САРКОМА МАТКИ

Из всех органов малого таза женщины наиболее часто саркомой по­ражается матка.

Саркомы матки относятся к сравнительно редким новообразованиям матки.

По данным Института акушерства и гинекологии Министерства здра­воохранения РСФСР* (Б. И. Железнов, 1961), саркомы составляют 1,4% всех опухолей матки и 4,3% злокачественных опухолей матки.

Саркомы тела матки

Патологическая анатомия. В зависимости от исходного места разви­тия опухоли различают саркомы мышечного слоя (внутристеночные) и саркомы слизистой оболочки тела матки.

По сводным статистическим данным Таша (Tasch, 1955), саркомы мышечного слоя наблюдаются в 10 раз чаще сарком эндометрия. В. С. Груздев (1922) среди 30 сарком мышечного слоя встретил 7 сарком эндометрия, Мейер (Meyer, 1930) среди 68 сарком мышечного слоя — 8 сарком эндометрия, И. Н. Никольский (1934) среди 22 сарком мышеч­ного слоя — 4 саркомы эндометрия, Трейте и Мейзер (Treite и. Meiser, 1940) среди 36 сарком мышечного слоя •— 7 сарком эндометрия. По ма­териалам H ИИ АГ, на 40 сарком мышечного слоя матки приходится 7 сарком эндометрия.

В более поздней стадии развития саркомы мышечного слоя матки могут прорастать слизистую оболочку, разрушая ее, а саркомы, исходя-

¹ Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министер­ства здравоохранения РСФСР (Москва) ниже называется НИИАГ.

щпе из слизистой оболочки, прорастают мышечный слой матки.

Саркомы мышечного слоя матки наблюдаются чаще в виде единич­ных узлов. По характеру расположения они разделяются на интраму­ральные, субмукозные и суб­серозные. Чаще встречаются пнтрамурально и субмукозно расположенные саркомы.

По данным Ппкана (Pi- qιιand, 1905), саркомы мы­шечного слоя тела матки рас - полагались пнтрамурально у СО больных, субмукозно — у 63, субсерозно — у 45. В. Ф. Вамберский наблюдал пнтрамурально расположен­ные саркомы у 24 больных, субмукозные саркомы — у 5, субсерозные — у 2. По дан­ным НИИ АГП (Б. II. Желез­нов), саркомы мышечного слоя располагались пнтраму­рально у 25 больных, субму­козно — у 10, субсерозно — у 3, пнтрамурально и субсе­розно (при наличии множе­ственных узлов) — у 2 боль­ных.

В миоме саркома разви­вается редко, в последнем случае почти всегда возникая в центральных отделах мпо- матозного узла. По сводным статистическим данным, частота развития сарком матки в предсуществовавших миомах равняется 1% [Эш (Esch, 1931)] или 1,4% (Таш). В. Ф. Вамберский наблюдал лишь одну саркому, развившуюся в миоме матки. На материале НИИАГ развитие саркомы в мпоматозном узле было установлено у 3 больных.

Саркоматозный узел мышечного слоя матки имеет округлую форму, как и миома, и часто отграничен от окружающей ткани. На разрезе саркоматозные узлы матки матовые, белесого, а иногда серовато-розового цвета и отличаются мягкой, крошащейся консистенцией; в некоторых случаях саркомы имеют характер мозговидной, распадающейся ткани. При наличии кровоизлияний п некрозов опухоль приобретает пе­стрый впд.

Ткань опухоли может пметь впд вареного рыбьего мяса.

Саркомы слизистой оболочки тела матки могут наблюдаться в двух формах: отграниченная (полипозная пли узловатая) (рпс. 24) п диффуз­ная (захватывающая всю плп большую часть слизистой оболочки матки). Диффузная форма саркомы эндометрия встречается значительно режо отграниченной формы (Ппкан, В. Ф. Вамберский, Е. Н. Петрова, 1959). Саркоматозная ткань, исходящая из слизистой оболочки, отличается бе­ловатым цветом, мягкой консистенцией, на разрезе имеет мозговидный

вид. В опухоли часто наблюда­ются кровоизлияния п обширные участки распада.

По гистологическому строе­нию наблюдаются следующие фор­мы саркомы матки: а) фибробла­стические (фибросаркомы); б) ве­ретенообразноклеточные (рис. 25) и овалыюверетенообразноклеточ- пые; в) полпморфноклеточные (рпс. 26); г) круглоклеточные (рис. 27); д) мышечноклеточные (миосаркомы).

К. П. Улезко-Строганова называет мышечноклеточные саркомы «злокачественными миомами».

А. И. Абрикосов и А. И. Струков (1954) разделяют мы­шечноклеточные саркомы матки па мпосаркомы и злокачествен­ные миомы. К злокачественным миомам авторы относят мышеч­ные опухоли, состоящие из тес­но расположенных веретенооб­разных клеток с гпперхромны- Mii ядрами и клинически отли­чающиеся злокачественным те­чением (sarcoma myotypicum,

По гистологическому строе­нию мышечноклеточные саркомы нередко имеют сходство с верете- нообразноклеточнымп саркомами мышечного слоя матки. Разделе­ние обоих видов сарком возможно лишь при известной степени зре­лости клеточных элементов [Мей­ер, Шредер (Schroder, 1948), Э.

Рис. 26. Полиморфноклеточная саркома те­ла матки (большое увеличение).

по Мейеру); к мпосаркомам ав­торы относят опухоли,гистоло­гически характеризующиеся значительным полиморфизмом веретенообразных клеток с признаками ин­фильтрирующего роста. В настоящее время термин «мышечноклеточные саркомы» применяется большинством авторов [Мейер, Шредер, В. Ф. Вам- берский, Таш, Лакс (Lax, 1956), Э. Новак, Э. Р. Новак].

По Мейеру, большинство всех сарком мышечного слоя матки являет­ся мышечноклеточными. По данным В. Ф. Вамберского, мышечноклеточ­ные саркомы наблюдались в 58,3% случаев, веретенообразноклеточные — в 13,8%, овалыюверетенообразноклеточные — в 8,3%, полиморфноклеточ­ные— в 8,3%, фибросаркомы — в 11,1% случаев. По данным НИПАГ

Рис. 27. Круглоклеточная саркома тела матки (большое увеличение).

(Б. И. Железнов), мышечноклеточные саркомы отмечались в 47,5%', веретенообразноклеточные—в 17,5%, овальноверетенообразноклеточные — в 10%, полиморфноклеточные — в 15%, круглоклеточные — в 5%, фибро­саркомы — в 5% случаев.

Среди сарком эндометрия преобладают кругло- и овалыюверетено- образноклеточные формы. По данным В. Ф. Вамберского, из 7 сарком эндометрия 4 были овальноверетенообразноклеточные, 2 — веретенообраз­ноклеточные и 1 —круглоклеточная. Ilo материалам HIlllA Г (Б. 11. Же­лезнов), среди 7 сарком эндомет­рия наблюдались 2 саркомы оваль­новеретенообразноклеточные, 3 — круглоклеточные, 1 — полиморф­ноклеточная и 1 — мелкоклеточ­ная.

При диффузном поражении эндометрия саркомы состоят из небольших, иногда несколько вы­тянутой формы клеток (мелко­клеточная саркома).

Кроме перечисленных выше форм сарком матки, выделяют редко наблюдающуюся гиганто­клеточную саркому. По Мейеру, гигантские клетки в саркоме являются следствием дистрофических изме­нений клеток саркоматозной ткани. В саркомах могут отмечаться различ ного рода дистрофические изменения: отек, гиалиноз и т. д.

Клиника и диагностика. Саркомы матки встречаются в любом воз­расте, в том числе и у детей; однако чаще они возникают после 40 лет. Как известно, в начале своего развития саркомы могут протекать бес­симптомно. Клинические проявления заболевания зависят от локализа­ции, направления и быстроты роста опухоли. Саркомы эндометрия и суб­мукозные саркомы, прорастающие слизистую оболочку тела матки, харак­теризуются кровотечением, которое возникает в результате распада опу­холи. Инфицирование опухоли ведет к появлению гнойных, гнойно-кровя­нистых выделений с гнилостным запахом и вызывает нарушение общего состояния больной.

Одним из наблюдающихся осложнений при субмукозных саркомах, как и при субмукозных миомах, является выворот матки. Вывороченная матка вместе с родившейся опухолью может выпасть из влагалища ^[I]; это осложнение ведет к постоянным кровотечениям и приковывает больную к постели.

При интрамурально и субсерозно расположенных саркомах мышеч­ного слоя матки маточное кровотечение чаще всего отсутствует. Един­ственными симптомами могут быть боли внизу живота п быстрый рост опухоли.

Данные о зависимости кровотечения от локализации саркомы приво­дятся в табл. 9—10.

Таблица 9

Зависимость кровотечения от локализации саркомы (данные В.

Таблица 10

Зависимость кровотечения от локализации саркомы (данные НИИАГ)

Средняя давность появления первых симптомов заболевания до обра­щения больных за медицинской помощью иллюстрируется сведениями, приведенными в табл. 11 (данные В. Ф. Вамберского).

Диагностика сарком трудна. При быстрорастущих опухолях матки следует подумать о саркоме.

Саркомы мышечного слоя матки клинически всего чаще принима­ются за миомы матки. В неясных для диагностики случаях вопрос дол­жен решаться на основании срочного гистологического исследования у операционного стола.

Саркомы эндометрия и субмукозные саркомы клинически принима­ются за субмукозные миомы пли за рак тела матки. Окончательный диа­гноз саркомы эндометрия большей частью может быть установлен только после гистологического исследования соскоба тела матки.

Таблица 11

Давность появления первых симптомов

В табл. 12 приведены данные В. Ф. Вамберского о количестве рас­познанных до операции сарком в зависимости от их локализации.

Таблица 12

Количество распознанных до операции сарком в зависимости от их локализации

При гистологическом исследовании необходимо в целях дифференци­альной диагностики иметь в виду: а) миомы, богатые клетками; б) мио­мы с воспалительными явлениями и распадом; в) распадающиеся поли­пы эндометрия; г) эндометриты и метроэндометриты; д) грануляцион­ную ткань; е) рак солидного строения.

Клиническое течение сарком зависит от места их развития, гистоло­гического строения опухоли и общего состояния организма. Саркомы слизистой оболочки матки круглоклеточного строения отличаются более быстрым ростом, чем мышечноклеточные саркомы. Для сарком матки характерна наклонность к метастазированию, наиболее часто в легкие и печень.

Прогноз при саркоме матки, даже после радикальной операции, не всегда благоприятный.

По сводным статистическим данным (Таш), благоприятный исход после хирургического лечения сарком матки (при давности наблюдения более 5 лет) отмечен у 79 (35,9%) из 220 больных. По Э. Новаку и Э. Р. Новаку, благоприятный исход после лечения (при давности наблю­дения более 5 лет) наблюдался в 31,9% случаев.

По материалам НИИАГ (Б. И. Железнов), благоприятный исход после лечения (при давности наблюдения больных от 5 до 14 лет) отме­чен у И больных из 23; у 7 из этих И больных саркомы имели мышечно­клеточное строение; 12 больных умерли.

Прогностическим критерием для мышечноклеточных сарком, по мне­нию отдельных авторов, могут служить митозы в опухоли: чем больше митозов в саркоме, тем злокачественнее ее течение. Э. Новак и Э. Р. Новак не отрицают ценности подсчета количества митозов, но ука­зывают на необходимость соблюдения при этом стандартизации всех эле­ментов гистологической техники (быстрота фиксации, толщина срезов и др.).

Лечение сарком матки должно быть радикальным хирургическим с последующей лучевой терапией.

Послеоперационная смертность составляет 1,9%, по В. Ф. Вамбер- скому, и 5%, по А. С. Апетову (1949). По данным НИИАГИ (Б. И. Же­лезнов), послеоперационная смертность при саркомах матки равняет­ся 1,9%.

Саркомы шейки матки

Саркомы шейки матки встречаются значительно реже сарком тела матки; особенно редко наблюдаются саркомы влагалищной части шейки матки (М. С. Малиновский, 1911).

Среди наблюдений В. Ф. Вамберского, на 45 сарком тела матки было 7 сарком шейки матки. По данным НИИАГ (Б. И. Железнов), среди 53 сарком матки отмечалось 2 первичных саркомы шейки матки и 1 сар­кома истмической части матки.

Патологическая анатомия. Саркомы шейки матки чаще возникают внутристеночно и имеют такое же макро- и микроскопическое строение, как и саркомы мышечного слоя тела матки. Саркомы слизистой оболочки шейки матки наблюдаются в виде полипозных или папиллярных разра­станий. Иногда новообразование имеет вид цветной капусты, напоминает раковую опухоль шейки матки. В результате отека ткани, который чаще наблюдается по периферии опухоли, последняя имеет мягкую консистен­цию.

Саркомы слизистой оболочки шейки матки чаще бывают кругло- и веретенообразноклеточного строения, характеризуются нерезко выражен­ным полиморфизмом клеток и наличием небольшого количества ми­тозов.

Клиника, диагностика, течение, прогноз и лечение такие же, как и при саркоме тела матки.

К редким формам сарком тела и шейки матки относятся лим- фосаркомы, злокачественные опухоли из кровеносных сосудов [Педовиц, Фелмус и Грайцел (Pedowitz, Felmus a. Grayzel, 1955)]. Саркоматозное превращение стромы при внутреннем эндометриозе матки наблюдали Мейер, А. И. Каневская и Ю. М. Славин (1960), Б. И. Железнов (1961)