больших размеров, а дно ее стоит высоко, встречаются даже реже, чем при более низком ее расположении при меньших сроках беременности. Поэтому, чтобы выяснить, имеет ли значение перегиб легочной артерии или существуют ка­кие-то другие причины, обусловливающие появление шумов над этой областью сердца, мы решили более подробно остановиться на этом вопросе.

Принято различать две основные формы движения жидко­сти — ламинарное и турбулентное. При первом виде течения зву­ковые явления в потоке жидкости не образуются (С. Ф. Олейник, 1961). Переход ламинарного течения в турбулентное сопровож­дается появлением звукового феномена. Ламинарное течепие представляет наиболее общую форму течения жидкости во всей сосудистой системе человека. И только начальная часть аорты и легочной артерии является единственным местом, где общая для всей системы кровообращения ламинарная форма течения легко переходит в турбулентную (Н. Н. Савицкий, 1963). Между сте­пенью турбулентности и громкостью звука существует опреде­ленная зависимость: чем выраженпее турбулентное движение жидкости, тем громче шум (С. Ф. Олейник, 1961). Степень тур­булентности в основном определяется скоростью течения жид­кости.

При прочих равных условиях турбулентное движение будет тем интенсивнее, чем выше скорость движения крови. В свою очередь скорость движения крови будет зависеть от ряда факто­ров. Она возрастает в момент прохождения препятствия в случае сужения, сдавления или перегиба сосуда, а также при увеличе­нии систолического выброса сердца (С. Ф. Олейник, 1961, 1966; Н. Н. Савицкий, 1963).

К факторам, которые могут способствовать появлению шумов, следует отнести уменьшение вязкости крови (С. Ф. Олейник, 1961; В. Йонаш, 1966), снижение периферического сосудистого сопротивления (Spitzbarth, 1955) н укорочение периода изгнания крови (В. Н. Демидов, 1969).

Применительно к беременным можно указать на две основные причины, которые могут способствовать появлению шумов над легочной артерией. Это возникновение шума в связи с перегибом легочной артерии и увеличением сіюрости кровотока по ней, за­висящим от возрастания систолического выброса сердца. Рассмот­рим значение каждой из этих причин в отдельности.

Дно матки, как известно, занимает наивысшее положение при сроках беременности от 35 до 38 нед, а затем несколько опуска­ется. Следовательно, если предположить, что возникновение шу­мов над легочпой артерией обусловливается затруднением крово­тока в результате ее перегиба, то можно ожидать, что шумы над основанием сердца наиболее часто будут регистрироваться пмсп- но в эти недели беременности.

Необходимо указать еще на одно обстоятельство, которое мо­жет способствовать появлению шумов в эти сроки беременности, даже в случае, если нет перегиба легочной артерии, а имеется только более выраженный ее изгиб. А. Прандтль ( 1936) показал, что турбулентное течение в криволинейном потоке резко отлича­ется от прямолинейного. Явлепия, характеризующие такого рода движения, сводятся к следующему. Массы, движущиеся 'по изо­гнутому каналу, находятся под действием' центробежной силы. Массы, движущиеся около внутренней стенки, пмеют большую скорость, чем массы жидкости, протекающие около внешней стенки. Поэтому быстрее движущаяся жидкость направляется к внешней стенке трубки и вытесняет движущуюся медленнее. У внешней стенки трубки начинается интенсивное перемешива­ние и усиленное вихреобразование. Это в свою очередь может способствовать либо появлению шумов, либо увеличению их гром­кости над тем участком сосуда, где имеется его изгиб.

Для возникновения тахимических шумов — шумов ускоренно­го кровотока — наиболее благоприятные условия должны созда­ваться при сроках беременности от 24 до 32 нед, поскольку имен­но в этот период, согласно исследованиям Burwell ( 1938), Hamil­ton ( 1949), Adams ( 1954), у женщин, находящихся в положении на спине, наблюдается наиболее выраженное увеличение систоли­ческого и минутного объемов сердца, снижение сосудистого со­противления в малом круге кровообращения (Bhattacliarjee, 1968), а также понижение вязкости крови.

Полученные нами данные' свидетельствуют о том, что шумы сердца над легочной артерией во втором триместре беременности регистрируются чаще, чем в ее конце. Следовательно, основной причиной возникновения шумов является не перегиб легочной артерии, а те изменения в гемодинамике, которые сопровождают нормально протекающую беременность.

Для того чтобы убедиться в этом, мы отобрали 16 женщин в конце беременности, у которых дно матки вследствие многоводия занимало более высокий, чем обычно, уровень, и когда, следова­тельно, можно было ожидать более значительного перегиба легоч­ной артерии. В качестве контроля было обследовано такое же количество женщин с физиологическим течением беременности. Во избежание сдавления нижней полой вены регистрацию ФКГ у этих двух групп женщин осуществляли в положении на боку. Выполпенные исследования позволили установить, что систоличе­ский шум над легочной артерией в первой группе был установлен у 6, во второй — у 7 женщин. Эти данные, по-видимому, также могут служить известным подтверждением только что высказан­ного нами предположения.

Шумы на верхушке сердца и в точке Боткина во время бере­менности также выявлялись значительно чаще, чем у неберемен­ных женщин.

Данные, приведенные в этой главе, свидетельствуют о том, что в первых двух триместрах беременности отмечается существен­ное укорочение фазы изометрического сокращения желудочков и некоторое абсолютное укорочение периода изгнания. В связи с этим подготовка к изгнанию большего количества крови и само изгнание осуществляются в течение меньшего отрезка времени под более высоким внутрижелудочковым давлением. Повышение давления на атрио-вентрикулярные клапаны, по-видимому, в не­которых случаях может вести к их функциональной недостаточ­ности и появлению систолических шумов.