Общий разлитой послеродовой перитонит

Разлитой перитонит относят к общим септическим заболеваниям. В ряде случаев он представляет собой септический метастаз в брюшину.

Этиология.

По своему происхождению послеродовые перитониты могут быть раз­делены на 2 группы. Первая группа перитонитов развивается в результате перехода инфекции в полость брюшины с внутренней поверхности матки, значительно реже из разрывов шейки или через трубы, если распростра­нение этим путем не встречает реакции и не происходит слипания фимб­рий с закрытием брюшинного конца. Вторую группу составляют перфора­тивные перитониты. Чаще всего они протекают после разрывов матки и перфораций ее инструментами при выскабливании, после прорыва ранее ограниченного перитонита, после разрыва пиосальпиннсов и других гной­ных скоплений в полости брюшины. Таким образом, разлитой перитонит не обязательно начинается непосредственно после родов. Он может ослож­нить септикопиемию в любое время. Попавшие в свободную полость брю­шины микробы быстро распространяются по ее поверхности и в короткое время размножаются в большом количестве. В результате огромной вса­сывательной способности брюшины поступающие оттуда токсины и микро­бы вызывают тяжелое заболевание.

Патологическая анатомия. Патологическая картина при разлитом послеродовом перитоните находится в зависимости от этиологических мо­ментов, от характера инфекции и от длительности самого заболевания.

Что касается изменений внутренних органов, то они характеризуются обычными для септического процесса изменениями.

Симптомы, течение, диагноз, прогноз. Исключительное значение при­обретает обследование живота. Это представляется важным не только по­тому, что, по данным клиники, в 41 % всех летальных исходов на вскры­тиях одновременно с явлениями септикопиемии были обнаружены признаки перитонита, но и потому, что патологоанатомические явления пери­тонита уже имеются, когда клинические признаки перитонита еще совер­шенно отсутствуют.

Акушерский общий перитонит как результат проникновения инфек­ции по лимфатическим путям из полового канала после родов и абортов нередко протекает при отсутствии многих типичных симптомов. При общем септическом перитоните после родов, как нам пришлось неоднократно наб­людать, язык может быть умеренно обложенным, но влажным, живот не­много вздутым и даже мягким, болезненность только в нижних отделах; иногда наблюдается самопроизвольное отхождение газов. Диагноз после­родового перитонита труден вследствие неопределенности симптомов, в первую очередь отсутствия какого бы то ни было напряжения в брюшине.

Казалось бы, наличие незначительных симптомов раздражения брю­шины не должно внушать особых опасений.

По нашим наблюдениям, в таких случаях помощь оказывает тщатель­ная перкуссия живота, в результате чего уже в самом начале гнойного экссудата в брюшной полости удается констатировать притупление в отло­гих местах. Для этого применяется обычный метод перкуссии, которым пользуются для обнаружения асцитической жидкости, т. е. перкуссия C перемещением тела на бок. Этот общепринятый простой прием, использо­ванный своевременно, неоднократно помогал нам с точностью установить диагноз перитонита с наличием свободного гноя в брюшной полости в тех случаях, когда остальные признаки воспаления брюшины проявились крайне неясно и совершенно не соответствовали тяжести поражения. Диагноз этот ни разу не был опровергнут ни дальнейшим течением болезни, ни данными патологоанатомического вскрытия. Другой прием, применяе­мый нами для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости, реко­мендованный Винкелем (Winkel), заключается в следующем: положив кисть левой руки несколько вогнутой на брюшные покровы ниже пупка, по обе стороны матки таким образом, чтобы она касалась кожи своим луче­вым и локтевым краями, слабо перкутируя по среднему пальцу участок брюшных покровов, лежащий между большим пальцем и мизинцем, можно иногда довольно легко и явственно ощутить пальцами удар вол­ны. Этот прием неоднократно являлся ценным вспомогательным способом.

Причины отсутствия ясной реакции брюшины в виде классических признаков перитонита при общем послеродовом воспалении брюшины зак­лючается, по нашему мнению, в следующем: чрезвычайное обилие лимфати­ческих путей, по которым инфекция наводняет брюшную полость из поло­вого тракта, точно так же как и поступление громадных количеств пато­генной флоры при распространении инфекции каналикулярно, т.

Начало перитонита соответственно производящим его причинам в зависимости от характера инфекции и от путей, по которым она проникает в брюшину, наступает в различное время. При перфоративных перито­нитах, например после разрыва матки, признаки перитонита появляются уже в течение 1—2 суток, при разрыве тазовых гнойников — в тече­ние первых же часов после разрыва, а после родов — иногда спустя длительное время, особенно если перитонит является проявлением септикопиемищ

Признаки послеродового перитонита имеют некоторые особенности и бывают выражены в различной степени. Обычным признаком является резкая болезненность на всем протяжении живота (симптом Щеткина — Блюмберга). Самостоятельные боли без дотрагивания и движения могут быть неотчетливо выражены, особенно при быстро образующемся жидком выпоте. Обычные симптомы перитонита — рвота и боли — могут иногда быть мало выраженными. Эквивалентом рвоты иногда является понос, который может быть и одновременно с рвотой.

В развитии перитонита различают 2 фазы. Первая сопровождается раздражением парасимпатической нервной системы, вторая — парети­ческим состоянием парасимпатического и симпатического отделов нервной системы.

В противоположность пельвеоперитониту при разлитом перитоните выпячивания сводов не обнаруживается. Своды могут быть только не­сколько уплощены и ощупывание их может давать ощущение резистент­ности.

Послеродовой перитонит протекает с повышенной, около 39°, темпера­турой то неправильного, то сравнительно постоянного типа. Началу пе­ритонита предшествует небольшая лихорадка. Пульс значительно уча­щается. Максимум и минимум артериального давления сближаются. Общее состояние больных тяжелое. Исследование морфологического со­става крови обнаруживает большой лейкоцитоз, около 20 000 и более, резкое отклонение нейтрофильной картины влево и лимфопению. Иногда в крови обнаруживаются микробы.

Диагноз вполне выраженного разлитого перитонита нетруден. В на­чале заболевания трудно различить отграниченный перитонит от разлитого, тем более, что первый может всегда переходить в последний. Распозна­ванию помогает изучение этиологических моментов, тщательная оценка всех признаков и дальнейшее наблюдение. Так, гонорейная инфекция вызывает почти без исключения пельвеоперитонит, одновременное с пе­ритонеальными явлениями нахождение бактерий в крови указывает на разлитой перитонит.

Различают первично и вторично разлитой перитонит. При первом по­ражается вся брюшная полость или, по крайней мере, большая часть ее сразу. Такой перитонит в большинстве случаев наблюдается после опе­раций в брюшной полости. Распознавание их нетрудное. Вторично раз­литые перитониты образуются из отграниченных вначале перитонитов с наклонностью к дальнейшему распространению.

При остром разлитом перитоните предсказание крайне печальное. Смертельный исход — почти как правило, выздоровления редки, если больная своевременно не оперируется. Одновременное нахождение мик­робов в крови почти исключает выздоровление.

Лечение. Лечение послеродового перитонита, помимо применения ан­тибиотиков, должно иметь в виду следующие задачи: 1) поддержание сер­дечной деятельности, 2) борьбу с обезвоживанием организма, 3) изоли­рование или отграничение источника инфекции, 4) опорожнение экс­судата и обеспечение дальнейшего стока. Упадок сердечной деятельности обусловливается как интоксикацией, так и паретическим переполне­нием кровью сосудов брюшной полости. Больные перитонитом как бы «кровоточат в свои собственные брюшные сосуды». Облегчение этого явления достигается назначением сосудосуживающих препаратов, напри­мер повторными впрыскиваниями 0,1% раствора адреналина (по 0,1-0,2 г через 2—3 часа до 1—2 г в сутки), а также сердечных препаратов — кофеина, камфары. Повышение сердечной деятельности достигается также обильным введением жидкости, чем восполняются огромные потери ее организмом в результате рвоты. Так как введение жидкостей через рот невозможно, то это достигается подкожным или внутривенным вливанием физиологического раствора с 5% глюкозой, а при возможности и капель­ными клизмами, сухой плазмы, полиглюкина. Отграничению перитонита могут способствовать назначение льда на живот, спокойное положение и назначение пантопона для иммобилизации кишечника. Симптоматически для уменьшения рвоты и болевых ощущений уместны впрыскивания мор­фина или пантопона. При резком вздутии живота рекомендовали прибе­гать к высокой илеостомии.

Ввиду быстрого течения перитонита трудно рассчитывать на опре­деленные результаты от лечения его как септического процесса.

Г. М. Шполянский установил, что в развитии перитонита большое значение имеет поражение вегетативной нервной системы, а именно пре- вертебральных ее узлов. Он рекомендовал в первой фазе перитонита метод реперкуссионной терапии путем непосредственного воздействия слабым (0,3—0,5А) диатермическим током на паравертебральные узлы, даже до установления окончательного диагноза. При этом имела место иногда ликвидация заболевания консервативными средствами. Если же прихо­дилось прибегать к операции, то и после вмешательства этот метод воз­действия на солнечное сплетение оказывал положительный эффект. Дру­гие авторы вместо диатермии с успехом применяют УВЧ. Антибиотики при разлитых перитонитах неэффективны. Но одновременное раннее оперативное лечение с вливанием в брюшную полость и внутримышечным применением антибиотиков дает хорошие результаты.

Оперативное лечение показано немедленно после постановки диаг­ноза. Худшие результаты оно дает на 2-е сутки и почти безнадежно после операции на 3-й сутки. При оперативном лечении удаление матки считает­ся излишним, так как оно удлиняет операцию и создает свежие ранения в соединительной ткани малого таза. В последнее время полностью отказа­лись от промывания дезинфицирующими растворами полости брюшины и применяют только вливания антибиотиков как во время операции, так и повторно через вставленную дренажную трубку. Большинство авторов рекомендует дренировать полость брюшины. Мы предпочитаем тампо­наду Микулича.