Септикопиемия
Септикопиемия — наиболее частая форма общего септического заболевания, протекающего с образованием вторичных очагов в различных органах.
Септикопиемия вызывается в большинстве случаев теми же микробами, что и септицемия.
Но соответственно не только биологическим особенностям разных видов микробов, но и особенностям реактивности заболевшего организма в одних случаях развивается септицемия, в других септикопиемия.Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при септикопиемии соответственно более длительному характеру заболевания выражены более определенно. Наиболее характерной особенностью заболевания, как указано выше, является наличие метастазов, преимущественно во внутренних органах. Чаще и прежде всего поражаются легкие. Это вполне понятно, происходит от того, что легкие с легочными капиллярами представляют собой как бы фильтр на пути кровотока, куда попадают микробы из инфицированной матки и эмболы. Вследствие небольшого калибра капилляров создаются условия для оседания микробов, а зараженные частицы распадающихся тромбов легко застревают в них и ведут к образованию легочных асбцессов.
Симптомы и течение. Состояние больных и клиническая картина этого заболевания находятся в большой зависимости от характера метастазов и их топографии. В соответствии с этим можно различать несколько наиболее определенно очерченных типов септикопиемии. Самая тяжелая форма септикопиемии развивается вследствие образования метастатических гнойничков в легких, почках, селезенке, иногда в печени. Развивается картина, сходная с милиарным туберкулезом. Чаще всего эта форма септикопиемии бывает после выскабливания инфицированного выкидыша или ручного отделения последа и выскабливания при лихорадочных родах.
При эмболии конечных легочных артерий образуются инфаркты легочной ткани и в процесс может быть вовлечена плевра, причем развивается серозно-фибринозный или гнойный выпот.
Патологоанатомическая.картина может представлять различные степени процесса, начиная от воспалительных уплотнений и кончая ясно выраженными гнойничками. Такие же абсцессы, как и в легких, но только обычно меньшей величины встречаются и в почках. Метастатические гнойники могут встречаться также в селезенке и печени. Селезенка при септикопиемии увеличена и дряблая. Пульпа ее размягчена и легко соскабливается. Со стороны сердца довольно часто, приблизительно в 1∕5 случаев, встречается эндокардит. Патологоанатомические изменения на клапанах бывают разного характера, начиная от тонких нежных отложений до образования толстых, похожих на тромбы, наслоений. Левое сердце, как это вообще характерно для эндокардита, поражается значительно чаще.Способствуют ли старые изменения клапанов возникновению септического эндокардита — трудно сказать с достоверностью. Судя по тому, что при септических заболеваниях чаще поражается левое сердце, а не правое, на клапанах которого, казалось бы, микробы должны оседать в первую очередь, скорее приходится думать, что чаще поражаются уже раньше страдавшие клапаны, каковыми и являются двустворчатые. В редких случаях обнаруживаются абсцессы в сердечной мышце.
Нередко формой метастазов бывает поражение суставов, не обязательно гнойного характера. Сравнительно редко встречается при септикопиемии воспаление симфиза, которое может быть и самостоятельным заболеванием. Описаны случаи воспаления тазобедренного сустава в результате септической инфекции и крестцово-подвздошного сочленения, а также остеомиелиты крестцовых позвонков. Довольно частыми метастазами являются подкожные и межмышечные абсцессы.
Иногда наблюдаются метастатические паротиты с образованием абсцесса и панофтальмиты одного или обоих глаз.
Можно без преувеличения сказать, что трудно указать такие органы и ткани, которые не поражались бы метастазами.
Между прочим, преимущественно поражаются метастазами органы и ткани, уже раньше подверг гавшиеся травме — ранее пораженные сердечные клапаны, суставы рядом с переломами костей, места, подвергающиеся травме от давления в течение септического процесса. Так, появляются подкожные и мышечные абсцессы на ягодицах, над лопатками, на тыльной поверхности плеча и т. п. Нет ничего удивительного в том, что почки как начальный этап мочевыводящей системы так или иначе страдают при общем септическом заболевании. Метастазы в почках занимают второе место после легких. Нам также удалось наблюдать поражение стенок бедренной артерии с последующим разрывом ее и смертельным кровотечением. Аналогичное осложнение в виде поражения стенки брюшной аорты наблюдали Шендерович и Золотовекая.В клинической картине септикопиемии можно различать: а) общие симптомы этого заболевания и б) специфические для отдельных ее форм.
Повышение температуры начинается на 2—4-й день после родов с большими ремиссиями.
Вследствие слабого кровенаполнения и сужения артерий пульс слабо прощупывается. Хотя температура после ознобов падает довольно значительно, но обыкновенно не спускается до нормы, а остается около 38°. После озноба наступает ощущение жара, пульс замедляется, становится более полным и наступает обильное потение. Частые ознобы наряду с постоянным и длительным отравлением организма токсинами очень изнуряют больных, картина при септикопиемии бывает всегда тяжелой. Больные худеют. Кожные покровы становятся бледными, землисто-желтоватого цвета. Тяжелое состояние большей частью наблюдается в течение 1—2 недель. Затем при наклонности к выздоровлению общее состояние больной несколько улучшается. Как общая картина заболевания, так и картина крови при септикопиемии может представляться различной в зависимости от характера инфекции, локализации метастазов и индивидуальных особенностей организма.
Кроме того, при исследовании крови получается различная картина в зависимости от того, в какой стадии заболевания оно производится. Далее картина крови меняется в зависимости от ознобов, при этом обнаруживаются резкие сдвиги в начале и на высоте ознобов. Поэтому при исследовании крови необходимо отмечать температуру в момент взятия, а при изучении картины крови учитывать температуру до и после взятия крови.При септикопиемии обыкновенно наблюдается резкий сдвиг нейтрофильной картины крови влево, чем она и отличается от сходных с септикопие- мией тифа, туберкулеза, при которых нейтрофильная картина крови имеет характер дегенеративного сдвига. Наблюдается значительный лейкоцитоз, главным образом за счет увеличения процента нейтрофилов до 80—90. Очень редко наблюдаются (Я. И. Евнин и Ф. С. Черняк) лейкемоидные реакции типа алейкемического лимфоцитоза. Исследование крови на микробов обнаруживает по временам их наличие. Результаты исследования в значительной мере зависят от времени взятия по отношению к ознобам. Чаще всего микробы содержатся в крови в начале и на высоте ознобов. В промежутках между ознобами микробы в крови могут не обнаруживаться. Наиболее частой формой септикопиемии является заболевание с более крупными метастатическими абсцессами в легких, а также в некоторых внутренних органах и с более длительным течением — свыше 3 недель, нередко до 5—6 недель и более. Частота легочных метастазов при послеродовом сепсисе сравнительно с хирургическим объясняется механизмом развития (прямой путь из тазовых вен в легкие как первый фильтр на этом пути для микробов и инфицированных частей тромбов). Метастазы в легких в виде инфарктов характеризуются наступающим внезапно колотьем в боку и кашлем. К этому присоединяется иногда окрашенная кровью мокрота. При развивающихся метастатических пневмониях иногда вначале не удается констатировать притупления, а только прослушивать глубокие крепити- рующие и мелкопузырчатые хрипы.
По мере накопления отдельных мелких очагов и слияния их вместе удается констатировать и притупление, а также прослушивать дыхание с бронхиальным оттенком. Типичным для метастатической пневмонии представляется появление первых признаков справа и сзади в нижнем участке легкого в противоположность туберкулезному поражению, которое начинается в верхушках легкого. Отдельные мелкие гнойники могут соединяться в крупные абсцессы, которые иногда вскрываются в бронхи. Это обнаруживается отхаркиванием сразу большого количества гнойной мокроты. При слиянии отдельных гнойников и омертвении крупных инфарктов может образоваться гангрена легких с характерными для этого заболевания признаками. При лечении пенициллином, даже в случае смертельного исхода, обнаруживаются на вскрытии только мелкие гнойнички с большой реактивной инфильтрацией со стороны окружающих тканей. Длительность этих форм септикопиемии 11∕2—2 месяца, иногда несколько месяцев. Выздоровления нередки при здоровом сердце и отсутствии случайных осложнений.Другой тип септикопиемии с поражением суставов представляет иногда другую картину, сходную с обыкновенным острым суставным ревматизмом. Сходство с суставным ревматизмом увеличивается наличием эндокардита. Метастатический эндокардит не всегда обнаруживается ясными признаками. Иногда констатируется эндокардит там, где на вскрытии его не оказывается.
Метастатические артриты проявляются болями в суставах и серозным или даже гнойным выпотом. Нередко поражение суставов ограничивается образованием периартикулярных абсцессов. Наиболее легкие формы септикопиемии — это заболевания с подкожными и межмышечными абсцессами. Так как эти гнойники легко доступны для вскрытия, то заболевания за немногими исключениями заканчиваются выздоровлением.
Септические поражения центральной нервной системы наблюдаются сравнительно редко и проявляются в виде менингитов, эмболий, тромбозов, кровоизлияний, энцефалитов и абсцессов, которые диагностируются по соответствующим симптомам.
Диагноз и прогноз. Из всего изложенного выше о признаках и клинических формах септикопиемии вытекает, что, помимо общих признаков этого заболевания, в зависимости от того, какие органы и ткани поражаются септической инфекцией, клинические формы этого заболевания могут быть чрезвычайно разнообразны. Поэтому если ограничиться только диагнозом септикопиемии, то это мало дает как для предсказания, так и для лечения. Диагноз септикопиемии должен базироваться не только на общих призна-, ках этого заболевания, но и на специфических для отдельных разновид- еостєй — какие органы и ткани поражены ив какой форме. Самым важным для распознавания является исследование крови на микробов.
Однако в связи с применением антибиотиков положительные результаты посевов крови даже при явных признаках генерализованного септического заболевания наблюдаются гораздо реже, по нашим данным, вместо 40,8% положительных результатов до 1935 г. — 11,3% с 1948 г. Поэтому диагноз септикопиемии в настоящее время должен основываться на данных анамнеза и клинических проявлениях заболевания. Окончательно устанавливает диагноз септикопиемии обнаружение метастазов.
Особенного внимания требует распознавание выпотных плевритов, так как своевременное опорожнение гнойных скоплений значительно облегчает течение септикопиемии.
Наличие свежего эндокардита сильно отягощает предсказание. Не следует забывать, что язвенный эндокардит, активированный родовой травмой, может быть исходным пунктом для развития септикопиемии в послеродовом периоде без инфекции со стороны родовых путей.
Что касается метастазов во внутренних органах, то, кроме легких, в почках, селезенке и печени они не легко диагностируются. Удавалось пункцией определять абсцессы в печени и опорожнять путем вскрытия. Не исключается самостоятельное излечение.
Иногда картина туберкулеза в послеродовом периоде очень напоминает септикопиемию. Диагнозу помогают анамнестические и физикальные данные. В мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Общее состояние больных туберкулезом удовлетворительное в течение длительного времени (больные легко и свободно садятся в кровати); у них наблюдается обильное потение без ознобов и значительного повышения температуры. При анализе крови при туберкулезе обнаруживается небольшой лейкоцитоз, со стороны нейтрофилов — небольшое увеличение палочкоядерных, отсутствие лимфопении и даже некоторое увеличение количества лимфоцитов. Сходная с септикопиемией картина может иметь место при тифах.
Полисимптомность клинической картины септикопиемии вызывает необходимость в какой-то мере систематизировать все симптомы. Для такой систематизации может служить объединение симптомов болезни в синдромы. Таких синдромов в клинике послеродовых инфекционных заболеваний С. Б. Рафалькес выделил несколько: 1) синдром реактивности — температурная реакция, кожные сыпи, экзантемы, увеличение селезенки, морфологические изменения крови; 2) синдром токсикоза (общих проявлений) — поражения сердечно-сосудистой системы (функциональные, органические), поражения дыхательной системы (сепсис легких, метастатическая пневмония), поражение почек (очаговый, или септический, нефрит), печени, желудочно-кишечного тракта; 3) синдром поражений нервной системы (нарушения сна, тревожные сновидения, психозы, эйфория, эйфори- чески-атактический синдром); 4) синдром патологических процессов в половой сфере (местные проявления общего поражения организма); 5) синдром осложнений.
Профилактика и лечение. Энергичное лечение начальных форм послеродовой инфекции является, само собой разумеется, профилактическим по отношению к септикопиемии. Поэтому в целях профилактики не следует считать лишним применение общего лечения при малейшем подозрении на распространение инфекции при эндометрите: антибиотики, витамины, переливание крови и пр. Сравнительно длительное течение септикопиемии дает большой простор общему лечению. На практике не довольствуются одним каким-либо способом лечения и это не только нельзя считать предосудительным, а наоборот, надо приветствовать. Но в выборе средств и способов лечения следует руководствоваться фазами течения септикопиемии, формами ее проявления и реакцией организма на инфекцию.
Опыт лечения септикопиемии антибиотиками показал, что при наличии развившихся гнойных метастазов одни антибиотики не дают уже тех результатов, которые от них ожидались. В частности, лечение пенициллином генерализованных септических послеродовых заболеваний по сборной статистике С. Г. Хаскина закончилось смертельным исходом 171 больной из 433 леченых, что составляет 39,5% летальности от различных форм сепсиса. Тем не менее в начале заболевания следует применять пенициллинотерапию в сочетании с новейшими антибиотиками. Известного эффекта можно ожидать от переливания крови как в начале заболевания, так и в особенности при развившемся уже малокровии.
При тромбофлебите бедренных вен от переливания крови большинство воздерживается во избежание отрыва тромбов и эмболий, однако малые дозы до 50 мл капельным способом и при тромбофлебитах не оказывают вреда (С. Г. Юрьевский, Воронцов). Небольшие поражения в легких во второй стадии септикопиемии не являются противопоказанием для переливания небольших (около 50—100 мл) количеств крови. Одновременно назначают кровезаменители и препараты крови, большие количества жидкостей вводят под кожу (физиологический раствор, раствор глюкозы и пр.).
При метастатических пневмониях рекомендуются сульфаниламидные препараты. Формы септикопиемии с поражением суставов подлежат лечению салициловыми препаратами, бутадионом, реопирином и т. д.
При септикопиемии могут оказаться необходимыми самые разнообразные оперативные вмешательства, смотря по локализации метастазов, чаще всего на грудной клетке (пункция, отсасывание гноя, торакотомия), а также опорожнение других скоплений гноя. Приобретает большое значение симптоматическое лечение. Особенно важно поддержание сердечной деятельности. В начале заболевания уместны подкожные впрыскивания камфарного масла 3—4 раза в день по 2—3 мл в течение 3—5 дней в качестве не только сердечного средства, но и повышающего лейкоцитоз и все жизненные функции организма. В последующем их следует делать в начале каждого озноба. Для длительного употребления можно назначать кофеин и периодически дигиталис. При развивающемся истощении больной усиленное и целесообразное питание заслуживает большого внимания, разнообразная диета, включая животные белки, при отсутствии противопоказаний имеет важное значение. Излюбленно рекомендуемые спиртные напитки следует давать в большом количестве во время ознобов, в остальное время по желанию больной. Очень важно правильное функционирование выделительных органов — кишечника, почек и кожи Регулярное обтирание кожи тела тепловатой водой или с примесью спирта в качестве водолечебного мероприятия приносит существенное облегчение больной. Понятно, что обтирания следует делать по окончании потения, а не во время ознобов. Для повышения функции почек можно рекомендовать обильное введение жидкостей — через рот, подкожно и даже внутривенно. У больных с вялым пищеварением не следует забывать о легких слабительных и возбуждающих аппетит горечах.